Ишемическая болезнь сердца. Цереброваскулярные болезни

1. ГОУ ВПО УГМА Кафедра патологической анатомии Ишемическая болезнь сердца. Цереброваскулярные болезни.

Гринберг Л.М.
д.м.н., профессор
Часть иллюстраций из архива проф. Г.Г.Фрейнд
и приложения к Robbins Path.

2. Основные вопросы

• 1. Болезни сердца.
• 2. Ишемическая болезнь сердца.
• 3. Классификация ишемической болезни
сердца.
• 4. Инфаркт миокарда, классификация.
• 5. Цереброваскулярные болезни,
классификация.

3. Болезни сердца

• Врожденные и приобретенные пороки, включая
пороки клапанов.
• Дистрофические поражения – кардиомиопатии,
включая алкогольную, и пр.
• Расстройства кровообращения - ишемическая
болезнь сердца.
• Воспаление - эндокардит, миокардит,
перикардит.
• Опухоли, чаще - миксома.

4. Септический эндокардит трехстворчатого клапана

5. Миксома правого предсердия

6. Опухолевый перикардит на почве малопигментной меланомы

7. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – группа заболеваний, обусловленных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного

кровообращения.
В подавляющем большинстве ИБС на почве
атеросклероза коронарных артерий – коронарная
болезнь.
Выделена в нозологическую единицу ВОЗ в 1965г.,
учитывая клиническую значимость. До этого
рассматривалась как осложнение АТЗ и ГБ.

8. Причины ишемии миокарда

• Атеросклероз коронарных артерий ИБС.
• Врожденная патология коронарных
сосудов.
• Артерииты – узелковый периартериит.
• Тромбоэмболия коронарных артерий.
• Тромбоз при заболеваниях крови.

9. Эпидемиология ИБС

1 место среди ССС по заболеваемости и смертности.
Заболеваемость в Москве до 70 на 100000.
В США – 5,4 млн вновь заболевших ежегодно.
В США – последние 10 - 15 лет стабилизация
показателей за счет:
-борьбы с курением;
-снижение холестерина;
-контроль АД;
-внедрение принципов интервенционной кардиологии –
АКШ, эндоваскулярная хирургия – стенты.

10. Этиопатогенез ИБС

Все факторы риска для АТЗа и ГБ.
Гиперлипидемия.
Табакокурение.
Артериальная гипертензия.
АТЗ коронарных артерий – 90% больных.
Непосредственные причины ишемии
Тромбоз коронарных артерий – 100% (Ф.А.
Абрамова).
Кровоизлияние в бляшку.
Растворение тромба – реперфузия.
Спазм коронарной артерии – спазм коллатералей ?

11. Классический вариант патогенеза ОИМ

• Стенозирующий АТЗ коронарной
артерии.
• Тромбоз с обтурацией сосуда.
• Ишемия миокарда.
• Инфаркт миокарда.

12. Дефект наполнения в нисходящей ветви левой коронарной артерии - коронарограмма

Дефект наполнения в нисходящей
ветви левой коронарной артерии коронарограмма

13. Тот же случай – гистотопограмма коронарной артерии

14. Тромб в нисходящей ветви левой коронарной артерии

15. Обтурирующий тромб в коронарной артерии

16. Ишемические повреждения миокарда

• Обратимые < 20-30 минут ишемии.
-набухание митохондрий;
-снижение активности ферментов (дегидрогеназы,
фосфорилазы и пр.)
• Необратимые > 20-30 минут ишемии.
-18-24 часа нет четких морфологических
проявлений;
-ЭМ, поляризационная микроскопия, красочные
реакции;
-проблема реперфузии.
Время предотвращения развития инфаркта!

17. Классификация ИБС

• I. Острая ИБС
1. Стенокардия (покоя, напряжения,
стабильная, нестабильная).
2. Внезапная сердечная смерть.
3. Острый инфаркт миокарда.
• II. Хроническая ИБС
1. Крупноочаговый кардиосклероз
(постинфарктные рубцы - кардиосклероз).
2. Мелкоочаговый кардиосклероз (диффузноочаговый кардиосклероз).

18. Клинические признаки острой ИБС

• Характерный болевой синдром.
• ЭКГ – зубцы Q, T, интервал ST.
• Ферменты крови – трансаминазы,
креатинин-киназы и пр.

19. Внезапная сердечная смерть

• Смерть в течение нескольких минут или часов после
начала ишемического приступа (обычно до 6 часов).
-ЭМ + ГХ + очаги повреждения миокарда.
-окклюзия просвета коронарной артерии – 40-50%.
-красочные реакции (теллурит калия, соли тетразолия –
не окрашивают зону ишемии).
-поляризационная микроскопия.
• Острая очаговая ишемия миокарда (6-18 часов) :
+ микронекрозы, апоптоз, краевой некроз
кардиомиоцитов .

20. Инфаркт миокарда

• Форма острой ИБС, характеризующаяся развитием
ишемического некроза миокарда.
• Белый с геморрагическим венчиком.
• Полная клиническая триада – боль, изменения ЭКГ,
ферментемия.
• Зона коагуляционного некроза четко определяется
(более18 часов):
-кариопикноз, кариолизис, миоцитолиз, апоптоз;
-инфильтрация ПЯЛ;
-фагоцитоз некротических масс.
. Зона демаркации – лейкоцитарный вал + полнокровие;
- 7-10 день – грануляционная ткань, склероз.

21. Острый инфаркт миокарда – белый с геморрагическим венчиком

22. Острый инфаркт миокарда – задняя стенка и перегородка

23. Острый инфаркт – через 2 часа после тромбоза (1), 18 часов (2)

1
2

24. Острый инфаркт миокарда – 24 часа

25. Некроз кардиомиоцитов – 48 часов

26. Зона некроза – ядерный детрит

27. Демаркация – молодая грануляционная ткань

28. Классификация инфаркта миокарда

• I. По времени возникновения:
1. Первичный.
2. Рецидивирующий – до 28 суток в зоне кровоснабжения той же
артерии.
3. Повторный - > 28 суток.
• II. По локализации:
1. Передняя стенка левого желудочка, верхушка и передние отделы
межжелудочковой перегородки (до 50%) – нисходящая ветвь
левой коронарной артерии.
2. Задняя стенка левого желудочка (до 40%) – правая коронарная
артерия.
3. Боковой стенки левого желудочка (до 20%) – огибающая ветвь
левой коронарной артерии.
4. Межжелудочковая перегородка – 1-3%.
5. Правый желудочек – 1%.
6. Обширный инфаркт – 1-3% - устье левой коронарной артерии.

29. Классификация инфаркта миокарда - 2

• III. По распространенности:
1.Интрамуральный (внутристеночный)
- Субэндокардиальный
- Субэпикардиальный
2.Трансмуральный – с зубцом Q.
. 1V. Стадии инфаркта:
1. Некроза.
2. Рубцевания.
.V.По наличию осложнений:
1.Осложненный.
2.Неосложненный.

30. Осложнения инфаркта миокарда

Кардиогенный шок.
Фибрилляция желудочков.
Разрыв сердечной мышцы.
Тампонада сердца.
Отрыв папиллярной мышцы.
Разрыв межпредсердной, межжелудочковой
перегородок.
Тромбоэмболия.
Перикардит.
Острая, хроническая аневризма сердца.
Синдром Дресслера – пневмония, плеврит,
перикардит.

31. Разрыв сердца и тампонада - гемоперикард

Разрыв сердца и тампонада гемоперикард

32. ХИБС

• Крупноочаговый постинфаркный кардиосклероз:
-рубец;
-хр. аневризма;
-гипертрофия миокарда.
• Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз –форма
ХИБС при относительной коронарной недостаточности
(микронекрозы, склероз, атрофия кардиомиоцитов,
липофусциноз).
Причины смерти:
1.Хр. сердечная недостаточность.
2.Тромбоэмболические осложнения.
3.Нарушения ритма.

33. Фиброз и гиалиноз эндокарда при организации инфаркта

34. Постинфарктная аневризма левого желудочка

35. Исходы острого инфаркта миокарда

• Смерть – до 30-40%.
• Выздоровление – обычно частичное.
• Переход в другую болезнь - хроническая ИБС
– хроническая сердечная недостаточность.
• Новая тактика – резкое снижение смертности.
• Ятрогении – следствие инвазивного лечения

36. Хроническая сердечная недостаточность – «мускатная» печень

37. Хроническая сердечная недостаточность – бурая индурация легких

38. Осложнения коронарографии -тампонада сердечной сорочки

Осложнения коронарографии тампонада сердечной сорочки

39. Осложнения коронарографии – периваскулярное кровоизлияние

40. Цереброваскулярные болезни - ЦВБ

Цереброваскулярные болезни ЦВБ

41. Атеросклероз сосудов головного мозга

42. Цереброваскулярные болезни

• В 1977 годы выделены экспертами ВОЗ в
самостоятельную группу заболеваний.
• Характеризуются острыми нарушениями
мозгового кровообращения, фоном для
развития которых являются атеросклероз и
гипертоническая болезнь.
• В части случаев большое значение имеют
аневризмы сосудов головного мозга.

43. Аневризмы

• I. Виды:
-Артериальные и артерио-венозные.
-Врожденные и приобретенные.
-Расслаивающие.
-Микотические (чаще при септическом эндокардите)
-Микроаневризмы соустья (бифуркация артерий).
• II. По форме:
- Мешотчатые.
- Шаровидные.
- Диффузные (веретенообразные).
Разрыв аневризмы– кровоизлияние,
тромбоз – инфаркт.

44. Артерио-венозная мальформация

45. Крупная мешотчатая аневризма правой позвоночной артерии

46. Цереброваскулярные болезни

• Транзиторная ишемия головного мозга (преходящие
изменения, обратимые) – спазм и плазматическое
пропитывание стенки мелких артерий и артериол,
периваскулярный отек и диапеденые кровоизлияния,
дистрофия ганглиозных клеток, липофусциноз.
• Необратимые изменения – инсульт (insultare –
скакать) - острое внезапно развившееся локальное
расстройство мозгового кровообращения,
сопровождающееся повреждением вещества мозга и
нарушением его функции.

47. Ганглиозные клетки – признаки умеренной дистрофии и перицеллюлярный отек (транзиторная ишемия -1) и деструкция (инфаркт-2)

1
2

48. Инсульт

1.
2.
3.
1.
2.
3.
I. Геморрагический:
Гематома.
Геморрагическое пропитывание.
Субарахноидальное кровоизлияние.
II. Ишемический (инфаркт):
Ишемический.
Геморрагический.
Смешанный.

49. Геморрагический инсульт – патологическая анатомия

• Гематома:
-чаще подкорковые узлы и мозжечок;
-микроаневризмы (диагностируются редко);
-прорыв крови в желудочки;
-киста с «ржавой» стенкой и бурым содержимым–
гемосидерин.
• Геморрагическое пропитывание:
-мелкие сливающиеся очаги кровоизлияний;
-диф. диагноз с геморрагическим инфарктом.
• Субарахноидальное кровоизлияние – за счет разрыва
аневризмы крупного сосуда, травма, диф. диагноз с
геморрагическим лептоменингитом.

50. ЦВБ – массивная гематома

51. Субарахноидальное кровоизлияние

52. Инфаркт головного мозга –патологическая анатомия

Инфаркт головного мозга –
патологическая анатомия
• Ишемический инфаркт:
-зона колликвационного некроза («размягчение»);
-макро – 6-12 часов;
-зона демаркации – от 48 часов;
-резорбция некротических масс – киста.
• Геморрагический инфаркт:
-чаще результат эмболии;
-диапедезные кровоизлияния в зоне некроза;
-реперфузия после растворения тромба.

53. ЦВБ – массивный ишемический инфаркт правого полушария

54. Организующийся ишемический инфаркт

55. Тотальный ишемический некроз вещества головного мозга

56. ЦВБ – геморрагический инфаркт

57. ЦВБ – ишемический инфаркт

Ксантомные клетки
в зоне некроза
Некроз,
формирование
кисты

58. Мост – ишемический инфаркт (1), гематома (2), киста (3)

3
1
2

59. ЦВБ – осложнения и исходы

Формирование кисты.
Парезы и параличи (очаговая симптоматика).
Отек мозга.
Дислокация ствола – вклинение в большое
затылочное отверстие.
• Прорыв крови в желудочки мозга.
• Современная схема неотложной помощи.

60. ЦВБ – инфаркт (киста) на границе лобной и височной долей

61. ЦВБ – киста на месте предшествующего инфаркта