Методические подходы, используемые в диагностике эпштейн-барр вирусной инфекции

1.

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ДИАГНОСТИКЕ
ЭПШТЕЙН-БАРР ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
Заведующая КДЛ
КДЦ на Красной Пресне АО «МЕДСИ2 »
д.м.н., профессор Кудрявцева Л.В.

2. Острое или хроническое инфекционное заболевание человека, вызываемое вирусом Эпштейн-Барр из семейства герпетических вирусов

Эпштейн-Барр вирусная инфекция
(ВЭБ-инфекция)
Острое или хроническое инфекционное заболевание человека,
вызываемое вирусом Эпштейн-Барр из семейства герпетических
вирусов 4-го типа (Herpesviridae), с излюбленной особенностью
поражения лимфоретикулярной и иммунной систем

3. Заболевания, вызываемые ВЭБ

Болезнь Филатова (инфекционный мононуклеоз)
Болезнь Ходжкина (лимфогрануломатоз)
Синдром хронической усталости
Злокачественное образование носоглотки

4. Заболевания, вызываемые ВЭБ

Лимфомы (Т-клеточная лимфома, назофарингеальная
карцинома, лейомиосаркома, неходжинские лимфомы), в
т.ч. лимфома Беркитта
Общая иммунная недостаточность
Системный гепатит
Рассеянный склероз
Герпес

5. Заболевания, вызываемые ВЭБ

ВЭБ-инфекция - пусковой механизм:
- сахарный диабет
- аутоиммунный тиреоидит
- ревматоидный артрит

6. Синдром Инфекционного Мононуклеоза

HHV-6 (9%)
CMV (5-7%)
HSV-1 (6%)
Редкие случаи: Streptococcus pyogenes, Corynebacterium
diptheriae, Francisella tularensis, Toxoplasma gondii,
вирусами семейства Adenoviridae, вирусы гепатитов A и B,
вирус краснухи и энтеровирусы
Пациенты с болезнями соединительной ткани,
злокачественными новообразованиями

7. ВЭБ-инфекция (ВОЗ)

Неуправляемая инфекция (отсутствует специфическая профилактика)
Высокая контагиозность
Развивающиеся страны - инфицирование на первом году жизни
(средний возраст сероконверсии в мире - 3-4 года)
Развитые страны - инфицирование в подростковом и молодом возрасте
(15-19 лет)
Развитые страны возможен бимодальный подъем заболеваемости:
первый пик - дети до 5 лет/второй - дети старше 10 лет
ВЭБ инфицировано около 55-60% детей раннего возраста (до 3х лет)
90-98% населения Земли имеют антитела к ВЭБ

8. Источник ВЭБ-инфекции

Больной человек/вирусоноситель

9. Пути передачи ВЭБ инфекции

Аэрогенный (воздушно-капельный)
- заразны слюна и слизь из ротоглотки
(чихание, кашель, разговор, поцелуй)
Контактный (контактно-бытовой) – маловероятное значение
- ослюнение предметов обихода (посуда, игрушки, полотенца)
Трансфузионный (переливание инфицированной крови и ее
препаратов)
Алиментарный (водно-пищевой)
Трансплацентарный (инфицирование плода с возможностью развития
врожденной инфекции)

10. Сроки заражения ВЭБ

Последние дни инкубационного периода
Начальный период болезни
Разгар заболевания
Весь период реконвалесценции (до 6 месяцев после
выздоровления)
До 20% переболевших сохраняют способность
периодически выделять вирус (вирусоносительство)

11. Восприимчивость к ВЭБ

Дети грудного возраста (до 1 года) - пассивный
материнский иммунитет (материнские антитела)
Дети с 2х до 10 лет - наиболее подвержены
инфицированию и развитию клинически выраженной
формы инфекции
Иммунная прослойка - до 50% детей и 85% взрослых
инфицируются от носителей без развития симптомов
заболевания

12. Исходы первичного заражения ВЭБ  

Исходы первичного заражения ВЭБ
Санация (уничтожение вируса во входных воротах)
Субклиническая (бессимптомная форма)
Клинически определяемая (манифестная) форма
Первично латентная форма (репродукция вируса и
выделение его возможны, но клинические симптомы
отсутствуют)

13. Исходы первичного заражения ВЭБ  

Исходы первичного заражения ВЭБ
«Первичный очаг» в месте входных ворот (катаральная
ангина, затруднение носового дыхания)
Виремия (температура и интоксикация)
Занос вируса в различные ткани и органы с
преимущественным поражением печени, селезенки и
лимфатических узлов (в крови появляются «атипичные
тканевые мононуклеары» на фоне умеренного увеличения
лимфоцитов)

14. Исходы ВЭБ-инфекции 

Исходы ВЭБ-инфекции
Выздоровление
Хроническая ВЭБ – инфекция
Бессимптомное носительство
Аутоиммунные болезни (системная красная
волчанка, ревматоидный артрит, синдром
Шегрена и др)
Онкологические заболевания

15. Классификация ВЭБ инфекции

По времени инфицирования – врожденная и приобретенная
По форме заболевания – типичная (инфекционный
мононуклеоз) и атипичная: стертая, асимтопмная,
поражение внутренних органов
По тяжести течения – легкая, средней степени и тяжелая
По продолжительности течения – острая, затяжная,
хроническая
По фазе активности – активная и неактивная
Смешанная (микст) инфекция – в сочетании с СКВ

16. Вирусоносительство «Пожизненная персистенция в организме»

Инфицирование ВЭБ В-лимфоцитов
В-лимфоциты приобретают способность к неограниченной
жизнедеятельности («клеточное бессмертие»)
Постоянный синтез гетерофильных антител (аутоантител,
антинуклеарных антител, ревматоидного фактора)

17. Особенности тропизма ВЭБ (склонность поражать излюбленные клетки)

Тропность к клеткам лимфоретикулярной системы
(поражение лимфатических узлов любых групп, увеличение
печени и селезенки)
Тропность к клеткам иммунной системы
(вирус размножается в В-лимфоцитах, может сохраняться
пожизненно, что приводит к иммунодефициту)
Нарушение клеточного звена иммунитета
(макрофаги, нейтрофилы)

18. Особенности тропизма ВЭБ (склонность поражать излюбленные клетки)

Тропность к эпителиальным клеткам верхних
дыхательных путей и пищеварительного тракта
(у детей респираторный синдром: кашель, одышка, «ложный
круп», диарейный синдром: послабление стула)
Аллергизирующие свойства
(20-25% аллергическая сыпь, отек Квинке)

19. Диагностика ВЭБ инфекции  

Диагностика ВЭБ инфекции
Жалобы
Клинические проявления
Лабораторная диагностика ВЭБ инфекции

20. Лабораторная диагностика ВЭБ инфекции

Общий анализ крови - моноциты изменившейся формы и
размеров (атипичные мононуклеары), снижение или
повышение тромбоцитов, снижение гемоглобина
(гемолитическая или аутоиммунная анемия)
Продолжительность обнаружения
- В течение 2-3х недель с момента начала заболевания
- У части больных – исчезают к началу 2-й недели заболевания
- У 40% больных - обнаружение атипичных мононуклеаров до
месяца и более (необходима активная профилактика
хронизации процесса)

21. Лабораторная диагностика ВЭБ инфекции

Биохимический анализ крови
повышение:
АСТ, АЛТ, ЛДГ
билирубин
щелочная фосфатаза
белки острой фазы (СРБ, фибриноген)

22. Специфическая лабораторная диагностика инфекционного мононуклеоза и ВЭБ-инфекции

Серологическая диагностика ИМ (Гетерофильный тест) –
обнаружение антител класса IgM
Специфическая серологическая диагностика - комбинация
тестов, выявляющих наличие IgG и IgM антител к белкамантигенам вируса (дифференцированная диагностика
инфекции и уточнение стадии патологического процесса)

23. Гетерофильный тест (IgM)

В первые 1-2 недели с момента заражения
Постепенное повышение их в течение первых 3-4-х недель
Постепенное снижение в последующие 2 месяца
Сохранение в крови весь период реконвалесценции
(3-6 месяцев)
Симптомы ВЭБ инфекции - тест отрицательный, необходимо
повторить его через 2 недели
Ложноположительный результат
(гепатиты, лейкоз, лимфома, употребление наркотических
средств, СКВ, криоглобулинемия, сифилисе)

24. Серологическая (ИФА) диагностика (определение антител к ЭБВ)

Специфические антигены (белки) вирусной
частицы
- капсидный антиген (VCA)
- ранний антиген (ЕА)
- ядерный или нуклеарный антиген (NA или EBNA)
- мембранный антиген (MA)

25. Серологическая (ИФА) диагностика (определение антител к ЭБВ)

Интерпретация результатов исследований
IgM к капсидному антигену IgG к капсидному антигену
VCA
IgG к раннему антигену
VCA
ЕА
IgG к ядерному, нуклеарному,
позднему антигену
NA или EBNA
Не выявлен
Не выявлен
Не выявлен
Не выявлен
Обнаружен
Не выявлен
Не выявлен
Не выявлен
Не выявлен
Обнаружен
Не выявлен
Обнаружен
- Исключить ВИЧ инфицирование
- ПЦР – ДНК ВЭБ в крови
- Обнаруживаются у 90-100% больных с острой ВЭБ инфекцией
- Инкубационный период или первые 7 дней болезни
- Максимальны к 3-4-й неделе
- Возможна циркуляция до 3-х месяцев
- Далее количество снижается и исчезает совсем
- Сохранение более 3-х месяцев - затяжное течение болезни
- Появляются в крови спустя 1-2 месяца от начала болезни
- Постепенно снижаются и сохраняются на пороговом (низком
уровне) пожизненно
- Повышение титра характерно для обострения хронической
инфекции
- Перенесенная не менее чем 6 месяцев назад инфекция
- IgM:
- Первые недели инфицирования вирусом (острый период)
Обнаружен
Не выявлен
Обнаружен
Не выявлен
- Сохраняются в течение 2-3-х месяцев и далее исчезают
- Обнаруживаются у 75-90% больных
- Сохранение в высоких титрах более 3-4х месяцев (формирование
хронической форм ыинфекции)
- Появление при хронической инфекции (индикатор реактивации)
- Могут выявляться при первичном инфицировании у носителей
инфекции
- IgG:
– Появляются к 3-4-й неделе заболевания
- Становятся максимальными на 4-6 неделе болезни
- Исчезают через 3-6 месяцев
- Появление высоких титров повторно указывает на активацию
хронической инфекции
Обнаружен
Обнаружен
Обнаружен
Не выявлен
Обнаружен
Обнаружен
Обнаружен
Обнаружен
- Обострение хронической инфекции или латентная форма
- Обострение хронической инфекции (возможны осложнения)

26. Индекс авидности антител (%)

Более 60% (стойкий иммунитет)
Менее 60% (клинические проявления связаны с другой
инфекцией, возможно с герпетической, но другого типа)
Средний (40-60%) и низкий (менее 40%) индекс авидности
антител (несостоятельный иммунитет против ВЭБ)

27. Правила ИФА диагностики ВЭБ – инфекции

Динамическое лабораторное наблюдение
- повторные исследования через 2 недели, 4 недели, 1.5
месяца, 3 и 6 месяцев
Алгоритм динамического лабораторного наблюдения и его
необходимость определяет только лечащий врач!

28. Правила ИФА диагностики ВЭБ – инфекции

Возможно сравнение результатов (при динамическом наблюдении),
сделанные в одной лаборатории
Отсутствие общих норм для титров антител (референтные значения)
Пороговый уровень не превышает 5-10 кратного повышения
Высокие титры диагностируются при 15-30 кратном увеличении и выше

29. Молекулярно-генетические методы диагностики ВЭБ-инфекции

ПЦР/ДНК-диагностика – определение ДНК ВЭБ
(кровь, слюна, рото- и носоглоточная слизь, соскоб из
урогенитального тракта, спинномозговая жидкость, мазки со
слизистой верхних дыхательных путей, биоптаты внутренних
органов, секрет простаты, моча)
Гибридизация in situ/ПЦР in situ (обнаружение ВЭБассоциированных опухолей)

30.

Иммуногистохимия и иммуноцитология
(обнаружение ВЭБ-ассоциированных опухолей)

31. Дифференциальная диагностика острой инфекции и носительства  

Дифференциальная диагностика острой инфекции
и носительства
ПЦР-анализ с заданной чувствительностью
(информативен только при размножении (репликации) вируса)
До 30% отсутствие репликации в момент исследования
(ложноотрицательные результаты)
Носительство до 10 копий в пробе
Острая инфекция – 100 копий в пробе
Дети до 1-3х лет

32. Иммунологическое исследование крови

Повышение активности
(увеличение уровня интерферона сыворотки, IgA, IgM, IgG,
повышение ЦИК, повышение CD16+ – натуральных киллеров,
повышение или Т-хелперов CD4+, или Т-супрессоров CD8+)
Иммунная дисфункция или недостаточность
(снижение IgG, повышение IgM, снижение авидности антител,
снижение CD25+ лимфоцитов, CD16+, CD4+, CD8 и активности
фагоцитов)

33. Диспансеризация больных с острой и хронической формой ВЭБ – инфекции

Диспансерное наблюдение инфекционистом
В педиатрии возможно наблюдение иммунологом или
педиатром
Наблюдение в течение 6-ти месяцев после инфекции
Осмотры проводятся ежемесячно (при необходимости
консультации: гематолога, иммунолога, онколога, ЛОРврача и др)

34. Диспансеризация больных с острой и хронической формой ВЭБ – инфекции

Лабораторные исследования ежеквартально (1 раз в 3 мес)
(общий анализ крови, исследования на антитела, ПЦРисследование крови и ротоглоточной слизи,
биохимический анализ крови, иммунограмма)
Общий анализ крови первые 3 месяца - ежемесячно
УЗИ и др диагностические исследования по показаниям

35.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ