Течение склеритов при ревматических заболеваниях по материалам офтальмологического отделения

1. ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №2» Особенности течения склеритов при ревматических заболеваниях по материалам

офтальмологического
отделения
к.м.н. Сахарова Светлана Викторовна
Тюмень 2018 г.

2. ВОСПАЛЕНИЕ СКЛЕРЫ

ПО ГЛУБИНЕ И РАСПРОСТРАНЕННОСТИ:
ПОВЕРХНОСТНОЕ –ЭПИСКЛЕРИТ, ГЛУБОКОЕ – СКЛЕРИТ
ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ:
ПЕРЕДНИЙ,
ЗАДНИЙ
ПО ФОРМЕ:
УЗЕЛКОВАЯ
ДИФФУЗНАЯ
НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ СКЛЕРИТ (РЕДКАЯ ФОРМА )
ПО ХАРАКТЕРУТЕЧЕНИЯ:
ОСТРОЕ,
ХРОНИЧЕСКОЕ
РЕЦЕДИВИРУЮЩЕЕ

3. эписклерит

Образование одного или нескольких плоских узелков округлой формы
вблизи лимба
Конъюнктива над узелками гиперимирована, отечна
Воспаление не сопровождается выраженным покраснением глаза или болью
Может маскироваться под другие заболевания
40-50% пациентов имеют в анамнезе системное заболевание
17-33% страдают ревматоидным артритом
Чаще встречается у лиц среднего и пожилого возраста, женщин
В 50% случаев процесс двусторонний

4. склерит

Постепенное начало заболевания в течении нескольких дней
Выраженная, тянущая боль при движении глаза, пальпации через
веко
При пальпации под местной анестезией стеклянной палочкой –
четкий локальный болевой синдром
• Очаги яркого темно-красного цвета с фиолетово-синюшным
оттенком, расположены перилимбально в различных квадрантах
склеры (чаще наружная половина)
• Инфильтрация в виде подушки, склеры

5. Причины склерита

• Инфекционные
Бактериальные (сифилис,туберкулез,бруцеллез и др)
Вирусные (ВПГ,ЦМВ и др)
• Неинфекционные (РЗ, СД, онкология и др.)
• Паразитарные (токсоплазмоз,цистицеркоз и др)
В большинстве случаев склерит сопровождает ревматические заболевания:
• Узелковый полиартериит
• Гранулематоз Вегенера
• Ревматоидный артрит и др.
• Может развиться на фоне розацеа-кератита
или розацея-дерматита
• Реже на месте старой травмы или рубца склкры

6. Задний склерит

• встречается достаточно редко, трудно
диагностируется.
• клинические проявления
разнообразные,
• часто имитирует другие заболевания
воспалительной либо
неопластической этиологии.
• Женщины страдают данной
патологией в два раза чаще мужчин.
• Треть пациентов моложе сорока лет.
• Поражение чаще одностороннее, но
может быть двусторонним.

7. Задний склерит

• характерно снижение зрения, болевой
синдром, офтальмоплегия, отек век.
• изменения глазного дна – отек
макулы, проминирующий ДЗН,
экссудативная отслойка сетчатки,
складки хориоидеи, субретинальная
липидная экссудация, круговая
отслойка сосудистой оболочки.
• УЗИ- характерный признак –
• Т-симптом: ультразвуковой феномен
буквы Т сформирован зрительным
нервом и его оболочкой, а также
заполненной жидкостью щелью
субтенонова пространства.
• на компьютерной томографии
выявляется утолщение задних отделов
склеры. Задний склерит следует
дифференцировать с ревматогенной
отслойкой сетчатки, оптическим
невритом, опухолями хориоидеи,
воспалительными процессами в
орбите, внутриглазной лимфомой.

8. Передний некротизирующий склерит без воспаления

Данная форма заболевания, имеющая также название
«склеромаляция», чаще регистрируется у пациентов
женского пола при длительно текущем ревматоидном
артрите.
В большинстве случаев заболевание поражает оба глаза.
Клинически эта форма склерита проявляется появлением
некротических пятен желтого цвета на фоне неизмененной
склеры. Эти пятна со временем увеличиваются в размерах,
сливаются. Вследствие прогрессирующего истончения
склеры выпячивается подлежащая хориоидеа.
Стафиломы без повышения внутриглазного давления
образуются редко.

9. Лечение

НПВС, глюкокортикостероиды местно и системно
При инфекционной природе – антибактериальные,
противовирусные препараты.
В случаях резистентности к стероидной терапии
применяются иммунодепрессанты (азатиоприн,
циклофосфамид, циклоспорин).
Рекомендуется консультация ревматолога для назначения
или коррекции базисной / этиопатогенетической
терапии, т.к. часто склериты развиваются на фоне
системных заболеваний соединительной ткани.

10.

В
офтальмологическом
отделении ГБУЗ ТО ОКБ №2 г.
Тюмень за 2017 год было
пролечено 2 пациента со
склеритами,
что
составило
0,12%
от
общего
числа
пациентов.

11. Клиническое наблюдение пациентки С., 60 лет

Диагноз:
Язва роговицы с перфорацией, стафилома лимба, склеры с изъязвлением,
прободением склеры, выпадением радужки левого глаза. Стафилома
склеры с изъязвлением, прободением склеры, выпадением цилиарного
тела правого глаза. Кератоувеит (розацея) обоих глаз. Конъюнктивит
обоих глаз. Частичная осложненная катаракта обоих глаз.
Находилась на лечении в июне 2017 г в офтальмологическом отделении
ГБУЗ ТО ОКБ №2 .
Из анамнеза заболевания пациентка отмечает снижение зрения правого
глаза в течение 2 мес,; левого- 1 мес.
В течение 7 лет страдает розацея лица, шеи, груди, пустулезная форма,
средней степени тяжести, демодекоз кожи лица и шеи. Принимает
орнидазол, полиоксидоний.
Кроме того, имеет артериальную
гипертонию 1 стадия, 3 степень, риск 3. ХСН1.

12. Status oculorum

• Выявлено снижение зрения на оба глаза: OD =
движение руки с/к -3,0 = счет пальцев у лица;
OS = счет пальцев у лица с/к -3,0 = 0,1
• OU – смешанная инъекция глазного яблока. В
конъюнктивальной полости гнойное
отделяемое. OD- Стафилома склеры на 9-10
часах у лимба с выпадением цилиарного тела,
покрыта гнойным детритом, диаметром до 3 мм.
Поверхностная васкуляризация роговицы,
паннус по всей окружности, на эндотелии
сальные преципитаты. Передняя камера мельче
средней, влага прозрачная, нити фибрина в
просвете зрачка. Зрачок средне широкий,
реакция на свет вялая. Хрусталик - частичные
помутнения в кортикальных слоях. Рефлекс с
глазного дна розовый, ослаблен, детали под
грубым флером.

13. Лечение

Консервативное:
- Местно: гипотензивные, глюкокортикостероиды, антисептики, антибактериальные, гипосенсибилизирующие
препараты
- Системно парентерально: цефотаксим в/м, дексазон п/б, в/в
по схеме с 32 мг, метрагил в/в кап., кальция глюконат в/в,
вит группы В
- Внутрь: преднизолон с 60 мг, фамотидин, диакарб.
- По назначению дерматолога - на кожу: крем
гидрокортизона, крем бутират, крем бепантен.
Хирургическое лечение: кератопластика, пластика склеры
реконструктивная сквозная неавтоматизированная обоих
глаз аллотрансплантатом для замещения дефектов тканей с
покрытием аллоплантом конъюнктивы.

14.

• На фоне лечения динамика положительная
• Продолжительность госпитализации 15 койко-дней
• Status oculorum при выписке:
Visus OD = 0,2 н/к / OS = 0/2 н/к
OU: слегка раздражен. Тп норма. Швы состоятельны.
Аллотрансплантанты лежат хорошо. Роговица –
прозрачная,
по
всей
окружности
роговицы
прелимбальная поверхностная васкуляризация. Передняя
камера нормальной глубины, влага прозрачная.
Хрусталик – частичное помутнение. Рефлекс с глазного
дна розовый. Глазное дно смотрится под флером из-за
изменений в хрусталике: ДЗН бледноватый, границы
четкие, артерии сужены, вены широкие. Макулярная
область
не
просматривается.
На
периферии
перераспределение пигмента.

15. Клиническое наблюдение пациентки Ч., 67 лет

Язва роговицы левого глаза. Некротизирующий склерит, неполная
осложненная катаракта левого глаза. Анофтальм справа.
Сопутствующий: Артериальная гипертония 2 стадия, 1 степень, риск
2. ХСН0.
Находилась на лечении в ноябре 2017 г. в офтальмологическом
отделении ГБУЗ ТО ОКБ №2.
Из анамнеза известно, что энуклеация правого глаза проведена в
1999 году по поводу меланомы хориоидеи, в левый глаз –
эндовитреальное введение луцентиса в 2016 г. (№3),
эндовитреальное введение Эйлеа в марте, мае, сентябре 2017 г.
Глаз болит с мая 2017 г., в октябре 2017 г ухудшилось зрение.
• 8 лет назад холецистэктомия, 5 лет назад грыжесечение.

16. Status oculorum

Выявлено снижение зрения OS = 0,02 н/к
OS – легкая смешанная инъекция. При пальпации умеренно болезненен. В
нижнем сегменте очаг некроза склеры с переходом на роговицу. Роговица –
язвенный дефект на периферии вдоль лимба с 5 до 7 часов, края подрыты,
перифокально отек, отделяемое слизистое, обильное. Передняя камера
средней глубины, прозрачная, зрачок узкий, круглый, в центре, реагирует на
свет. Хрусталик частично мутный. Рефлекс глазного дна ослаблен. Глазное
дно просматривается под флером. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый,
границы четкие, артерии сужены, вены умеренно расширены, макулярная
зона – дистрофические очажки.

17. Лечение

• Консервативное:
- Местно: дексаметазон 0,1% в разведении 1:5, Л-оптик,
тобропт, мазь флоксал, ципрофлоксацин.
- Системно парентерально: ампициллин/сульбактам в/м,
гентамицин в/в, диклофенак в/м, тиамин в/м, пиридоксин
в/м.
- Внутрь: ортофен, фенорелаксан.
• Хирургическое лечение:
неавтоматизированная послойная кератопластика, пластика
конъюнктивальной полости.

18.

Продолжительность госпитализации 19 койко-дней
На фоне лечения динамика положительная:Visus OS = 0,2 с/к -0,75 =
0,3
OS: спокоен. В нижнем сегменте дефект склеры 10х5х1 мм, чистый,
с переходом на роговицу прикрыты аллоплантом, швы
состоятельны, чистые.

19.

Спасибо за внимание!