Эритроцитозы. Истинная полицитемия. Миеломная болезнь

1. Эритроцитозы. Истинная полицитемия. Миеломная болезнь.

2. Определение

Увеличение числа эритроцитов (вне зависимости
от количества тромбоцитов и лейкоцитов)
обозначается термином ПОЛИЦИТЕМИЯ.
Более точен термин ЭРИТРОЦИТОЗ

3. Нормальные показатели крови

Эритроциты (RBC)
- мужчины – 4,3 – 5,7*1012/л
- женщины – 3,8 – 5,3*1012/л
Гемоглобин (Hb)
- мужчины – 130 – 170 г/л
- женщины – 120 – 140 г/л
Масса эритроцитов
- мужчины – 28,3±2,8 мл/кг
- женщины – 25,4±2,6 мл/кг
Содержание эритропоэтина в сыворотке крови
- мужчины – 5,6 – 28,9 Е/л
- женщины – 8,0 – 30,0 Е/л

4. Гематокрит

Отношение форменных элементов крови к
общему объёму плазмы.
Гематокрит характеризует общий объём
эритроцитов, степень гемоконцентрации или
гидремии.
Нормальные показатели:
мужчины – 40 – 50%
женщины – 36 – 45%

5. Повышение гематокрита наблюдается:

1. При обезвоживании организма — дегидратации
(неукротимая рвота, диарея, чрезмерное
потоотделение);
2. При патологических состояниях,
сопровождающихся уменьшением ОЦП (массивные
ожоги, шок, перитонит и др.);
3. При первичных и вторичных эритроцитозах
(эритремия, хронические заболевания легких с
дыхательной недостаточностью, пребывание на
больших высотах, новообразования почек с
усиленным образованием эритропоэтинов,
поликистоз почек и др.).

6. Роль повышения числа эритроцитов

Повышение вязкости крови
Замедление кровотока
Усиление агрегации тромбоцитов
Снижение сердечного выброса (до 40%)
Резкое увеличение ОПСС (до 98%)
Ограничение почечного кровотока
Уменьшение выделения с мочой Na+ и K+
Фактор риска частоты и тяжести ишемических
проявлений

7.

Повышение уровня гематокрита (Ht) более
55% обусловлено увеличением массы
эритроцитов или снижением объёма плазмы.
Истинный эритроцитоз определяется
увеличением массы эритроцитов, измеренной
с помощью радиоактивного Cr51
Если масса эритроцитов > 36 мл/кг у мужчин и
> 32 мл/кг, то её считают повышенной

8. Эритроцитоз

Абсолютный эритроцитоз – увеличение
количества эритроцитов, обусловленное
усиление нормального эритропоэза. Масса
циркулирующих эритроцитов увеличена.
Относительный эритроцитоз
характеризуется уменьшением объема
циркулирующей плазмы и относительным
преобладанием клеточных элементов крови.
Масса циркулирующих эритроцитов не
изменена.

9. Абсолютные эритроцитозы

Первичные - истинная полицитемия
(эритремия)
Вторичные - обусловлены усилением
нормального эритропоэза под влиянием
повышенной продукции эритропоэтина,
вызванные известными причинами.

10. Эритропоэтин

Один из гормонов почек, белок, содержащий
сиаловую кислоту (молекулярная масса 36000)
Физиологический стимулятор эритропоэза
Он активирует митоз и созревание эритроцитов
из клеток-предшественников эритроцитарного
ряда
Освобождает ретикулоциты из костного мозга
Секреция усиливается при кровопотере,
анемических состояниях, при ишемии почек, при
гипоксических состояниях.

11.

Эритроцитозы
I.Абсолютные эритроцитозы
(повышенная продукция эритроцитов)
- Первичный
Эритремия (истинная
полицитемия)
- Симптоматический (вторичный):
А) вызванные гипоксией
Заболевания легких,
врожденные «синие» пороки
сердца, пребывание на
больших высотах, синдром
Пиквика
Б) вызванные повышенной
Заболевания почек:
продукцией эритропоэтина
Эритропоэтин-продуцирующие
опухоли
В)связанные с избытком
адренокортикостероидов или
андрогенов
Синдром Кушинга
Феохромацитома
Гиперальдостеронизм

12.

Эритроцитозы
II.Относительные эритроцитозы
Вследствие
гемоконцентрации
Хронический ложный
эритроцитоз
Семейные эритроцитозы
неясного генеза
Смешанный эритроцитоз
Потеря жидкости организмом
(потоотделение, рвота, понос,
ожоги, прием диуретиков,
алкоголизм, стресс)
Синдром Гайзбека (у мужчин
среднего возраста с
артериальной гипертензией)
Наследственный эритроцитоз
в Чувашии, Якутии
Физиологический эритроцитоз
новорожденных

13. Вторичные эритроцитозы

Артериальная гипоксемия:
• «синие» пороки сердца;
• хронические легочные заболевания;
• курение
• адаптация к условиям высокогорья.
• синдром Пиквика
Новообразования:
• гемангиобластома мозжечка;
• карцинома бронхов.
• опухоли надпочечников
• гипернефрома
• фибромиома

14. Причины вторичных эритроцитозов

Заболевания почек
• гидронефроз
• кистозное поражение
• диффузные заболевания почек
• стеноз почечных артерий

15.

Соотношение количества эритроцитов, ОЦК и ОЦП в норме (а), при
абсолютных (б) и относительных вторичных (реактивных)
эритроцитозах (в)

16. Истинная полицитемия (эритремия)

Хроническое миелопролиферативное
клональное заболевание неизвестной
этиологии вследствие поражения клетки –
предшественницы миелопоэза,
характеризующееся экспансивной
пролиферацией преимущественно
эритроцитов, а также гранулоцитов и
мегакариоцитов.

17. Основные синдромы:

Плеторический – увеличение массы
циркулирующих эритроцитов.
Миелопролиферативный
- мучительный кожный зуд
- гиперурикемия, урикозурия
- подагрическая артропатия
- эритромелалгия
- увеличение селезёнки.

18.

Классификация
I стадия – начальная
1.Небольшая давность заболевания
2.Субьективное благополучие
3.Умеренная плетора
4.Отсутствие или небольшая степень увеличения
селезенки
5.Эритрецитемический тип изменений в анализах
периферической крови
6.Число лейкоцитов и тромбоцитов нормально
7.Очаговая гиперплазия КМ

19.

II - А стадия
(развернутая, без миелоидной
метаплазии селезенки )
1.Значительное нарушение самочувствия
2.Выраженная плетора
3.Небольшая сплено- и гепатомегалия,
4.Артериальная гипертензия
5.Сосудистые осложнения.
6.Панцитоз, тотальная трехростковая гиперплазия
костного мозга.
7.Отсутствие экстрамедуллярного гемопоэза

20.

II – Б стадия
(развернутая с миелоидной
метаплазией селезенки)
1.Выраженность спленогепатомегалии
2.Уратовый диатез
3.Панцитоз с лейкоцитозом выше 10 тыс. и
сдвигом в формуле крови до миелоцитов
4.Панмиелоз с очаговым миелофиброзом
5.Миелоидная метаплазия селезенки

21.

III – стадия (анемическая,
терминальная)
1.Исходы в миелофиброз, острый лейкоз,
хронический миелолейкоз
2.Анемия
3.Тромбоцитопенический геморрагический
синдром
4.Спленогепатомегалия
5.Гиперурикемия
6.Инфекционные осложнения

22.

Диагностические критерии истинной полицитемии.
(группа по изучению истинной полицитемии, США).
Категория А.
Категория Б.
1.Увеличение массы эритроцитов: 1.Количество лейкоцитов:
мужчины: >36 мл/кг
> 12 тысяч.
женщины: >32 мл/кг.
2.Нормальное насыщение
2.Количество тромбоцитов
артериальной крови кислородом
> 400 тысяч.
> 92%.
3.Увеличение селезёнки.
3.Щелочная фосфатаза
нейтрофилов >100 ед.
Содержание витамина B12
>900 пг/мл.
B12 связывающая
способность сыворотки
> 2200 пг/мл.

23. Диагноз истинной полицитемии устанавливают, если имеются:

1) 3 признака категории А
2) 2 признака категории А,
и 1 из признаков категории Б

24.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Показатель
Истинная
полицитемия
(первичный).
Относительный Симпоматический
эритроцитоз
эритроцитоз
(вторичный).
Масса эритроцитов
Увеличена
Норма
Увеличена
Лейкоцитоз
Имеется
Отсутствует
Отсутствует
Тромбоцитоз
Имеется
Отсутствует
Отсутствует
Спленомегалия
Имеется
Отсутствует
Отсутствует
Витамин B12
Увеличено
Нормальное
Нормальное
Костный мозг
Пангиперплазия
Норма
Эритроидная
гиперплазия
Щелочная фосфатаза
Повышена
Нормальная
Нормальная
Эритропоэтин
Снижен
Нормальный
Повышен
Нормальное
Ниже 92 %
Насышение кислородом 92 % или более

25.

Диагностические критерии
1.Изменения в периферической крови:
- панцитоз
- уменьшение СОЭ.
- количество эритроцитов:
мужчины >6*1012 /л, женщины >5,7*1012/л,
- гемоглобин: мужчины >177 г/л, женщины >172 г/л;
- гематокрит: мужчины > 52%, женщины > 48%.
2. Спленомегалия.
3.Трехростковая пролиферация в костном мозге
4.Наличие плеторического синдрома, артериальная гипертензия,
эритромелалгия, тромбозы, геморрагический синдром.
5.Низкий уровень эритропоэтина в крови.
6.Отсутствие причин для развития вторичных эритроцитозов.

26. ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ЭРИТРОЦИТОЗОМ.

Анамнез.
Общий анализ крови, тромбоциты, ретикулоциты, гематокрит.
Активность щелочной фосфатазы в лейкоцитах периферической
крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови: общий белок и белковые
фракции, аминотрасферазы, щелочная фосфатаза, мочевая
кислоты, креатинин, железо.
Стернальная пункция.
Трепанобиопсия крыла повздошной кости.
Определение массы циркулирующих эритроцитов и объема
циркулирующей плазмы.
Определение насыщения артериальной крови кислородом,
парциального напряжения кислорода, углекислого газа.

27.

28. Лечебная программа

1.Лечение кровопусканиями
- по 300 – 500 мл. ч/д до Ht <45%
2.Эритроцитаферез.
3.Цитостатическая терапия:
- радиоактивный фосфор
- цитостатики алкилирующего действия
- (миелосан, миелобрамол, цитостоп и др.)
- антиметаболиты (6 – меркаптопурин,
- гидроксимочевина (гидреа)).
4.Симптоматическая терапия:
- аллопуринол внутрь 300 мг/сут
- холестирамин внутрь 4г 3 раза/с
- циметидин внутрь по 300 мг 4 раза/сут
- аспирин 0,3 г/сут
- курантил 0,15 г/сут
- гепарин по 5000 ЕД 2-4 раза/сут

29. Механизм действия кровопусканий:

разгрузка сосудистого русла от избытка крови;
возможно уменьшение размеров селезенки,
облегчение кожного зуда (непостоянно) в
связи с удалением кровью некоторых
количеств гистамина и серотонина.

30. Миеломная болезнь

31.

Плазмобласт
Проплазмоцит
Плазмоцит

32. Определение

Миеломная болезнь (множественная
миелома, генерализованная плазмоцитома,
болезнь Рустицкого – Каллера) парапротеинемичекий гемобластоз
характеризующийся злокачественной
опухолевой пролиферацией плазматических
клеток одного клона с гиперпродукцией
моноклонального иммуноглобулина.

33. Формы миеломной болезни.

Солитарная миелома
(костная или внекостная)
Генерализованная миелома
(множественная)
- множественно – опухолевая (15%)
- диффузно – узловая (60%)
- диффузная (24%)

34. Клиника миеломной болезни.

Бессимтомный период.
Развёрнутая клиническая стадия.
Терминальная стадия.

35. Синдромы развёрнутой стадии:

синдром костной патологии.
поражении системы кроветворения
синдром белковой патологии.
синдром поражения почек
синдром висцеральной патологии
синдром вторичного иммунодефицита
синдром повышенной вязкости крови
неврологический синдром
гиперкальциемический синдром

36.

Стадии множественной миеломы.
I Стадия
1. Уровень Hb > 100 г/л, Ht > 32%
2. Уровень Са < 3 ммоль/л.
3. Отсутствие остеолиза.
4. Низкий уровень М-компонента:
а) IgG < 50 г/л
б) IgA < 30 г/л
в) Лёгкие цепи в моче < 4 г/сут

37. Стадии множественной миеломы.

II Стадия
Уровень Hb – 85-100 г/л, Ht – 25-32%
Уровень Са - 3 ммоль/л
Наличие остеолиза
Средний уровень М – компонента
а) IgG - 50-70 г/л
б) IgA - 30-50 г/л
в) Лёгкие цепи в моче 4-12 г/сут

38. Стадии множественной миеломы.

III Стадия
1. Уровень Hb < 85 г/л, Ht < 25%
Уровень Са > 3 ммоль/л
Выраженный остеолизис
Высокий уровень М – компонента
а) IgG > 70 г/л
б) IgA > 50 г/л
в) Лёгкие цепи в моче >12 г/сут

39.

Диагностические критерии
миеломной болезни.
Основные:
1.Плазматическая инфильтрация костного мозга
(количество плазматических клеток > 15%).
2. Моноклональная иммуноглобулинпатия
(сывороточный М-компонент и\или белок
Бенс – Джонса в моче).
3.Поражение плоских костей и позвоночника.

40. Диагностические критерии миеломной болезни.

Дополнительные:
1.Стойкое увеличение СОЭ.
2.Увеличение содержания общего белка крови.
3.Гиперкальциемия.
4.Гипогаммаглобулинемия.
5.Прогрессирующая анемия.
6.Стойкая протеинурия.

41.

Электрофореграмма белков сыворотки
крови в норме (а) и при миеломной
болезни (б, в)

42.

1
2
2
1. Плазматическая клетка
2. Миеломные клетки с тельцами Рассела

43.

А
А. 1 – Миеломная клетка
Б
Б. 1 – Проэритробласт
2 – Базофильный
эритробласт

44.

4 – плазматическая клетка

45.

46. Программа обследования:

Общий анализ крови, мочи.
БАК: общий белок, белковые фракции,
билирубин, глюкоза, аминотранферразы,
холестерин, кальций, натрий, калий, креатинин,
мочевина, мочевая кислота, ЩФ.
Электрофорез сывороточных белков,
определение М – градиента.
Определение суточной потери белка с мочой
Анализ мочи по Зимницкому.
Проба Реберга – Тареева.
Иммуноэлектрофорез белков крови и мочи.
Стернальная пункция.
Рентгенография плоских костей черепа, рёбер.

47. Лечебная программа

Цитостатическая терапия:
- сарколизин внутрь 0,01 г.
- циклофосфан 400 мг в вену
- преднизолон 10 мг/м2 внутрь
- винкристин 1 мг/м2 в вену
Локальная лучевая терапия
- разовая доза 75 – 200 Гр.
- суммарная доза 2500 – 4000 Гр.
Лечение α2 – интерфероном
10 млн. ЕД п/к или в/м
Лечение и профилактика осложнений,
Трансплантация костного мозга.

48. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!