Головокружение при постуральной неустойчивости

1. Головокружение при постуральной неустойчивости

2.

Головокружение
Говорят о неуверенности, шаткости походки, падениях при резких поворотах
туловища, затруднениях при инициации движения
Постуральная неустойчивость
Постуральная неустойчивость - клинический синдром,
характеризующийся нарушением способности удерживать
равновесие в той или иной позе или при изменении позы.
Она возникает при поражении базальных ганглиев, лобных
долей, ствола мозга в результате нарушения постуральных
рефлексов, расстройства автоматизированных
содружественных движений или пространственной
ориентации тела.

3.

Существует множество заболеваний, в клиническом
симптокомплексе которых встречается постуральная
неустойчивость:
Болезнь Паркинсона
Прогрессирующий надъядерный паралич (болезнь
Стила-Ричардсона-Ольшевского)
Мультисистемная атрофия
Деменция с тельцами Леви
кортикобазальная дегенерация и ряд других
нозологических форм

4. Нормотензивная гидроцефалия (синдром Хакима-Адамса)

НТГ, или гидроцефалия нормального давления, - патологическое
состояние, характеризующееся расширением желудочков головного
мозга на фоне нормальных значений ВЧД и проявляющееся
специфической триадой симптомов:
◦ нарушение походки
◦ когнитивные расстройства
◦ дизурические явления (прежде всего недержание мочи)
Распространенность НТГ до конца не выяснена. В различных
популяциях ее частота встречаемости оценивается в диапазоне 0,3-3%
среди пациентов старше 61 года.
Существуют данные о значительной (до 80%) гиподиагностике
данного состояния.

5. Этиология и патогенез

Гидродинамическая
концепция
Генетическая
предрасположенность
Дисбаланс между секрецией и
резорбцией ЦСЖ, а также нарушения
ликвородинамики.
Отмечены некоторые закономерности
развития НТГ у родственников
первой линии родства.
Основным местом резорбции ЦСЖ у человека являются конвекситальные субарахноидальные
пространства в области верхнего сагиттального синуса. При СХА возникают блокада оттока ЦСЖ
по верхнелатеральной поверхности мозга, а также затруднение ее всасывания в кровь. Происходит
увеличение объема ликворного пространства (размеры желудочков) с соответственным уменьшением
объема мозговой ткани. Изменения в субарахноидальном пространстве предшествуют расширению
желудочков.

6.

Первичная или идиопатическая, выявляется примерно в 40-60% случаев,
чаще у пациентов более пожилого возраста, когда в анамнезе
отсутствуют указания на какую-либо четкую причину, лежащую в
основе развития болезни.
Вторичная
Внутричерепные кровоизлияния
ЧМТ
Гнойно-воспалительные процессы в полости черепа
Операции на головном мозге

7. Клинические проявления

НТГ представляет собой неуклонно прогрессирующее
заболевание, значительно снижающее качество жизни
пациентов, приобретающее при отсутствии своевременной
диагностики и лечения инвалидизирующий характер.
Большинство пациентов - люди старше 65 лет.
Для НТГ характерно постепенное развитие так называемой
классической триады Хакима-Адамса, включающей нарушение
походки, деменцию и недержание мочи.
У большинства больных нарушение походки является первым
симптомом, затем возникает деменция, позднее
присоединяются тазовые расстройства.

8.

Одной из частых жалоб пациентов, страдающих НТГ,
является головокружение, которое они описывают как
ощущение неустойчивости при движении, резких поворотах
туловища. В данном случае в основе головокружения лежит
постуральная неустойчивость и дисбазия.
Нарушения локомоции при НТГ включают в себя элементы
апраксии ходьбы в виде шаркающей походки короткими
шажками на широко расставленных ногах и потерю контроля
равновесия. Не отмечается каких-либо изменений движений
руками.
Мышечный тонус в ногах повышен по пластическом типу,
может отмечаться феномен противодержания. В более
тяжелых случаях в нижних конечностях возникает
спастичность, гиперрефлексия, выявляются патологические
стопные знаки. Изменения походки у пациентов могут быть
обусловлены разобщением базальных ядер с лобной корой,
дисфункцией лобной коры и нарушением сенсомоторной
интеграцией.

9.

Деменция. Для пациентов характерно наличие
мории, дезоринтированности (больше во времени,
чем в месте). Возможно развитие галлюцинаций.
Характерным считается развитие эмоциональной
лабильности. Лобный характер когнитивных
расстройств при НТГ может быть обусловлен
преимущественным расширением передних рогов
боковых желудочков, сопровождающимися более
значительной дисфункцией глубинных отделов
лобных долей и передних отделов мозолистого
тела.

10.

На ранних стадиях НТГ у некоторых больных при
активом распроссе удается выявить жалобы на
учащенное мочеиспускание и никтурию. По мере
прогрессирования заболевания присоединяются
императивные позывы и периодическое недержание
мочи.
• постуральный тремор
•своеобразный
акинетико-ригидный
синдром
•псевдобульбарный
синдром
•хватательный рефлекс

11. Диагностика

tap-тест - люмбальная пункция с однократным выведением
достаточно большого объема ЦСЖ (30-60 мл). Исходное
ликворное давление у больных НТГ обычно не превышает 200 мм
вод.ст. Биохимический анализ ликвора - норма.
До и после проведения пункции проводится количественный
анализ когнитивных функций при помощи нейропсихологических
тестов, а также оценка походки с видеорегистрацией.
Продленный наружный люмбальный дренаж, обеспечивающий
временный (до72 ч) и контролируемый отток ЦСЖ (10 мл/ч).
Результаты теста оценивают также на основании анализа
изменений расстройств когнитивной сферы по данным
нейропсихологического тестирования и исследования походки с
видеозаписью.
При офтальмоскопии у пациентов отсутствуют измерения на
глазной дне.

12.

КТ и МРТ головного мозга, позволяющих выявить
вентрикуломегалию. Отмечается
диспропорциональное расширение
субарахноидальных пространств. Резко расширены
боковые щели, а корковые борозды
конвекситальной поверхности и межполушарной
щели остаются в переделах нормы.

13. Лечение

Пациентам с НТГ, имеющим положительный результат тестирования, проводят оперативное
лечение. Показания к операции определяют на основании суммы данных клинической
симптоматики (полная или неполная триада Хакима-Адамса), картины гидроцефалии по данным
МРТ (КТ) и по результатам проведенных тестов (положительный результат является абсолютным
показанием к оперативному лечению). Методов консервативного лечения пациентов с НТГ не
существует. В качестве временной меры с целью уменьшения продукции ЦСЖ пациентам с НТГ
можно назначать ацетазоламид.
Основу лечения составляют шунтирующие операции с наложением вентрикулоперитонеального
или люмбоперитонеального шунта, при которых положительный эффект достигается у 60-70%
больных.

14. Постуральные нарушения

Постуральная неустойчивость является частым
инвалидизирующим симптомом БП, приводящим к падениям и
травмированию пациента. Падения при классическом течении БП
чаще всего возникают через 5-10 лет после дебюта заболевания.
Тест ретропульсии, или тест Тевенара, считается «золотым
стандартом» для оценки постуральной неустойчивости и,
соответственно, является неотъемлемой частью неврологического
осмотра пациента с паркинсонизмом.
Выполнение 3 шагов и более при проведении пробы Тевенара
является основанием для подтверждения у пациента постуральной
неустойчивости. В крайних случаях положительной постуральной
неустойчивости пациент продолжает отступать назад, не
восстанавливая самостоятельно равновесия или же не выполняет
шагов назад вовсе, в этом случае он падает как «оловянный
солдатик» или «подпиленное дерево».

15.

На ранней и средней стадиях развития БП постуральная
неустойчивость может быть скоректирована путем
оптимизации дофаминэргической терапии. На поздних
стадиях БП постуральные нарушения обусловлены
вовлечением недофаминергических, в первую очередь
норадренергических и холинергических, механизмов, и,
следовательно, они резистентны к традиционной
дофаминергической терапии. Среди недофаминергических
препаратов внимания заслуживают ингибиторы
ацетилхолинэстеразы, мемантин, амантадина сульфат и
ингибиторы МАО-В, назначаемые по стандартным схемам.

16. Нарушения ходьбы

при БП могут быть представлены следующими
проявлениями:
уменьшение длины шага (микробазия), при этом частота шагов
сохраняется;
шаркающая походка;
ослабление содружественных движений рук при ходьбе (ахейрокинез);
затруднение начала(инициации)ходьбы;
избыточный наклон туловища вперед во время ходьбы;
ускорение движения с целью исключения падения (пропульсии);
быстрый короткий бегущий шаг (семенящая походка);
развитие парадоксальных кинезий (например, сохранение возможности
подъема по лестнице или ведения футбольного мяча ногами при
невозможности самостоятельного передвижения по ровной поверхности);
застывание - внезапное завершение ходьбы с «прилипанием» ног к полу и
невозможность продолжения дальнейшего движения; при частичной
обездвиженности возможно развитие топтания на месте.

17.

Нарушения ходьбы на поздних стадиях БП можно
отнести к расстройствам высшего уровня. Они связаны
с поражением лобных долей и их связей. Это
подтверждается присоединением к нарушениям ходьбы
на поздних стадиях БП разной степени выраженности
когнитивных расстройств, достигающих уровня
деменции, преимущественно лобного типа.
Расстройства ходьбы высшего уровня требуют
включения в терапию фармакологических средств,
улучшающих регуляторные когнитивные функции и
внимание (ингибиторов ацетилхолинэстеразы).

18. Камптокормия и синдром «пизанской башни»

Камптокормия представляет собой состояние, при котором
происходит непроизвольное сгибание в грудном и
поясничном отделах позвоночника при стоянии, ходьбе, в
положении сидя, исчезающее в положении лежа. Помимо
формирования наклона туловища в сагитгальной плоскости
возможны изменения и в корональной плоскости, в данном
случае говорят о синдроме «пизанской башни». Описанные
синдромы зачастую приводят к инвалидизации пациента.
На развернутых стадиях БП затруднительно разграничение
сутулости и камптокормии.
Следует различать антеколлис и камптокормию, несмотря на
их частое сочетание.

19.

При камптокормии возможно также
отклонение туловища в сторону, однако
критериев, позволяющих различить в таком
случае камптокормию и синдром
«пизанской башни», не существует.
При клиническом осмотре пациента с
камптокормией важно проводить фото- и
видеофиксацию. Угол наклона измеряется
после 3 мин стояния пациента без
посторонней помощи. Важно
удостовериться, что данное изменение
осанки динамично. На сегодняшний день
доступна анкета комплексной оценки
клинической картины камптокормии при
БП.
Таким образом, постуральная
неустойчивость, расстройства ходьбы и
камптокормия часто отмечаются у
пациентов с БП. Они являются одними из
наиболее инвалидизирующих проявлений
этого заболевания, нередко приводя к
обездвиженности больного. Низкая
эффективность традиционных методов
терапии БП заставляет исследователей
искать новые подходы к коррекции этих
нарушений.