Манифестация скрытой формы болезни Грейвса у больной с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий

1.

Манифестация скрытой
формы болезни Грейвса
у больной с
пароксизмальной
формой фибрилляции
предсердий
Дыгун О.Д., Артемова А.В.

2. Пациентка Т., 56 лет

28.05.2018 г. обратилась в клинику НИИ сердечно-сосудистых
заболеваний ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова
Жалобы:
• на учащение пароксизмов фибрилляции предсердий
• периодические подъемы цифр артериального давления (максимально
до 180/100 мм рт. ст.)
• повышенную утомляемость при обычной физической нагрузке
• дрожь в руках

3. Данные анамнеза

• С 1990 года - приступы тахикардии
• В 2014 году при обследовании установлен
диагноз многоузловой зоб
• С декабря 2017 появились перебои в работе
сердца, сопровождающихся слабостью и
головокружением
• Самостоятельно принимала пропранолол без
положительного эффекта
• Пароксизмы фибрилляции предсердий
купировались внутривенным введением
амиодарона в стационаре

4. Данные анамнеза

Функциональное состояние щитовидной железы на
февраль 2018 г.
ТТГ - 0,3 мМЕ/л (0,4-4,0 мМЕ/л)
тироксин (Т4) свободный - 29,8 пмоль/л (10-25 пмоль/л)
антитела к тиреоидной пероксидазе (анти-ТПО) - 169,7 ЕД
/мл (норма 0-30 ЕД/мл)
Тонкоигольная аспирационная биопсия узлов
щитовидной железы от апреля 2018 г.
в правой доле узел размером до 17 мм, изоэхогенный, с четкими
контурами , неоднородной структуры, тонкий halo –
цитологическая картина коллоидного узла (Bethesda II)
по задней поверхности правой доли узел размером до 21 мм,
гипоэхогенный, с четкими контурами, halo отсутствует цитологическая картина коллоидного узла

5. Данные анамнеза

Консультация аритмолога от мая 2018 г.
Показана операция радиочастотной катетерной
абляции (РЧА) по поводу пароксизмов фибрилляции
предсердий

6. Данные анамнеза

Перенесенные заболевания
• Желчнокаменная болезнь (холецистэктомия от 1995
года)
• Частичная резекция обоих яичников в 1995 году
• Перелом костей правой стопы в 2000 году

7. Объективное обследование

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, контактна, эмоционально лабильна
Кожные покровы горячие, бархатистые на ощупь,
влажные кисти, незначительный тремор языка, рук и
век
Отмечается периорбитальный отек (эндокринная офтальмопатия?)
Рост 162 см, вес 77 кг, индекс массы тела 29,3 кг/м2
Расширение границ относительной сердечной тупости
влево до l. medioclavicularis sin. Тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧСС 69 уд./мин. Пульс ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения. Давление 130/70 мм рт. ст.
Грудная клетка правильной формы, участвует в акте
дыхания. ЧДД 15 в минуту. Дыхание жесткое, хрипов
нет. Перкуторно над всеми полями ясный легочный
звук

8. Объективное обследование

Отеки нижней трети голеней и стоп. Живот правильной
формы, мягкий, безболезненный
Щитовидная железа расположена нормально, видна при
нормальном положении головы, глотании. Увеличена
преимущественно за счет правой доли, смещаема,
эластичной консистенции, безболезненна, при пальпации узлы справа 2,0-2,5 см

9. Результаты лабораторных и инструментальных исследований

Клинический и биохимический анализ крови, общий анализ
мочи, коагулограмма - без отклонений от нормы
Контроль тиреоидного статуса от 28.05.2018:
ТЗ свободный - 24,7 пмоль/л (3,5-6,4 пмоль/л)
Т4 свободный- 49,2 пмоль/л (10-25 пмоль/л)
ТТГ - 0,011 мМЕ/л (0,4-4,0 мМЕ/л)
антитела к рецептору ТТГ - 30,4 МЕ/л (менее 1,00 МЕ/л)

10. Результаты лабораторных и инструментальных исследований

ЭКГ от 29.05.2018 г.
фибрилляция предсердий с ЧСЖ 130 уд./мин.
ЭКГ от 30.05.2018 г.
ритм синусовый, ЧСС 78 уд./ мин. Ритм восстановился после
приема двух таблеток Аспаркама и 20 капель Валокордина
СМЭКГ от 04.06.2018 г.
ритм синусовый с ЧСС от 93 до 124 (среднее 93) уд./мин.,
желудочковая экстрасистолия не обнаружена, выявлены
одиночные парные наджелудочковые экстрасистолы. Ишемические изменения ЭКГ не обнаружены.

11. Результаты лабораторных и инструментальных исследований

ЭХО-КГ от 01.06.2018 г.
небольшая дилатация ЛП (объем 65 мл, размер 41 мм), объем
ПП на верхней границе нормы, полости желудочков не
расширены. Глобальная сократимость ЛЖ не снижена. Очевидных нарушений локальной сократимости не выявлено.
Диастолическая функция ЛЖ не нарушена. Признаков систолической дисфункции ПЖ не выявлено. EF Simpson SP - 63%.
Давление в легочной артерии - 36 мм рт.ст.
УЗИ вен нижних конечностей от 01.06.2018 г.
УЗ-признаков флеботромбоза и тромбофлебита не выявлено.
УЗИ щитовидной железы от 01.06.2018 г.
диффузно-узловые изменения ткани щитовидной железы с
увеличением ее объема до 29 см3

12. Результаты лабораторных и инструментальных исследований

УЗИ органов брюшной полости от 30.05.2018 г.
умеренные диффузные изменения паренхимы печени. Диффузные изменения поджелудочной железы. Состояние после
холецистэктомии
ФГДС от 05.06.2018 г.
рефлюкс-эзофагит катаральный. Признаки скользящей грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический поверхностный гастрит
Консультация офтальмолога от 04.06.2018 г.
OU гипертоническая ангиопатия сетчатки. Незначительный периорбитальный отек, эндокринная офтальмопатия I степени

13. Назначенная терапия

тиамазол 10 мг три раза после еды
бисопролол 2,5 мг утром и вечером
фамотидин 40 мг 1 таблетка на ночь
ривароксабан 20 мг 1 таблетка 1 раз/сутки
фуросемид 40 мг 0,5 таблетки 1 раз/сутки

14. На момент выписки

08.06.2018 г.
• ТЗ свободный - 14,2 пмоль/л (3,5-6,4 пмоль/л)
• Т4 свободный- 37,6 пмоль/л (10-25 пмоль/л)
• ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС - 70 уд./мин

15. Диагноз

Основной: гипертоническая болезнь II стадии, риск - 3. Пароксиз- м
альная форма фибрилляции предсердий (EНRAIII, CHA2DS-VASc-2б, H
AS-BLED- 1б).
Сопутствующий: амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз I типа.
Болезнь Грейвса. Тиреотоксикоз на тиреостатической терапии. Инфильтративная офтальмопатия I степени. Остеопороз смешанного генеза (постменопаузальный+на фоне тиреотоксикоза). ЖКБ, холецистэктомия от 1996 года.

16. Рекомендации

тиамазол 10 мг три раза в день после еды
бисопролол 2,5 мг 1 таблетка два раза в день до еды
ривароксабан 20 мг 1 таблетка раз в день с едой
омепразол 20 мг 1 таблетка раз в день на ночь 1 месяц (каждые полгода)
Контроль ТЗ свободного, Т4 свободного каждый месяц
УЗИ щитовидной железы один раз в год
наблюдение кардиолога, эндокринолога и офтальмолога по месту
жительства
соблюдение диеты (исключить жирное , жареное, острое), ограничить количество потребляемой соли и жидкости (до 1200 мл в сутки)
ежедневный контроль АД
денситометрия, оценка уровня паратгормона, общего кальция, витамина D

17. Контроль тиреоидного статуса

20.08.2018 г.
ТЗ свободный - 5,8 пмоль/л (3,5-6,4 пмоль/л)
Т4 свободный - 13,79 пмоль/л (10-25 пмоль/л)
ТТГ < 0,100 мМЕ/л (0,4-4,0 мМЕ/л)

18.

19. Амиодарон

• Как средство лечения жизненно опасных желудочковых аритмий был разрешен FDA в 1985 г.
• эффективен в лечении пароксизмальной суправен
трикулярной тахикардии, фибрилляции и трепетания предсердий
• уменьшает желудочковую эктопическую активность и уменьшает риск кардиоваскулярной
смертности
• улучшает выживаемость больных с сердечной
недостаточностью

20. Амиодарон

• йодированное производное бензофурана, по
структуре подобен тироксину
• при назначении 200 мг амиодарона, пациент
получает около 7 мг йода/день (суточная потребность йода 150-200 мкг/день)
• в связи с накоплением в жировой ткани и длительным периодом полужизни (22-100 дней), он
сохраняется в организме после отмены

21. Амиодарон

Дозировка: нагрузочная доза до достижения суммарной дозы 10 гр. (обычно 5-14 дней). Далее дозу
снижают до 400 мг/день, поддерживающая доза 200
мг/день
Противопоказания: синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, синоатриальная
блокада, AV блокада 2 и 3 степени, выраженная
артериальная гипотония, гипотиреоз, гипертиреоз,
лактация, повышенная чувствительность к йоду
Побочные эффекты: отложение липофусцина в
эпителии роговицы; фотосенсибилизация; гипотиреоз, гипертиреоз; брадикардия, замедление AVпроводимости, артериальная гипотония; периферическая нейропатия; пневмонит, альвеолит

22. Синтез и секреция гормонов щитовидной железы

Кеттайл ВМ, Арки РА. Патофизиология эндокринной системы. BINOM Publishers 2001. 81.

23. Механизмы действия амиодарона на функцию щитовидной железы

• эффект Вольфа-Чайкова (подавление активности
Na+/I+ симпортера, подавление процессов органификации йода, уменьшение высвобождения
гормонов)
• ингибирование 5’- дейодиназы 1 типа
• ингибирование 5’- дейодиназы 2 типа
• Взаимодействие с рецепторами тиреоидных
гормонов («местный тканевой» гипотиреоз)

24. Лабораторные показатели у эутиреоидных пациентов на фоне терапии амиодароном

Показатель
Уровень ТТГ
Тироксин (Т4):
общий и свободный
Непродолжительная терапия
Повышен
Длительная
терапия
Нормальный
Повышен
Несколько повышен/высоконормальный
Трийодтиронин Снижен
(Т3): общий и
свободный
Реверсивный
Повышен
Т3
Несколько
снижен/низконормальный
Повышен

25. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз

Распространенность
• 1,7% - в областях с высоким потреблением йода
• 12% - в областях с низким потреблением йода
У больных, проживающих в регионах с высоким
потреблением иода (Великобритания, США), развивается скорее амиодарон-индуцированый гипотиреоз (А-ИГ), в регионах с низким потреблением
йода (Италия, Россия) наблюдают противоположную картину (амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз, А-ИТ)

26. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз

• Тип 1 - индуцированный йодом избыточный
синтез тиреоидных гормонов, особенно у лиц,
уже имеющих какие-либо заболевания ЩЖ (дифф
узный или узловой зоб)
В результате развивается многоузловой токсический зоб или болезнь Грейвса
• Тип 2 - индуцированный амиодароном деструктивный тиреоидит у лиц с неизмененной прежде
ЩЖ

27. Дифференциальный диагноз А-ИТ 1 и 2 типов

А-ИТ 1
А-ИТ 2
Предшествующие заболевания ЩЖ
Да
Обычно нет
Допплерография
Повышенная васкуляризация
Отсутствие гиперваскуляризации
Захват йода
Низкий/нормальный/
повышенный
Подавлен
Тиреоидные антитела
Присутствуют, если
вследствие болезни
Грейвса
Обычно отсутствуют
Период времени после
старта терапии амиодароном
Короткий (в среднем 3
месяца)
Длинный (в среднем 30
месяцев)
Спонтанная ремиссия
Нет
Возможно
Гипотиреоз в последующем
Нет
Возможно
Терапия первой линии
Тиреостатики
ГКС перорально
Последующее лечение
Обычно да
Нет

28. Сцинтиграфические отличия АИТ тип 1 и АИТ тип 2

Рис.А – АИТ тип 1
Рис.Б – АИТ тип 2

29. Лечение А-ИТ 1 типа

1.
2.
3.
4.
5.
Отменить амиодарон, если можно
Назначить большие дозы антитиреоидных препаратов
Добавить глюкокортикоиды
- ингибируют активность 5`- дейодиназы
- блокируют превращение Т4 в Т3
- возможно, оказывают прямой эффект на ЩЖ
Хирургическая операция высоко эффективна в отношении
лечения тиреотоксикоза, но больные, как правило, имеют
высокий риск вмешательства
Плазмаферез оказывает временный эффект

30. Лечебная тактика при амиодарон-индуци- рованном тиреотоксикозе

Лечебная тактика при амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе
А-ИТ
А-ИТ тип 1
Смешанный
АИТ тип 2
тип?
Преднизолон +
Преднизолон
тиреостатики
Тиреостатики
Контроль через 2
недели
Контроль
через 2
недели
Если нет
эффекта +
преднизолон
Т3св снизился на
50%, есть эффект
от терапии
АИТ тип 2. можно
отменять
тиреостатики
Т3св. не снизился,
эффект
незначительный
АИТ тип 1, постепенная
отмена преднизолона
Контроль через
10 дней
Если нет эффекта +
тионамиды

31.

Спасибо за внимание!