Доказательная медицина в клинической практике

1.

Доказательная медицина в
клинической практике

2.

Доказательная медицина в клинической
практике
Доказательная медицина (ДМ) - это стремител
ьно развивающееся направление в медицине, к
оторое имеет жизненно-важное значение для п
овышения качества медицинской помощи и вс
ей системы здравоохранения.
Данный курс ДМ поможет вам вооружиться на
выками и инструментом для решения сегодня
шних проблем и достойного ответа на вызовы
будущего.

3.

Доказательная медицина в клинической
практике
Оказание медицинской помощи - есть непреры
вный процесс принятия решений по каким-либ
о вмешательствам.
Вмешательство - это методы диагностики, леч
ения, профилактики, реабилитации, управленч
еские решения и др.
ДМ помогает определить прогноз заболевания
или риск развития того или иного заболевания
под воздействием того или иного вредного фак
тора.

4.

Почему надо изучать ДМ?
Чтобы:
1. Шире использовать в своей практике наиболее доказанные вмешате
льства
2. Научиться поиску доказательств в электронных базах данных
3. Выявить наиболее достоверные источники информации для поиска
ответов их вопросы, которые возникают в повседневной практике
4. Научиться критически оценивать информацию
5. Изменить собственную практику, чтобы использовать наилучшие в
мешательства
6. Повысить качество помощи, оказываемой своим пациентам и клиен
там
7. Развить профессиональную приверженность непрерывному обучен
ию в течение всей своей жизни
8. Быть готовым к вызовам времени: непрерывно меняющемуся миру

5.

Почему надо изучать ДМ?
«...литературные занятия в развитии врача приносят
действительную и существенную пользу только тог
да, когда они производятся с известной системой. В
настоящее время так много пишется и печатается, ч
то поставить себе в обязанность прочесть все напис
анное, хотя бы и по одной специальности, почти нев
озможно... Необходимо читать с выбором, умея про
пускать несущественное, мало дающее, останавлива
ясь на солидных трудах и исследованиях, дающих н
овые факты и, главное, новые истины»
Профессор СП. Боткин, 1886г.

6.

Предпосылки ДМ
более 4 000 000 статей в год
более 20 тысяч медицинских журналов
обмен медицинской информацией увеличивает
ся с развитием телекоммуникационных сетей:
удваивается каждые 2 года
быстрое устаревание знаний
противоречивость результатов и выводов клин
ических исследований

7.

Чтобы идти в ногу со временем.......
«... врачу необходимо читать 10 журналов, при
мерно 70 оригинальных реферативных статей
в месяц....»
Sackett D.L. (1985)
«...необходимо читать по 15 статей 365 дней в
году...»
McCrory С. (2002)
Фактическое время, которым располагает прак
тикующий врач для чтения, - менее 1 часа в не
делю.

8.

Доказательная медицина
способ медицинской практики
совокупность инструментов
технология

9.

Доказательная медицина
Типы принятия решений
Принятие решений, основанное на мнении
эксперта (медицина, основанная на знамени
тостях – eminence-based mеdiсinе).
Установлено, что эксперт в какой-то конкре
тной клинической области может дать мене
е объективный обзор всех имеющихся сведе
ний, чем неэксперт, непредубежденно относ
ящийся к сведениям литературы.

10.

Доказательная медицина
Типы принятия решений
Принятие решений, основанных на минимизации затрат
В реальности медицинская помощь оказывается в рамка
х ограниченного бюджета и приходится учитывать затра
ты. Клинические решения, принимаемые только на осно
вании затрат, обычно бессмысленны и жестоки.
Вместе с тем, дорогостоящие вмешательства должны об
основываться тем, что действительно могут спасти жизн
ь или существенно повысить ее качество.
Но нет рецепта согласования ограниченных ресурсов с
неограниченными потребностями.

11.

Доказательная медицина в клинической
практике
Врачам, обученным по старым школьным п
остулатам «никогда не допускать незнания»
, сложно смириться с тем, что даже опытны
й специалист встречается с научной неопре
деленностью в среднем 3 раза на каждые дв
ое больных (менее образованный врач намн
ого чаще).

12.

Доказательная медицина в клинической
практике
Практикующие врачи не могут отвергать со
бственный клинический опыт. Но наши реш
ения должны основываться на коллективно
м опыте тысяч врачей, лечивших миллионы
больных, а не только на том, что увидели и
почувствовали мы сами.

13.

Доказательная медицина в клинической
практике
«Доказательная медицина - это добросовестно
е, точное и осмысленное использование лучши
х результатов клинических исследований для в
ыбора лечения конкретного больного... Она оз
начает интеграцию индивидуального опыта с н
аилучшими внешними доказательствами, полу
ченными из систематических обзоров...» Дэви
д Сакетт и др., 1996

14.

Доказательная медицина в клинической
практике
ДМ - это новая технология сбора, критичес
кого анализа, обобщения и интерпретации н
аучной информации.

15.

Доказательная медицина в клиническ
ой практике
Овладев принципами ДМ, вы научитесь поним
ать язык любых медицинских статей, избавите
сь от работы по шаблону, по наитию и сообраз
но личному опыту, который далеко не всегда б
ывает достаточным.
Вы освободитесь от диктата фармацевтически
х компаний, навязывающих свои препараты, и
от давления больных, вдохновленных новыми
методами лечения, оценить эффективность кот
орых у вас нет возможности.

16.

Доказательная медицина в клинической
практике
Овладев принципами ДМ, вы перестанете целиком
и полностью зависеть от мнения малограмотных экс
пертов.
« У вас появится возможность использовать данные,
опубликованные в литературе, при решении частны
х клинических проблем, оценивать актуальность и д
остоверность этих данных.
Перед вами откроется возможность использовать са
мый мощный информационный ресурс из всех, сущ
ествующих в медицине.
Г. Гайятг, Д. Ренни, 2003

17.

История ДМ
Джон Сноу (эпидемия холеры в Лондоне в 1
7 веке)
Французский хирург Листер (обработка рук
, инструмента, операционного поля, перевяз
очного материала)
Великие микробиологии вирусологи

18.

Доказательная медицина в клиническ
ой практике
Кокрановское Сотрудничество, основанное в 1993 г., пр
едставляет собой международную сеть из более чем 400
0 индивидуальных членов и организаций. Ее целью явля
ется поиск и обнаружение результатов контрольных исс
ледований и других достоверных фактов высокого качес
тва, связанных с влиянием лечения, а также организация
их в виде систематизированных обзоров, доступных мед
икам, страховым агентам и другим потребителям.
В СНГ только один такой центр – Северо-восточный, ра
сположенный в Москве.
Директор - В.В. Власов

19.

Доказательная медицина в клинической
практике
Кокрановское сотрудничество было названа в
честь Арчи Кокрана, английского эпидемиолог
а, указавшего на необходимость оценивать с п
омощью контрольных клинических исследова
ний роль конкретного медицинского вмешател
ьства и хранить их результаты в специальной б
азе данных по эффективности оказания медиц
инской помощи.

20.

Доказательная медицина:
КОКРАНОВСКОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО И
КОКРАНОВСКАЯ БИБЛИОТЕКА

21.

Archie Cochrane
«Безусловно, огромной критики заслуживае
т медицина за то, что мы не организовали к
ритического обобщения ... всех рандомизир
ованных контролируемых испытаний с пер
иодическим обновлением этих наших обоб
щений»

22.

Почему необходима ДМ?
* из того, что делают врачи и медицинские
сестры, лишь 20% обосновано данными исп
ытаний
* после того, как установлен вред или беспо
лезность какого-либо вмешательства, его пр
одолжают применять годами...

23.

Доказательная медицина в клинической
практике
Что значит работать хорошо сегодня?
Это значит минимизировать вред, т.е. не пр
именять те методы диагностики, лечения, п
рофилактики или другие вмешательства, эф
фективность и безопасность которых не док
азана.
Рrimam nоn nосеrе

24.

ДМ необходима:
* полезные вмешательства упорно не приме
няют

25.

Полезные вмешательства
упорно не применяют
1601 г. Джеймс Ланкастер доказал эффективность л
имонного сока для лечения цинги у моряков
1749 г. Линд подтвердил и воспроизвел эти данные
Только в 1795 г. Британский флот стал применять ли
монный сок
Частные владельцы кораблей препятствовали испол
ьзованию лимонов и не давали места на корабле для
выращивания овощей
Желание сэкономить привело к использованию сока
других более дешевых цитрусов (лайм), но менее эф
фективных, чем лимоны

26.

Доказательная медицина в клинической
практике
Классификация медицинских ошибок и про
блемы качества
1. Чрезмерное применение
2. Недостаточное применение
3. Неправильное применение
4. Применение с не установленным результ
атом: лечение или вмешательство, результат
ы которого неизвестны

27.

Доказательная медицина в клиничес
кой практике
Примеры чрезмерного использования лекарственн
ых средств.
1. Антимикробные средства при ОРВИ.
2. Внутривенные инфузии растворов -«капельницы»
.
3. Длительное использование клонидина (клофелина
) и комбинированных препаратов типа адельфана
для лечения артериальной гипертензии.
4. Гемосорбция и плазмаферез для лечения широког
о круга заболеваний.

28.

Доказательная медицина в клиничес
кой практике
Примеры необоснованных методов и средств лече
ния.
1. Применение кокарбоксилазы, рибоксина, актовеги
на.
2. Парентеральное введение витаминов как «вспомо
гательное» лечение.
3. Использование иммуномодуляторов, иммуностим
уляторов в широкой практике.
4. Назначение «ангиопротекторов», «гепатопро-екто
ров», «рассасывающих».

29.

Доказательная медицина в клиничес
кой практике
Примеры необоснованных методов и средст
в лечения.
5. Использование циннаризина (кавинтон, сту
герон).
6. Использование лазерной терапии (низко-эн
ергетические лазеры).
7. Использование гипербарической оксиген-а
ции для лечения различных заболеваний (не
по прямому назначению).

30.

Доказательная медицина в клиничес
кой практике
Недостаточное использование необходимых лекар
ственных препаратов.
1. Ингибиторы АПФ при лечении сердечной недоста
точности.
2. Монотерапия АГ малыми дозами мочегонных пре
паратов.
3. Бета-блокаторы для лечения АГ, ИБС, сердечной
недостаточности.
4. Ингаляционные кортикостероиды для лечения аст
мы.

31.

Доказательная медицина в клиничес
кой практике
Примеры недоказанных методов диагности
ки
1. Диагностика по Фолю
2. Иридодиагностика
3. Нанотехнологические тесты
4. Диагностика по пульсу, ушной раковине

32.

Доказательная медицина в клиничес
кой практике
Методы диагностики, используемые в экспе
риментальных исследованиях и не использу
емых в широкой клинический практике на З
ападе
Реоэнцефалография

33.

Доказательная медицина в клини
ческой практике
Примеры несуществующих в мире диагноз
ов и «заболеваний».
Нейро-циркуляторная дистония вегетососу
дистая дистония
Гипертензионный синдром у детей
Дисбактериоз/дисбиоз ,
Заанеллез

34.

Доказательная медицина в клиничес
кой практике
Часто и необоснованно выставляются диагн
озы:
Хронический холецистит (95% -калькулезн
ые).
Хронический пиелонефрит (без бакпосева
мочи, по устаревшим тестам, на основании
только УЗИ почек).
Хронический анацидный/гипоацидный гаст
рит.

35.

Доказательная медицина в клини
ческой практике
Часто и необоснованно выставляются диагн
озы:
Хронический холецистит (95% -калькулезн
ые).
Хронический пиелонефрит (без бакпосева
мочи, по устаревшим тестам, на основании
только УЗИ почек).
Хронический анацидный/гипоацидный гаст
рит.

36.

Доказательная медицина в клиничес
кой практике
Игнорируются или мало диагностируются очень распростран
енные заболевания:
Артериальная гипертензия (20-40% взрослого населения).
Бронхиальная астма (в среднем 10% населения страдают а
стмой, дети - 16-18%).
Хроническая обструктивная болезнь легких (10% взрослы
х).
Синдром раздраженного кишечника.
Депрессия (60% обращающихся к врачам ПМСП страдают
депрессиями).
Сахарный диабет второго типа.

37.

Доказательная медицина в клиничес
кой практике
В западных фармацевтических справочниках отсу
тствуют группы лекарств:
Гепатопротекторы
Антиопротекторы
Желчегонные
Ноотропные
Рассасывающие
Иммуномодуляторы

38.

Доказательная медицина в клиничес
кой практике
Проблемы публикаций. Некоторые страны
представляют только положительные резуль
таты. Результаты контролируемых клиничес
ких испытаний акупунктуры в различных ст
ранах

39.

Доказательная медицина в клиничес
кой практике
Доказательная медицина не заменяет искус
ство врачевания и клиническое мышление в
рача, а наоборот, существенно улучшает кач
ество и эффективность лечебной практики.

40.

Доказательная медицина в клиничес
кой практике
Выгоды от внедрения ДМ
Повышают затратоэффективность
Выявляют те вмешательства, которые нанос
ят скорее вред, чем пользу
Позволяет быстрее внедрять в практику нов
ые наилучшие достижения
Обучает правильному дизайну исследовани
й и критической оценке информации

41.

Доказательная медицина в клиничес
кой практике
Пять шагов:
1. Правильно сформулировать клинический вопрос.
2. Провести поиск соответствующей литературы (ис
точников). Отобрать ключевые статьи (публикаци
и).
3. Провести критическую оценку отобранных статей
.
4. Применить на практике то, что имеет наилучшие
доказательства.
5. Оценить новую практику на соответствие принци
пам ДМ

42.

Доказательная медицина в клиничес
кой практике
Эволюция в принятии решений
I. Мнение ведущего специалиста-лидера в определе
нной области медицины
II. Комитеты (советы) экспертов
III. Научно доказанные методы диагностики, лечени
я, профилактики заболеваний
IV. Научно обоснованные политические решения (р
еформы, финансирование, управление и т.п.)

43.

Доказательная медицина в клиничес
кой практике
Британская Национальная Ассоциация руководителей зд
равоохранения опубликовала в 1999 году документ «Дей
ствовать в соответствии с доказательствами».
В отчете подчеркивается важность обучения и мотиваци
и менеджеров и врачей к использованию научных доказ
ательств как основы для ежедневного принятия решени
й.
Руководители должны создать среду для доказательной
медицины, где принятие решений будет базироваться на
лучших из имеющихся научных фактов.

44.

Доказательная медицина в клиничес
кой практике
"Наука не знает нации, региона, города"
Луи Пастер

45.

Вызовы времени
Доказательная медицина ломает старые сте
реотипы, готовит нас к переменам
Динамика изменений требует от современн
ого врача и других работников здравоохран
ения навыков, где и как добыть достоверну
ю информацию, чем навыка запоминать бол
ьшой объем информации.

46.

Доказательная медицина в клиничес
кой практике
«...Практика доказательной медицины есть
процесс, который длится всю жизнь. Это не
прерывное самообразование, где процесс ок
азания помощи больному рождает потребно
сть в получении клинически важной инфор
мации, по диагностике, прогнозу, лечению,
профилактике и др. проблемам...»
Дэвид Сакетт и др., 1997

47.

Доказательная медицина в клиничес
кой практике
«Непрерывное обучение в течение всей жиз
ни медицинского работника есть инвестици
и в повышение качества медицинской помо
щи. Национальная система здравоохранени
я Великобритании должна идти в ногу с неп
рерывно меняющимся окружающим миром
»
Департамент здравоохранения, 1998