Осложнения анестезии

1. Ослонения анестезии

2.

Осложнения в челюстно-лицевой хирургии
можно условно разделить на общие и
местные, которые можно разделить на
ранние местные, которые выявляются во
время или сразу же после анестетика, и
позднее местные осложнения,
развивающиеся спустя некоторое время после
анестетика

3.

Общие осложнения
Наиболее частым осложнением местного обезболивания
является обморок.
Обморок - кратковременная потеря сознания, обусловленная
острой гипоксией головного мозга.
Наиболее четко причиной обморока бывает вазомоторные
расстройства кровоснабжения головного мозга (анемия),
связанная с чувством страха у больного перед операцией. Он
возникает иногда и в том случае, если анестезию производят
больному, когда он голоден, истощен, ослаблен имеющимся
заболеванием.

4.

Симптомы обморока: слабость, головокружение тошнота, рвота,
потемнение в глазах, шум в ушах. Лицо бледнеет, покрывается
холодным потом, синева под глазами, расширяются зрачки, Пульс
учащается, становится нитевидным, дыхание поверхностное,
частое, артериальное давление снижается.
Необходимая помощь: придать больному горизонтальное
положение, освободить от стесняющей одежды, обеспечить
свободный приток свежего воздуха, дать вдохнуть больному10%
раствор аммиака (нашатырный спирт). Интоксикация
местноанестезирующим веществом наступает при
использовании большого количества колнцентрированных
растворов анестетика, при ошибочном использовании вместо 2%
раствора лидокаиена 10% раствор. Но чаще это происходит при
введении анестетиков в кровеносный сосуд.

5.

При интоксикации местноанестезирующими веществами происходит
вначале возбуждение ЦНС, а затем наступает угнетение коры головного
мозга и подкорковых центров вплоть до коллапса, острой дыхательной и
сердечной недостаточности.
При легкой степени отравления отмечается тошнота, головокружение,
судороги мышц конечностей, бледность кожных покровов, увеличение
частоты пульса, снижение артериального давления.
При тяжелой интоксикации появляются тонические и клонические
судороги, признаки легочной и сердечно-сосудистой недостаточности,
вплоть до остановки сердечной деятельности и дыхания. При легкой
форме интоксикации больному придают горизонтальное положение, дают
вдохнуть пары аммиака, проводят ингаляцию увлажненным кислородом.
Внутривенно вводят 5% раствор эфедрина, подкожно 10% раствор кофеина
бензоата натрия. При нарастании признаков отравления показана срочная
госпитализация.

6.

Аллергические реакции
Аллергические реакции возникают в сенсибилизированном
организме на лекарственные препараты анестетики, из них
наиболее часто на новокаин. Они могут проявляться: тяжелым
приступом бронхиальной астмы, отеком гортани типа Квинке,
анафилактичепским шоком, гипертермией и др.
Наибольшую опасность для жизни больного представляют отек
гортани и анафилактический шок.

7.

Анафилактический шок. Ведущим компонентом его
начального периода является спазм гладкой мускулатуры
бронхов, увеличение проницаемости сосудов,
прогрессирующая надпочечная, сердечно-сосудистая и
почечная недостаточность.
Неотложная помощь должна быть оказана немедленно. До
прибытия реанимационной бригады необходимо: 1)
прекратить введение анестетика.2)наладить внутривенное
капельное введение физиологического раствора 200- 500 мл.
В систему вводят следующие препараты: преднизолон
внутривенно струйно 1-5 мгкг в сутки, тавегил внутривенно
струйно 1-5 мл однократно, супрастин внеутривенно струйно
2-4 мл однократно, кальция хлорид внутривенно струйно 510 мл однократно, реланиум внутривенно струйно 2-4 мл
однократно. Больной после оказания первой помощи
госпитализируется в отделение реанимации.

8.

Ведущим клиническим симптомом при остром отеке гортани
является быстро прогрессирующая дыхательная
недостаточность. Больной беспокоен, бледен, дыхание
учащенное, шумное, затрудненное, голос сиплый. Цианоз губ,
ногтей. Неотложная терапия: до прибытия бригады скорой
помощи или реанимационной следует прекратить введение
препарата - аллергена при появлении первых признаков
осложнения. Провести ту же терапию, что и при
анафилактическом шоке. Кроме того: 1)лазикс внутривенно
струйно 1-3 мгкг однократно; 2)эуфиллин 2,4 % струйно 4-8
мгкг однократно, 3)но-шпа 2-4 мл струйно однократно.
Хороший эффект оказывают ультрозвуковые ингаляции
(эуфиллин+но-шпа, папаверин).

9.

Местные осложнения, во время или непосредственно
после анестезии
К этой группе относятся: а) осложнения, связанные с
действием инъецируемых растворов; б) осложнения,
связанные с погрешностями в технике обезболивания. К
первой группе относятся: ишемия кожи лица, диплопия,
паралич или парез мимических мышц; ко второй ранения сосудов, нервов, мышц, поломка иглы и др.

10.

Ишемия кожи чаще наблюдается при подглазничной
анестезии и характеризуется побледнением и понижением
температуры тела, участка кожи в подглазничной области.
Возникает при применении с анестетиком вазоконстрикторов.
Лечения не требуется - ишемия через некоторое время
исчезает самостоятельно.
Диплопия возникает при проведении подглазничной
(инфраорбитальной) анестезии и связано с попаданием
анестетика в орбиту и возникающим парезом
глазодвигательных мышц. Диплопия может наступить при
глубоком введении иглы в канал или введении сравнительно
большого количества анестетика. Диплопия проходит через
несколько часов самостоятельно.

11.

Боль или жжение при инъекции
Эти проблемы практически всегда кратковременны и обычно могут
быть предотвращены. Медленное введение местного анестетика
повышает как безопасность, так и комфортность инъекции. Введение
содержимого полной карпулы (1,8 или 2,2 мл) должно осуществляться
в течение примерно одной минуты. Растворы местных анестетиков,
содержащие вазоконстриктор (например, адреналин), имеют более
кислую рН (примерно 3,5) по сравнению с "чистыми" препаратами (рН
около 6). Введение нескольких капель "чистого раствора" перед
препаратом с добавлением вазоконстриктора обеспечивает большую
комфортность для пациента.

12.

Парестезия (остаточная анестезия)
Большинство отмеченных случаев парестезии после оказания стоматологической
помощи связано с самим вмешательством. Повреждение нижнего альвеолярного
и язычного нервов происходит в результате хирургических манипуляций. При
определенных обстоятельствах частота данного осложнения может составлять 22%
случаев. Большинство повреждений нервов, вызываемых иглой, приводит к
небольшому снижению чувствительности, которое проходит спонтанно в течение
нескольких недель или месяцев и почти никогда не сопровождается поражением
нерва на всем его протяжении. Хотя местные анестетики крайне редко являются
причиной парестезии, было показано, что чаще это наблюдается при
использовании 4% растворов анестетиков (таких, как прилокаин и артикаин), чем
при применении других менее концентрированных анестетиков.

13.

Тризм
Тризм - это продолжительный спазм жевательной мускулатуры.
Тризм приводит к невозможности открывания пациентом рта более
чем на несколько миллиметров. Несмотря на наличие множества
причин, наиболее частой из них, связанной с применением местного
анестетика, является травма кровеносных сосудов или мышцы в
подвисочной ямке. Другими возможными причинами являются
загрязнение (например, спиртом) раствора местного анестетика,
кровотечение и инфицирование. Также следует добавить, что все
растворы местных анестетиков обладают небольшим миотоксическим
действием, в то время как некоторое повреждение тканей происходит
при любом введении иглы. Тризм обычно развивается легкой степени
тяжести и проходит в большинстве случаев в течение 2-3 дней.

14.

Парез мимических мышц наступает в результате попадания анестетика на
ствол или отдельные ветви лицевого нерва . Это может наблюдаться при
инфильтрационной анестезии позадичелюстной или околоушной области
или глубоком продвижении иглы при выполнении внутриротовых
мандибулярных способов обезболивания.
Ранение сосудов. Наиболее частым следствием ранения сосудов, наряду с
возможной интоксикацией и ослабления действия анестетика является
образование гематомы и последующего ее нагноения. Наиболее часто
гематомы развиваются после туберальной анестезии, проводимой
внутриротовым способом. Ее возникновение связано с погрешностью
техники проведения. Для профилактики ее образования необходимо при
продвижении иглы не терять контакта с костью и впрыскивать анестетик,
после проведения анестезии прижать пальцами место укола. Лечение:
наложить давящую повязку, холод, покой, противовоспалительная
терапия. При нагноении показано вскрытие.

15.

Ранение нервов. Ранение нервов происходит по той же причине, что и
ранение сосудов из-за нарушений техники проведения анестезии.
Наиболее часто ранение нервов при внутриканальном проведении
анестезии (подглазничной). В результате ранения нервов могут
развиться следующие осложнения: невралгии, невриты, парестезии.
Лечение: назначение болеутоляющих и седативных средств,
физиотерапия.
Переломы инъекционной иглы. Переломы иглы происходят, как
правило, в месте ее соединения с канюлей. Обычно это происходило
при многократном использовании иглы и ее кипячении при
стерилизации. В настоящее время при использовании одноразовых
игл и шприцов поломка иглы встречается редко. Для того, чтобы в
случае поломки иглы ее легко извлечь из тканей, следует брать иглу на
1-1,5 см. длиннее, того расстояния, на которое вводят ее в ткани.

16.

Местные осложнения, выявляющиеся после анестезии
К ним относятся: 1)развитие гнойного воспалительного процесса в области бывшей
анестезии; 2)ограничение открывания рта; 3)некроз тканей.
Гнойное воспаление чаще всего возникает в результате заноса при проведении
внутриротовых анестезий и наличии острых воспалительных процессов в полости
рта и в окружающих тканях. Часто воспалительный процесс возникает в результате
нагноения образовавшейся гематомы. В результате развившегося воспаления
возникает воспалительный инфильтрат, абсцесс или флегмона. Особенно тяжело
протекают флегмоны подвисочной ямки, крыловидно-челюстного и
окологлоточного пространства. Лечение: в зависимости от стадии воспаления
назначение противовоспалительной терапии при наличии инфильтрата или
вскрытие гнойного очага при абсцессе или флегмоне и последующем назначении
антибактериальной и противовоспалительной терапии. Профилактика: 1)
использовать стерильные растворы, избегать внутриротовых инъекций при
наличии воспалительных процессов в полости рта и плохом гигиеническом
состоянии его

17.

Инфицирование
С введением в стоматологическую практику одноразовых игл и карпулированных
препаратов инфицирование в процессе проведения местной анестезии стало
крайне редким явлением. Основной причиной постинъекционного
инфицирования является загрязнение иглы до введения местного анестетика.
Иглы до использования уже стерильны и не нуждаются в "протирании" и других
манипуляциях подобного плана перед введением в ткани. Другой возможной
причиной постинъекционной инфекции является введение раствора местного
анестетика в ранее инфицированные области. При введении под давлением,
например при интралигаментарной анестезии, сила, с которой вводится
анестетик, может проталкивать зapаженный материал в прилежащие здоровые
ткани, вызывая бактериемию.

18.

Отек, некроз тканей и повреждение мягких тканей
Отек, развивающийся после хирургических вмешательств, редко связан с применением местных
анестетиков. Ангионевротический отек, вызываемый местными анестетиками группы эфиров
(такими, как бензокаин) у аллергиков может влиять на проходимость дыхательных путей, если в
процесс вовлекается язык глотка или гортань.
Некроз мягких тканей, также являющийся достаточно редким, наиболее вероятно отмечается после
введения растворов местных анестетиков, содержащих норадреналин, в ткани неба. Норадреналин
вызывает сильную и длительную ишемию, что способствует развитию стерильных абсцессов на небе.
Повреждение мягких тканей, обычно при прикусывании пациентом губы или языка, наиболее часто
связано с применением длительно действующих анестетиков. Самоповреждение мягких тканей
наиболее часто отмечается у детей или психически и физически неполноценных взрослых и детей.
Профилактика этого осложнения заключается в предупреждении родителей или сопровождающих
лиц о возможности развития такого повреждения и необходимости избегать приема пищи,
употребления горячих жидкостей и прикусывания губ и языка до тех пор, пока не пройдет онемение;
а также в выборе местного анестетика с продолжительностью действия, соответственной
планируемому вмешательству.

19.

Гематома
Это выход крови во внесосудистые пространства, развивающийся в случае,
когда острый объект (такой как игла) повреждает, кровеносный сосуд.
Наиболее вероятно возникновение гематом в богато васкуляризированных
областях. Чаще гематомы развиваются при выполнении проводниковой
анестезии на нижней челюсти, однако наиболее эстетически заметная
гематома, захватывающая боковую часть лица от височнонижнечелюстного сустава до нижнего края подбородка, возникает после
проведения туберальной анестезии. Не всегда возможно предотвратить
появление гематомы, однако риск ее развития можно свести до минимума
путем соблюдения следующих рекомендаций:
o никогда не используйте иглу в качестве зонда;
o снижайте до минимума количество проникновений иглы в ткани;
o изменяйте любую методику проведения анестезии в соответствии с
особенностями анатомии пациента;
o овладейте знанием нормальной анатомии места предполагаемой
инъекции.

20.

Временный парез лицевого нерва
VII пара черепномозговых нервов, лицевой нерв, является двигательным нервом
для мимической мускулатуры лица. Парез этого нерва приводит к клиническим
признакам мышечной слабости переднего отдела лица, включая невозможность
закрыть глаз (паралич круговой мышцы глаза) и отвисание верхней губы (паралич
мышцы, поднимающей верхнюю губу). При введении раствора местного анестетика
под капсулу околоушной железы (расположенной позади ветви нижней челюсти)
может наблюдаться блокада лицевого нерва. Это произойдет только в том случае,
если во время проведения блокады нижнечелюстного нерва кончик иглы не
касается кости. Развившийся в результате парез продолжается в течение
длительности действия введенного анестетика на мягкие ткани (например, пять
часов для лидокаина с адреналином). В течение этого периода времени защитный
рефлекс века отсутствует (моргание и прищуривание глаза становится
невозможным) и пациент не может закрыть глаз. Контактные линзы должны быть
удалены. До прекращения пареза должна быть наложена повязка на глаз.

21.

Ограничение открывания рта. Чаще всего встречается при проведении
мандибулярной анестезии методом, где ориентиром продвижения иглы является
упор ее в кость (метод Вейсбрема и др.). При этом в случаях сильного надавливания
концом иглы на кость происходит ее изгиб и при выдвижении иглы происходит
разрыв мышечных волокон, в результате чего происходит сокращение мышц (чаще
всего медиальной крыловидной мышцы). Появляются боли при открывании рта и
стойкое ограничение движений нижней челюсти. Лечение: назначение
болеутоляющих, противовоспалительная терапия, физиотерапевтические
процедуры (нетепловые дозы УВЧ, ультразвук, ионофорез йодистого калия,
лидазы), инъекции лидазы в область медиальной крыло-небной мышцы,
механотерапия.

22.

Некроз обезболиваемых тканей. Возникает в результате ошибочного введения в
ткани вместо анестетика гипертонических растворов других веществ, являющихся
протоплазматическим ядом к тканям (этиловый спирт, хлористый кальций,
гипертонический раствор соли, раствор аммиака, перекиси водорода, формалин и
др.). При введении этих растворов в ткани возникает острая боль, что вынуждает
врача прекратить дальнейшее введение и выяснить причину этих болей и прежде
всего выяснить, какой раствор он вводит. Необходимо как можно быстрее ввести в
область инъекции 0,25-0,5% раствор новокаина в количестве до 50-100 мл, для
уменьшения концентрации введенного вещества. В этом случае дело может
закончиться отеком тканей, который продержится в течение нескольких дней.

23.

Если врач не обратил внимание на жалобы больного на резкую боль,
появившуюся при проведении анестезии, и продолжает введение, то
на месте введения развивается некроз тканей с секвестрацией кости с
последующим их отторжением и рубцеванием тканей. Некроз мягких
и костных тканей может привести к тяжелым последствиям:
нарушению речи при парезе мягкого неба, сообщению полостей рта и
носа (некроз твердого неба), стойким контрактурам нижней челюсти
и др.

24.

Системные осложнения
Наиболее часто встречающиеся в стоматологии реакции на
применение местных анестетиков не связаны с действием
данных препаратов, а обусловлены самим фактом
введения местных анестетиков:
это психогенные реакции.
Также могут возникать две действительно связанные с
применением препарата системные реакции - это аллергия
и передозировка лекарственного средства (токсическая
реакция).

25.

Психогенная реакция
Наиболее частым неотложным состоянием, наблюдаемым в стоматологии, является
потеря сознания (обморок, вазодепрессорный обморок, вазовагальный обморок). В
исследовании данных 4309 стоматологов в Северной Америке, 53,9% из более 30 000
сообщений о неотложных состояниях составляли случаи потери сознания. Следует
добавить, что гипервентиляция (4,3%) и "реакция на адреналин" (3%) также по
происхождению являются психогенными. Анализ времени возникновения неотложных
состояний показал, что 54,9% этих реакций возникает либо во время, либо в течение 5
минут после введения местного анестетика. Фактически все психогенные реакции на
местные анестетики могут быть предотвращены следующим образом:
- помещение всех пациентов, получающих местную анестезию, в положении лежа со
слегка приподнятыми ступнями (предотвращая таким образом "падение в обморок");
- выявление страха пациента перед стоматологическими вмешательствами и контроль
за ним (такой, как применение успокаивающих средств). Врачебные действия при
потере сознания включают в себя правильное размещение пациента и контроль за
состоянием дыхательных путей.

26.

ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ ВРАЧЕБНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ЛЮБЫХ НЕОТЛОЖНЫХ
СОСТОЯНИЯХ
П - Положение пациента
Без сознания - лежа со слегка приподнятыми ступнями
В сознании - положение, удобное для пациента
В - Верхние дыхательные пути
Без сознания - контроль и поддержание проходимости
В сознании - контроль проходимости
Д - Дыхание
Без сознания - контроль и при необходимости искусственная вентиляция
В сознании - контроль за дыханием
К - Кровообращение
Без сознания - контроль и проведение при необходимости непрямого массажа
сердца
В сознании - контроль за кровообращением
О - Определенные манипуляции
Диагноз
Лечение
Препараты неотложной помощи и/или вызов службы неотложной помощи

27.

Аллергия
Реальные, задокументированные и повторяющиеся аллергические реакции на местные
анестетики группы сложных эфиров представляют собой достаточно частое явление, тогда как
аллергия на амидные местные анестетики (табл. 1) встречается настолько редко, что может
считаться практически несущественной.
Очень часто пациент сам сообщает об аллергии,(например:"Доктор, у меня аллергия на
новокаин"). Подозревая аллергию на местные анестетики, врач должен:
- всегда верить пациенту и не назначать никаких местных анестетиков, включая
аппликационные;
- выяснить, что же в действительности произошло во время "аллергической реакции".
ТАБЛ.1
Местные анестетики группы сложных эфиров и амидов
Группа сложных эфиров
Амидные анестетики
Прокаин (новокаин)
Тетракаин (дикаин)
2-хлорпрокаин
Пропоксикаин
Кокаин
Лидокаин
Мепивакаин
Прилокаин
Артикаин
Бупивакаин
Этидокаин

28.

Сбор анамнеза должен включать в себя следующие вопросы:
1. Опишите Вашу реакцию: зуд, крапивница, появление сыпи, потеря или
нарушение сознания, головокружение, испарина.
2. Какое было проведено лечение? Адреналин, антигистаминные препараты,
кортикостероиды, кислород, нашатырный спирт, или лечения не потребовалось.
3. В каком положении Вы находились во время реакции? Лежа, сидя или
полулежа.

29.

Знание признаков и симптомов аллергии поможет врачу-стоматологу быстро
отличить истинную аллергическую реакцию от более часто встречающейся
психогенной. При наличии любых сомнений у пациента или врача не
назначайте местные анестетики. Для определения истинной природы
реакции могут потребоваться аллергологические пробы, проводимые
анестезиологом или аллергологом.
Несмотря на то, что аллергия на амидные анестетики встречается
редко, у значительного количества людей выявляется аллергия на
антиоксидант, натрия (мета) бисульфит, присутствующий в каждой
карпуле местноанестезирующего раствора с содержанием
вазоконстриктора (таких, как адреналин, норадреналин, фелипрессин).
Значительное количество больных аллергической формой бронхиальной
астмы имеют аллергию на бисульфит. Сульфиты также содержатся в
сушеных фруктах и винах. При наличии документированной аллергии на
сульфиты может быть использован любой "чистый" раствор местного
анестетика (например, 3% мепивакаин).

30.

Объемы местноанестезирующих растворов, рекомендованные для внутриротового применения
Техника анестезии
Объем для взрослых (мл)
Объем для детей (мл)
Инфильтрационная
(супрапериостальная)
0,6
0,3
Блокада нижнего альвеолярного
нерва
1,5
0,9
Мандибулярная анестезия по ГоуГейтсу
1,8
0,9
Ментальная анестезия
0,6
0,45
Туберальная анестезия
0,9
0,45
Инфраорбитальная
0,9
0,45
Анестезия у большого небного
отверстия
0,45
0,2
Резцовая анестезия
0,2
0,2
Блокада верхнечелюстного (2-я
ветвь) нерва
1,8
0,9

31.

Передозировка (токсическая реакция)
Реакции передозировки возникают в случае, когда сывороточный уровень местного
анестетика в центральной нервной системе или миокарде повышается до уровня, при
котором препарат может оказывать потенциально жизненно-угрожающее действие.
Эта реакция продолжается до тех пор, пока уровень препарата в этих органах"мишенях" не упадет ниже токсического. Существует несколько причин, в результате
которых достигается этот слишком высокий уровень:
- быстрое внутрисосудистое введение;
- применение слишком высоких доз;
- быстрое всасывание с места введения;
- неспособность к нормальной биотрансформации препарата;
- неспособность к нормальной экскреции препарата.

32.

Наиболее частыми в стоматологической практике являются первые три
причины возникновения передозировки.
Передозировка, обусловленная внутривенным введением, может быть
предотвращена путем выполнения аспирационных проб до и во время
каждого проведения местной анестезии. Важным моментом является также
скорость введения местного анестетика. Идеальная скорость для введения
лекарств - 1 мл/мин. Для стоматологических вмешательств рекомендована
скорость, не превышающая одной карпулы (1,8 или 2,2 мл) в минуту.

33.

Применение слишком большого количества местного анестетика стало наиболее
частой причиной серьезной передозировки местноанестезирующих препаратов в
стоматологии. Хотя большинство проблем связано с детской практикой (при лечении
не в детском, а во взрослом стоматологическом отделении), у взрослых пациентов
также отмечается значительная заболеваемость и смертность от высоких доз
местных анестетиков. Передозировки местного анестетика вследствие превышения
его дозы можно избежать путем выполнения нескольких простых правил:
- использовать только тот объем препарата, который требуется для данной методики
анестезии (табл.2);
- всегда добавлять вазоконстриктор (например, адреналин) в раствор местного
анестетика, за исключением случаев, когда существуют серьезные причины для его
исключения;

34.

при лечении пациентов с небольшим весом (дети или пожилые) не превышать
рекомендуемой дозы местных анестетиков, основанной на расчете в соответствии с
массой тела пациента (табл. 3).
Практически все реакции передозировки, обусловленные местными анестетиками,
предотвратимы, если стоматолог следует простым рекомендациям, изложенным выше. В
тех редких ситуациях, когда реакция передозировки все-таки развилась, следование
основным правилам оказания неотложной помощи приводит к успешному выведению
пациента из этого состояния практически во всех случаях.

35.

Максимально рекомендованные дозировки местных анестетиков
Препарат
%
Мг/мл
Мг/карпул
(2,2мл)
Мг/кг
Мг/lb
Абсолютный
максимум (мг)
Артикаин
4
40
88
7,0 - взросл
5,0 - дети
3,2 - взросл.
2,3 - дети
500
Лидокаин
2
20
44
4,4
2,0
300
Мепивакаин
2
20
44
4,4
2,0
300
Мепивакаин
3
30
66
4,4
2,0
300
Прилокаин
3
30
66
6,0
2,7
400
Бупивакаин
0,5
5
11
1,3
0,6
90

36.

Заключение
Местные анестетики являются основой методов контроля над болью в
стоматологии, используемых для обратимой блокады периферической
нервной передачи. При применении препаратов всегда следует помнить о
том, что любые лекарства потенциально могут оказывать вредное
воздействие на организм. Все стоматологи, допущенные к работе с
местноанестезирующими препаратами, должны быть осведомлены о
возможности возникновения этих проблем и быть готовы справиться с ними
быстро и эффективно.