Інноваційні підходи до профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини

1. ІННОВАЦІЙНІ ПІДХОДИ ДО ПРОФІЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧІ ВІЛ ВІД МАТЕРІ ДО ДИТИНИ

2.

Проблеми вертикальної трансмісії ВІЛ від
матері до дитини
Передумови та необхідність впровадження
інноваційних організаційних та лікувальнодіагностичних технологій профілактики передачі
ВІЛ від матері до дитини

3. ПЕРЕДУМОВИ ВВЕДЕННЯ ІННОВАЦІЙ ППМД: частота передачі ВІЛ від матері до дитини ПЕРЕДУМОВИ ВВЕДЕННЯ ІННОВАЦІЙ ППМД: частота

ПЕРЕДУМОВИ ВВЕДЕННЯ ІННОВАЦІЙ ППМД:
частота передачі ВІЛ від матері до дитини
30
27,8
за даними серологічних досліджень (2001-2013 рр.) та ПЛР-діагностики (20112015 рр.)
25
%
20
15
10,6
10
5
0
2001
2002
10,1
8,2
7,7
7
6,2
6,3
4,7
4,9
3,7
без урахування даних АР Крим та м Севастополь в
2014
р. 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
2003
2004
Кількість ВІЛ-інфікованих дітей,
народжених ВІЛ-інфікованими
жінками
Кількість
250
200
192
200
230
4,3
2,1
2,2
2012
3,9
2,4
2,5
2013
2014
217
169
177
136
150
149
111
100
51
50
83
0
2005
*
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
без урахування даних тимчасово окупованої території АР Крим, м. Севастополь з 2014 року та частини зони
проведення антитерористичної операції з 2015 року
2014
2015
2,3
2015

4. ПЕРЕДУМОВИ ВВЕДЕННЯ ІННОВАЦІЙ ППМД: рівень ПМД

ПЕРЕДУМОВИ ВВЕДЕННЯ ІННОВАЦІЙ ППМД:
ГЛОБАЛЬНИЙ ПЛАН:
рівень ПМД
- з усунення нових випадків зараження ВІЛ серед дітей до 2015 року та збереження життя
матерів – це ініціатива щодо прискорення дій для закінчення передачі ВІЛ від матері до дитини
- валідація ВООЗ - це вимір досягнення країною закінчення передачі ВІЛ від матері до дитини
Кількість нових випадків ПМД на 100 000 нас. (46 країн)
50,00
Ukraine
East
Russian Federation
2004
2005
2006
WHO European Region
West
Centre
2011
2012
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
2007
by date of diagnosis, WHO European Region, 2004-2013
2008
2009
2010
2013

5.

ПЕРЕДУМОВИ ІННОВАЦІЙ ППМД:
пологи у ВІЛ-інфікованих жінок в Україні
4500
2,0
абсолютна кількість
3500
4002
3939
3828
4000
3886
1,8
3573
1,6
3079
2851
3000
1,4
1,2
2500
2000
0,8
0,6
0,8
0,8
1,0 %
0,8
0,8
0,7
1500
1000
0,8
0,6
0,4
500
0,2
0
0,0
2009
2010
2011
Кількість пологів у ВІЛ-інфікованих жінок
*
2012
2013
2014
2015
% від загальної кількості пологів
без урахування даних тимчасово окупованої території АР Крим, м. Севастополь з 2014 року та частини зони
проведення антитерористичної операції з 2015 року

6. ПЕРЕДУМОВИ ВВЕДЕННЯ ІННОВАЦІЙ ППМД: споживання наркотиків ічастота передачі ВІЛ від матері дитині в Україні

когортний аналіз за даними серологічних досліджень (2001-2013 рр.)
8
7
6,9
6
5
% 4
3
2
3,8
без урахування даних АР Крим та м Севастополь в
2014 р.
1,5
1
0
ЧПМД серед дітей, матері, яких є
СІН
*
ЧПМД (загальний рівень)
ЧПМД за умови отримання
повниого курсу АРВП матерю і
дитиною, штучного
вигодовування дитини
без урахування даних тимчасово окупованої території АР Крим, м. Севастополь з 2014 року та частини зони
проведення антитерористичної операції з 2015 року

7. ПЕРЕДУМОВИ ВВЕДЕННЯ ІННОВАЦІЙ ППМД: антиретровірусна профілактика

100
Україна
99
Україна (2015)
98
97
96
95,5
95,8
96,2
95,6
% 95
Частка вагітних, які отримали АРВП
трьома АРВ-препаратами – 96%, з них:
-за станом здоров'я - 46,8%
95
94
93
- продовжують АРТ після пологів -54,8%
92
91
90
2011
2012
2013
Призначено АРВП/АРТ
*
2014
2015
ЧПМД
АРВ-профілактику /АРТ за станом здоров'я
2,0 %
АРВ-профілактика трьома препаратами
2,5 %
АРВ-профілактика одним препаратами
16,0 %
Не отримали АРВ-профілактику/АРТ
23,8 %
У 2015 р. 114 ВІЛ-інфікованих
вагітних отримали АРВП тільки
під час пологів
- 149 ВІЛ-інфікованих вагітних
– АРВП не отримали
без урахування даних тимчасово окупованої території АР Крим, м. Севастополь з 2014 року та частини зони
проведення антитерористичної операції з 2015 року

8.

ПЕРЕДУМОВИ ВВЕДЕННЯ ІННОВАЦІЙ ППМД:
акушерські чинники ПМД
Акушерські чинники (Україна)
2013
2014
2015
3 886
3 573
2 962
12,7 %
10,8 %
12,0 %
43,5 %
35,4 %
37,4 %
понад 4 години
15,3%
12,1 %
12,2 %
Інвазивні втручання під час пологів
5,3 %
3,4 %
7,8 %
Проведення санації пологових шляхів
73,3 %
71,8 %
82,0 %
9,3%
9,3%
18,0 %
Загальна кількість ВІЛ - інфікованих жінок, у яких вагітність закінчилась
пологами
Передчасні пологи (з 22 до 37 тиж.)
Надходження до акушерського стаціонаруу пологах та після пологів
Тривалість безводного періоду пологів
Ускладнення пологів
Елективний кесарів розтин проведений у 2013 р. лише у 31% пологів у ВІЛінфікованих вагітних, у 2014 р. – 31%, у 2015 р. – 33%

9. ПЕРЕДУМОВИ ВВЕДЕННЯ ІННОВАЦІЙ ППМД: соціальне сирітство

4,3
4,7
3,2
Розподіл ВІЛ-інфікованих дітей в Україні за соціальним станом на
01.01.2016 р. (%)
у сім’ї, разом із матір’ю та/або батьком
у сім’ї, під опікою родичів
23,4
дитина усиновлена
у будинку дитини
у закладі охорони здоров’я, інше
64,4

10. Основні проблеми ППМД – передумови введення інновацій

• Фрагментованість підходів до профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини не забезпечують
зниження показника ЧПМД і потребують комплексності до 4-компонентної ППМД;
• фемінізація епідемії ВІЛ–інфекції в Україні потребує активізації заходів первинної профілактики
ВІЛ-інфекції у жінок;
• пізнє звернення ВІЛ–інфікованих вагітних до лікаря акушера–гінеколога для спостереження за
перебігом вагітності, пов’язане з небажаністю вагітності, спричинює несвоєчасність обстеження та
неефективність проведення АРВ–профілактики, потребує заходів з планування сім’ї;
• Значна кількість ВІЛ-інфікованих вагітних, виявлених при повторному тестуванні;
• соціальна неадаптованість ВІЛ-інфікованих жінок СІН спричинює небажанну вагітність, що
унеможливлює ефективну профілактику передачі ВІЛ від матері до дитини та соціальне сирітство;
• недостатня прихильність до АРВ–профілактики у 56,0 % матерів ВІЛ–інфікованих дітей, пов’язана з
небажаною або непланованою вагітністю, а також з особливостями антиретровірусних препаратів;
• дискордантність подружніх пар є ризиком для ВІЛ-інфікування жінок та перинатальної ВІЛінфекції;
• Небажана вагітність є причиною відмови ВІЛ–інфікованих матерів від, народжених ними дітей.

11.

ІННОВАЦІЙНІ ТЕХНОЛОГІЇ ППМД
ДЕРЖАВНИЙ ЕКСПЕРТНИЙ ЦЕНТР МОЗ УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНА СЛУЖБА УКРАЇНИ З ПИТАНЬ ПРОТИДІЇ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ/СНІДУ
ТА ІНШИХ СОЦІАЛЬНО НЕБЕЗПЕЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
УКРАЇНСЬКИЙ ІНСТИТУТ ДОСЛІДЖЕНЬ ПОЛІТИКИ ЩОДО
ГРОМАДСЬКОГО ЗДОРОВ’Я
УКРАЇНСЬКИЙ ІНСТИТУТ СТРАТЕГІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ МОЗ УКРАЇНИ
УКРАЇНСЬКИЙ ЦЕНТР КОНТРОЛЮ ЗА СОЦІАЛЬНО
НЕБЕЗПЕЧНИМИ ХВОРОБАМИ МОЗ УКРАЇНИ
ПРЕДСТАВНИЦТВО ДИТЯЧОГО ФОНДУ ООН
БЮРО ВООЗ В УКРАЇНІ
ВБО «ВСЕУКРАЇНСЬКА МЕРЕЖА ЛЖВ»
МБФ «ФОНД ВІЛЬЯМА ДЖ. КЛІНТОНА»
МБФ «МІЖНАРОДНИЙ АЛЬЯНС З ВІЛ/СНІД В УКРАЇНІ»
МБФ «УКРАЇНСЬКА ФУНДАЦІЯ ГРОМАДСЬКОГО ЗДОРОВ’Я»
ВСЕУКРАЇНСЬКА НАРКОЛОГІЧНА АСОЦІАЦІЯ
ПРОФІЛАКТИКА ПЕРЕДАЧІ ВІЛ
ВІД МАТЕРІ ДО ДИТИНИ
АДАПТОВАНА КЛІНІЧНА НАСТАНОВА,
ЗАСНОВАНА НА ДОКАЗАХ
(НАКАЗ МОЗУ від 16 травня 2016 року №449 «Про затвердження та впровадження
медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги
«Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини» затверджено Уніфікований
клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної
(високоспеціалізованої) медичної допомоги «Профілактика передачі ВІЛ від матері
до дитини»)
2016
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
16.05.2016 № 449
У НІ ФІ К ОВАНИЙ К ЛІ НІ ЧНИЙ ПРОТОК ОЛ
ПЕРВИННОЇ , ВТОРИННОЇ (СПЕЦІ АЛІ ЗОВАНОЇ ) ТА ТРЕТИННОЇ
(ВИСОК ОСПЕЦІ АЛІ ЗОВАНОЇ ) М ЕДИЧНОЇ ДОПОМ ОГИ
«ПРОФІ ЛАК ТИК А ПЕРЕДАЧІ ВІ Л ВІ Д М АТЕРІ ДО ДИТИНИ»

12. ІННОВАЦІЇ ППМД: стратегія та мета ППМД

• Стратегія ППМД - оптимізація клінічної тактики
та ефективні методи ліквідації нових випадків
ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛінфікованими жінками
МЕТА: попередження нових випадків ВІЛінфекції у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими
жінками, шляхом оптимізації клінічної тактики
та ефективних методів ППМД

13. ІННОВАЦІЇ ППМД: основні положення Настанови

• Настанова містить рекомендації щодо консультування та правильного застосування методів
ППМД, що дає можливість фахівцям у сфері ВІЛ-інфекції надавати якісні послуги. За
допомогою доказової бази цієї настанови медичні працівники будуть мати можливість
професійно використовувати найкращі світові практики з попередження ВІЛ-інфекції у дітей.
• Настанова також містить нові рекомендації з діагностики ВІЛ-інфекції та використання
антиретровірусних препаратів для лікування і профілактики ВІЛ-інфекції. Ці рекомендації
стосуються всіх етапів надання допомоги при ВІЛ-інфекції, включаючи тестування, догляд та
лікування.
• У настанові відображені важливі досягнення в галузі боротьби з епідемією ВІЛ-інфекції, що
мали місце в останні роки (2010-2015 рр.):
• нові технології, включаючи тестування на клітини CD4 за місцем надання медичної допомоги та
нові підходи до надання послуг, які дозволяють забезпечити диверсифікацію і децентралізацію
при проведенні тестування на ВІЛ та контролю за лікуванням;
• простіші та більш безпечні схеми АРВ-терапії, що передбачають прийом однієї таблетки один раз
на день і придатні для використання в більшості груп населення різного віку;
• трикомпонентні схеми лікування, які призначають у більш ранні терміни;
• використання більш простих програм профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері дитині
(ППМД), в яких основна увага приділяється довгостроковим заходам охорони здоров'я вагітних
жінок і матерів, які живуть з ВІЛ, та профілактиці ВІЛ-інфекції у їхніх дітей.

14. ІННОВАЦІЇ ППМД: керівні принципи ППМД

ВООЗ 2013
1
Інтеграція та взаємодія служб
2
Надання АРТ службами допологової допомоги та охорони здоров'я
матері і дитини
3
Децентралізація лікування і допомоги при ВІЛ-інфекції
4
Планування сім’ї для людей, що живуть з ВІЛ

15. ІННОВАЦІЇ ППМД: ІНТЕГРОВАНЕ ПАРТНЕРСТВО У ППМД

Лікар ЛЗП/СМ
Спеціаліст кабінету
“Довіра”
Лікар-нарколог
Акушер гінеколог
Соціальні служби
Лікар-неонатолог
Лікар центру
профілактики та
боротьби зі СНІДом
Лікар-фтизіатр
ГО

16. ІННОВАЦІЇ ППМД: організаційні технології ППМД за рівнями МД

Первинна
медична
допомога
Міжнародн
і стандарти
Вторинна
медична
допомога
Третинна
медична
допомога
Інтеграція послуг

17. ІННОВАЦІЇ ППМД: ОПТІМІЗАЦІЯ ОРГАНІЗАЦІЙНИХ СТАНДАРТІВ

А
Зидовудин для матері в
період вагітності,
одноразова доза невірапіну
плюс зидовудин і ламівудин
для матері під час пологів і
продовження терапії
протягом одного тижня
після пологів
Виконана в Україні
до 2007 р.
www.themegallery.com
В
Трьохкомпонентна АРТ - для
запобігання передачі ВІЛ від
матері дитині. При цьому підході
після народження дитини або
закінчення грудного
вигодовування така схема
лікування зберігається протягом
усього життя тільки в тому
випадку, якщо дана жінка
відповідає критеріям проведення
АРТ за станом здоров'я на основі
показників числа CD4 або
клінічної стадії
Виконується в Україні
з 2007 р.
Company Name
В+
АРТ упродовж всього
життя: ВІЛ-інфіковані
вагітні незалежно від числа
CD4 або клінічної стадії
отримують
трьохкомпонентну АРТ,
продожують її після пологів
Запроваджена
з 2016 р.

18. ІННОВАЦІЇ ППМД: обгрунтування стратегії В+

• 32,0% чоловікам ВІЛ-позитивний статус був встановлений після виявлення ВІЛ-інфекції у вагітної
жінки);
• збільшення кількості вагітних, які знали про свій ВІЛ-позитивний статус до вагітності (2009 р. 25,6%, 2014 - 51,3%) при 48% непланованої вагітності і 44% ВІЛ-інфікованих жінок, які були
забезпечені засобами контрацепції;
• 55,0% жінок з відомим ВІЛ-позитивним статусом народжували повторно;
• 13% жінок мали у сім’ї від 2-х до 5-и дітей з ВІЛ-позитивним статусом;
• звернення ВІЛ-інфікованих вагітних за антенатальною медичною допомогою у ІІІ та ІV клінічних
стадіях ВІЛ-інфекції (2011 – 12,8%, 2014 рр. – 22,1%);
• високий показник імуносупресії у ВІЛ-інфікованих вагітних: СD4-лімфоцітів 350 кл/мкл на момент
взяття під медичний нагляд (2014 р - 32,1% вагітних);
• збільшення кількості ВІЛ-інфікованих жінок, які відповідають критеріям призначення АРТ за станом
здоров’я до вагітності (2011р. - 181 вагітних, 2013 р. – 476);
• збільшення частки ВІЛ-інфікованих вагітних, які отримували АРТ до вагітності та продовжували
лікування під час вагітності (2011 р .- 20,6%, 2013 р. - 40,6%);
• високий ступінь ризику виникнення резистентності до АРВ препаратів після припинення їх прийому
після

19.

ІННОВАЦІЇ ППМД: переваги пожиттєвої АРТ порівняно з
відміною АРТ після зникнення ризику ПМД
Профілактика
резистентності
препаратів
Запобігатиме
необхідності
припинення та
поновлення прийому
препаратів при
повторних
вагітностях
www.themegallery.com
ППМД
Запобігатиме
передачі інфекції
від матері дитині на
ранньому етапі
майбутніх
вагітностей
Company Name
Відповідальність
Знизить ризик
передачі ВІЛ
партнерам в
серодискордантних
парах
Виживаність
Зміцнить
здоров'я матері

20. ІННОВАЦІЇ ППМД: КОНСУЛЬТУВАННЯ сімейним лікарем

використання презервативів для профілактики інфекцій, що передаються статевим шляхом ( ІПСШ)
ризику передачі ВІЛ плоду і новонародженому та способи її попередження
ризику і профілактики перинатальної передачі вірусів гепатиту B і С
скринінгу на вживання наркотиків за анкетою “АССИСТ”
ризику післяпологової передачі ВІЛ при грудному вигодовуванні і рекомендацій з
вигодовування дитини штучними дитячими сумішами
можливостей планування сім'ї та сучасних методів контрацепції для попередження небажаної
20
вагітності в майбутньому

21. ІННОВАЦІЇ ППМД: тестування на ВІЛ вагітних

Вагітні, які були взяті на облік по вагітності у першому триместрі (до 12 тижнів включно)
Вагітні, які були взяті на облік по вагітності у другому триместрі (13 – 24 тижнів включно)
Вагітні, які були взяті на облік в жіночу консультацію у третьому триместрі (після 24 тижнів)
Вагітні, які не перебували на обліку по вагітності у допологовому періоді, не мають
відомостей в обмінній карті пологового будинку, пологового відділення лікарні (форма №
113/о) або довідки про результати досліджень з виявлення серологічних маркерів ВІЛ
При першому обстеженні вагітної на ВІЛ-інфекцію, для уникнення випадків інфікування під час вагітності,
пропонується (за згодою) обстеження на ВІЛ-інфекцію також її чоловіка (партнера). У разі наявності
серодискордантної пари (ВІЛ-негативна вагітна жінка, ВІЛ-позитивний партнер) пропонувати уникнення
незахищених статевих контактів та небезпечної сексуальної поведінки. У разі відмови
21 жінки від тестування на
ВІЛ при першому обстеженні слід пропонувати обстеження з виявлення серологічних маркерів ВІЛ при кожному

22. ІННОВАЦІЇ ППМД: репродуктивне право дискордантних пар

Своєчасне виявлення дискордантних сімейних пар, забезпечення їх інформацією щодо безпечної
статевої поведінки та можливості застосування допоміжних репродуктивних технологій сприятиме
профілактиці ВІЛ-інфекції у статевого партнера та новонародженої дитини
скерування подружньої дискордантної пари до спеціаліста з
репродуктології, планування сім’ї
та до центру профілактики
.
і боротьби зі СНІДом або кабінету «Довіра»
22

23. ІННОВАЦІЇ ППМД: КЛІНІЧНІ СЦЕНАРІЇ

ВІЛ-інфекція за супутньої
туберкульозної інфекції
Припинення АРТ у період
вагітності
ВІЛ-інфікована жінка
отримувала АРТ до початку
вагітності
ВІЛ-інфікована жінка
ніколи не отримувала АРТ
Споживання наркотиків під час вагітності
ВІЛ-інфікованих жінок
ВІЛ-інфікована вагітна має
попередній досвід АРВ
профілактики або терапії, проте
на даний час АРТ не отримує
Оптимізація до
міжнародних
стандартів
Тактика при низькій прихильності ВІЛінфікованої вагітної до лікування
Втрата вірусологічної
супресії підчас
вагітності
ВІЛ-інфіковані вагітні з
коінфекцією ВГВ/ВГС
Вагітність, яка наступила
внаслідок ДРТ у ВІЛінфікованої жінки

24.

«90-90-90» і ППМД
Доповідь ЮНЕЙДС
“Прискорення: припинення епідемії СНІДу до 2030 року”
• 90% ЛЖВ знають про свій ВІЛ позитивний статус до 2020 року (та 95 % до
2030 року)
• 90% ЛЖВ, які знають про свій ВІЛ+ статус, отримують лікування до 2020
року (та 95 % до 2030 року)
• У 90% пацієнтів, які знаходяться на лікуванні спостерігається максимальне
зниження вірусного навантаження (не визначуваний рівень) до 2020 року (та
95 % до 2030 року)
Результат: зниження нових випадків ВІЛ
у світі на 75 % (з 2.1 млн. до 0.5 млн.)

25. Дякую за увагу!

www.ucdc.gov.ua