История развитии фтизиатрии

1. История развитии фтизиатрии

Фтизиатрия, как один из разделов научных медицинских знаний стоит в особом
контексте. Это не только высоко заразное инфекционное заболевание, это болезнь
носит социальный характер.
Играет роль, и тонко подмеченное А.Л. Чижевским «Земное эхо солнечных бурь»,
так как распространенность туберкулеза увеличивается в эпоху перемен, в
периоды войн и революций.
В связи с этим знание об исторических вехах развития фтизиатрии как науки, играет
большую роль для глубокого понимания изменений происходящих в данной
области знаний, для становления врача фтизиатра, ибо еще Гиппократ говорил:
«Врач философ равен Богу».
Туберкулез как заболевание известно с глубокой древности. Наиболее древняя
находка, указывающая на заболевание туберкулезом жителей Европы,
принадлежит Бартельсу (Bartels), который обнаружил туберкулезное поражение
грудных позвонков при обследовании найденного в 1904 г. вблизи Гейдельберга
скелета человека, жившего в каменном веке (приблизительно за 5000 лет до н. э.).
Подобные изменения в позвоночнике, сопровождавшиеся натечными абсцессами,
специфическим поражением крупных суставов конечностей и свищами на коже,
были установлены также при исследовании мумифицированных трупов египтян.

2.

В своде законов Хаммураби (2000 лет до н. э.), царя Вивилонии указывается о
праве мужа на развод с женой, заболевшей чахоткой. В египетском папирусе
«Херст», относящемся к тому же периоду, приводится характеристика так
называемого заболевания семитов, которое по своим признакам напоминает
легочный туберкулез.
О ряде симптомов легочной чахотки упоминается в индийском произведении
«Риг-Веда» (1500 лет до н. э.). мерах его предупреждения среди касты
браминов сообщается в книге «Ману» (1300 лет до н. э.).
Позднее в «Аюр-Веда» (400—500 лет до н. э.) указывается на признаки
легочной чахотки — кашель, похудание, лихорадку, кровохаркание — и
подчеркивает пользу гигиено-диететического метода лечения больных
туберкулезом.
Гиппократ приводит более подробные сведения о симптоматологии и клинике
этого заболевания. Этому гениальному врачу были известны многие признаки
туберкулеза, не потерявшие диагностического значения и в настоящее время
(амфорическое дыхание над каверной, шум плеска при пневмоплевритах и др.).
Именно он, дал первое описание клиники туберкулеза: лихорадка, поты, озноб,
кашель, боли в груди, выделение мокроты, похудание , упадок сил, отсутствие
аппетита, поносы, уплощение грудной клетки, поражавшего преимущественно
молодых людей в возрасте от 18 до 35 лет. Этот процесс длительностью около
3 лет протекал с обострениями осенью и весной и сопровождался рядом других
типичных признаков.
Гиппократ писал, что как от родителей – эпилептиков рождаются дети –
эпилептики, так и от чахоточных родителей рождаются дети,
предрасположенные к чахотке. Такой взгляд разделяли многие практические
врачи, даже такие выдающиеся клиницисты как Лаэннек, Вирхов, Остроумов.

3.

Аристотель указывал, что в воздухе, вокруг чахоточного больного,
находится какое – то болезненное начало. В древней Персии
золотушных и чахоточных больных подвергали изоляции и запрещали
им общаться с окружающим населением.
Болезненный процесс, который сейчас называется туберкулезом,
обозначался терминами «фтиза», «чахотка», «сухотка».
Гален — ученый Древнего Рима — оставил описание местных
воспалительных процессов в легких с образованием «нарывов», после
опорожнения которых оставались полости.
На Древнем Востоке полагали, что самый опасный сезон для
заболевания легких – осень.
Великий ученый, врач и философ Средней Азии Абу Али Ибн Сина
(Авиценна), живший с 980 по 1037 г., писал: что «язва в легких и есть
чахотка» и считал ее наследственным заболевани-ем. В «Каноне
врачебной науки» он приводит данные о частоте кровохарканий весной,
о чахотке у рожениц. Абу Али Ибн Сина перечислил основные
клинические проявления туберкулёза — кашель, мокроту,
кровохарканье, «иссушающая лихорадка», истощение, отмечал
возможность острого и волнообразного, хронического течения. Большое
значение в возникновении этого заболевания он придавал внутренним и
внешним факторам: «К чахотке предрасположены люди узкогрудые с
рыжеватым оттенком кожи», в лечении больных рекомендовал покой,
мед, мясо, ослиное или кобылье молоко (кумыс применяется для
лечения туберкулеза до настоящего времени), отхаркивающие травы.

4.

В средние века туберкулез был широко распространен в различных государствах Западной и Центральной Европы. В документах этой эпохи
упоминается о многочисленных больных золотухой, которые устремлялись
в столицы и крупные города Англии, Франции, Германии, Норвегии в
поисках исцеления от своего недуга у королей и императоров.
Так Пирр (318—272 гг. до н. э.) «лечил» многие заболевания
прикосновением к больным большим пальцем правой ноги. В дальнейшем
многие коронованные особы «лечили» подобным образом больных
золотухой. С этим связано английское название туберкулеза лимфатических узлов — King's evil (королевская болезнь).
Иаков II и Вильям III «лечили» подобным способом более 20000 таких
больных. На протяжении 20 лет, с 1662 по 1682 г., Карл II прикоснулся к 92
000 больным. Об обширной «практике» Генриха IV свидетельствовал его
придворный врач. Эту церемонию Генрих IV проводил обычно в Реймсе,
куда задолго из различных городов и провинций Франции стекались
больные, страдавшие лимфаденитом. Число больных было тогда столь
велико, что в Реймсе пришлось построить специальный госпиталь,
который, однако, не мог вместить всех нуждавшихся в лечении. Следует
отметить, что коронованные особы не переоценивали «целительной» силы
своего прикосновения. К этому их побуждали соображения материального
порядка, так как за каждое прикосновение с пациентов взималась
соответствующая плата. Только за 1600 г. «врачебные» доходы английского
короля составили свыше 150 000 фунтов стерлингов.

5.

С XVI века характер научного прогресса существенно меняется.
Возможность вскрытия умерших больных, которую врачи получили в
XVI—XVII веках, способствовала развитию анатомического изучения
туберкулеза. Появляется описание узелков (tuberculum),
встречающихся в легких трупов больных, погибших от этого
заболевания.
Подлинный прогресс в учении о туберкулезе связан с именем
Сильвия де ля Боэ (Franz Silvius de le Вое, 1614—1672),
знаменитого лейденского врача XVII века. Он первый на основе
исследований трупов описал бугорковый процесс, просовидную
форму бугорков и явления распада в 1670 г.
Наибольшего развития патологоанатомическое учение о
туберкулезе достигло благодаря работам французских ученых
Бейля и Лайэннека в XIX веке. В 1793 г. Бейль назвал бугорок
tuberculum. Лайэннек (Laennec, 1781—1826), - создатель метода
аускультации, ввел термин «туберкулез» и сопоставил данные
клинического наблюдения за больными туберкулезом с
патологоанатомической картиной изменений в органах. В
дальнейшем он дал действительно близкую нашему пониманию
картину туберкулеза: описал просовидный бугорок, желтый бугорок,
туберкулезный инфильтрат, казеоз и каверну-полость.

6.

Инфекционная природа туберкулеза подозревалась уже в
середине XVI века. Джеронимо Фракасторо (1483—1553 гг.) - врач из
Вероны впервые высказал предположение об инфекционной
природе туберкулеза. B 154б г. повторно указывал на
заразительность туберкулеза и требовал дезинфекционных
мероприятий.
Эту мысль о контагиозности туберкулеза поддерживали медики и в
последующее время.
Значительно изменилось мировозрение ученых о туберкулезе в 17
веке.
Инфекционная природа туберкулеза впервые отмечена Вильменом
в его экспериментальных работах, опубликованных в 1862—1865 гг.
Вильмен вводил морским свинкам мокроту, кровь, кусочки
пораженной ткани из органов людей и животных, пораженных
туберкулезом и описал формирование после этого элементов
первичного комплекса. Однако обнаружить возбудителя болезни
Вильмен не смог и высказал лишь предположение о его
существовании.

7.

В 1882 г. Роберт Кох открыл возбудителя заболевания, палочку,
названную его именем.
Следующий важнейший этап изучения туберкулёза и
совершенствования мер борьбы с ним — доклад "Этиология
туберкулёза", сделанный немецким бактериологом Робертом
Кохом на заседании Берлинского физиологического общества 24
марта 1882г. и позволивший всему миру узнать о возбудителе этого
заболевания.
В 1982 г. (в 100-летнюю годовщину этого открытия) ВОЗ и
Международный Союз борьбы с туберкулёзом и заболеваниями
лёгких (IUATLD) спонсировали проведение первого Всемирного дня
борьбы с туберкулёзом (World ТВ Day) для привлечения внимания
общественности к этому заболеванию. В 1998 г. этот день отмечали
уже как официальное событие в рамках ООН.
В 1890 г. Р. Кох сообщил миру, что создал "водно-глицериновую
вытяжку туберкулёзных культур", с помощью которой предложил
лечить туберкулёз. Это был туберкулин, введение которого часто
приводило к прогрессированию заболевания и даже гибели
больных. С этим открытием связывались широчайшие перспективы
победоносной борьбы с недугом, являющийся бичом человека в
лучший период его жизни.
В 1911 г. открытие Кохом микобактерии туберкулёза получило
мировое признание и было отмечено Нобелевской премией.

8.

1882 год был не только годом полного выяснения
этиологии туберкулеза Робертом Кохом, но и
годом, когда зародилась новая терапия
туберкулеза— коллапсотерапия. В этом году
Карл Форланини (Carlo Forlanini) предложил
метод лечебного пневмоторакса. В.течение
последующих пяти десятилетий, особенно после
внедрения в клинику рентгенологического метода
исследования, который оказался прекрасным
способом контроля лечебного эффекта при
хирургическом вмешательстве, врачи-фтизиатры
совместно с хирургами неустанно работали над
проблемой коллапсотерапии туберкулеза.
В России пневмоторакс был внедрён А.Н.
Рубелем в 1910г.

9.

История борьбы с туберкулезом в России.
Первое упоминание о туберкулезе в России относится к XIV веку.
Эта болезнь называлась тогда «злой сухоткой», «язвой
неисцелимой». В середине XIX века Н. И. Пирогов описал
клиническую и патологоанатомическую картину острого первичного
генерализованного туберкулеза и выделил тифоподобную форму
милиарного туберкулеза. Им приведены описания патогенеза и
клиники туберкулеза различных органов: легких, костей, суставов,
периферических лимфатических узлов, печени, яичек.
Он рассматривал туберкулез как общее заболевание. При
гистологическом изучении бугорка он первый указал на наличие
крупных «гигантских» клеток со многими ядрами. Позже эти .клетки
были описаны Лантгансом.
Рост городов, скученность населения и низкая санитарная культура
привели к тому, что в XVIII-XIX веках туберкулёз собирал обильную
жатву среди разных слоев населения: достаточно вспомнить
Ф.М.Достоевского, Ф.Шопена, В.Г.Белинского, А.П. Чехова, A.M.
Горького и др.; более того, чахоточный вид даже вошёл в моду, и
дамы до невозможности затягивались в корсеты, пили уксус для
томной бледности и закапывали экстракт белладонны в глаза для
лихорадочного блеска..

10.

Дореволюционная Россия среди европейских стран
одно из первых мест по высоте смертности от
туберкулеза.
Так в Копенгагине она была-15,1, Лондоне 16,5,
Москве – 26,6, Петербурге – 33,6. (Эйнис В.Л., 1946).
Среди русских ученых, уделявших внимание вопросам
туберкулеза, надо упомянуть И. М. Сеченова,
С. П. Боткина, Г. А. Захарьина. Г. А. Захарьин и А. А.
Остроумов описали клинику и разработали методы
лечения больных, подчеркивали значение правильного
режима, питания и благоприятных климатических
факторов.
С. П. Боткин обращал внимание на связь между
«золотухой» в детском возрасте и туберкулезом у
взрослых; он придавал большое значение поражению
лимфатических узлов средостения, сопутствующим
плевритам.

11.

Первая постоянная комиссия по изучению туберкулёза в
России была создана в 1900 г. на VII Пироговском съезде
врачей в Казани.
Важное значение в разработке вопросов патогенеза и
патологической анатомии туберкулеза имели работы
советских ученых (А. И. Абрикосов, А. И. Струков, и др.).
Весь период первичной инфекции объединяется термином
«железисто-медиастинальный туберкулез». Поражением
медиастинальной плевры и лимфоузлов средостения
объясняют симптомы хронической туберкулезной
интоксикации и бронхоаденита.
При деструктивных формах туберкулеза применялась
коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс),
небольшое распространение имели хирургические
вмешательства - френикоалкоголизация диафрагмального
нерва, торакопластика (Б. Л. Яхнис, С. И. Волчек и др.).

12.

История развития познаний о туберкулезе детского возраста.
Начало систематического изучения туберкулеза у детей относится
ко второй половине XIX века и связано с патологоанатомическими
работами Парро (Parrot) 1876 г. и Кюсса (Kuss) - 1898 г. Они
доказали, что поражение бронхиальных лимфатических узлов
является реакцией на туберкулезный очаг в легком и. что каждому
легочному очагу должны соответствовать специфические изменения
в регионарных лимфатических узлах.
Гон (1912 г.) подробно описал первичный легочный очаг, его
величину, консистенцию и обязательное поражение регионарных
лимфатических узлов. При благополучном течении процесса эти
очаги обызвествляются.
Ранке (1916 г.) описал первичный комплекс, состоящий из легочного
очага, регионарного лимфоузла и соединяющего эти два компонента лимфангоита.
В 20-х годах прошлого века Ашофф (Aschoff) предложил делить все
течение туберкулезного процесса на два периода: первичный начало заболевания с характерными для него особенностями
течения и вторичный - фаза реинфекции, которая является новым
этапом развития патоморфологических изменений, возникающим
после полного или частичного затихания воспалительных явлений
периода первичной инфекции. Это разделение сохраняется и до
настоящего времени.

13.

Большое значение в обнаружении туберкулезной
инфекции в организме человека имели работы
К. Пирке В 1907г. детский врач Чезенатико Клеменс
фон Пирке первым предложил использовать
туберкулин Коха (АТК) для проведения накожной
пробы с целью выявления инфицирования человека
микобактерией туберкулёза.
В 1919 г. французы Альберт Калъмётт и Камилль
Герён, сделав 230 пересевов микобактерии бычьего
типа, вывели ослабленный штамм, названный
впоследствии вакциной БЦЖ (от BCG — bacillus
Calmette-Guerпi). Первую прививку БЦЖ
новорождённому произвели в 1921 г.

14.

Изучение распространенности туберкулезной инфекции является,
пожалуй, одним из наиболее ярких образцов того, как велики
возможности приспособляемости человеческого организма к
окружающей среде, к тем вредностям, которые внедряются извне в
организм человека.
Так, произведенные Негели (Naegeli, 1900) исследования
секционного материала в Цюрихе показали, что среди взрослых,
погибших не от туберкулеза, наличие туберкулезной инфекции
обнаруживается в 75—98%. При этом целый ряд данных
свидетельствовал о том, что заражение туберкулезом в
большинстве случаев произошло в детском возрасте. Между тем
эти люди при жизни туберкулезом не болели, а обнаруженные у них
патоморфологические изменения представляли собою по
преимуществу уже законченные неактивные образования в виде
омелотворенных лимфожелезистых и инкапсулированных
внутрилегочных очагов. Все это явно свидетельствовало о
высокой сопротивляемости человеческого организма к туберкулезу,
о способности его ограничивать распространение инфекции в
пределах весьма небольшой топографической области.
Важно отметить, что Негели изучал трупы крайне необеспеченной
прослойке населения.

15.

Туберкулёз, как социальное бедствие, требовал хорошей
организации борьбы с ним и участия общественности.
Первый противотуберкулёзный диспансер, открытый в 1887г. в
Шотландии (Эдинбург), стал местом оказания как медицинской, так
и социальной помощи больным.
В Москве первая бесплатная амбулаторная лечебница для больных
туберкулёзом была открыта в 1909 г.
В 1911 г. в России по предложению Л.Л. Владимирова был проведён
первый день борьбы с туберкулёзом, или День Белой Ромашки.
Тогда только в Москве для нужд больных туберкулёзом было
собрано более 150000 рублей. С тех пор белая ромашка стала
символом российской фтизиатрии
Международный символ фтизиатрии — крест, изображённый на
обложках ведущих журналов по лёгочной патологии. Туберкулёз
лечили при монастырях, здесь неимущим больным могли
обеспечить уход. Лечение туберкулёза начинали с хорошего
питания, отдыха "на водах" и в горных санаториях.

16.

Переломным моментом в борьбе с туберкулёзом стало открытие в
1944 г. стрептомицина американским бактериологом Селманом
Ваксманом, за что в 1952 г. он был удостоен Нобелевской премии.
Но не все препараты так скоро находили применение в практике.
Изониазид — ведущий противотуберкулёзный препарат — был
синтезирован в 1912 г., но понадобилось 40 лет, чтобы установить
его эффективность при лечении туберкулёза.
В последние годы появляются и другие мнения в отношении
лечения туберкулеза «Важнейшая часть лечения должна быть
направлена на великие механизмы кровообращения, питания
больного и его выделения: на периферические сердца, на
капилляры, на желудок, на печень, на почки... И прежде всего на
психику больного. Если в общем лечении вы будете серьезны и
внимательны, то в самых скромных условиях, без санатория, без
пневмоторакса, без антибиотиков вы будете вылечивать
множество больных, неминуемо осужденных на смерть при
классическом лечении, начинающемся с рентгена и кончающемся
кладбищем.» (ЗалмановА.С.1991).

17.

Но большинство ученых основными научными
направлениями последних лет во фтизиатрии
считают:
исследование роли генетических и иммунологических
факторов в восприимчивости человека к туберкулезу;
изучение молекулярно-биологических особенностей
возбудителя для контроля за распространением
туберкулеза;
разработка ускоренных методов бактериологической
диагностики;
синтез новых вакцин и лекарственных препаратов на
основе достижений молекулярной медицины;
разработка новых принципов борьбы с лекарственной
устойчивостью МВТ
сочетание туберкулеза с ВИЧ-инфекцией.

18.

Тысячи лет люди искали исцеления от болезней и в этих поисках
создавалась врачебная профессия. Тысячи лет больной или
раненый человек выживал без помощи врача, без лечения, как
выживают больные или раненые дикие животные. И великий врач
сформировался в самом человеке, в его организме. Этот
гениальный врач — защитные силы организма. Медицина
древности знала об этом враче и сотрудничала с ним.
Сегодня же некий доктор, опьяненный успехами современной
медицины, компьютерами и фармакологическим изобилием, да еще
специализированный «по уху, горлу», «глазу» или по гинекологии,
пренебрегает врачом, существующим в самом организме, и часто
слепым волюнтаристским вмешательством нарушает
предупреждение Гиппократа «не повреди!».
Он, как уже говорилось, устраняет болезнь, не устранив ее
истинных причин, и у больного возникает другое, более грозное
заболевание. По этому же пути идут решительные люди, «исцеляя»
себя сами.

19.

В текущем веке описан шифт-синдром, когда в результате
излечения прикрывающего заболевания возникает новое, более
тяжелое. Но еще Авиценна указывал, что «некоторые болезни
переходят в другие болезни, и положение становится еще хуже»
Этим замечанием Авиценны подкрепляется тезис о мудрости
защитных процессов в организме.
С 1970 до 1990 годы заболеваемость туберкулезом резко снизилась
и появилось мнение о возможности полной ликвидации туберкулеза.
Создалось впечатление, что профессия фтизиатра со дня на день
канет в Лету и армии борцов с чахоткой придётся искать новую
профессию. Именно тогда многие сменили вывеску "кафедра
туберкулёза" на "фтизиопульмонология".
Однако «сообщество» туберкулезных палочек оказалось очень
«умным», и когда часть микробов погибало в бою с химиопрепаратами, другие вырабатывали устойчивоть к ним. В связи с этим
появилась новая ГЛОБАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА фтизиатрии –
множественная лекарственная устойчивость микобактерий
туберкулеза к противотуберкулезным препаратам.
Кроме того, социальные потрясения конца 20 столетия, локальные
войны и массовая миграция населения вновь способствовали
увеличению заболевания. Это еще раз подтвердило общеизвестный
факт, о том, что наряду с инфекционной природой, туберкулёз имеет
социально-экономические предпосылки к распространению.

20.

И вновь перед учеными и врачами новое время
поставило новую, но старую, как мир проблему
борьбы с туберкулезом.
А перед нами стоит более скромная, но очень
важная задача – поставить правильный
диагноз, вылечить больного и предупредить
распространение туберкулеза. И помнить:
каждый больной — это всегда новая, со своими
особенностями личность. Здесь не обойтись
посредством одного лишь профессионального
знания о болезни. Необходим каждый раз
новый подход к решению вопросов диагностики
и лечения, творческий анализ объективных
данных о болезни и личностных особенностях
больного, нужно клиническое мышление.