Контрастное усиление при совмещенной позитронной эмиссионной и компьютерной томографии тела в диагностике опухоли толстой кишки

1. Контрастное усиление при совмещенной позитронной эмиссионной и компьютерной томографии тела в диагностике опухоли толстой

ФГБУ «СЗФМИЦ им. В. А. Алмазова»
Минздрава России
Контрастное усиление при совмещенной
позитронной эмиссионной и компьютерной
томографии тела в диагностике опухоли толстой
кишки. Эволюция контрастирования ЖКТ.
Д.м.н. Рязанов Владимир Викторович
1

2. Первый отечественный ПЭТ томограф. Создан в открытом институте ядерных исследований (ОИЯИ) г. Дубна в 1996 г.

2

3. 1994-1995 Townsend D.W. и соавт. (США) – создание прототипа совмещенного ПЭТ/КТ сканнера

1998 – первый опыт клинического применения прототипа
ПЭТ/КТ в Питтсбургском медицинском центре (США)
1999 – награда «Изображение года» на Форуме по Ядерной
Медицине (Лос-Анджелес)
3

4.

Основными производителями совмещенных ПЭТ/КТ систем
являются фирмы :
• Siemens : Biograph 2, 6, 16, 64
• General Electrics: Discovery ST 4, 8, 16
• Hitachi : Sceptre P3
• Philips : Gemini 2, 16,128
Siemens
General
Electric
Philips
4

5.

В 2003 году на кафедре рентгенологии и радиологии ВМА
им. С.М. Кирова установлен совмещённый ПЭТ-КТ сканер
Siemens «Biograph 2».
За 10 лет работы сотрудники кафедры на основании
клинической работы на ПЭТ-КТ сканере выполнили
следующие диссертации:
1. Бойков И.В. «Возможности совмещённой позитронноэмиссионной и компьютерной томографии в диагностике
глиальных опухолей головного мозга»-2005;
2. Михайловская Е.М. «Возможности совмещённой
позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в
стадировании колоректального рака»-2006;
5

6.

3. Шевкунов Л.Н. «Совмещённая позитронно-эмиссионная и
компьютерная томография в диагностике и стадировании
опухолей пищевода и желудка»-2007;
4. Ипатов В.В. «Совмещённая позитронно-эмиссионная и
компьютерная томография в стадировании и контроле лечения
больных лимфомой Ходжкина и неходжкинской лимфомой»2010;
5. Лепёхин И.В. «Совмещённая позитронно-эмиссионная и
компьютерная томография в диагностике и стадировании
опухолей лёгкого»-2011;
6. Кузьмина Н.С. «Возможности совмещённой позитронноэмиссионной и компьютерной томографии в оценке изменений
метаболизма головного мозга при депрессивных
расстройствах»-2011;
6

7.

7. Сапогов Д.А. «Совмещённая позитронно-эмиссионная и
компьютерная томография в оценке распространённости и
эффективности лечения рака меланомы кожи»-2014;
8. Бойков И.В. «Совмещённая позитронно-эмиссионная и
компьютерная томография в мониторинге
комбинированного лечения и выявлении рецидивов
злокачественных опухолей груди и живота»-2012;
9.Рязанов В.В. «Совмещённая позитронно-эмиссионная и
компьютерная томография в диагностике и стадировании
опухолей пищевода, желудка, толстой кишки»-2008.
7

8.

Какой вклад ПЭТ–КТ в визуализацию ?
Структура
КТ
Функция
ПЭТ
Структура+Функция =ПЭТ+КТ
8

9.

Параметры
КТ-сканирования
Положение
На спине
Топограмма
756 мм
Неионный
контрастный
препарат
Скорость
введения
Задержка
сканирования
130 мл
90 мл – 3,0 мл/с
40 мл – 1,5 мл/с
30 секунд
Напряжение
130 кВ
Экспозиция
110-120 мАс
Толщина среза
5 мм
Шаг стола
8 мм
Алгоритм
реконструкции
H40 medium
Параметры
ПЭТ-сканирования
Препарат
18F-ФДГ
Введенная
доза
270-320 МБк
Число зон
5-6
Время
сканирования
каждой зоны
4 минуты
Алгоритм
реконструкции
Итеративный
Общее время
сканирования
20-24 минуты
Общая лучевая
нагрузка
Общее время
исследования
12-13 мЗв
~ 30 минут
9

10.

МЕТОДИКА ПЭТ-КТ ТЕЛА
Голодание 4-6 часов до исследования с предварительным
очищением кишечника
Измерение уровня глюкозы в крови
После введения РФП – покой в течение 60 минут
Опорожнение мочевого пузыря
Приём 300-500 мл воды для расправления стенок желудка;
расправление петель толстой кишки нагнетанием 800-1000 мл
воздуха per rectum
Совмещение данных ПЭТ и КТ в различном процентном
соотношении с подсчётом максимального SUV
При КТ – денситометрический анализ
10

11.

СПОСОБЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ ДАННЫХ
Анализ КТ-картины
(денситометрия по шкале Хаунсфилда, построение
MPR, MIP, SSD, VRT)
Визуальная оценка ПЭТ-данных
(гипер- , гипо- или изометаболический очаг)
Полуколичественная оценка ПЭТ-данных
(определение cтандартизованного уровня захвата
- SUV)
11

12.

В России новообразования желудочно-кишечного
тракта занимают третье место в структуре
злокачественных новообразований.
Большой процент больных продолжают выявлять
в инкурабельном состоянии.
От своевременного получения полной и
объективной информации о локализации и
размерах новообразования, а также
распространенности опухолевого процесса зависят
точное определение стадии заболевания, выбор
тактики лечения и его эффективность.
12

13.

КТ
ПЭТ
ПЭТ-КТ
Рак ободочной кишки с метастазом в левую долю печени
Siemens «Biograph13 2».

14.

КТ
ПЭТ
ПЭТ-КТ
Рак слепой кишки с метастатическим поражением подвздошных лимфатических
14 2».
узлов
Siemens «Biograph

15.

КТ
ПЭТ
Рецидив в области илеотрансверзоанастомоза
ПЭТ-КТ
15 2».
Siemens «Biograph

16.

КТ
ПЭТ
ПЭТ-КТ
ПЭТ-КТ семиотика метастатического поражения лимфатических узлов
16 2».
Siemens «Biograph

17.

Вашему вниманию предоставляются
результаты ПЭТ-КТ исследований
толстой кишки, выполненные на
современном аппарате Siemens
«Biograph 128»
(гибридной может быть не только
аппаратура, но и диагностические
отделения) .
17

18. Новообразование ректосигмоидного отдела кишки без признаков метастазирования

Siemens «Biograph 18
128»

19. Новообразование ректосигмоидного отдела кишки без признаков метастазирования

Siemens «Biograph 19
128»

20. Множественные метаболически активные очаги (мts) в печени, парапанкреатических и мезентериальных лимфатических узлах.

Siemens «Biograph 20
128»

21. Состояние после расширенной правосторонней гемиколонэктомии, лимфодиссекции по поводу новообразования. ПЭТ/КТ картина активных

метаболических очагов в печени,
правом легком (Mts).
Siemens «Biograph 21
128»

22. Состояние после расширенной правосторонней гемиколонэктомии, лимфодиссекции по поводу новообразования. ПЭТ/КТ картина активных

метаболических очагов в печени,
правом легком (Mts).
Siemens «Biograph 22
128»

23.

Новообразование восходящего отдела ободочной
кишки
23

24.

Новообразование восходящего отдела ободочной
кишки
артериальная фаза, MPR
артериальная фаза, MIP
24

25. Новообразование среднеампулярного отдела прямой кишки с признаками инвазии в окружающую клетчатку

25

26. Новообразование селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки

26

27. Состояние после стентирования прямой кишки по поводу новообразования верхнеампулярного отдела, mts правой доли печени

27

28.

Современные компьютерные томографы
позволяют получить качественно лучшие
изображения в кратчайший срок.
Насколько эти качественные
изображения будут полезными зависит
от грамотной тактики проведения
исследования врачом-рентгенологом.
28

29.

Врач-ретнгенолог должен использовать
технические возможности компьютерного
томографа и различные варианты
введения контрастного вещества в
кровеносное русло с учётом
функциональных особенностей каждого
пациента.
29

30.

Пациентка 47 лет
Диагноз основной: Дилятационная кардиомиопатия. Синдром
соединительнотканной дисплазии. Пролапс митрального
клапана. Митральная недостаточность II ст. Трикуспидальная
недостаточность IV ст. Лёгочная гипертензия 1ст.
Осложнения: ХСН 2Б ст, IV функц.класс, постоянная форма
фибрилляции предсердий
Фракция выброса 30%.
Контрастное вещество: омнипак 350 мг/мл, объём =100 мл
скорость введения 4мл/сек
30

31. Параметры сканирования одинаковые, но порог начала сканирования был различным:

Threshold 98
Threshold 187
31

32. Качественная визуализация крупных сосудов принципиально не различается

Threshold 98
Threshold 187
32

33. Качественная визуализация правых камер сердца принципиально не различается

Threshold 98
Threshold 187
33

34. Аксиальные срезы на уровне верхних долей лёгких: при Threshold 187 отлично визуализируются сегментарные и субсегментарные

лёгочные артерии, а при Threshold 98 артерии
слабо законтрастированы в прикорневых отделах
Threshold 98
Threshold 187
34

35. Аксиальные срезы на уровне базальных отделов лёгких: при Threshold 187 отлично законтрастированы сегментарные и субсегментарные

лёгочные артерии, а при Threshold 98 артерии
визуализируются слабо законтрастированные артерии справа
Threshold 98
Threshold 187
35

36. Фронтальные срезы на уровне задних отделов лёгких.

Threshold 98
Threshold 187
36

37.

Если бы сразу с учётом фракции
выброса по данным эхокардиографии,
был правильно установлен трешхолд
(180-200HU), то не надо было бы
повторять исследование.
37

38. Множественные метаболически активные очаги (мts) в печени, парапанкреатических и мезентериальных лимфатических узлах.

Siemens «Biograph 38
128»

39. Состояние после расширенной правосторонней гемиколонэктомии, лимфодиссекции по поводу новообразования. ПЭТ/КТ картина активных

метаболических очагов в печени,
правом легком (Mts).
Siemens «Biograph 39
128»

40.

Нейтральные контрастные среды:
• Питьевая вода
• взвесь бария сульфата с сорбитолом в очень
низкой концентрации
• препараты на основе полиэтиленглюколя
(Фортранс, Диагнол)
• Метил целлюлоза
• Вода с сорбитолом
• Лактулоза
• Ананасовый сок, молоко
40

41.

Почему лучше использовать нейтральные
контрастные вещества при исследовании
ЖКТ?
Лучшая визуализация стенки полого органа
на фоне просвета в постконтрастные фазы
при оценке изменений в стенке и в просвете
полого органа.
41

42. Нейтральное пероральное контрастное вещество Хорошая контрастность стенок полого органа в нативную фазу сканирования (желудок)

42

43. Нейтральное пероральное контрастное вещество Максимальная контрастность стенок полого органа в постконтрастные фазы

сканирования (желудок)
43

44. Нейтральное пероральное контрастное вещество Хорошая контрастность стенок полого органа в нативную фазу сканирования

(двенадцатиперстная
кишка)
44

45. Нейтральное пероральное контрастное вещество Хорошая контрастность стенок полого органа в нативную фазу сканирования (желудок)

По малой кривизне желудка определяется образование жировой плотности (-105 HU), не
45
накапливающее контрастное вещество - липома (стрелка).

46. Нейтральное пероральное контрастное вещество Максимальная контрастность стенок полого органа в постконтрастные фазы

сканирования (желудок)
NB! В том отделе желудка, где содержимое имитирует позитивное контрастное
46
вещество, хуже визуализация стенок полого органа.

47. Нейтральное пероральное контрастное вещество Экзофитное новообразование по большой кривизне желудка (стрелки)

нативная фаза
постконтрастная фаза
47

48. Нейтральное пероральное контрастное вещество Новообразование желудка в виде циркулярного неравномерного утолщения стенок

нативная фаза
постконтрастная фаза
48

49. При заполнении просвета кишки позитивным контрастным веществом, стенки визуализируются хуже, чем при использовании нейтрального

контрастного вещества
49

50. Это может не иметь принципиального значения при такой опухоли !

нативная фаза
постконтрастная фаза
50

51. Но!? При гиперваскулярной опухоли это имеет принципиально иное значение! На фоне позитивного контрастного вещества с трудом

можно
различить контуры образования, не получить точные характеристики
контрастного усиления образования.
нативная фаза
ранняя артериальная фаза
51

52. Карциноид в передней стенке двенадцатиперстной кишки, на границе луковицы и нисходящей части.

поздняя артериальная фаза
портально-венозная фаза
52

53. Кроме того! При ряде воспалительных заболеваний слизистая оболочка полого органа при нативном исследовании гиперденсная. При

использовании позитивного контрастного вещества слизистая
«сольётся» с содержимым в просвете.
нативная фаза
постконтрастная фаза
53

54. В продолжении к сказанному…

нативная фаза
постконтрастная фаза
54

55.

За любезно предоставленные иллюстрации
сердечно благодарю коллег:
1.Садыкову Гульназ Камальдиновну;
2.Дроздову Ольгу Александровну;
3.Митусову Галину Мариновну.
55

56.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ.
56