Волчаночный нефрит

1. СКВ Волчаночный нефрит

2.

3. Определение

Волчаночный нефрит — иммуновоспалительное
заболевание почек у больных системной красной
волчанкой (СКВ).
Синоним: Люпус-нефрит.
СКВ — заболевание неизвестной этиологии,
возникающее на основе генетического
несовершенства иммунной системы и
характеризующееся выработкой широкого спектра
антител к компонентам клеточного ядра и
цитоплазмы, нарушением клеточного звена
иммунитета, которые приводят к развитию
иммунокомплексного воспаления.

4. Этиология

• Имеет значение роль генетических факторов,
высокая частота развития у лиц с определёнными
гаплотипами системы HLA, дефицитом ранних
компонентов системы комплемента, широкая
распространённость среди родственников больных.
• Роль половых гормонов доказывают значительное
преобладание среди больных СКВ женщин, частый
дебют и обострение СКВ во время беременности и
после родов.
• Среди факторов окружающей среды наибольшее
значение имеет ультрафиолетовое излучение.
• Другие экзогенные факторы: некоторые
лекарственные препараты и инфекции (в том числе и
вирусные).

5. Патогенез

6.

I класс - минимальный мезангиальный волчаночный нефрит: при световой
микроскопии клубочки выглядят нормальными, а при иммуно-флюоресцентной - в
мезангии выявляют иммунные депозиты.
II класс - мезангиопролиферативный волчаночный нефрит: при световой
микроскопии отмечают мезангиальную гиперклеточность разной степени или
расширение мезангиального матрикса.
III класс - очаговый волчаночный нефрит: при световой микроскопии обнаруживают
менее чем в 50% клубочков активный или неактивный сегментарный (поражение
менее 50% сосудистого пучка) или глобальный (поражение более 50% сосудистого
пучка) эндокапиллярный или экстракапиллярный гломерулонефрит, также с
вовлечением мезангия.
IV класс - диффузный волчаночный нефрит: при световой микроскопии более чем в
50% клубочков выявляют сегментарный или глобальный эндокапиллярный или
экстракапиллярный гломерулонефрит, включающий некротизирующие изменения, а
также вовлечение мезангия. При этой форме обычно обнаруживают
субэндотелиальные депозиты.
V класс - мембранозный волчаночный нефрит характеризуется наличием
субэпителиальных иммунных депозитов, выявляемых при иммунофлюоресцентной
или электронной микроскопии, и значительным утолщением капиллярной стенки
клубочков.
VI класс - склерозирующий волчаночный нефрит, при котором более 90% клубочков
полностью склерозировано.

7. Клиническая классификация ВН

Современная клиническая классификация ВН была
предложена И.Е. Тареевой (1976).
В зависимости от клинических особенностей, характера
течения и прогноза заболевания выделяют несколько
вариантов ВН.
• Активный нефрит.
o Быстропрогрессирующий ВН.
o Медленно прогрессирующий ВН.
§ С нефротическим синдромом.
§ С выраженным мочевым синдромом.
• Неактивный нефрит с минимальным мочевым синдромом или
субклиническая протеинурия.

8. Клинические проявления ВН

Экстраренальные симптомы СКВ:
Повышение температуры тела.
Поражение кожи: эритема лица в виде «бабочки», дискоидные
высыпания, ливедо, фоточувствительность.
Поражение суставов: полиартралгии и артриты мелких суставов.
Полисерозит: плеврит, перикардит.
Периферические васкулиты: капилляриты, хейлит.
Поражение лёгких: фиброзирующий альвеолит, дисковидные
ателектазы, легочная гипертензия.
Поражение нервной системы: судорожные припадки, психические
нарушения, реже – головная боль мигренозного характера. Редко—
поперечный миелит и периферическая нейропатия.
Поражение сердца: миокардит, эндокардит Либмана-Сакса, чаще с
поражением митрального клапана.
Трофические расстройства: быстрая потеря массы тела, аллопеция,
поражение ногтей.
Лимфаденопатия, спленомегалия.

9. Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит (БПВН) (возникает у 10–15% больных):

нарастающая почечная недостаточность (удвоение
уровня креатинина сыворотки за 3 мес)
• нефротический синдром
• эритроцитурия
• тяжелая АГ
• морфологически данному варианту чаще всего
соответствует IV класс ВН, нередко с
некротическими изменениями в клубочках и
полулуниями.
• БПВН часто сочетается с поражением сердца и
ЦНС, более чем у 30% больных развивается ДВСсиндром.

10. Активный ВН с нефротическим синдромом (развивается в 30–40% случаев):

массивная протеинурия
артериальная гипертензия
стойкая микрогематурия
функция почек сохранена или нарушена незначительно
в дебюте
при морфологическом исследовании обычно
обнаруживают ВН III, IV, реже —V классов
как и при БПВН, выявляют иммунологические
изменения – анти-ДНК АТ в высоком титре,
гипокомплементемию, реже встречающиеся у больных
с V классом ВН.

11. Активный ВН с выраженным мочевым синдромом (развивается примерно у 30% больных):

протеинурия от 0,5 до 3 г/сут
активный мочевой осадок с преобладанием
эритроцитурии
артериальная гипертензия более чем у 50% больных
морфологическая картина одинаково часто
представлена пролиферативными и мезангиальными
формами ВН (классы II, III, реже IV)
у больных ВН с выраженным мочевым синдромом в
клинической картине СКВ доминируют
экстраренальные проявления болезни.

12. ВН с минимальным мочевым синдромом:

• протеинурия менее 0,5 г/сут (субклиническая)
• отсутствие изменений мочевого осадка
• отсутствие АГ
• нормальная функция почек
• морфологические изменения соответствуют I или II
классу, иногда в сочетании с тубулоинтерстициальным
и фибропластическим компонентами.

13. Такие клинические симптомы волчаночного нефрита, как почечная недостаточность и артериальная гипертензия имеют серьёзное

14.

Артериальная гипертензия возникает в среднем у 60-70% больных
волчаночным нефритом. Частота развития артериальной гипертензии и
состояние гемодинамики тесно связаны со степенью активности нефрита
(так, при быстропрогрессирующем нефрите артериальную гипертензию
отмечают у 93% пациентов, а при неактивном - у 39%).
Повреждающее действие артериальной гипертензии на почки, сердце,
головной мозг и кровеносные сосуды при системной красной волчанке
усугубляется аутоиммунным повреждением этих же органов-мишеней.
Артериальная гипертензия ухудшает общую и почечную выживаемость,
увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений и развития
хронической почечной недостаточности.
Нормализация артериального давления при достижении ремиссии
волчаночного нефрита также подтверждает связь артериальной гипертензии
при люпус-нефрите с выраженностью активности процесса. Нефросклероз
влияет на артериальное давление лишь в тех случаях, когда он достигает
значительной выраженности.
Риск развития «стероидной» артериальной гипертензии у больных
системной красной волчанкой составляет 8-10%, а при поражении почек - до
20%. Для развития «стероидной» артериальной гипертензии имеют значение
не только доза, но и длительность лечения глюкокортикоидами.

15. Лабораторная диагностика СКВ:

Общий анализ крови: значительное повышение СОЭ,
анемия (у 10% больных СКВ возможно развитие тяжёлой
аутоиммунной гемолитической анемии), лейкопения с
лимфопенией, тромбоцитопения.
Общий анализ мочи: протеинурия (от минимальной до
массивной), эритроцитурия, как правило, выраженная,
наличие эритроцитарных цилиндров, лейкоцитурия.
Биохимический анализ крови: гипопротеин- и
гипоальбуминемия, повышение концентрации
креатинина, мочевой кислоты, калия, дислипидемия
(иногда в отсутствие нефротического синдрома).
Снижение СКФ (определенное по клиренсу креатинина –
проба Реберга и/или расчетными методами CKD-EPI;
использование формулы Кокрофта-Голта не
рекомендовано, в связи с «завышением» СКФ на 20-30 мл
/мин).

16. Лабораторная диагностика СКВ:

• Иммунологические исследования.
Антиядерные антитела — гетерогенная популяция антител,
реагирующая с различными компонентами клеточного ядра.
Обнаруживают более чем у 95% больных СКВ.
Антитела к двухспиральной ДНК (анти-ДНК) — выявляют у 40–90%
пациентов с СКВ, особенно часто при ВН, с активностью которого они
коррелируют.
Антитела к компонентам ядра (Ro, La, Sm, рибонуклеопротеиду). АнтиSm-АТ патогномоничны для СКВ, но их обнаруживают лишь у 30%
больных, рассматривая как доклинический маркёр болезни,
поскольку их появление предшествует развитию СКВ.
Антитела к компоненту комплемента CIq (анти-CIq-АТ) — определяют
при развитии ВН. У пациентов с активным ВН частота их выявления
доходит до 75%. Наиболее высокие титры обнаруживают при
пролиферативных формах ВН. Появление анти-CIq-АТ у пациентов с
ремиссией ВН –маркёр начинающегося обострения. При ВН важны не
только для оценки его активности, но и прогноза.
Антитела к фосфолипидам: антикардиолипиновые антитела,
антитела к β2-GP1, волчаночный антикоагулянт — лабораторные
маркёры АФС, обнаруживают почти у 50% больных СКВ, в том числе и
при ВН.

17. Лабораторная диагностика СКВ:

Определение общей гемолитической активности
комплемента и его фракций — у пациентов с ВН
обнаруживают снижение компонентов комплемента
С3 и С4, коррелирующее с активностью нефрита.
Коагулограмма: признаки гиперкоагуляции в виде
гиперфибриногенемии, укорочения активированного
частичного тромбопластинового времени, снижения
уровня антитромбина III.

18. Показания к биопсии почек при СКВ

Сохранении протеинурии >0,5 г/сут, особенно в
сочетании с гематурией и/или цилиндрурией.
Если СКФ составляет менее 30 мл/мин, нормальные
размеры почек и/или признаки активности, особенно
протеинурия и изменения мочевого осадка
(эритроциты, лейкоциты и/или цилиндры).
При отсутствии противопоказаний биопсию почки
следует проводить в течение 1-го месяца после начала
болезни, предпочтительно до начала
иммуносупрессивной терапии.
Если нельзя быстро выполнить биопсию почки, то
откладывать иммуносупрессивнуютерапию не следует.

19. Лечение

Общие принципы лечения ВН
Иммуносупрессивная терапия ВН:
Инициальная (индукционная) терапия: остановить
развитие повреждения, восстановить функцию
почек и индуцировать ремиссию путем контроля
иммунологической активности процесса
Поддерживающая (последующая) терапия:
закрепить ремиссию и предупредить развитие
обострений путем использования препаратов или
режимов лечения, имеющих меньший риск
осложнений

20. Показания и цели иммуносупрессивной терапии

Тактика лечения зависит от гистологического
класса ВН.
Конечные цели терапии у больных ВН —
сохранение функции почек, профилактика
обострений и лекарственных осложнений,
улучшение качества жизни и увеличение
выживаемости.
При отсутствии других показаний
иммуносупрессивную терапию не следует
назначать больным ВН I и VI классов.

21. Критерии ответа на иммуносупрессивную терапию при ВН

1. Критерии полного ответа на лечение – снижение
отношения белок/креатинин мочи <50 мг/ммоль (что
соответствует протеинурии <0,5 г/сут) и нормальную или
близкую к норме СКФ (в пределах 10% от нормы, если СКФ
ранее была снижена).
2. Критерии частичного ответа — снижение
протеинурии по крайней мере на 50% (до
субнефротического уровня) и нормальную или
близкую к норме СКФ.
3. Ответа на лечения желательно достичь в
течение 6 месяцев и не позднее 12 месяцев
после начала терапии.

22. II класс - Повреждения мезангия

У пациентов с ВН II класса и протеинурией
>1 г/сут, сохраняющейся несмотря на лечение
иАПФ,
особенно при наличии гематурии,
рекомендуется
лечение ГКС в низких или средних дозах
Также может быть назначен азатиоприн
(1-2мг/кг/сут).

23. III класс - Очагово-пролиферативный ВН IV класс- Диффузно-пролиферативный ВН (тяжелый мезангиальный/мезангиокапиллярный

Микофеноловая кислота (ММФ в целевой дозе 3 г/сут в
течение 6 месяцев) или циклофосфамид внутривенно в
низкой дозе (суммарно 3 г за 3 месяца) в комбинации со
стероидами;
При наличии неблагоприятных прогностических факторов
(быстрое ухудшение функции почек, полулуния и/или
фибриноидный некроз в биоптате почки) могут быть быть
использованы те же схемы, однако возможно назначение
циклофосфамида в более высоких дозах (0,75-1 г/м2
внутривенно в течение 6 месяцев или внутрь в дозе 2-2,5
мг/кг/сут в течение 3 месяцев).
• В схему индукционной терапии следует включать
кортикостероиды (метилпреднизолон внутривенно в дозе
500-750-1000 мг в течение 3 дней, а затем преднизолон
внутрь в дозе 0,5-1 мг/кг/сут в течение 4 недель; через 4-6
месяцев дозу желательно снизить до <10 мг/сут).

24. V класс - Мембранозный ВН

У пациентов с ВН V класса применяют ММФ в
комбинации с преднизолоном (0,5 мг/кг/сут).
Альтернативные препараты: циклофосфамид,
ингибиторы кальцинейрина или ритуксимаб;
При отсутствии нежелательных прогностических
факторов у отдельных пациентов альтернативой
ММФ или циклофосфамиду (например, при
наличии противопоказаний или плохой
переносимости) может быть азатиоприн (2
мг/кг/сут), хотя лечение этим препаратом
ассоциируется с более высоким риском
обострений.

25. Поддерживающая терапия

• У пациентов, ответивших на индукционную
терапию, рекомендуется продолжать
иммуносупрессивную терапию ММФ в более
низкой дозе (микофенолат мофетил 2 г/сут) или
азатиоприном (2 мг/кг/сут) в течение по крайней
мере 3 лет в комбинации с преднизолоном в дозе 57,5 мг/сут до полной отмены препаратов;
• Пациенты, ответившие на индукционную
терапию ММФ, должны продолжить прием этого
препарата.

26. Рефрактерный ВН

• Пациентам, не ответившим на индукционную
терапию ММФ или циклофосфамидом,
рекомендуется переход на альтернативный
препарат (т.е. ММФ вместо циклофосфамида или
наоборот) или введение ритуксимаба.

27. Вспомогательная терапия

Пациентам с протеинурией (белок/креатинин мочи
>50 мг/ммоль) или артериальной гипертонией
показаны ингибиторы АПФ или блокаторы
рецепторов ангиотензина II (антипротеинурическое и
нефропротективное действие).
При дислипидемии рекомендуется лечение статинами.
Для улучшения результатов лечения целесообразно
применение гидроксихлорохина (плаквенил).
Антикоагулянты у пациентов с нефротическим
синдромом (сывороточный альбумин <20 г/л),
особенно при наличии антифосфолипидных антител.
Всем пациентам, получающим ГКС – препараты
кальция и витамин Д.