Осложненные инфекции мочевыводящих путей

1.

Осложненные инфекции
мочевыводящих путей
Хмара Л.Е.
Ибишев Х.С.
КАФЕДРА УРОЛОГИИ И РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ
ЧЕЛОВЕКА С КУРСОМ ДЕТСКОЙ УРОЛОГИИАНДРОЛОГИИ ФПК И ППС,
КАФЕДРА ФАРМОКОЛОГИИ ФГБОУ ВО РостГМУ

2. Классификация антибиотиков

1. Бета-лактамные
пенициллины
цефалоспорины
монобактамы
карбопенемы
2. Макролиды
«старые»
«новые»
кетолиды
3. Линкозамиды
4. Производные диоксиаминофенилпропана (левомицетин)
5. Тетрациклины
6. Аминогликозиды
7. Спектиномицин
8. Полимиксины
9. Гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин)
10. Ансамицины (рифампицин)
11. Полиеновые антибиотики
12. Антибиотики других химических групп
12.1.
12.2.
12.3.
12.4.
Ристомицин
Фузидиевая кислота
Производные фосфоновой кислоты
Фюзафунжин и др.

3. Синтетические химиотерапевтические средства

Сульфаниламиды (производные сульфаниловой
кислоты)
Производные хинолонкарбоновой кислоты
(группа нафтиридина)
Нитрофураны
8-оксихинолины
Производные хиноксалина
5-нитроимидазолы
Оксазолидиноны

4. Классификация фторхинолонов

I поколение
Нефторированные
II поколение
Грамотрицательные
III поколение
Респираторные
• Налидиксовая кислота (Неграм, Невиграмон)
• Оксалиновая кислота (грамурин)
• Пипемидовая кислота (Пимидель)
Ципрофлоксацин
Норфлоксацин
Офлоксацин
Пефлоксацин
Ломефлоксацин
• Спарфлоксацин
• Левофлоксацин
IV поколение
Респираторные
+антианаэрбные
• Моксифлоксацин

5. Механизм действия ФХ

• Высокая антибактериальная активность ФХ зависит от
способности препаратов класса хинолонов нарушать
нормальный процесс биосинтеза ДНК в микробной клетке и
процесс репликации ДНК.
• Под влиянием препаратов нарушаются процессы деления
клетки и, как следствие, наступает гибель клетки бактерицидный эффект.

6. Левофлоксацин

• Высокие концентрации в сыворотке;
• Высокие концентрации в СПЖ;
• Низкая токсичность;
• Хорошая переносимость больными

7. Левофлоксацин

• Инфекционно-воспалительные заболевания легкой и
средней степени тяжести, вызванные чувствительными к
препарату микроорганизмами:
• инфекции нижних дыхательных путей (пневмония,
бронхит);
• острый бактериальный синусит;
• инфекции мочевыводящих путей и почек (включая
острый пиелонефрит);
• инфекции кожи и мягких тканей (нагноившиеся
атеромы, абсцесс, фурункулы);
• хронический бактериальный простатит;
• интраабдоминальная инфекция (в комбинации с
антибактериальными препаратами, действующими на
анаэробную микрофлору);
• туберкулез (в составе комплексной терапии
лекарственно-устойчивых форм).

8. Хайлефлокс - 750 мг

• Данный режим показан для лечения инфекций мочевыводящих
путей, вызванных: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus
mirabilis
• Острого пиелонефрита, вызванного Escherichia coli, включая
случаи с сопутствующей бактериемией
• Бактериального хронического простатита вызванного грамм (-),
грам (+)

9. Хайлефлокс - 750 мг

• При нарушение гемодинамики ПЖ
• При сочетании простатита с другими инфекционновоспалительными заболеваниями репродуктивной системы
(уретрит, эпидидимит) Микст инфекция
• В составе деэскалационной терапии
• Осложненная инфекция мочевых путей
• Однократный прием

10. Осложненная инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) - это инфекция, возникающая на фоне: - структурных или функциональных нарушений

МВП;
- сопутствующих заболеваний, влияющих
на защитные механизмы организма и
повышающих риск развития инфекции;
- неэффективности лечения;
- нозокомиальная инфекция МВП
EAU - 2016

11. Факторы, обуславливающие осложненные ИМВП

• Наличие постоянного катетера или стента (уретрального, мочеточникового, почечного) или
периодическая катетеризация мочевого пузыря
• Объем остаточной мочи > 100 мл
• Обструктивная уропатия любой этиологии, например инфравезикальная обструкция
(включая нейрогенный мочевой пузырь), камни и опухоли
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс или другие функциональные нарушения
• Реконструктивные операции на МВП с использованием сегмента подвзодошной кишки или
созданием кондуита
• Химические или лучевые повреждения уроэпителия
• Пери- и послеоперационные ИМВП
• Почечная недостаточность и трансплантация почек, сахарный диабет и иммунодефициты
EAU - 2016

12. Клинические признаки и симптомы осложненной ИМВП

Клиническая
картина может
варьировать от
тяжелого
обструктивного
пиелонефрита с
угрозой развития
уросепсиса до
бессимптомной
бактериемии

13. Диагностика и лечение

Эмпирическая терапия
Антибактериальная
терапия с учетом
культурального
исследования

14. Когда нужно выполнять бактериологическое исследование ?

• При недавней неудаче лечения антибиотиками
• При наличии признаков пиелонефрита
• У мужчин с предполагаемой осложнённой ИМП
• У женщин с рецидивирующей ИМП или старше 65 лет
• У пациентов госпитальной ИМП

15. Бактериологическое исследование перед назначением антибиотиков

С учетом аэробных и анаэробных
методик культивирования
Бактериологическое исследование перед
назначением антибиотиков
Среды для аэробов:
ЭНДО ДЛЯ ЭНТЕРОБАКТЕРИЙ
ХАЙХРОМ СЕЛЕКТИВНЫЙ АГАР ДЛЯ ГРИБОВ CANDIDA
ХАЙХРОМ СЕЛЕКТИВНЫЙ АГАР ДЛЯ ЭНТЕРОКОККОВ
ЖЕЛТОЧНО -СОЛЕВОЙ АГАР ДЛЯ СТАФИЛОКОККОВ
10% КРОВЯНОЙ АГАР, ПРИГОТОВЛЕННЫЙ НА ОСНОВЕ
АГАРА МЮЛЛЕР-ХИНТОН
Среды для анаэробов:
АГАР SCHAEDLER
БУЛЬОН SCHAEDLER
ЖЕЛЧНО-ЭСКУЛИНОВЫЙ АГАР ДЛЯ
БАКТЕРОИДОВ
СРЕДА БЛАУРОККА

16. Эмпирическая антибактериальная терапия

Стартовый выбор антимикробных препаратов осуществляется с
учетом:
- распространенности возбудителей в конкретном стационаре;
- локального
уровня
их
чувствительности
к
антимикробным
препаратам.
Группы препаратов, рекомендуемые для стартовой эпирической
терапии:
Фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин)
Карбоксипенициллин (пиперациллин, тикарциллин) + ингибитор
бетолактомаз
Цефалоспорины 2 – 3 поколения + Аминогликозид
Карбапенемы (эртапенем)

17. Начальное эмпирическое лечение

Левофоксацин в/в 500 мг 1 раз в сутки - 7 – 14 дней,
Ципрофлоксацин в/в 400 мг х 2 раза в день,
Офлоксацин в/в 400 мг х 2 раза в сутки - 7 – 14 дней,
Тикарциллин/клаувант в/в 3.1 х 4 раза в сутки - 7 – 14 дней,
Цефотаксим в/в 1 – 2 г 2 – 3 раза в день - 7 – 14 дней,
Цефтазидим в/в 1 – 2 г 3 раза в сутки - 7 – 14 дней,
Цефтриаксон в/в 2 г х 1 раз в сутки - 7 – 14 дней
Цефуроксим в/в 750 мг – 1,5 г х 3 раза в сутки - 7 – 14 дней
Эртрапенем в/в 1 г х 1 раз в сутки - 7 – 14 дней
Амикацин в/в капельно 15 мг/кг массы тела 1 раз в сутки – 7 дней
Гентамицин в/в капельно 240 мг 1 раз в сутки – 7 дней

18. Препараты второй линии: тяжелое течение инфекции, в том числе отсутствие эффекта от стартовой терапии

• Фторхинолоны (если не применялись для стартовой
терапии)
• Карбоксипенициллины + ИБЛ (Пиперациллин +
Тазабоктам)
• Цефалоспорин 3, 4 поколения (Цефтазидим,
Цефотаксим, Цефтриаксон)
• Карбапенемы (Эртапенем, Дорипенем)
Комбинированная терапия:
• Аминогликозид + защищенные карбоксипенициллины
• Аминогликозид + фторхинолоны
• Аминогликозид + цефалосопрорины
В случае наличия Candida:
• Флюконазол
• Амфотерицин В

19. При неэффективности начального эмпирического лечения

• Имипенем/Циластатин в/в капельно 500 мг 4 раза в сутки – 10-14 дней
• Меропенем в/в капельно 500 мг – 1 г 3 раза в сутки – 10-14 дней
• Левофлоксацин в/в капельно 500 мг 1 раз в сутки – 7-14 дней или 750 мг 1
раз в сутки – 5 дней внутрь
• Пиперациллин/тазобактам в/в капельно 4,5 мг 3 раза в сутки – 7-14 дней
• Гентамицин в/в капельно 5 мг/кг 1 раз в сутки – 7 дней
• Нетилмицин в/в капельно 4-6 мг/кг 1 раз в сутки – 7 дней
• Тобрамицин в/в 3 мг/кг 1 раз в сутки – 7 дней

20. Продолжительность антибактериальной терапии

• Рекомендуемая длительность лечения обычно
составляет 7-14 дней, но зависит от лечения
сопутствующих нарушений
• При необходимости, в зависимости от
конкретной клинической ситуации,
длительность антимикробной терапии следует
увеличить до 21 дня

21. Левофлоксацин вн. 0,5 – 0,75 г 1 р/с

• Осложненный
пиелонефрит (в
сочетании с
аномалиями
МВП,
обструкцией,
МКБ, диабетом,
не требующий
госпитализации)

22. Хайлефлокс - 750 мг

• Данный режим показан для
лечения инфекций
мочевыводящих путей,
вызванных: Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Proteus
mirabilis
• Острого пиелонефрита,
вызванного Escherichia coli,
включая случаи с
сопутствующей бактериемией
• Бактериального хронического
простатита вызванного грамм (), грам (+)

23. Осложнённая инфекция мочевых путей

• I группа – Карбапенемы (Имипенем) в/в
• II – Фторхинолоны (Левофлоксацин – 750
мг)
• Пациентам не требовалось дренирование
мочевых путей
• Показана антибактериальная терапия
• 7 – 10 день - принцип ступенчатой терапии
антибактериальной терапии (в/в, per os),
I группа – (per os антибиотик соответственно
антибиотикограмме)
II группа – (per os Левофлоксацин – 750 мг)

24. Осложнённая инфекция мочевых путей - возбудители

Осложнённая инфекция мочевых путей возбудители

25. Осложнённая инфекция мочевых путей

26. Осложнённая инфекция мочевых путей клиническая эффективность

27. Осложнённая инфекция мочевых путей лабораторная эффективность

28. Соотношение минимальной подавляющей и максимальной концентраций

С (концентрация)
Смах
Фармакокинетическая
кривая
Соотношение
Смах/МПК
должно быть
максимальным
МПК
t (время)

29. О соотношении между фармакокинетическими показателями и прогнозом эрадикации микроорганизмов (Зырянов С.К. с соавторами, 2016

г.)
Соотношение
Сmax/МПК
Неудовлетворительный
результат
> 12,2
< 1% случаев заболевания
3-12
> 16,7% пациентов
<3
43%

30. Левофлоксацин (Хайлефлокс - 750 мг)

• Левофлоксацин активен в отношении аэробных грамположительных
микроорганизмов: Corynebacterium diphtheriae, Enterococcus spp., Listeria
monocytogenes, Staphylococcus spp. (лейкотоксинсодержащие и коагулазаотрицательные метициллин-чувствительные/умеренно чувствительные
штаммы, в т.ч. метициллин-чувствительные штаммы Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis, Streptococcus spp. (в т.ч. штаммы
Staphylococcus групп С и G, Streptococcus agalactiae, Streptococcus
pyogenes.
• грамотрицательных микроорганизмов: Аcinetobacter spp. , Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Citrobacter freundii, Eikenella corrodens,
Enterobacter spp., Enterobacter agglomerans, Enterobacter cloacae,
Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Haemophilus spp. , Helicobacter pylori,
Klebsiella spp. , Moraxela catarrhalis (продуцирующие и не продуцирующие
β-лактамазу штаммы), Morganella morganii, Neisseria spp., Pasteurella spp.,
Proteus spp., Providencia spp. , Pseudomonas spp., Salmonella spp.;
• анаэробных микроорганизмов: Вacteroides fragilis, Bifidobacterium spp.,
Clostridium perfringens, Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.,
Propionibacterum spp., Veilonella spp.; других микроорганизмов: Bartonella
spp., Chlamydia spp., Legionella pneumophila, Mycobacterium spp.,
Mycoplasma spp., Rickettsia spp., Ureaplasma urealyticum.

31. Левофлоксацин (Хайлефлокс - 750 мг)

К препарату устойчивы
• аэробные грамположительные микроорганизмы:
Corynebacterium jeikeium, Staphylococcus spp.
(коагулаза-отрицательные метициллин-резистентные
штаммы, в т.ч. метициллин-резистентные штаммы
Staphylococcus aureus);
• аэробные грамотрицательные микроорганизмы:
Alcaligenes xylosoxidans; другие микроорганизмы:
Мycobacterium avium.

32. Хайлефлокс - 750 мг – лекарственное взаимодействие

• Эффект левофлоксацина снижают лекарственные средства,
угнетающие моторику кишечника, суальфат, алюминий- или
магнийсодержащие антацидные лекарственные средства и
препараты железа
• НПВС и теофилин при одновременном применении с
левофлоксацином повышают риск развития судорог у
предрасположенных пациентов
• Левофлоксацин усиливает эффект варфарина
• Циметидин и лекарственные средства,
канальцевую
секрецию
замедляют
левофлоксацина.
блокирующие
выведение

33. ХАЙЛЕФЛОКС (Левофлоксацин 750 мг / 500 мг №5

34. Спасибо за внимание !