Современные подходы к лечению нейроэндокринных опухолей

1. Современные подходы к лечению нейроэндокринных опухолей

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ
Современные подходы к лечению
нейроэндокринных опухолей
Подготовила студентка 5 курса
медицинского факультета
Арсланова П.Р., 507 гр,
Санкт-Петербург, 2018 г.

2. Цели лечения

1. Излечение
2. Продление жизни
3. Улучшение качества жизни
Цели лечения нейроэндокринных опухолей (НЭО):
1. Излечение (на I и II стадии 5-я выживаемость 100%)
2. Продление жизни (метастатическая стадия)
3. Контроль симптомов -> улучшение качества жизни

3.

Проблемы в
лечении НЭО
Связанные с ростом
опухоли и её
метастазированием
Связанные с
выработкой
опухолью БАВ

4. Особенности лечения

1. Около в 2/3 случаев НЭО являются функционирующими и приводят к
возникновению у пациента тягостного симптомокомплекса,
обусловленного гиперпродукцией характерного активного гормона или
пептида
2. Часто причиной смерти является не прогрессия опухоли, а осложнения,
возникшие в результате гормональной гиперпродукции
3. Радикальное удаление первичной опухоли при НЭО является наиболее
эффективным методом лечения
4. Однако в 65-70% случаев больные со злокачественными формами НЭО на
момент первичного обращения уже имеют отдалённые метастазы (в
печень и др. органы), что требует комплексного подхода для получения
максимального клинического результата
5. Подбор лечения и прогноз зависят от стадии, дифференцировки и
степени злокачественности, локализации опухоли, продукции гормонов,
общего состояния больного

5. Основные прогностические признаки НЭО

1. Локализация опухоли
2. Стадия, распространённость процесса
3. Дифференцировка и степень злокачественности
(низкодифференцированные опухоли – G3,
умереннодифференцированные – G2,
высокодифференцированные –G1)
4. Функциональный статус опухоли
5. Общее состояние и возраст больного

6.

Лечение
Локальные методы
1. Хирургическое
лечение
2. Лучевая терапия
Системные методы
Лекарственное
лечение
Комбинированное
лечение
Локальный
метод 1 +
локальный
метод 2
Комплексное
лечение
Локальный метод +
системный метод
лечения

7. Подходы к лечению НЭО

Локализованные
стадии
Хирургическое
лечение
Метастатические
стадии
Циторедуктивные
операции и другие
методы местного
воздействия
Лекарственное
лечение
Радионуклеидная
терапия с аналогами
соматостатина
Паллиативная ЛТ

8.

Операции
Радикальные
Паллиативные

9. Радикальные операции

1. Для НЭО бронхолёгочной системы операции выбора –
лобэктомия или циркулярная резекция бронха
+ лимфодиссекция
2. Для НЭО тимуса – радикальная хирургическая резекция
3. Для НЭО ЖКТ:
• Резекция тонкой кишки
• Правосторонняя гемиколэктомия
+ лимфодиссекция мезентериальных и ретроперитонеальных ЛУ
• Панкреатодуоденальная резекция, дистальная резекция ПЖ, энуклеация
опухоли с резекцией + лимфодиссекция
• G3 опухоли ПЖ не оперируются

10. Циторедуктивные операции

• Полное удаление опухоли и метастазов в печень дает возможность
добиться 80% 5-летней выживаемости
• Особенно важно при наличии гормонактивной опухоли и облегчения
симптомов, вызванных выработкой БАВ

11. Другие методы местного воздействия

1. Радиочастотная абляция (РЧА, Radiofrequence ablation, RFA)
2. Лазериндуцированная термотерапия (ЛИТТ, laserinduced
thermotherapy, LITT)
3. Транскатетерная селективная эмболизация печёночных артерий
(transcatheter arterial embolization, TAE)
4. Транскатетерная селективная химиоэмболизация печёночных
артерий (transcatheter arterial chemoembolization, TACE)
5. Селективная внутренняя радиотерапия (selective internal
radiotherapy, SIRT)

12.

Лекарственное
лечение НЭО
Химиотерапия
G3
Гормонотерапия
Таргетная
терапия
G1-2
Иммунотерапия

13. Химиотерапия

14. Основные понятия и принципы

• Режим ХТ - адекватность дозы химиопрепарата и способа его введения, соблюдение сроков введения
противоопухолевого вещества, интервалов между циклами, последовательности применения химиопрепаратов.
• Курс лечения состоит из циклов, во время которого пациент получает лечение, после цикла следует период
«отдыха»
• Линия - последовательности использования химиопрепаратов (I, II, III линия)
Виды:
• Неоадъювантная ХТ (предоперационная) – проводится перед операцией с целью уменьшения объёма опухоли
• Адъювантная ХТ (послеоперационная) – профилактическая, после радикальной операции с целью
предотвращения рецидива
• Паллиативная ХТ – для контроля симптомов и продления жизни
• И др.
Принципы:
1. Использование ЛС с разным механизмами действия
2. Использование ЛС с разным механизмами резистентности
3. Использование ЛС с разным профилем токсичности

15. Химиотерапия

Показания: G3 (низкодифференцированные опухоли)
Схемы лечения
1. НЭО бронхолёгочной системы
• Этопозид (ингибитор топоизомеразы II)+ Цисплатин (алкилирующий агент)
• Иринотекан (ингибитор топоизомеразы I) + Цисплатин
• Паклитаксел (ингибитор клеточного веретена деления) + Карбоплатин
(алкилирующий агент)
2. НЭО ЖКТ
• Стрептозоцин (алкилирующий агент) + Доксорубицин (противоопухолевый
антибиотик)
• Стрептозоцин + 5-Фторурацил (антиметаболит)
3. Темозоломид (алкилирующий агент) + капецитабин (антиметаболит)

16.

17. Гормональная терапия - аналоги соматостатина

• Октреотид, Ланреотид, Пасиреотид,
Октреоид-LAR (Сандостатин)
• Около 80% НЭО экспрессируют
соматостатиновые рецепторы 2 типа
(ССТР 2 типа)
• Препараты этой группы связываются с
ССТР 2 и (в меньшей мере) 5 типа ->
ингибируют гиперсекрецию гормонов,
биоактивных аминов и пептидов
• Пасиреотид действует также на ССТР
1,2, 3 и 5 типа
Симптоматический эффект
Противоопухолевое действие

18.

Показания: G1-2 опухоли
1. При функционирующих опухолях для контроля карциноидного и
других синдромов
2. При нефункционирующих опухолях с антипролиферативной целью и
профилактикой развития карциноидного синдрома
Применение аналогов соматостатина снижает риск возникновения
карциноидной болезни сердца на 20%

19. Таргетная терапия

• mTOR ингибиторы (эверолимус)
• Сунитиниб
• Пазопаниб
• Ленватиниб
• Кабозантиниб

20. mTOR ингибиторы

• mTOR является центральным
фактором, регулирующим рост,
пролиферацию, клеточный
метаболизм и ангиогенез
• Отмечена связь между
развитием НЭО и
генетическими нарушениями,
приводящими к активации
сигнального пути mTOR
• Эверолимус (Рамапицин)
ингибирует mTOR

21.

Показания для таргетной терапии:
• Эверолимус
- G1-2 опухоли,
- в качестве антипролиферативной терапии во II–III линии после
лечения аналогами соматостатина у больных с диссеминированным
процессом,
- в I линии — при отсутствии рецепторов к соматостатину
- Комбинированное применение аналогов соматостатина и
эверолимуса
• Сунитиниб
- G1-2 опухоли,
- зарегистрирован только для лечения НЭО ПЖ
- во II линии после лечения аналогами соматостатина
- в I линии лечения при отсутствии рецепторов к соматостатину

22. Неспецифическая иммунотерапия

• ИФНα
• Низкая эффективность, плохая переносимость
• Но имеется биохимический и симптоматический ответ
Показания: G1-3 опухоли
• 1) вторая линия терапии 2) в сочетании с аналогами
соматостатина, если последние не обеспечивают контроль
симптомов 3) может использоваться в качестве терапии I линии
при отсутствии экспрессии рецепторов соматостатина

23. Иммунотерапия чекпоинт-ингибиторами

PD-1
Ниволумаб (Опдиво)
Пембролизумаб
(Кейтруда)
PD-L1
Атезолизумаб
(Тецентрик)
Дурвулумаб
(Имфинзи)
CTLA-4
Ипилимумаб
(Ервой)

24. Радионуклидная терапия с аналогами соматостатина

• Пептид-рецепторная (радиолигандная, радиотаргетная,
радиопептидная) радионуклидая терапия (ПРРТ, англ. PRRT) – вариант
таргетной лучевой терапии путем селективной доставки
радиофармпрепарата (РФП) в виде открытого источника излучения
(бета, альфа-излучатель) к клеткам опухоли с целью цитотоксического
радиационного противоопухолевого эффекта.
• FDA по результатам 3-й фазы международного рандомизированного
клинического исследования NETTER-12 одобрил РФП 177Lu-DOTATATE
(Lutathera) для ПРРТ НЭО ЖКТ, имеющих положительный
соматостатин-рецепторный статус (STTR+).

25.

177Lu-DOTATATE
(Lutathera) состоит из
• Пептида – аналог соматостатина Octreotate (сокр. TATE), обладает особо
высокой аффинностью (связывание) к рецепторам соматостатина 2 типа;
• «терапевтического» изотопа - 177Lu (Лютеций-177), ß-излучения 177Lu
оказывает цитотоксический эффект на опухолевые клетки;
• хелатора – ковалентно связывает TATE и 177Lu

26.

Показания к терапии177LU-DOTATATE
Нерезектабельная местнораспространенная и/или метастатическая нейроэндокринная опухоль с
локализацией в ЖКТ
• Гистологическая верификация нейроэндокринной опухоли, экспрессия SSTR2 по данным
иммуногистохимического (ИГХ) исследования
• Степень дифференцировки опухоли (Grade) 1-2 (Ki67 < 20%)
• Молекулярная визуализация (ОФЭКТ, ПЭТ) соматостатин-рецепторным РФП
В основе парадигмы ведения больных НЭО лежат современные принципы тераностики, то есть
использования результатов молекулярной визуализации для персонализированной
радиотаргетной терапии.

27. Симптоматическая терапия

Новый препарат для лечения карциноидно-зависимой диареи – Телотристат – ингибитор синтеза
серотонина.

28. Благодарю за внимание!