Узкий таз. Определение узкого таза у женщин

1. Презентация лекции

Министерство науки и образования ДНР
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького
Кафедра акушерства и гинекологии
Презентация лекции
Узкий таз
К.м.н., доцент
Петренко С.А.

2. Актуальность

АКТУАЛЬНОСТЬ
• Частота по данным разных авторов от
1 до 7%.
•В
настоящее
время
чаще
обнаруживаются
стёртые
формы
узкого таза и оценивать его нужно
совместно с массой плода
• Для
современной
женщины
характерен поперечносуженный таз
2

3. Определение узкого таза

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УЗКОГО ТАЗА
• Узким тазом называется такой таз, все
размеры или даже один из размеров
которого уменьшен на 1.5 - 2 см и более.
• Основным показателем сужения таза
принято
считать
размер
истинной
конъюгаты. Если он меньше 11 см, а
именно 10 см и менее, таз является узким.
3

4.

4

5. Классификация узкого таза

КЛАССИФИКАЦИЯ УЗКОГО ТАЗА
В зарубежной литературе встречается классификация
Caldwell-Moloy (1933), учитывающая особенности
строения таза:
• Гинекоидный таз (нормальный таз женского типа).
• Андроидный таз (мужского типа).
• Антропоидный
таз
(присущ
приматам)
с
преобладанием прямого размера входа в таз,
преобладание
прямых
над
поперечными
размерами.
• Палтипеллоидный (плоский): уменьшение прямых
размеров.
5

6.

КЛАССИФИКАЦИЯ CALDWELL-MOLOY (1933)
Схематическое изображение
гинекоидного (а), андроидного (б), антропоидного (в) и платипеллоидного (г) таза.
Жирной линией показаны очертания входа в малый таз.
6

7. Классификация узкого таза по степени сужения

КЛАССИФИКАЦИЯ УЗКОГО ТАЗА
ПО СТЕПЕНИ СУЖЕНИЯ
Различают четыре степени сужения:
• 1 степень - истинная конъюгата меньше 11 см, но не менее 9
см. Роды в большинстве случаев заканчиваются произвольно.
Однако нередко возникают затруднения (если конъюгата около
9 см).
• II степень - истинная конъюгата 9-7,5 см. Роды доношенным
плодом возможны, но очень часто возникают затруднения и
препятствия, являющиеся показанием к оперативному
родоразрешению.
• III степень - истинная конъюгата 7,5-6,5 см. Роды
доношенным плодом через естественные
родовые пути
невозможны. Операция кесарева сечения.
• IV степень - истинная конъюгата 6,5 см и менее. Роды
доношенным плодом через естественные
родовые пути
невозможны. Операция кесарева сечения.
7

8.

СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖ
ЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ФОРМ
УЗКОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН:
а — нормальный таз
(дан для сравнения);
б — поперечносуженный;
в — простой плоский;
г — плоскорахитический;
д —общеравномерносуженный;
е — кососуженный;
ж — остеомалятический.
Жирной линией
показаны очертания
входа в малый таз.
8

9. Частота встречаемости узких тазов

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ УЗКИХ ТАЗОВ
Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза
• 1) поперечносуженный таз - 45,2%
• 2) плоский таз:
а) простой плоский таз - 13,6%
б) плоскорахитический таз - 6,5%
в) таз с уменьшением прямого размера широкой части
полости - 21,8%
• 3) общеравномерносуженный таз - 8,5% Б.
Редко встречающиеся формы узкого таза: - 4,4%
• 1) кососмещенный и кососуженный таз;
• 2) таз, суженный экзостозами, костными опухолями
вследствие переломов таза со смещением;
• 3) другие формы
9

10. Размеры узкого таза

РАЗМЕРЫ УЗКОГО ТАЗА
Размеры, см
Форма таза
distantia
distantia
distantia
spinaru
trochan
cristarum
m
terica
Нормальный
Conjugata ex
terna
ConjuConjugata
gata
diagon
vera
alis
25-26
28-29
30-31
20
12,5-13
11
Общеравномерносуженный
24
26
28
18
11
9
Поперечносуженный
24
25-26
28-29
20
12,5
11,5
Простой плоский
26
29
30
18
11
9
Плоскорахитический
26
26
31
17
10
8
Общесуженный
плоский
24
25
27
16
9
7
10

11. Клинически (функциональный) узкий таз

КЛИНИЧЕСКИ
(ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ) УЗКИЙ ТАЗ
Это такой таз, который представляет
затруднения или препятствия для течения
родов.
Клинически узкий таз может быть при
анатомически узком тазе, а также при
нормальных размерах таза, но при
крупном плоде, неправильных вставлениях
и
предлежаниях
головки
(задний
асинклитизм, лобное предлежание и др.).
11

12. Признаки клинически узкого таза

ПРИЗНАКИ КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА
• Положительный симптом Вастена.
• Положительный признак Цангемейстера.
• Симптомы прижатия мочевого пузыря: гематурия,
затруднение мочеиспускания, анурия, затруднение
катетеризации.
• Отсутствие продвижения головки плода при полном
открытии маточного зева и активной родовой
деятельности. Длительное стояние головки в одной
плоскости приводит к образованию свищей в родах.
• Симптомы
угрожающего
разрыва
матки:
перерастяжение и болезненность нижнего сегмента,
высокое стояние контракционного кольца.
• Ущемление стенки матки и ее отек, который
распространяется на внутренние органы.
12

13. ЧАСТОТА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА II – III СТЕПЕНИ НЕСООТВЕТСТВИЯ

ЧАСТОТА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ
КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА II – III СТЕПЕНИ
НЕСООТВЕТСТВИЯ
Признак
Особенности вставления головки
Потуги при высоко стоящей головке
Беспокойное поведение роженицы
Симптомы прижатия мочевого пузыря
Выраженная конфигурация головки
Свисание шейки матки
Резкая болезненность нижнего сегмента матки и схваток
Отек шейки матки
Отсутствие продвижения головки во время схватки при полном
открытии шейки матки
Аномалии родовой деятельности
Признак Вастена:
• «положительный»
• «вровень»
• «отрицательный»
Гипоксия плода
Сукровичные выделения из половых путейa
Частота, %
89,8
87,5
77,3
69,3
45,5
44,3
35,2
34,1
27,3
22,7
24,6
41,5
33,9
18,2
9,1
13

14. Признак Вастена

ПРИЗНАК ВАСТЕНА
Определяет степень нависания головки плода над лонным
сочленением.
• Положительный признак. Головка значительно
выступает над передней поверхностью симфиза. Между
головкой и симфизом открытый спереди угол. Это
значительное несоответствие между головкой плода и
тазом матери. Прогноз родов неблагоприятный.
• Признак «вровень» — головка плода находится в
одной плоскости с передней поверхностью симфиза (на
одном уровне). Роды через естественные родовые пути
возможны при хорошей родовой деятельности.
• Отрицательный признак. Головка плода находится
ниже уровня симфиза. Благоприятное соотношение
между тазом матери и головкой плода. Роды
заканчиваются самостоятельно через естественные
родовые пути.
14

15.

СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ РАСПОЛОЖЕНИЯ
ГОЛОВКИ ПЛОДА ПО ОТНОШЕНИЮ К ЛОБКОВОМУ
СИМФИЗУ (ПРИЗНАК ВАСТЕНА-ГЕНКЕЛЯ):
а — признак Вастена-Генкеля положительный;
б — признак Вастена-Генкеля«вровень»;
в — признак Вастена-Генкеля отрицательный.
Жирной линией обозначена траектория движения руки исследующего.
15

16. Признак Цангемейстера

ПРИЗНАК ЦАНГЕМЕЙСТЕРА
Для выявления степени высоты стояния головки плода
над симфизом определяют размер Цангемейстера – это
расстояние от надкрестцовой ямки до наиболее
выступающей точки головки плода. В норме этот размер
должен быть на 2-3 см меньше наружной конъюгаты (20
см). Прогноз родов неблагоприятный, если разница равна
нулю или конъюгата Цангемейстера больше наружной
конъюгаты.
При узких тазах, кроме основных измерений применяют
дополнительные измерения. К ним относятся: форма и
размеры ромба Михаэлиса, высота симфиза, размеры
плоскости выхода, признак Вастена и конъюгаты
Цангемейстера.
16

17. Ромб Михаэлиса

РОМБ МИХАЭЛИСА
а
а — общий вид:
1) углубление между остистыми отростками последнего поясничного и первого крестцового
позвонков; 2) верхушка крестца; 3) задневерхние ости подвздошных костей;
б — формы ромба Михаэлиса при нормальном тазе и различных аномалиях
костного таза:
1) нормальный таз; 2) плоский таз; 3) общеравномерносуженный таз;
4) поперечносуженный таз; 5) кососуженный таз
17

18. Течение беременности

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
1. Из-за высокого стояния дна матки беременные
жалуются на одышку, сердцебиение, утомляемость
2. Более высокая частота гестозов
3.
Характерно
преждевременное
отхождение
околоплодных вод. Вместе с водами могут выпасть петли
пуповины и мелкие части плода
4. У женщин с узким тазом чаще тазовые предлежания,
неправильные положения и вставления головки плода
во вход в таз из-за повышенной подвижности плода.
18

19.

ВАЖНО!
Беременная с узким тазом относится к
группе
высокого
риска
осложнений и должна находится на
особом учете в женской консультации.
За 1-2 недели до родов беременную
госпитализируют
для
уточнения
диагноза
и
выбора
метода
родоразрешения,
не
допуская
перенашивания
19

20. Тактика ведения родов

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ
I степень - Роды в большинстве случаев заканчиваются
самопроизвольно при средних размерах плода. Роды ведутся с
функциональной оценкой таза;
II степень - возможны роды только недоношенным плодом. При
доношенном
живом
плоде
показано
родоразрешение
абдоминальным путем. При доношенном мертвом плоде плодоразрушающая операция;
III степень - роды даже недоношенным плодом невозможны. При
мертвом плоде показана плодоразрущающая операция, при живом
плоде - кесарево сечение;
IV степень - Этот таз называется абсолютно узким. Роды
невозможны даже при уменьшении размеров плода при
плодоразрушаюших
операциях.
Единственным
методом
родоразрешения
является
операция
кесарева
сечения.
20

21. Механизм родов при общеравномерносуженном тазе

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ
ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ
Первая особенность — максимальное сгибание головки,
малый родничок располагается на осевой линии таза.
Вторая особенность. Сагиттальный шов головки плода
соответствует косому размеру входа в таз, соответственно,
большим поперечным размером головка также проходит
через косой размер.
Третья особенность. Область подзатылочной ямки не
может подойти к симфизу, поэтому головка при рождении
сдвигается к промежности, часто возникают глубокие
разрывы. Головка плода вытянута в сторону затылка долихоцефалическая конфигурация, родовая опухоль в
области малого родничка.
21

22. Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе Благоприятное вставление головки (в максимальном сгибании).

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ
ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ
Благоприятное вставление головки
(в максимальном сгибании).
22

23. Сильное сгибание и резкая конфигурация головки при общеравномерносуженном тазе

СИЛЬНОЕ СГИБАНИЕ И РЕЗКАЯ
КОНФИГУРАЦИЯ ГОЛОВКИ ПРИ
ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ
23

24. Механизм родов при поперечносуженном тазе

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ
ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ
Когда сагиттальный шов соответствует прямому размеру таза,
затылок плода обращён к симфизу, а головка имеет
небольшие размеры, происходит сильное сгибание головки, и
роды проходят как при переднем виде затылочного
предлежания. Характерным является асинклитическое
вставление головки, когда она вставляется в одном из косых
размеров плоскости входа передней теменной костью,
стреловидный шов смещается кзади. Когда затылок плода
обращён кзади, возможен поворот головки на 180°; т.о. роды
проходят
в
переднем
или
заднем
виде.
При
поперечносуженном тазе нередко бывает высокое прямое
стояние головки, приводящее к осложнениям и требующее
кесарева сечения.
24

25. Механизм родов при простом плоском тазе

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПРОСТОМ
ПЛОСКОМ ТАЗЕ
• Нередко не происходит внутреннего поворота
головки, так как прямые размеры таза
уменьшены.
• Сагиттальный шов соответствует поперечному
размеру таза {низкое поперечное стояние
головки}. Если не произойдёт самостоятельного
поворота головки, необходимо оперативное
родоразрешение. Форма родившейся головки брахицефалическая, родовая опухоль - на
предлежащей теменной кости.
25

26.

СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ АСИНКЛИТИЧЕСКОГО
ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ ПЛОДА ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ:
а —передний асинклитизм; б — задний асинклитизм.
26

27. Биомеханизм родов при плоском тазе А – переднетеменное вставление Б – продвижение задней половины головки мимо мыса В – затылок, преодол

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ
ПЛОСКОМ ТАЗЕ
А – переднетеменное вставление
Б – продвижение задней половины головки мимо мыса
В – затылок, преодолев узкое место, опускается и
поворачивается кпереди
27

28. Биомеханизм родов при простом плоском тазе (Низкое поперечное стояние стреловидного шва)

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ
ПРОСТОМ ПЛОСКОМ ТАЗЕ
(Низкое поперечное стояние стреловидного шва)
28

29. Биомеханизм родов при плоском тазе Заднетеменное (ушное) вставление – остановка родов

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ
ПЛОСКОМ ТАЗЕ
Заднетеменное (ушное) вставление – остановка родов
29

30. Механизм родов при плоскорахитическом тазе

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ
ПЛОСКОРАХИТИЧЕСКОМ ТАЗЕ
Первая особенность — продолжительное высокое
стояние головки; сагиттальный шов соответствует
поперечному размеру таза, как и при простом плоском
тазе.
Вторая особенность — небольшое разгибание головки,
в результате которого через истинную конъюгату
(наименьший размер) головка проходит малым
поперечным размером.
Третья особенность — асинклитическое вставление
головки. Обычно наблюдают передний асинклитизм:
задняя теменная кость упирается в мыс и задерживается
на этом месте, а передняя теменная кость постепенно
опускается в полость таза. После сильной конфигурации
задняя теменная кость соскальзывает с мыса, и
асинклитизм исчезает.
30

31. Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе а) - разгибание головки, б) - асинклитическое вставление

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ
ПЛОСКОРАХИТИЧЕСКОМ ТАЗЕ
а) - разгибание головки, б) - асинклитическое вставление
31

32. Осложнения родов при узком тазе

ОСЛОЖНЕНИЯ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ
• Аномалии родовой деятельности
• Длительные, затяжные роды
• Инфицирование матери (хориоамнионит,
плацентит) и плода
• Травматизм матери (разрыв матки, лонного
сочленения, некрозы мягких тканей и свищи) и
плода (кефалогематома, вдавление и трещина
костей черепа, переломы ключицы и ручки)
• Гипоксия плода
• Гибель роженицы и плода.
32

33. Показания к кесареву сечению при сужении таза I и II степени

ПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ
при сужении таза I и II степени
возрастная первородящая,
тазовое предлежание плода,
крупный плод,
неправильное положение плода,
перенашивание,
бесплодие и мертворождение в анамнезе,
рубец на матке,
наличие оперированных кишечных и
мочеполовых свищей,
• экзостозы, опухоли костей таза
33

34. Особенности ведения родов

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ РОДОВ
• Роды ведут выжидательно, с применением спазмолитиков,
своевременным предоставлением
медикаментозного
сна-отдыха
• Родостимуляция при слабости родовой деятельности
проводится с осторожностью, во избежание чрезмерно
сильных схваток и потуг, которые могут привести к
разрыву матки
• Для предупреждения преждевременного отхождения вод
не разрешается вставать, положение лежа на боку, к
которому обращена спинка и затылок плода
• Внимательно следить за выделениями из половых путей,
отечностью наружных половых органов, состоянием
мочевыводящих путей
• Тщательный
контроль
за
состоянием
плода
с
неоднократным проведением профилактики дистресса
плода в процессе ведения родов
34

35. Профилактика

ПРОФИЛАКТИКА
Проблема профилактики родов при наличии
узкого таза должна иметь социальное,
общебиологическое и медицинское решение.
В настоящее время врач-акушер не имеет
возможности влиять на возникновение
данной патологии, но может и должен
предупредить осложнение родов при узком
тазе и обеспечить матери здорового ребенка,
а ребенку — здоровую мать.
35

36. Литература

ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерство: учебник / Г. М. Савельева [и др.]; под ред. Г. М. Савельевой. М.:
Медицина, 2000.
2. Калганова, Р. И. Узкий таз в современном акушерстве / Р. И. Калганова. М., 1965.
179 с.
3. Малиновский, М. С. Оперативное акушерство / М. С. Малиновский. М., 1987. 543
с.
4. Руководство к практическим занятиям по акушерству: учеб. пособие / под ред. В.
Е. Радзинского. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. 576 с.: ил.
5. Чернуха, Е. А. Анатомически и клинически узкий таз / Е. А. Чернуха, А. И.
Волобуев, Т. К. Пучко. М.: Триада-Х, 2005. 256 с.
6. Coates, K. W. Physiologic evaluation of the pelvic f loor / K. W. Coates //Obstet.
Gynecol. Clin. North. Amer. 1998. Vol. 24, № 4. P. 815–824.
7. Cunningham, F. G. The normal pelvis. In: Williams obstetrics / F. G. Cunningham [et
al.]. 21-th ed. Norwalk (CT): Appleton & Lange. 2001.
8. Danforth, D. N. Clinical pelvimetry//Gynecology and obstetrics / D. N. Danforth; ed.
A. B. Gerbie a.J.J.Sciarra. 1983. Vol. 2. P. 51.
36

37. Благодарю за внимание !

Спасибо, что я родился!
37