Акушерские кровотечения

1. Акушерские кровотечения

2.

3.

4.

5. Кровотечение считать массивным если имеется хотя бы один из следующих критериев :

Кровопотеря более 1500,0 или более 15
от массы тела.
Снижение ОЦК более 20 %
Систолическое артериальное давление
менее 90 мм рт. ст.
ЦВД менее 5 см вод. ст.
Снижение гемоглобина более чем на
25%

6.

7.

-АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО
ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

8.

-АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В РОДАХ

9.

Предлежание
плаценты

10. Этиология

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Предлежание плаценты в анамнезе
Кесарево сечение в анамнезе
Преждевременные роды в анамнезе
Мультпаритет
Возраст старше 40 лет
Многоплодная беременность
Курение
Рубец на матке
Перенесенный эндометрит
Ручное отделение плаценты при предыдущих
родах
Кюретаж матки
Субмукозная миома матки

11. Классификация предлежания плаценты во время беременности:

Полное предлежание плаценты (плацента
перекрывает внутренний маточный зев)
Частичное предлежание плаценты (нижний
край плаценты доходит до внутреннего
маточного зева )
Низкая плацентация ( расстояние от нижнего
края плаценты до внутреннего маточного
зева менее 7 см. в III триместре и менее 5
см. - во II триместре.

12. Классифиация предлежания плаценты по результатам УЗИ : (национальное руководство по акушерству 2007г)

1 степень- нижний край плаценты
располагается от внутреннего маточного зева
на расстоянии менее 3 см.
II степень – нижний край плаценты доходит
до внутреннего маточного зева
II степень – плацента перекрывает
внутренний маточный зев переходя на
противоположную сторону, но расположение
плаценты на стенках матки ассиметрично
IV степень – Центральное расположение
плаценты, плацента симметрично
расположена на стенках матки

13. Частота кровотечений связанных с предлежанием плаценты на 1000 родов в Российской Федерации

2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
2003
2004
2005
2006
2007

14. Классификация предлежания плаценты в родах (Б.М. Венцковский,1994г.) :

Классификация предлежания плаценты в
родах (Б.М. Венцковский,1994г.) :
Определение степени предлежания плаценты
в родах проводится при открытии открытие
шейки матки более 6 см.)
Центральное предлежание плаценты – вся
область внутреннего маточного зева заняти
плацентой
Боковое предлежание - если плацента
занимает 2/3 поверхности зева
Краевое предлежание – если плацента
занимает 1/8 поверхности зева

15. Этиология и патогенез :

1.
2.
3.
Нарушение нормального процесса
имплантации плодового яйца в теле матки
вследствие :
воспалительных заболеваний матки и
эндометрия (эндометриты, эндомиометриты,
аднекситы, параметриты
дистрофических изменений эндометрия
(многократны роды, аборты, миома матки)
которые.
Плодовых факторов: запоздалое начало
синтеза или недостаточная выработка
гиалуронидазы.

16. Миграция плаценты:

Миграцию плаценты можно объяснить изменением
архитектоники нижнего сегмента с увеличением
срока беременности, и постепенной отслойкой
плаценты при формировании нижнего сегмента.
Миграция плаценты чаще наблюдается при ее
расположении на передней стенке матки. Это
происходит потому, что плодовместилище образуется
в основном за счет передней стенки матки и поэтому
она в большей степени подвергается растяжению,
чем задняя.
При быстрой миграции плаценты в 50% случаев
наблюдается прерывание беременности.
Более благоприятная медленная миграция, когда
процесс длится 6-10 недель и заканчивается к 32-34
неделе

17. Клиника

Кровотечение
Анемия
Снижение
ОЦК
Аномалии положения плода

18. Кровотечение :

Кровотечение при предлежании плаценты
возникает чаще в II - III триместрах беременности.
Причиной кровотечения считается нарушение
межворсинчатых синусов. Интенсивность
кровотечения зависит от площади отслойки
плаценты. Кроме того, важным фактором,
влияющим на интенсивность кровотечения и
величину кровопотери является свертывающая
способность крови. Повышение тонуса матки также
усиливает площадь отслойки плаценты и
способствует увеличению кровотечения.

19. Кровотечение :

Кровотечение при предлежании
плаценты носит волнообразный
характер, может быть кратковременным
и длительным, обильным и скудным
(мажущим).
Кровь, вытекающая из половых путей,
алая, быстро образует сгустки. Это
обусловлено тем, что изливающаяся из
межворсинчатых синусов, кровь не
претерпевает изменения.

20. Анемия :

Повторяющиеся
кровотечения
приводят к потере
циркулирующих эритроцитов, и
способствует развитию анемия
беременных.

21. Снижение ОЦК

Повторяющиеся
кровотечения приводят к
потере глобулярной массы
циркулирующей крови, что
снижает ОЦК в основном за
счет циркулирующих
эритроцитов.

22. Аномалии положения плода:

Расположение плаценты в нижнем
сегменте матки препятствует
прижвнию головки ковходу в
малый таз, характерны высокое
стояние головки пи подвидность
плода, что способствует
формированию тазового
предлежания, поперечного и
косого положения плода.

23.

24. Осложнения беременности:

Угроза прерывания беременности
Преждевременные роды
Анемия беременных
Неправильные положения плода
Хроническая плацентарная
недостаточность

25. Диагностика:

Наиболее информативным
диагностическим методом
исследования, позволяющим
определить расположение плаценты,
является ультразвуковое сканирование,
который безболезнен, практически не
имеет противопоказаний. Он позволяет
установить локализацию плаценты с
точностью до 98% (Ф.Ариас,1989)

26. Метод УЗИ в диагностике вариантов предлежания плаценты

При подозрении на предлежание
плаценты для определения
локализации плаценты на любом сроке
беременности более точным методом
исследования считается
трансвагинальная эхография.
(Уровень доказательности II-2A)

27. При проведении УЗИ необходимо указывать в мм :

расстояние до внутреннего маточного
зева при низкой плацентации
на сколько мм плацента при
перекрывает внутренний маточный зев.

28. Диагностика:

Рентгенография мягких тканей,
радиоизотопные методы исследования
применяются ограниченно из-за их
опасности облучения организмов матери и
плода.
Полностью не утратило своего значения
влагалищное исследование, но при этом
всегда необходимо помнить о возможности
возникновения сильного кровотечения.
Поэтому это исследование проводят только в
условиях стационара при развернутой
операционной.

29. Дифференциальная диагностика :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Преждевременные роды
Преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты
Разрыв краевого синуса
Разрыв пуповинных сосудов при их
оболочечном прикреплении
разрыв матки
Эрозия и эктопия шейки матки
Разрыв варикозно расширенных вен.
Полип цервикального канала
Рак шейки матки
Остроконечные кондиломы

30. Акушерская тактика :

При выявлении предлежания плаценты
беременную необходимо наблюдать в группе
высокого риска по угрозе прерывания
беременности, акушерских кровотечений и
развития хронической плацентарной
недостаточности.
При отсутствии кровянистых выделений
беременные с предлежанием плаценты
наблюдаются в амбулаторных условияхдо III
триместра
С III триместра беременных предлежанием
плаценты , без кровянистрых выделений
наблюдают в условиях стационара.

31. Акушерская тактика :

Если беременна живет недалеко от
акушерского стационара и может быть
доставлена в него в течение 5-10 минут
возможно амбулаторное наблюдение
продлить до 32-34 недель беременности.
(Уровень доказательности II-C)
При появлении кровянистых выделения у
беременных с предлежвнием плаценты
показано немедленная госпитализация в
акушерское отделение, где есть условия для
выхаживания маловесных детей.

32. Акушерская тактика ведения беременной с предлежанием плаценты зависит от варианта предлежания

Когда при трансвагинальной эхографии
край плаценты доходит до внутреннего
маточного зева в сроки от 18 до 24 нед
беременности рекомендуется динамичный
контроль за локализацией плаценты
в III триместре беременности.

33.

Если после 26 нед. беременности
плацента располагается ближе 20 мм от
внутреннего маточного зева или
перекрывает внутренний маточный зев
на 20 мм трансвагинальное УЗИ
рекомендуется проводить в динамике в
зависимости от срока беременности и
клиники.
Если в III-триместре плацента
перекрывает внутренний маточный зев
на 20мм и более то это свидетельствует о
высокой вероятности кесарево сечения.
(Уровень доказательности III-В)

34.

Если после 35 недель край плаценты
при трансвагинальном УЗИ
располагается на расстоянии менее 20
мм высока вероятность оперативного
родоразрешения при помощи кесарево
сечения, хотя роды возможны и через
естественные родовые пути. (Уровень
доказательности II-2A).
Если край плаценты располагается на
расстоянии более 20 мм можно
предложить роды через естественные
родовые пути с высокой вероятностью
благоприятного исхода.

35. Если предлежание плаценты диагностируется у женщин после операции кесарево сечение, то важно определить на какой стенке матки

располагается плацента.
При расположении плаценты в нижнем
маточном сегменте на передней
стенке свидетельствует о высокой
вероятности локализации плаценты на
рубце после кесарево сечения

36. ПРИ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПЛАЦЕНТЫ НА РУБЦЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЯ ЧАСТО СОПРОВОЖДАЕТСЯ РАВИТИЕМ:

Несостоятельности рубца на матке и
присоединении угрозы разрыва матки
по рубцу
Врастанием ворсин хориона в рубец на
матке, что усугубляет выраженность
угрозы разрыва матки по рубцу и
обуславливает высокий риск массивных
акушерских кровотечений

37.

При
локазизации плаценты в
области рубца на матке
показано госпитазизация
беременных в стационары III
уровня где есть условия для
родоразрешения беременных
высокого риска.
(Уровень доказательности II-B)

38.

Любая степень прекрытия плацентой
внутреннего маточного зева является
показанием к родоразрешению путем
операции кеварево сечения.
(Уровень доказательности II-2A)

39. Олазание помощи на догоспитальном этапе

Транспортировка в ближайщее
лечебное учреждение с возможностью
оперативного лечения
Обеспечение венозного доступа
Введение антифибринолитиков
Введение вазопрессоров
Согревание
Оповестить стационар, куда везут
пацикентку.

40. Акушерская тактика

При возникновении кровотечения во время
беременности необходимо квалифицированно
оценить:
а) состояние беременной,
б) состояние внутриутробного плода
б) его гестационный возраст.
Клинико-лабораторное обследование
проводиться в условиях премного покоя.
Интервал» принятие решения родоразрешение» не должен превышать 30
минут.

41. Акушерская тактика

При массивном кровотечении, угрожающем
жизни матери (кровопотеря более 250,0)
по жизненным показаниям необходимо
срочное родоразрешение операцией
кесарево сечение.
Если беременная в состоянии
геморрагического шока – все
исследования проводятся в операционной
одновременно с проводимой интенсивной
терапией.

42. Акушерская тактика при умеренном и небольшом кровотечении акушерская тактика зависит от степени зрелости плода

При сроке беременности более 36 недель при
умеренном кровотечении показано родоразрешение.
При сроке беременности менее 36 недель показано
интенсивное наблюдение, строгий постельный режим и
терапия. направленная на снятие тонуса матки
токолитиками и спазмолитиками, подготовку
сурфактантной системы глюкокортикоидами, на
повышение свертывающего потенциала крови. При
хорошем результате возможно пролонгирование
беременности до 36 недель. При рецидивирующих кровотечениях, приводящих к
анемизации беременной, при усилении кровотечения
рекомендуется оперативное родоразрешение.

43. Оперативное родоразрешение :

При расположении плаценты на передней стенке
матки начинающему врачу лучше произвести
корпоральное кесарево сечение
Опытный акушер-гинеколог может произвести
кесарево сечение поперечным разрезом на
нижнем маточном сегменте . При этом
разрезается скальпелем матка и плацента и
ножницами разрез продолжается в стороны и
через разрез не отслаивая плаценту от стенки
матки быстро извлекают плод и сразу же
отделяют плаценту от стенки матки.
После отдедения последа для профилактики
кровотечения в мышцу матки вводят 5 ЕД
окситоцина производят в\в капельное вливание
утеротоников (окситоцин, простагландины:
динопростон, динопрост) в течение 3-4 часов.

44. При предлежании плаценты во время операции кесарево сечение часто возникают массивные кровотечения.

Если после ушивании раны на матке и
введения утеротоников кровотечение не
прекращается, накладывают компрессионные
швы на матку по Перейру, Линчу, матрасные
швы.
При отсутствии эффекта осуществляется
перевязка маточных , яичниковых артерий,
а затем и внутренних подвздошных артерий.
Если кровотечение не останавливается ,
производят экстирпацию матки с трубами.

45.

46.

47. Гемостатический шов Перейра

48. При предлежании плаценты чаще обнаруживается приращение плаценты

Если приращение плаценты диагностируется по
данным УЗИ до операции кесарево сечение, то
непосредственно перед операцией осуществляется
катереризация маточных артерий. После
извлечения плода производят их эмболизацию.
Данная процедура позволяет сохранить матку и
избежать массивного кровотечения.
Если невозможно произвести эмболизацию
сосудов, производят надвлагалищную ампутацию
матки или экстирпацию матки без удаления
последа.

49. Акушерская тактика :

допускаются только при расположении
плаценты на расстоянии плаценты на
расстояние более 20 мм от внутреннего
маточного зева.
Оно может возникнуть в последовом периоде
из-за нарушения отделения и в раннем
послеродовом периоде из-за нижнего сегмента
матки.
При предлежании плаценты II и III периоды
родов следует вести с иглой в вене, лучше с
применением кубитального катетера.
Для профилактики кровотечения в после в/в
струйного введения окситоцина целесообразно
проводить длительную ( до 3-4 часов) в\в
капельную инфузию утеротоников (окситоцин,
простагландины).

50.

Преждевременная отслойка
нормально расположенной
плаценты

51. Этиология

Преэклампсия
Артериальная гипертония
Отслойка плаценты при предыдущих родах
Тромбофилия
Диабетическая фетопатия
Фиброзные опухоли матки
Возраст старше 35 лет
Хорионамнионит
Длительный юезводный период(более 24 часов)
Низкий социально-экономический статус
Употребление наркотиков, курение
Травма
Мужской пол плода
Внезапная декомпрессия(амниоцентез)

52. Классификация :

В зависимости от характера
кровотечения :
Отслойка
с наружным
кровотечением
Отслойка с внутренним (скрытым
кровотечением)
Отслойка с комбинированным
кровотечением

53. Классификация :

В зависимости от степени
отслойки :
Частичную
:
а. Прогрессирующую
б. Непрогрессирующую
Полную отслойку

54. Классификация :

В зависимости от тяжести
клинической картины:
Легкую
форму
Среднюю форму
Тяжелую форму

55. Факторы риска развития преждевременной ослойки нормально расположенной плаценты во время беременности

Сердечно-сосудистая патология
(Артериальная гипертония, проки
сердца)
Гломерулонефриты
Аутоиммунная патология ( АФС,
системная красная волчанка)
Гестоз
Инфекционно-аллергические васкулиты
Тромбофилии

56. Факторы риска развития преждевременной ослойки нормально расположенной плаценты во время родов

Быстрое излитие вод при многоводии
Гиперстимуляция матки утеротониками
Родовозбуждение сайтотеком
Рождение первого плода при
многоплодии
Короткая пуповина
Запоздалый разрыв плодного пузыря.

57. Патогенез

В основе патогенеза преждевременной
отслойки нормально расположенной
плаценты лежит хроническое нарушение
маточно-плацентарного кровообращения.
Ухудшение микрокровотока в плаценте
приводит к уменьшению эластичности стенок
сосудов, повышению ее проницаемости.
Эти факторы способствуют разрыву
капилляров, формированию микрогематом.
Микрогематомы постепенно сливаются,
разрушают базальную пластинку
децидуальной оболочки, и образуют на
месте отслойки все увеличивающуюся
ретроплацентрную гематому.

58. Патогенез

При больших размерах ретроплацентарной
гематомы стенка матки пропитывается
кровью и теряет способность свертываться,
так формируется матка Кювелера или
маточно-плацентарная апоплексия.
Вследствие образования ретроплацентарной
гематомы и имбибиции стенки матки кровью
резко возрастает возможность попадания
тромбопластических субстанций в кровоток,
что катализирует развитие острого ДВСсиндрома.
Нарушение макрогемодинамики вследствие
кровопотери, и микроциркуляции вследствие
ДВС-синдрома способствует формированию
синдрома полиорганной недостаточности.

59. Основные симптомы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

кровотечение,
повышение
тонуса матки,
боль,
нарушение
сердечной
деятельности плода

60. Кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты может быть :

Наружным
Внутренним
Смешанным

61. Кровотечение :

Характер кровотечения зависит от
особенностей отслойки плаценты.
При краевой отслойке
Для преждевременной отслойки нормально
расположенной отслойки плаценты не
характерно обильное наружное
кровотечение.
Классический признак преждевременной
отслойки плаценты - появление из половых
путей темной не образующей сгустков крови.
Количество наружной кровопотери не
характеризует тяжесть состояния.
В некоторых случаях наружное кровотечение
может отсутствовать.

62. Повышение тонуса матки

Отмечается в основном при внутреннем
кровотечении
Обусловлен повышением внутриматочного
давления
Раздражением стенки матки
ретроплацентарной гематомой и повышением
сокращения матки.
Матка находится в постоянном гипертонусе и
не раслабляется.

63. Боль

Обусловлена растяжением стенки матки,
имбибицией её стенки кровью
Могут носить приступообразный или
постоянный характер
Иррадиируют в симфиз, бедро.
При ретроплацентарной гематоме,
расположенной на задней стенке , боли
иррадиируют в поясницу.
Интенсивность боли самая различная, от
незначительной ноющей до интенсивной ,
сравнимой болью при разрыве матки.

64. Нарушение сердечной деятельности плода:

Развитие внутриутробной гипоксии плода
обусловлено отслойкой плаценты и
гипертонусом матки
Выраженность внутриутробной гипоксии
плода зависит от величины отслойки.
При отслойке более 25% плацентарной
площадки отмечается симптомы
внутриутробного страдания плода.
При отслойке более 50% площади плаценты
плод погибает.

65. Клинические варианты течения отслойки нормально расположенной плаценты:

Легкая форма отслойки плаценты:
Площадь отслойки не более 25 %
Объем ретроплацентарной гематомы до 150
мл.
Матка в нормотонусе
Плод внутриутробно не страдает
Кожные покровы и видимые слизистые
обычной окраски
Может наблюдаться невыраженная
тахикардия
Прогноз для матери и плода благоприятный

66. Клинические варианты течения отслойки нормально расположенной плаценты:

Средняя форма отслойки плаценты:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Площадь отслойки более 25%
Объем ретроплацентарной гематомы 150-500мл.
Боли в животе появляются внезапно или нарастают
постепенно
Повышается тонус матки, матка вне схватки
полностью не расслабляется
Матка может иметь ассиметрическую форму, её
пальпация болезненна
Признаки внутриутробной гипоксии плода
присутствуют всегда, выявляются КТГ и объективно
при аускультации плода (с/б плода приглушено,
брадикардия менее 120 и тахикардия более 180 уд в
мин.)
Пульс частый, малого наполнения и напряжения
Артериальное давление понижено
Дыхание учащено

67. Клинические варианты течения отслойки нормально расположенной плаценты:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Тяжелая форма отслойки плаценты:
Площадь отслойки более 2\3 плаценты
Внезапно появляются боли в животе
Симптомы геморрагического шока
Размеры матки резко увеличиваются
Беременная беспокойная, стонет
Матка напряжена с локальной болезненностью
Выраженный гипертонус матки, невозможно
определить мелкие части плода.
Плод погибает внутриутробно
Клиника внутреннего кровотечения может
сопровождаться наружным, который менее
обильный.
Появляются симптомы ДВС синдрома.
Полиорганнпая недостаточность в тяжелых случаях.

68. Диагностика.

Основной метод диагностики –
клинический
УЗИ – можно выявить участок
отслойки в виде эхонегативной
прослойки между маткой и
плацентой.
При краевой отслойке
ультразвуковые признаки отслойки
найти не удается

69. Дифференциальная диагностика:

Признаки
Предлежание
плаценты
Отслойка
нормально
расположенной
плаценты
Разрыв сосудов
пуповины
Наружное
кровотечение
Цвет крови
Боль в спине
Тонус матки
Ассиметрия матки
Состояние плода
От умереенного до
выраженного
Ярко-алая
Отсутствует
Нормальный
Отсутствует
Не страдает
Умеренное
Положение плода
Часто тазовое,
поперечное, косое
высоко над входом
в малый таз
Не характерен
Отсутствует до
умеренного
Темная
умеренная
Гипертонус
Выраженная
Гипоксия или
мертвый
Нормальное
Прижата или над
входом
Часто
Прижата или над
входом
Отсутствует
Очень редко
Очень часто
Отсутствует
Не существует
Часто
Не существует
Характер
предлежания
геморрагический
шок
Коагулопатия
Наличие
сопутствующей
сосудистой
патологии
Ярко алая
Отсутствует
Нормальный
Отсутствует
Выраженное
гипоксия –
Нормальное

70. Акушерская тактика:

При тяжелой форме отслойки нормально расположенной плаценты
определить выраженность кровопотери и повести заместительную
терапию (возмещение кровопотери проводить свежезамороженной
плазмой и эритровзвесью до 3 суток хранения)
Проводить динамический контроль за свертываемостью крови
(АЧТВ, Фибриноген, ПРФМК, числа тромбоцитов, время лизиса
эуглобулинового сгустка, протромбиновое время, тромбиновое
время)
Динамический контроль за центральным венозным давлением
Динамический контроль за А\Д, пульсом, частотой дыхания,
Динамический контроль за диурезом, гематокритом(дирурез
должен быть не менее 30 мл\час, гематокрит не менее 30%.
Применение ингибиторов фибринолиза для лечения ДВС не
рекомендуется, так как активация фибринолиза при ДВС вторична и
направлена на восстановление проходимости сосудов и может
привести к дальнейшему ухудшению кровоснабжения жизненноважных органов.
Родоразрешение при помощи операции кесарево сечение.
Лапаротомия средино-нижний разрез.

71. Акушерская тактика:

При легких непрогрессирующих вариантах отслойки нормально
расположенной плаценты и сроке беременности более 34-35
недель беременности:
Амниотомия
Роды вести через естественные родовые пути под мониторным
контролем (КТГ)
Лечение : Амниотомия
По показаниям : свежезамороженная плазма, рекомбинантные
факторы свертывания крови
После родоразрешения –ручное отделение и выделение последа
и ручное обследование полости матки.=споследующим В/в
введением окситоцина 5ЕД струйно 10ед капельно в течение
4часов.При кровопотере более500млв/в карбетоцин(пабал) 100
мкг в/в.
При гипоксии плода , роды закончить операцией кесарево
сечение.

72. Акушерская тактика:

При прогрессирующих вариантах, средних и
тяжелых формах отслойки нормально
расположенной плаценты роды лучше закончить
операцией кесарево сечение.
Лапаротомию выполнять срединным нижним
разрезом, этот доступ позволяет осмотреть матку со
всех сторон для исключения матки Кювелера.
При диагностике матки Кювелера для сохранения
матки производят перевязку внутренних
подвздошных артерий. При отсутствии кровотечении
матку оставляют.
При отсутствии возможности перевязки внутренней
подвздошной артерии при диагностике матки
Кювелера показана экстирпация матки.