Пиелонефрит. Классификация пиелонефрита по типам течении

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9. Классификация пиелонефрита по типам течении

• ♦ латентный тип течения - отсутствие четкой смены
обострений и улучшений, клинические и лабораторные
симптомы выражены слабо;
• ♦ рецидивирующий тип - обострения проявляются яркой
клинико-лабораторной симптоматикой, исчезающей или
существенно уменьшающейся во время ремиссий; частота
обострений не более 1-2 раз в год;
• ♦ некоторые авторы выделяют непрерывнорецидивирующий тип течения - когда наблюдаются стойкие
мочевой, интоксикационный синдромы, а также
экстраренальные проявления, не поддающиеся лечению.

10. Классификация пиелонефрита по активность болезни

♦ Активная стадия - выраженность клинических и лабораторных симптомов
максимальна, трудоспособность ограничена, существенно снижено качество жизни.
◊
◊
◊
◊
◊
◊
лейкоцитурия (более 10 в поле зрения);
лихорадка (более 37°С);
интоксикационный синдром;
дизурия;
бактериурия (для взрослых общее микробное число (ОМЧ) более 105/1 мл);
люмбалгии.
♦ Частичная клинико-лабораторная ремиссия - ослабевают (исчезают) наиболее
типичные проявления болезни:
◊
◊
◊
◊
субфебрилитет;
интоксикационный синдром слабо выражен;
дизурия;
люмбалгии умеренные
♦ Полная клинико-лабораторная ремиссия - временно ослабевают (исчезают) признаки
болезни:
◊
◊
дизурия;
люмбалгии.

11. Примеры формулировки диагноза пиелонефрита

• ◊ Хронический двусторонний пиелонефрит,
обострение, непрерывно-рецидивирующее
течение. ХПН I.
• ◊ МКБ. Мелкие конкременты обеих ночек.
Вторичный хронический пиелонефрит, неполная
ремиссия, латентное течение. ХПН II.
• ◊ Аномалия развития мочевыделительной
системы, удвоение почки справа. Вторичный
хронический пиелонефрит, обострение,
рецидивирующее течение. ХПН І.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24. Лечение пиелонефрита включает:

• ликвидацию микробно-воспалительного
процесса в почечной ткани
• нормализацию функционального
состояния почек
• восстановление уродинамики верхних и
нижних мочевых путей
• устранение обменных нарушений
• стимуляцию регенераторных процессов и
уменьшение склеротических процессов в
почечной ткани

25. Полусинтетические пенициллины

Аминопенициллины: ампициллин, амоксициллин
Карбоксипенициллины: карбенициллин,
тикарциллин
Уреидопенициллины: азлоциллин, пиперациллин
В сочетании с ингибиторами бета-лактамаз:
амоксициллин с клавулановой кислотой (амоксиклав,
флемоклав солютаб), ампициллин с сульбактамом
(уназин), амоксициллин с сульбактамом ( трифамокс ),
тикарциллин с клавулановой кислотой (тиментин),
пиперациллин с тазобактамом (тазоцин). Отмечено,
что при гипертермии снижается активность
клавулановой кислоты, она сохраняет стабильность в
течение 2 часов, а сульбактам – в течение 6-7 часов.

26. Цефалоспориновые антибиотики

• I поколение –преимущественная активность в отношении
грамположительных микроорганизмов: цефадроксил, цефазолин,
цефалексин
• II поколение – активность в отношении грамположительных и
некоторых грамотрицательных бактерий: цефамандол, цефаклор
(цеклор), цефуроксим натрия (зинацеф), цефуроксим аксетил
(зиннат), цефоксипин (мефоксин)
• III поколение – преимущественная активность в отношении
грамотрицательных бактерий: цефотаксим (клафоран), цефтазидим
(фортум), цефоперазон (цефобид), цефоперазон/сульбактам,
цефиксим (супракс), цефтриаксон, цефтибутен (цедекс),
цефподоксим проксетил. Цефтазидим и цефоперазон проявляют
антисинегнойную активность
• IV поколение – сходный с препаратами третьего поколения спектр
антибактериальной активности, но более выраженная способность
противостоять гидролизу бета-лактамазами грамотрицательных
бактерий: цефпиром, цефепим (максипим)
• ˅поколение - цефтобипрол (Зефтера), цефтаролин (Зинфоро)

27. Цефуроксим

• Цефалоспорин 2 поколения в форме для
парентерального введения (Цефуроксим
натрия ) и для приема внутрь (Цефуроксим
аксетил ), что позволяет проводить
ступенчатую терапию
• Сбалансированный спектр бактерицидного
действия на Гр(+) и Гр(-) флору
• Устойчив к действию большинства беталактамаз

28. Цефиксим (Супракс) Показания

• Пиелонефрит средней и легкой степени
тяжести
• Острый цистит
• Ступенчатая терапия. У ряда больных после
парентерального применения
цефалоспоринов III поколения проводится
курс долечивания цефиксимом в
таблетированной форме

29.

При ХПН предпочтение следует отдать
цефтриаксону, учитывая что у него 2
пути выведения – с мочой выводится 4050% препарата, остальное с желчью и
цефиксиму (супраксу), цефоперазону
Перекрестная аллергия пенициллинов и
цефалоспоринов высока для
цефалоспоринов 1 поколения – 10-15%,
меньше для 2 поколения и минимальна 1-2% для ц/ф 3 и 4 поколений

30. Цефподоксим проксетил

• Цефалоспориновый антибиотик 3
поколения, является пролекарством, при
поступлении в кишечник еще не
обладает антибактериальной
активностью и только во время
всасывания, после отключения
неактивной частицы, происходит
активация антибиотика, в результате
профилактируются нарушения со
стороны микрофлоры кишечника.
Назначают по 100 или 200мг 2 раза в
день

31. Карбапенемы

• Беталактамные антибиотики с широким спектром
бактерицидного действия, устойчивые к действию беталактамаз. Относятся к группе резервных препаратов.
Используют для лечения больных с ослабленным иммунитетом,
нейтропенией, при неэффективности терапии у больных,
получавших другие группы антибиотиков и при тяжелой
госпитальной инфекции, в том числе полимикробной. Группу
карбапенемов представляют: Тиенам (циластатин/имипинем)
синтезирован в 1986 г, Меропенем (меронем) синтезирован в
1996 г . Эти антибиотики вводят внутривенно капельно 3-4 раза в
сутки. Эртапенем (инванз) синтезирован в 2001 г-препарат
длительного действия, вводят 1 раз в сутки, Дорипенем
(дорипрекс) синтезирован в 2005 г, у него наряду с высокой
грам-отрицательной активностью отмечается большая
эффективность и в отношении грам-положительной флоры.
Препарат вводят вн/в 3 раза в сутки.

32. Аминогликозиды – группа антибактериальных препаратов системного действия с широким спектром активности в отношении аэробных

бактерий и микобактерий.
Выделяют четыре поколения
аминогликозидов:
• 1 поколение: стрептомицин, канамицин,
мономицин, неомицин
• 2 поколение: гентамицин, тобрамицин
• 3 поколение: амикацин, сизомицин,
нетилмицин (нетромицин)
• 4 поколение: изепамицин

33. Основные показания к применению аминогликозидов

• Тяжелая госпитальная бактериальная
инфекция, вызванная аэробными бактериями,
в первую очередь при неэффективности
других, менее токсичных антибиотиков, или
если эти препараты противопоказаны
• Комбинированная терапия туберкулеза
« Последний час аминогликозидов еще не
пробил» (проф.И.Г.Каюков, Санкт-Петербург,
2011)

34. Классификация хинолонов

Первое поколение
хинолонов
Третье поколение
Налидиксовая кислота (Невиграмон Спарфлоксацин (спарфло)
Оксолиновая кислота (грамурин)
Гатифлоксацин
Циноксацин (цинобак)
Тосуфлоксацин
Пипемидовая кислота (палин)
Левофлоксацин ( леволет Р)
Второе поколение
Четвертое поколение
Норфлоксацин
Тровафлоксацин
Офлоксацин (таривид)
Клинафлоксацин
Ципрофлоксацин (ципролет Р)
Моксифлоксацин (авелокс)
Пефлоксацин (абактал)

35.

Ципрофлоксацин (Ципролет) при лечении
инфекций мочевыводящих путей
Чувствительность E. Coli к ципрофлоксацину - 95,7
%1
Клиническая эффективность ципрофлоксацина при
лечении пациентов с инфекцией нижних мочевых
путей приближается к 100 %2
Частота побочных эффектов при применении
ципрофлоксацина для лечения острого цистита –
не более 4%!3
2Thomas
M1Ципрофлоксацин в современной клинической практике. Козлов Р.С. и др. Клиническая микробиология и антимикробная
химиотерапия 2010 том 12 № 2
for the Treatment of Uncomplicated Cystitis in Women. JAMA. Feb
. Hooton et al. Amoxicillin-Clavulanate vs Ciprofloxacin for the Treatment of Uncomplicated Cystitis in Women. JAMA. Feb 23, 2005;293:949-955
среди пациентов с чувствительными штаммами 8
3 José Luis Arredondo-García et al. Comparison of short-term treatment regimen of ciprofloxacin versus long-term treatment regimens of
trimethoprim/sulfamethoxazole or norfloxacin for uncomplicated lower urinary tract infections: a randomized, multicentre, open-label,
prospective study. J. Antimicrob. Chemother. (October 2004) 54 (4): 840-843. doi: 10.1093/jac/dkh414

36. Левофлоксацин

• Левофлоксацин ( Леволет Р) относится к фторхинолонам 3
поколения, это синтетический L-изомер офлоксацина.
Выпускается в таблетках по 250 и 500 мг и во флаконах по 100
мл для в/в введения по 5мг/мл. Наряду с грам(-) , у
левофлоксацина высокая активность против пневмококков,
хламидий, микоплазм, микобактерий. 70 % введенной дозы
экскретируется в неизмененном виде с мочой, поэтому при
снижении СКФ дозу препарата следует снижать. Левофлоксацин
обладает наибольшей способностью к накоплению в слизистой
мочевого пузыря в высокой концентрации, что является важным
условием для успешного лечения ИМП. Несомненным
достоинством препарата является возможность назначения 1 раз
в сутки ( по 500 мг 1 раз до 10 дней, или по 750 мг 1 раз 5 дней),
что повышает комплаентность пациентов, особенно при
амбулаторном лечении. Левофлоксацин не метаболизируется
ферментной системой Цитохром Р450, поэтому риск
лекарственного взаимодействия при комбинированной терапии
минимален.

37.

• Леволет Р одобрен FDA (агентством по
контролю качества пищевых продуктов и
лекарственных препаратов США), препарат
включен в оранжевую книгу FDA под
категорией «А», как полностью
эквивалентный всем международным
исследованиям

38. ФУРАМАГ

Карбонат магния препятствует
превращению калиевой соли фуразидина в
кислой среде желудка в плохо растворимый
фуразидин и обеспечивает в тонком
кишечнике более полное всасывание
препарата в виде хорошо растворимой
калиевой соли. Это повышает
биодоступность препарата в 2,5-3 раза и
уменьшает количество побочных эффектов

39. Дозировка фурамага

• По 50 – 100 мг ( 1-2 капсулы) 3 раза в день,
курс лечения от 7 до 10 дней
• Противорецидивная терапия – 1 капсула (50
мг) 1 раз на ночь до 2-3 и более месяцев
• Для профилактики инфекций после цистоскопии, катетеризации мочевого пузыря 50 мг до и после процедуры

40.

41. Особенности лечения ИМП у больных сахарным диабетом

• Тщательный контроль гликемии
• Более длительные курсы антибактериальной
терапии: при остром пиелонефрите до 4 недель,
при обострении хронического пиелонефрита до 2
- 3 месяцев
• Для предотвращения застоя мочи в мочевом
пузыре соблюдение режима мочеиспусканий –
каждые 3 часа (помимо ночи), массаж
надлобковой области после опорожнения
мочевого пузыря

42. Причины неэффективности лечения

1. наличие препятствия току мочи
2. наличие в организме очага инфекции
3. наличие у мужчины патологии
простаты
4. дисбактериоз, в связи с чем показано
назначение пробиотиков
5. неправильный диагноз (туберкулез,
тубулоинтерстициальный нефрит,
амилоидоз, гломерулонефрит)

43. Экоантибиотики

Это антибиотики в стандартной дозе в
сочетании с пребиотиком «лактулоза
ангидро», что позволяет сохранить баланс
флоры кишечника:
• Экоклав (амоксиклав+лактулоза)
Экоцифол (ципрофлоксацин+лактулоза)
Эколевид (левофлоксацин+ лактулоза)
Экомед (азитромицин+лактулоза)

44. Профилактическое лечение показано

• При частых рецидивах ИМП (2 и более раз за 6
месяцев или 3 и более раз за год)
• Пациентам с осложненными ИМП после
очередного обострения
• Женщинам с рецидивами ИМП после
полового акта

45. Предпочтение при проведении длительной профилактической терапии отдается норфлоксацину и нитрофуранам, т.к. эти препараты не

создают в других
тканях терапевтических концентраций и их
применение сопровождается меньшим риском
селекции резистентных штаммов микроорганизмов в
популяции и нарушений биоценоза макроорганизма.
При проведении длительной профилактики
можно принимать препараты 3 дня в неделю, а не
ежедневно

46. Критерии эффективности антибактериальной терапии

Ранние критерии(48-72 час)
Снижение лихорадки
Уменьшение проявлений интоксикации
Улучшение общего самочувствия
Нормализация функции почек
Стерильность мочи через 3-4 дня лечения

47. Поздние критерии (14-30 дней)

• Стойкая положительная клиническая
динамика: отсутствие рецидивов
лихорадки, ознобов в течение 2 недель
после окончания антибактериальной
терапии, отрицательные результаты
бакпосева мочи на 5-7 день после
окончания антибактериальной терапии

48. Критерии излеченности пиелонефрита

• Исчезновение клинических
проявлений
• Отсутствие лейкоцитурии и
бактериурии при трехкратном
исследовании в течение 10-15 дней
• Позитивная динамика при УЗИ почек

49.

• Антибиотики - единственный класс лекарственных
препаратов, активность которых снижается с
течением времени. Микроорганизмы существуют
на земле 3,5-4 миллиарда лет, а люди только 2
миллиона лет. Для микроорганизмов характерна
очень высокая приспособляемость к условиям
окружающей среды, в том числе развитие
резистентности к антибиотикам. Сегодня из 115
разработанных антибиотиков 68 уже практически
не действуют (глава ВОЗ Маргарет Чен)

50. Антибиотикорезистентность микроорганизмов обусловлена

• Длительностью курса проводимой
антибиотикотерапии
• Нерациональным, без должных показаний,
применением антибиотиков (при насморке, фарингите,
ОРВИ, гриппе, необъяснимом субфебриллитете и др.)
• Применением антибиотика в малых дозах
• Краткосрочностью курса антибактериальной терапии
• Бесконтрольным применением антибиотиков
больными

51. Формирование устойчивости (проблема резистентности)

Резистентность к антибактериальным
препаратам возникает, когда:
Была неправильно подобрана доза
препарата
Не соблюдалось время приема препарата
Не соблюдалась кратность приема
препарата
Не соблюдалась длительность приема
препарата

52. Причины неосложненных циститов у женщин У цистита « женское лицо»

1. Анатомо-физиологческие особенности женского
организма:
широкая и короткая уретра
близость естественных резервуаров инфекции
2. Сексуальная активность
3. Беременность и роды
4. Перименопауза:
опущение тазовых органов
гормональные сдвиги, сухость слизистых оболочек
5. Несоблюдение гигиенических правил, переохлаждение

53. Симптомы « банального» цистита могут иметь место и при серьезных заболеваниях:

Туберкулез
Шистосомоз
Опухоли мочевого пузыря и простаты
Интерстициальный цистит с уменьшением
ёмкости мочевого пузыря
• Инородные тела в мочевом пузыре (камни,
катетеры и др.)

54. Рекомендации по лечению цистита

• Обильное питье – не менее 1,7 л жидкости в сутки
• Поддержание низкой рН мочи – отвар брусники,
клюквы, или клюквенный сок
• Исключение острой, копченой , жареной пищи
• Избегать половых контактов 5-7 дней
• Антибактериальная терапия ( ципролет Р,
монурал, супракс, норфлоксацин, фурамаг)

55. Монурал (фосфомицина трометамол)

Оказывает:
• Бактерицидное действие за счет
нарушения начальных этапов синтеза
клеточной стенки бактерий.
• Антиадгезивное действие (препятствует
адгезии уропатогенных штаммов к клеткам
уротелия).

56. Фосфомицина трометамол (монурал)

• Пакеты по 2,0 и 3,0 г препарата
• 1 пакет 3 г. перорально натощак (за 2 часа до или после
еды), предпочтительно перед сном, предварительно
опорожнив мочевой пузырь. Детям старше 5 лет
назначают 2 г.
• Противопоказания: индивидуальная повышенная
чувствительность, тяжелая почечная недостаточность
(клиренс креатинина менее 10 мл/мин), дети младше 5
лет
• Учитывая, что однократный прием монурала не всегда
приводит к эрадикации бактерий, рекомендуется после
получения одной дозы монурала в течение 5-7 дней
принимать другой антимикробный препарат

57. Монурал

Показания
Острый цистит
Бессимптомная
бактериурия
Рецидивирующий
цистит
Профилактика
гнойновоспалительных
осложнений при
трансуретральных
исследованиях и
диагностичеких
вмешательствах
3 грамма
быстро излечат
острый цистит
Однократный
прием 3-х
граммов
препарата
3 грамма каждые 3 грамма за 3 часа
10 дней в течение до исследования.
3-х месяцев
Следующие 3
грамма препарата
через 24 часа
после манипуляции

58.

59. Рекомендации европейской урологической ассоциации по профилактике НИМП

• Профилактическое использование
антибиотиков
• Употребление большого количества
жидкости
• У женщин с рецидивами после секса –
принудительное мочеиспускание сразу
после полового акта
• Отказ от применения спермицидов и
диафрагм для контрацепции
• Иммуноактивная профилактика

60. Курт Набер (Германия, 2012)

• Альтернативная стратегия в лечении
рецидивирующих инфекций нижних
мочевых путей - использование препарата
Канефрон Н, уменьшающего воспаление,
улучшающего элиминацию
микроорганизмов, препятствующего
образованию биопленок. К.Набер сослался
на анализ 16 клинических исследований,
где участвовали 2930 пациенток, в т.ч. 2142
беременных

61.

РАСТИТЕЛЬНЫЕ КОМПОНЕНТЫ И
АКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА КАНЕФРОНА® Н
Трава
золототысячника
Centaurii herba
Эфирные масла,
фталиды,
фенолкарбоновые
кислоты
Корень любистка
Levistici radix
Листья розмарина
Rosmarini folia
Горечи,
фенолкарбоновые
кислоты
Розмариновая
кислота, эфирные
масла, флавоноиды,
фенолкарбоновые
кислоты

62.

КАНЕФРОН® Н
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДОЗИРОВКА
Взрослые:
2 драже или 50 капель 3 раза в день
Школьники:
1 драже или 25 капель 3 раза в день
Дошкольники: 15 капель 3 раза в день
Грудные дети: 10 капель 3 раза в день

63.

НЕФРОПРОТЕКТОРНОЕ ДЕЙСТВИЕ
КАНЕФРОНА® Н
Флавоноидная
составляющая
Антиоксидантный
эффект
Сосудорасширяющий
эффект
Снижение
внутриклубочкового
давления с последующим
уменьшением протеинурии
Влияние на
проницаемость
базальной мембраны
Мембраностабилизирующее
действие*
Защита клеточных
мембран сосудов почек**
Эффективное снижение
протеинурии
*Yokoo T., Kitamura M., Am J Physiol 1997 **Yokozawa T et al, Exp Toxic Patol 1999

64. Эффекты Канефрона Н

Диуретический эффект обусловлен действием эфирных масел и
фенолкарбоновых кислот. Эфирные масла расширяют сосуды
почек, увеличивается кровоснабжение почечного эпителия.
Увеличение диуреза происходит без нарушения ионного
баланса
Антимикробный эффект достигается за счет фенол- карбоновых
кислот, которые способны связываться с белками клеточной
стенки бактерий и разрушать клеточные мембраны
Противовоспалительный эффект обусловлен розмариновой
кислотой (угнетение синтеза лейкотриенов)
Спазмолитический эффект обусловлен флавоноидной
составляющей препарата. Кроме того, усиливается выведение
солей мочевой кислоты и происходит подщелачивание мочи

65. Фитотерапия

• Клюква содержит хинную, янтарную, лимонную
кислоты, глюкозу и фруктозу. Хинная кислота вызывает
экскрецию с мочой большого количества гиппуровой
кислоты, действующей как антибактериальный агент.
Фруктоза ингибирует адгезию фимбрий E.COLI
• Недавнее рандомизированное плацебоконтролируемое исследование 150 женщин, в течение
года получавших сок клюквы или таблетки экстракта
клюквы показало, что достоверно уменьшилось число
пациенток, имеющих, по крайней мере, один эпизод
симптоматической ИМП в год.
Stothers L. Can J Urol 2002; 9: 1558-1562

66. Клюквенный сок

• Препятствует адгезии кишечной палочки к
уроэпителию, менее чем за 3 часа
повреждает Р-фимбрии на оболочке E.Coli,
уменьшает их длину в 3 раза, в результате
значительно снижается адгезивная
способность микроба.
• Монурель (Превицист) – экстракт клюквы (36
мг) с витамином С (60 мг )по 1 таблетке на
ночь. Запивать полным стаканом воды.

67. Монурель (ПревиЦист) - БАД

Монурель содержит экстракт клюквы 36 мг и
витамин С 60мг. Снижает адгезивные свойства
E.Coli. Принимать по 1 таблетке на ночь, запивая
полным стаканом воды. Можно использовать для
профилактики обострений цистита и как
вспомогательное средство в сочетании с
антибактериальной терапией во время
обострения .

68. Пролит, пролит супер септо

• Фитокомплекс (БАД) с
противовоспалительным,
антибактериальным, мочегонным
действием, способствует выведению
конкрементов

69.

70.

• Пробиотики: линекс, бактисубтил, хилак -форте –
препараты, содержащие живые культуры
бактерии. Они не всегда совместимы с
микрофлорой пациента, в течение нескольких
дней элиминируются из организма
• Пребиотики: лактулоза (нормазе), дюфалаксоединения немикробного происхождения,
способные стимулировать собственную флору
кишечника

71. Общие рекомендации

• Добиваться регулярного стула, проводить лечение
дисбактериоза (пробиотики, пребиотики)
• Ограничение острых, маринованных продуктов, копченостей,
соусов с уксусной кислотой
• Поваренная соль не ограничивается, если нет АГ
• Увеличение количества принимаемой жидкости – вода,
неконцентрированные фруктовые соки, минеральная вода без
газа.
• Растительные лекарственные сборы; клюквенный сок до 300 мл
в день
• Ограничение катетеризации мочевого пузыря
• Не использовать ванны с пеной, гелями, не
использовать вагинальные тампоны

72. Общие рекомендации

• Мочеиспускание не следует подавлять
произвольно. Это ослабляет естественные
защитные механизмы мочевого пузыря.
Необходимо полностью опорожнять мочевой
пузырь, особенно после полового акта. Обязателен
туалет наружных половых органов до и после
интимной близости, после дефекации. Подмывание
« спереди назад»
• Одежда не должна слишком плотно облегать
нижнюю часть тела , чтобы не нарушать кровоток и
лимфоотток, не создавать перегрева и повышенной
влажности в вагинально-анальной области, т.к. это
способствует колонизации нижних мочевых путей
микробной флорой.

73. Основные свойства трав, используемых для лечения почек

Основные свойства трав, используемых
Действие
для
лечения почек
Название
растения
Зверобой
Толокнянка
Шалфей
Крапива
Брусника
Почечный чай
Можжевельник
Березовые
почки
Хвощ полевой
Противовоспалит
ельное
+++
++
+
+
+
+
+
+
мочегонное
+
+++
Гемостатиче
ское
+
+
+
+++
++
+
вяжущее
+
+
+++

74. Санаторно-курортное лечение

Железноводск
Обуховский санаторий (Свердловская обл.)
Краинка (Тульская область)
Янган-Тау (Башкирия)
Марианские Лазни (Чехия)