Рентгенологическая диагностика анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева)

1. Рентгенологическая диагностика анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева )

2.

Идиопатичекий анкилозирующий
спондилит,или болезнь Бехтерева,хроническое воспалительное
заболевание позвоночника(спондилит)
и крестоцово-подвздошных
суставов(артрит) и энтезисов(энтезит),
Может сочетаться с
–язвенным колитом ,
-иритом ,
-аортальной недостаточностью и
атриовентрикулярной блокадой ,
-пневмосклерозом .

3.

Заболевание
относят к группе
спондилоартритов.
Начало в 20-40 лет.
Аутоиммунное заболевание
В более,чем 90%случаев выявляется
генетический маркер HLA-B27.
Мужчины болеют в 7 раз чаще ,чем
женщины.

4.

Формы болезни Бехтерева:
-центральная (патологический
процесс локализуется только в
позвоночнике) ,может переходить в
периферическую при поражении
суставов конечностей.
-периферическая (10-20% случаев)обязательно присутствует артрит
суставов конечностей,а поражение
позвоночника может и не быть или
присоединяется позже.При
поражении суставов РГ симптомы
неспецифические.

5. Для анкилозирующего спондилита характерно поражение:

Крестцово-подвздошных
суставов;двусторонний сакроилиитначало поражения позвоночника.
Синовиальных(межпозвонковых,ребернопоперечных) и несиновиальных(дисковертебральных)суставов позвоночника
Тазобедренных и плечевых суставов
Периферических суставов нижних
конечностей,реже верхних конечностей
Мест прикрепления связок и сухожилий к
костям осевого и периферического
скелета

6. Диагностика рентгенологических изменений в КСС при анкилозирующем спондилите

На обзорной рентгенограмме таза в прямой
проекции оценивается КПС(диагностика
сакроилиита),ТБС(диагностика
артритов,вторичных деформаций головок
бедренных костей),лонное
сочленение(диагностика симфизита),места
прикрепления связок к крыльям подвздошных
костей,большим и малым вертелам
бедреннх костей,седалищным костям
(диагностика энтезитов),нижнепоясничный
отдел позвоночника в прямой
проекции(определение синдесмофитов)

7.

На рентгенограммах шейного отдела
позвоночника в боковой проекции и поясничного
отдела в двух проекциях в первую
очередь,оценивают контуры тел позвонков и
наличие оссификатов (синдесмофитов)в
связочном аппарате позвоночного столба.
На рентгенограммах стоп в боковой проекции
оценивают нижние поверхности кубовидной и
основания 5 плюсневых костей,нижняя
поверхность пяточной кости в целом и пяточные
бугры в местах прикрепления подошвенного
апоневроза и ахиллова сухожилия(диагностика
энтезофитов)
На рентгенограммах дистальных отделов стоп в
прямой проекции оцениваются изменения в
плюснефаланговых и межфаланговых суставах
с целью диагностики неэрозивных и эрозивных
артритов.

8. Рентгенологическая диагностика сакроилиита

Сакроилиит является характеным для АС
рентгенологическим симптомом,который может быть
обнаружен и на ранних стадиях заболевания ,и
характеризуется двусторонним и симметричным
распространением.РГ симптомы воспаления в КПС
являются обязательными для постановки диагноза
АС.Особенностью является развитие в субхондральных
отделах крестца и подвздошных костей остеосклероза,а не
околосуставного остеопороза,которых является ранним РГ
признаком любого артрита в периферических суставах

9. Рентгенологические стадии сакроилиита(по Kellgren)

Стадия 0(РГ норма)-нормальная
,равномерная ширина суставных щелей
,Суставные поверхности ровные ,четкие.Вдоль
суставной щели с двух сторон определяется
узкая полоска кортикальной кости,имеющая
четкий и ровный контур.Субхондральный
склероз не выявляется.

10.

Стадия 1(подозрительные изменения)
Субхондральный остеосклероз:незначительно
выраженный,чаще определяющийся в центральных
отделах суставов,на отдельных участках
Суставная щель обычно раномерная на всем
протяжении
Суставные поверхности:отмечается нечеткость и/или
неровность суставных поверхностей костей на отдельных
участках суставных поверхностей в центральных и/или
нижних отделах суставов
Распространенностьпатологических
изменений:изменения определяюся на отдельных
участках суставов со стороны крестца и/или подвздошных
костей ,чаще в центральных и/или нижних отделах.

11.

Стадия 2(ранние явные изменения )начальный сакроилиит
Субхондральный остеосклероз-незначительный или
умеренный,определяющийся с обеих сторон суставной
щели
Суставная щель:участки незначительного или умеренного
расширения ,чередующиеся с участками сужения
Суставные поверхности:различные по протяженности
участки с неровностью суставных поверхностей
,нечеткость суставных поверхночтей на всем протяжении
Распространенность патологических изменений изменения определяются в центральных и нижних отделах
КПС на большом протяжении суставных поверхностей
,как со стороны крестца,так и со стороны подвздошных
костей

12. 2 стадия

13.

Стадия 3(тяжелые деструктивные
изменения)-активный сакроилиит.
Субхондральный остеосклероз:выраженный
распространенный остеосклероз ,определяется с обеих
сторон суставной щели,возможен невыраженный
остеосклероз,но с обязательным выраженным эрозивным
процессом в сутавах
Суставная щель:участки расширения чередуются с
участками сужения,значительное частичное или на всем
протяжениирасширение суставной щели говорит о
выраженных деструктивных изменениях в суставах,иногда
при выраженном остеосклерозе щели суставов могут не
определяться
Суставные поверхности:множественные эрозии,контуры
неровные на всем протяжении,нечеткие «размытые»
контуры
Распространенность процесса:в центральных и нижних
отделах КПС на большом протяжении

14.

Крупные кисты могут выявляться в субхондральном отделе
КПС
Сакроилиит в стадии регрессии-уменьшение
распространенности субхондрального остеосклероза
со стороны крестца и подвздошных костей.Более четкими
становятся сохраненные видимые участки суставных
поверхностей.Характерно появление единичных или
множественных костных мостиков (частичного костного
анкилоза суставов).Суставные щели чаще сужены,реже
расширены.

15.

Стадия 4(терминальные изменения)
Субхондральный остеосклероз:отсутствует и/или
незначительный на отдельных участках в проекции
суставных щелей КПС,характерна полная регрессия
остеосклероза.
Суставная щель и суставные поверхности :полный
костный анкилоз суставов,в центральных отделах могут
определяться нечеко выраженные участки суставных
поверхностей.В нижних отделахсуставные щели
полностью анкилозированны.

16. Рентгенологическая характеристика воспалительных изменений в позвоночнике

Передний спондилит связан
с воспалительными
изменениями в передней
продольной связке и
локальной периостальной
реакцией передних
отделов тел позвонков в
местах прикрепления
связки .Передний
спондилит,приводящий к
уменьшению вогнутости тел
позвонков в поясничном
отделе
позвоночника,формирует
характерный для АС
рентгенологический
симптом –»квадратизацию»
тел позвонков,хорошо
видимы на боковых
рентгенограммах
позвоночника

17.

Синдесмофитывертикально
ориентированные костные
оссификаты,расположенн
ые снаружи от
фиброзного кольца
межпозвоночного диска
,формирующиеся главным
образом,в передней
продольной связке,реже в
задней продольной и
межостных связках.В
поздних стадиях
заболевания
множественные
синдесмофиты
соединяются между собой
на большом протяжении и
формируют характерны
для позднего АС
рентгенологический
симптом «бамбукового
«позвоночника.
Формирование множественных
синдесмофитов на передних углах
тел L4 и L5.Сужены щели многих м/п
дисков в разной степени
выраженности(больше в дисках L3-4
и L5-S1.Отеосклероз передних углов
тел позвонков в дисках L2-3 и L4-5.

18. Формирование множественных синдесмофитов,квадратизация тел позвонков

19.

Рентгенограммы поясничного отдела
позвоночника в двух проекциях
«бамбуковый» позвоночник

20.

Спондилодисцитхарактерный для АС рентгенологический
симптомокомплекс,при котором наряду с
изменениями в телах позвонков и их опорных
площадках имеется сужение одного или
нескольких межпозвонковых дисков .Эти
изменения могут быть разделены на локальные и
распространенные.
Исходом
спондилодисцита может быть кальцификация
одного или многих межпозвоночных дисков .
Андерсен в 1937г. Впервые описал сочетание
спондилодисцита с эрозированием суставных
поверхностей опорных площадок
сочленяющихся тел позвонков,что может
приводить к формированию костных анкилозов
смежных позвонков

21.

Рентгенологическими симптомами
синдрома Андерсена являются:
Неровность контуров опорных площадок тел позвонков
и/или локальная крупная эрозия ,чаще локализующаяся в
передних отделах тел позвонков
Разной степени выраженности субхондральный
остеосклероз в области деструкции
Снижение высоты межпозвоночного диска
Деформация тел позвонков по типу передних
клиновидных или «рыбьих» позвонков
Угловой кифоз в области деформированных позвонков
Утолщение мягких тканей .
Деструктивные изменения в позвонках обычно
наблюдаются в нижнегрудном или верхнепоясничном
отделах позвоночника .
Спондилоартриты межпозвонковых суставов появляются
позже,но исходом также может быть анкилозирование.

22.

РГ грудного отдела позвоночника в БП-спондилодицит
межпозвонкового диска Th4-7.Костный анкилоз в переднем
отделе тел Th4 и Th7.Множественные синдесмофиты в
области передних углов тел позвонков.Остеопороз тел
позвонков.
РГ шейного отдела позвоночника в БП.Выпрямление
лордоза.Пороз тел позвонков.Множественные
синдесмофиты.Костный анкилоз дугоотросчатых суставов
С2-4.Сужены щели м/п дисков .Опорные площадки тел С3
и С4 имеют неровный контур.

23.

Рентгенограмма
поясничного отдела
позвоночника в
боковой
проекции.Тотальное
обызвествление
передней
продольной связки
(«бамбуковый»
позвоночник.Костный
анкилоз всех
межпозвонковых
суставов.Обызвествл
ение межостных
связок
позвоночника(стрелк
и)

24.

Эрозии в области зубовидного отростка и
атлантоаксиальный подвывих
могут быть обнаружены при
АС.При АС,осложненном подвывихом
атланта(С1),выявляются:
Выпрямление физиологического лордоза
Расширение щели переднего атлантоаксиального сустава(в
норме ширина не превышает 3мм)
Угловая деформация задней стенкипозвоночного канала на
уровне С1-2
Сужение позвоночного канала на этом уровне
Сближение дуги атланта с затылочной костью ,косое
расположение атланта
Истончение и нечеткость изображения замыкающих
пластинок тел позвонков и суставных отростков.
Ограничение подвижности шейного отдела позвоночника и
степень смещения атланта уточняются по снимкам с
функционвльными пробами.Смещение атланта
увеличивается при наклоне головы вперед,суставная щель
атлантоаксиального сустава расширяется,что
свидетельствует о разрушении поперечной
связки,фиксирующей зубовидный отросток.

25.

Рентгенограммы шейного
отдела позвоночника в БП.
1)Выраженный передний
подвывих С1(стрелка)
2)Передний подвывих
С1.Выпрямлен шейный
лордоз.Сужены щели
дисков.

26.

Смещения( листезы )тел позвонков .
В том случае,когда длительно не
формируются синдесмофиты в
различных отделах позвоночника,на
фоне хроничекого воспаления
связочного аппарата могут
формироваться осложнения в виде
различных смещений (подвывихов) тел
позвонков ,их деформация по типу
передних клиновидных и/или
пролапса одной или нескольких
опорных площадок тел позвонков
(деформация по типу «рыбьих«
позвонков.
РГ шейного отдела позвоночника в
БП.Подвывих
С1кпереди(стрелка).Выпрямлен
шейный лрдоз.Сужены щели м/п
дисков .Антилистез тела тела С3.

27. Рентгенологическая характеристика изменений в крупных суставах

Тазобедренные суставы.
ТБС
относят к осевому скелету и наиболее часто из всех
синовиальных суставов вовлекаются в патологический
процесс.Артриты ТБС при АС чаще двустороние и
симметричные.
РГ симптомы:
Сужение суставных щелей (чаще в верхне-медиальных
отделах сустава)
Формиование остеофитов на краях суставных поверхностей
Смещение(протрузия)головки бедренной кости в
вертлужную впадину.При погресировании заболевания
формируетс типичная грибовидная деформация головки
бедренной .Околосуставной остеопороз в ТБС определяется
не у всех больных,что является особенностью артрита этих
суставов при АС.
Кистовидные просветления костной
ткани,эрозии,Внутрисуставной костный анкилоз.

28. Рентгенограмма ТБС.Резко сужены щели суставов.Асептический некроз головок бедренных костейи и выраженные их

29.

Плечевые суставы.
Изменения при
АС
встречаются нечасто.
РГ признакиДвустороннее поражение
Сопровождается
околосуставным
остеопорозом
Сужение суставной щели
Костные эрозии.
Ограничение подвижности.
Могут выявляться крупные
деструктивные изменения
,которые обнаруживатся в
верхне-латеральной части
головки плечевой кости.
РГ плечевого
сустава.Эрозивный
артрит акромиальноключичного
сустава(стрелка).Периос
тит нижней поверхности
ключицы

30.

Коленные и голеностопные суставы.
РГ изменения в коленных и голеностопных суставах на
относятся к характерным для АС.Симптомы артрита не
специфичны и определяются при других ревматических и
нервматических заболеваниях.
РГ симптомы:
Околосуставной остеопороз
Равномерное сужение суставных щелей разной степени
выраженности
Субхондральная перестройка костной структуры
Вторичные деформации костей в поздней стадии артрита
Редко-эрозии суставных поверхностей,асептические
некрозы

31. Рентгенологическая характеристика воспалительных изменений в мелких суставах кистей и стоп

32. Рентгенограмма кистей в прямой проекции.Утолщены мягкие ткани запястья.Умеренный околосуставной остеопороз.Сужены щели многих

33. Рентгенологическая характеристикавоспалительных изменений в местах прикрепления связок к костям осевогои периферического

Наличие энтезопатий в местах прикрепления связок к
костям и периоститов при АС относят к типичным
проявлениям этой группы заболеваний.
Часто выявляются энтезиты в местах прикрепления
подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного
бугра и ахиллова сухожилия к верхнезаднему краю
пяточной кости.

34.

В острую фазу заболевания в местах прикрепления
связок обнаруживают краевые эрозии костей
,периоститы,кистовидные просветления костной ткани и
локальный остеопороз .Для подтверждения активного
энтезита рекомендуется проведение МРТ.
Эрозия
Множественные остеофиты

35. При анкилозирующем спондилите описаны поражения грудиноключичных суставов,симфиза,сустава между рукояткой и телом

Симфиз.
Рентгенологические симптомы симфизита аналогичны
тем,которые выявляются в КПС при диагностике
сакроилиита.
Основной РГ симптом-субхондральный остеосклероз в
сочетании с нечеткостью и неровностью суставных
поверхностей.Другие РГ
симптомы(кисты,остеофиты)обнаруживаются не всегда.
Симфизит

36. Обзорная РГ таза.Двусторонний сакроилиит 4ст.Артрит ТБС(выраженный околосуставной очтеопороз,множественные кисты головок

37. Рентгенограмма грудного отдела позвоночника(Th7-12)в прямой проекции.Артрит реберно-поперечных суставов.Выраженные вторичные

38. Использовалась литература:

1)А.В.Смирнов»Рентгенологическая диагностика
анкилозирующего спондилита(болезни Бехтерева)»
2)Национальные руководства по лучевой диагностике
«Лучевая диагностика костей и суставов»
3)Гервиг Имхоф Лучевая диагностика «Позвоночник»
4)М.Райзер,А.Баур-Мельник,К.Гласер Лучевая
диагностика»Костно-мышечная система»