Острый панкреатит

1. Северо-Осетинская государственная медицинская академия Кафедра хирургических болезней №2

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
ПЕРИСАЕВА Э.А.

2. Актуальность вопроса

Острый панкреатит - это остро протекающее асептическое воспаление
поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат
некробиоз панкреотоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим
некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной
инфекции.
Острый панкреатит относится к числу распространённых хирургических
заболеваний и составляет в среднем от 3 до 10 % случаев среди
неотложных заболеваний органов брюшной полости. Обусловленная им
летальность остаётся высокой и достигает 25 %, при этом если общая
летальность составляет 2,6-9 %, то при деструктивных формах
панкреатита она достигает 40-70 %.

3. Актуальность вопроса

В последние годы отмечается устойчивая тенденция к увеличению
заболеваемости острым панкреатитом – она занимает 3-е место
после острого аппендицита и острого холецистита. Трудности
дифференциальной диагностики, возрастающая частота
встречаемости, тяжесть течения, сложность социальной и трудовой
реабилитации больных, перенесших острый панкреатит, выдвигают
диагностику, лечение и профилактику этого заболевания в ряд
наиболее дискутабельных и сложных проблем современной
медицины.

4. Хирургическая анатомия поджелудочной железы

1 - желудок;2 - левые желудочные артерия и вена; 3
- селезёнка; 4 - диафрагмально-селезёночная
связка; 5 - желудочно-селезёночная связка; 6 - тело
поджелудочной железы; 7 - хвост поджелудочной
железы; 8 - место прикрепления брыжейки
поперечной ободочной кишки;
9-двенадцатиперстнотощий изгиб (место перехода
двенадцатиперстной кишки в тощую);
10 - головка поджелудочной железы;
11 - двенадцатиперстная кишка;
12 - сальниковое отверстие; 13 - печёночнодвенадцатиперстная связка; 14 - печень;
15 - печёночно-желудочная связка; 16 - желчный
пузырь.

5. Синтопия

Передняя поверхность железы покрыта брюшиной и соприкасается с
задней стенкой желудка, от которого она отделена узкой щелью —
полостью сальниковой сумки. Задняя поверхность прилежит к
забрюшинной клетчатке, органам и крупным сосудистым стволам,
расположенным в ней. Головка поджелудочной железы помещается в Собразном изгибе двенадцатиперстной кишки. Вверху она прилежит к
нижней и задней поверхностям верхней части двенадцатиперстной
кишки. В некоторых случаях железистая масса прикрывает также
частично переднюю или заднюю поверхность нисходящей части
двенадцатиперстной кишки.

6. Синтопия

Крючковидный отросток соприкасается с нижней частью
двенадцатиперстной кишки, медиальная часть его располагается
за верхней брыжеечной и воротной венами, а иногда и за верхней
брыжеечной артерией. На передней поверхности головки железы у
основания крючковидного отростка фиксируется корень
брыжейки поперечной ободочной кишки. К передней поверхности
головки железы в верхнем отделе прилежит поперечная ободочная
кишка, в нижнем - петли тонкой кишки.

7. Особенности соотношения

Кзади от головки железы располагаются нижняя полая вена, правая почечная
артерия и вена, общий желчный проток, воротная и верхняя брыжеечная вены.
К передней поверхности тела железы прилежит задняя стенка желудка. Нередко
тело железы частично или полностью выступает над малой кривизной желудка и
соприкасается с печеночно-желудочной связкой, а также хвостатой долей печени.
Задняя поверхность тела поджелудочной железы непосредственно соприкасается
с селезеночными сосудами и нижней брыжеечной веной.
Хвост железы спереди прилежит ко дну желудка и сзади покрывает почечные
сосуды, частично левую почку и левый надпочечник, слева он соприкасается с
воротами селезенки.

8. Кровоснабжение панкреас

1 - нижняя полая вена; 2 - брюшная аорта; 3 чревный ствол; 4 - левая желудочная артерия; 5 селезёночная артерия; 6 - селезёночная вена; 7 нижняя брыжеечная артерия; 8 - верхняя
брыжеечная вена; 9 - нижняя брыжеечная вена;
10 - головка поджелудочной железы; 11 двенадцатиперстная кишка; 12 желудочнодуоденальная артерия; 13 - общая
печёночная артерия; 14 - собственная
печёночная артерия; 15 - общий желчный
проток; 16 - правая желудочная артерия; 17 воротная вена; 18 - пузырный проток; 19 - общий
печёночный проток.

9. Хирургическая анатомия

Проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, идёт вдоль всей
железы, ближе к задней поверхности ее, и открывается на слизистой
оболочке нисходящей части двенадцатиперстной кишки совместно с
общим желчным протоком на большом сосочке. Реже проток
поджелудочной железы открывается в двенадцатиперстную кишку
самостоятельно, при этом место впадения его располагается ниже устья
общего желчного протока. Часто наблюдается добавочный проток
поджелудочной железы, который ответвляется от основного протока и
открывается на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки
несколько (примерно на 2 см) выше главного протока на papilla duodeni
minor.

10. Этиология и патогенез острого панкреатита

Острый панкреатит - заболевание полиэтиологическое. К
предрасполагающим факторам прежде всего относятся
особенности анатомического строения поджелудочной
железы и тесная связь с желчно-выделительной системой.
Имеют также значение аномалии развития, сужение
протоковой системы железы, нарушение иннервации,
сдавление соседними органами.
Важную роль играет систематическое переедание,
злоупотребление обильной, особенно жирной, мясной и
острой пищей в сочетании с приёмом спиртных напитков.
Действие алкоголя на поджелудочную железу является
комплексным и состоит из нескольких компонентов: усиления
панкреатической секреции, нарушения проходимости
панкреатического протока вследствие отёка слизистой
оболочки двенадцатиперстной кишки и большого
дуоденального соска, что ведёт к повышению давления в
протоках поджелудочной железы.

11. Этиология и патогенез острого панкреатита

Наиболее частая причина возникновения острого
панкреатита - холелитиаз. Наличие конкрементов в желчных
протоках или желчном пузыре выявляется у 41-80 % больных
панкреатитом.
В сумме алкоголизм и желчекаменная болезнь составляют
77 % причин острого панкреатита, что касается значения
восходящей инфекции из двенадцатиперстной кишки в
развитии острого панкреатита, то по этому вопросу
имеются различные точки зрения. Однако, принимая во
внимание анатомическую близость этих двух органов,
общность их кровообращения, значение инфекции
отрицать нельзя.
Определённое значение в развитии острого панкреатита
имеют болезни печени, желудка, кишечника, которые
оказывают на поджелудочную железу непосредственное,
рефлекторное и гуморальное влияние.

12. Этиология острого панкреатита

Нарушение кровоснабжения поджелудочной железы, в том числе
венозного оттока, атеросклероз, эмболии, тромбозы могут быть
причиной развития панкреатита. В общем нарушение системного,
органного и тканевого кровообращения является одним из основных
факторов патогенеза острого панкреатита.
Травмы во время оперативных вмешательств на желчевыводящих
путях, двенадцатиперстной кишке, желудке и головке
поджелудочной железы нередко заканчиваются возникновением
острого послеоперационного панкреатита.

13. Патогенез острого панкреатита

Возникновение острого панкреатита возможно лишь при нарушении
физиологических механизмов, защищающих поджелудочную железу от
повреждения собственными ферментами.
К факторам защиты поджелудочной железы от самопереваривания относят:
Синтез протеолитических ферментов в неактивном состоянии, их изоляцию
от цитоплазмы клетки зимогенными гранулами в процессе созревания;
Стойкую связь ферментов с ингибиторами, которые находятся в неактивном
состоянии;
Специфичность действия активной липазы в отношении к триглицеридам
только в эмульгированном состоянии, которых в ацинарных клетках нет;
Наличие в крови неспецифических факторов инактивации протеолитических
ферментов- α2-макроглобулина и α1 – антитрипсина.

14. Патогенез острого панкреатита

15. Классификация острого панкреатита

Формы острого панкреатита:
I. Отёчный (интерстициальный) панкреатит.
II. Панкреонекроз стерильный
•по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический,
смешанный;
•по распространённости поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый,
субтотальный;
•по локализации: головчатый, хвостовой, с поражением всех отделов
поджелудочной железы.
III. Инфицированный панкреонекроз.
Осложнения острого панкреатита:
1. Парапанкреатический инфильтрат.
2. Панкреатический абсцесс.
3. Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный.
4. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической,
параколической, тазовой.
5. Арозивное кровотечение.
6. Механическая желтуха.
7. Псевдокиста: стерильная, инфицированная.
8. Внутренние и наружные дигестивные свищи.

16. Стадии развития деструктивного панкреатита

1) Стадия гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока – начинается с
начала болезни и продолжается 3-5 суток; в это время превалируют симптомы
ферментативной токсемии, чрезмерного образования и накопления в крови
биологически активных веществ (различного рода кининов, продуктов распада
белковых тел) в самой железе и окружающем клетчаточном пространстве;
2) Стадия функциональной недостаточности внутренних органов, когда именно в
этот период клинического течения панкреонекроза местные признаки болезни
выражены наиболее отчётливо, хотя преобладают симптомы полиорганной
недостаточности, что в основном зависит от площади поражения поджелудочной
железы (начинается с третьих суток);
3) Стадия местных осложнения - парапанкреатический инфильтрат, «незрелая»
псевдокиста поджелудочной железы, абсцесс или флегмона железы или
забрюшинной клетчатки, поддиафрагмальный абсцесс или распространённый
гнойный перитонит.

17. Фазы течения острого деструктивного панкреатита

Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе
соответствует определённая клиническая форма.
I фаза - ферментативная, первые пять суток заболевания, в этот период происходит
формирование панкреонекроза различной протяжённости, развитие эндотоксикоза (средняя
длительность гиперферментемии составляет 5 суток), а у части пациентов полиорганной
недостаточности и эндотоксинового шока. Максимальный срок формирования панкреонекроза
составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при
тяжёлом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше (24-36 часов).
Целесообразно выделять две клинические формы: тяжёлый и нетяжёлый острый панкреатит.
Тяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 5 %, летальность - 50-60 %.
Морфологическим субстратом тяжёлого острый панкреатит является распространённый
панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует
эндотоксикоз тяжёлой степени.
Нетяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 95 %, летальность - 2-3 %.
Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отёк
поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется
(очаговый панкреонекроз - до 1,0 см). Нетяжёлый острый панкреатит сопровождается
эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжёлой степени.

18. Фазы течения острого деструктивного панкреатита

II фаза - реактивная (2-я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма
на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в
парапанкреальной клетчатке). Клинической формой данной фазы является
перипанкреатический инфильтрат.
III фаза - расплавления и секвестрации (начинается с 3-ей недели заболевания,
может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в
забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала
заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы:
асептические расплавление и секвестрация - стерильный панкреонекроз;
характеризуется образованием постнекротических кист и свищей;
септические расплавление и секвестрация - инфицированный панкреонекроз и
некроз парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений.
Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический
парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затёки,
абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит,
гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения,
дигестивные свищи, сепсис и т.д.).

19. Клиника острого панкреатита

В зависимости от формы клиническая
картина острого панкреатита
отличается весьма значительно. При
панкреонекрозе наблюдается гораздо
более яркая клиническая симптоматика,
нежели чем при отёчной форме,
особенно при субтотальном и
тотальном поражении поджелудочной
железы.
Основными признаками панкреонекроза
являются боль, рвота и метеоризмтриада Мондора.

20. Клиника острого панкреатита

Боль возникает обычно внезапно, чаще в вечернее или ночное время вскоре
после погрешности в диете (употребления жаренных или жирных блюд,
алкоголя). У большинства пациентов они интенсивные, без светлых
промежутков, у некоторых приобретают «шокогенный» характер, когда
наблюдается выраженная реакция, вплоть до потери сознания. Наиболее
типичной её локализацией является эпигастральная область, выше пупка, что
соответствует анатомическому положению поджелудочной железы. Эпицентр
боли ощущается по средней линии, но может располагаться преимущественно
справа или слева от срединной линии и даже распространяться по всему
животу. Обычно боли иррадиируют вдоль рёберного края по направлению к
спине, иногда в поясницу, грудь и плечи, в левый рёберно-позвоночный угол.
Часто они носят опоясывающий характер и создают впечатление
затягивающегося пояса или обруча.

21. Клиника острого панкреатита

Рвота также является практически постоянным признаком острого
деструктивного панкреатита. Обычно она многократная, изнуряющая,
приводящая к обезвоживанию организма, нарушению кислотноосновного состояния. Несмотря на многократный характер рвоты,
рвотные массы никогда не имеют фекалоидного характера. В ряде
случаев отмечается задержка стула и отхождения газов.
Почти одновременно с внезапной жесточайшей болью и рвотой
обнаруживаются и чрезвычайно тяжёлые общие проявления заболевания.
Они будут налицо уже при первом исследовании. Среди них следует
выделить шок, испуг, изменение черт лица, участки цианоза, одышка,
расхождение пульса и температуры.

22. Клиника острого панкреатита

Температура тела в начале заболевания чаще имеет субфебрильный
характер. При развитии распространённых стерильных и разнообразных
инфицированных форм панкреонекроза отмечается гектическая
лихорадка. В первой стадии клинического течения панкреонекроза
характерными также являются выраженная тахикардия и гипотония,
обусловленные децентрализацией кровообращения вследствие
повышенной концентрации в крови биологически активных веществ и
синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.
Можно обнаружить полезный для клинициста контраст: при пульсе 120140' температура держится в пределах 37,8-38,2˚. Это расхождение
чрезвычайно ценно для распознавания. Температура постоянно остаётся
на одном уровне, пульс же слабеет и ускоряется.

23. Клиника острого панкреатита

У больных панкреонекрозом часто
наблюдаются объективные признаки
паралитической кишечной непроходимости,
выражающиеся во вздутии живота
преимущественно в верхних отделах (с-м
Гейнеке), что связано с расширением
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Вздутие не появляется в начале заболевания,
оно почти всегда непостоянно, постепенно
увеличивается, имеет ограниченный или
разлитой характер, никогда не доходит до
таких размеров, как при кишечной
непроходимости; неподвижно, без заметной
перистальтики.

24. Клиника острого панкреатита

Существуют ряд цветовых признаков,
которые могут свидетельствовать о наличии
острого панкреатита. Один из них был описан
в 1918 году канадским гинекологом,
профессором Госпиталя Джона Хопкинса
(Балтимор) Томасом Калленом (Thomas S.
Cullen (1868–1953)) у пациентки с
гемоперитонеумом вследствие внематочной
беременности, диагностированным по
наличию поверхностного отёка и
кровоподтеков в подкожной жировой
клетчатке вокруг пупка. Этот признак
известен также как периумбиликальные
экхимозы.

25. Клиника острого панкреатита

Английский хирург Грей Тернер сообщил о другом
цветовом признаке, свойственном этому
заболеванию - наличию синюшных пятен на коже
боковых отделов живота. Считается, что один или
оба указанных признака присутствуют у 1-3 %
пациентов с острым панкреатитом. Их наличие
может свидетельствовать о тяжёлом
панкреонекрозе с летальностью, достигающей 37
%.
Окрашивание околопупочной области может
отличаться по цвету от зеленого/желтого до
фиолетового и меняться в зависимости от стадии
разрушения эритроцитов. Предполагалось, что это
вызвано воздействием на них ферментов
поджелудочной железы, что не было широко
принято в связи с присутствием данного признака и
при других заболеваниях.

26. Клиника острого панкреатита

Дж.А. Фокс (J.A. Fox) в 1966 году описал
наличие при остром панкреатите подкожных
кровоизлияний в верхней части бедра,
связанных с перемещением жидкости из
забрюшинного пространства по фасциям
поясничной и подвздошной мышцы под
паховую связку, П. Вальцель (Р. Walzel) в 1927
году - сетчатую мраморность на животе и/или
грудной клетке и бедерах вследствие
трипсин-индуцированного повреждения
подкожной венозной сети, Грюнвальд
(Grünwald) – экхимозы околопупочной области
и на ягодицах из-за местного токсического
повреждения сосудов.

27. Клиника острого панкреатита

с-м Лагерлефа – цианоз лица и конечностей,
с-м Мондора – фиолетовые пятна на лице и туловище, могут быть
связаны с быстропрогрессирующими гемодинамическими и
микроциркуляторными расстройствами, гиперферментемией
вследствие тяжёлого течения острого панкреатита.
Кроме того, по этой же причине в поздние сроки заболевания
цианоз лица может сменяться яркой гиперемией кожных покровов
("калликреиновое лицо").

28. Клиника острого панкреатита

Живот при осмотре участвует в акте дыхания. Во время вдоха
видно, что нет сокращения мышц живота. Для хирурга это почти
равносильно другому утверждению: нет перитонита, вызванного
прободением.
Даже при поверхностной пальпации живот резко чувствителен, а
при глубокой пальпации боли усиливаются и порой носят
нестерпимый характер. Прежде, чем приступить к ней, приходится
больных упрашивать и уговаривать. Обычно в этих случаях
ожирение ещё более затрудняет её. Иные пациенты до того
напуганы, что категорически отказываются от пальпации. Но
именно она и даёт полезные указания.

29. Клиника острого панкреатита

Помимо болей может выявляется ригидность мышц передней
брюшной стенки (с-м Кёрте).
Одним из признаков деструктивного панкреатита
является феномен отсутствия пульсации брюшного
отдела аорты вследствие увеличения в размерах
поджелудочной железы и отёка забрюшинной
клетчатки (с-м Воскресенского).
При локализации патологического процесса в
дистальной части тела и хвоста поджелудочной железы
возникает резкая болезненность при пальпации в левом
рёберно-позвоночном углу (с-м Мейо-Робсона).
При сотрясении нижней части живота может
отмечаться боль в области поджелудочной железы (с-м
Чухриенко).
Появление боли и тошноты при поколачивании по
мечевидному отростку определяется как с-м Френкеля.

30. Клиника острого панкреатита

С-м Щёткина-Блюмберга наблюдается примерно у 1/3 больных.
Как правило, данный признак выявляется у лиц с
геморрагическим панкреонекрозом и скоплением экссудата,
богатого ферментами поджелудочной железы в сальниковой
сумке или в свободной брюшной полости. Следует отметить, что
при локализации некротического процесса в хвостовой части
поджелудочной железы симптомы раздражения брюшины могут
быть слабо выраженными. Это связанно с преимущественно
забрюшинной локализацией процесса и отсутствием явлений
перитонита.

31. Клиника острого панкреатита

При распространённых формах панкреонекроза можно
обнаружить притупление в отлогих местах живота,
свидетельствующее о наличии выпота в брюшной полости.
На стадии функциональной недостаточности внутренних органов
кроме симптомов острого панкреатита выявляются также
признаки нарушения функции жизненно важных внутренних
органов – лёгких, печени, почек, сердца, надпочечников и др.

32. Диагностика

Жалобы
Анамнез
Лабораторные показатели крови и мочи(амилаза крови и мочи, липаза крови,
С-реактивный белок, лейкоцитоз,повышение СОЭ)
Обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полостей
УЗИ органов брюшной полости
КТ
СКТ
РХПГ
лапароскопия

33.

34. Дифференциальная диагностика

Наиболее часто острый панкреатит приходится дифференцировать с
другими неотложными заболеваниями органов брюшной полости,
требующими срочного оперативного вмешательства:
перфорацией гастродуоденальной язвы,
острой кишечной непроходимостью,
деструктивным холециститом.

35. Комплексное лечение острого панкреатита

В настоящее время при лечении острого панкреатита наиболее приемлемой
является выжидательная тактика с широким использованием эндоскопических
технологий и малоинвазивных методов. Показания к операции определяются в
зависимости от тяжести клинического течения и характера полиорганных
осложнений.
Традиционное консервативное лечение острого панкреатита в настоящее время
проводится по следующим направлениям:
Базисная терапия (этиотропное, антибактериальное лечение, обеспечение оттока
панкреатического секрета, цитопротекция).
Патогенетическая терапия: коррекция ферментноингибиторного дисбаланса в
ткани поджелудочной железы и в крови; улучшение микроциркуляции, коррекция
дисбаланса системы гемостаза, профилактика ДВС-синдрома; антиоксидантная
терапия; иммуномодуляция; нивелирование волемических и гемодинамических
расстройств; борьба с эндотоксикозом; восстановление водно-электролитных
нарушений; лечение пареза кишечника.
Симптоматическая терапия: адекватное обезболивание.

36. Хирургическое лечение

Показанием к операции при остром панкреатите является:
Инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая
флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени
органных дисфункций.
Стойкая или прогрессирующая органная недостаточность несмотря на
комплексную интенсивную терапию в течение 1-3 суток.
Оперативное лечение показано больным, у которых по данным компьютерной
томографии масштаб некроза превышает 50 % паренхимы поджелудочной
железы и/или диагностировано обширное распространение некроза на
забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования
и фатальных системных осложнений.
Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является
показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости.

37. Хирургическое лечение

Хир
урги
ческ
ое
лече
ние
при
панк
рео
нек
роз
е
закл
юча
ется
во
вскр
ытии
гной
ных
очаг
ов,
нек
р-,
секв
естр
экто
мии
и
дре
нир
ова
нии
заб
рю
шин
ных
про
стра
нств.

38. Спасибо за внимание! ;)