Профилактика туберкулеза. Диспансерное наблюдение, группы учета. Вакцинация БЦЖ и ее осложнения

1.

Лекция №12
Профилактика туберкулеза.
Диспансерное наблюдение, группы учета.
Вакцинация БЦЖ и ее осложнения.

2. Профилактика туберкулеза

• Специфическая профилактика
- Вакцинация
- Химиопрофлиактика
туберкулеза
• Социальная и санитарная профилактика
туберкулеза
• Санитарное просвещение

3. Противоэпидемическая работа

ПРОФИЛАКТИКА
• предупреждение инфицирования МБТ
• повышение резистентности к МБТ
РАННЕЕ и СВОЕВРЕМЕННОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА
• Активное выявление
• Пассивное выявление
Для достижения эффективной борьбы с туберкулезом
в России 21 марта 2003 г был обновлен и издан приказ №109 «О
совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в
Российской Федерации», который является и методическим
документом в организации и проведении противотуберкулезной
работы среди населения.

4. Организация противотуберкулезной работы

• Задача не только фтизиатрической службы, но и всей
системы здравоохранения.
• Ранним выявлением и профилактикой туберкулеза
занимаются врачи общей лечебной сети.

5. Профилактические мероприятия

направлены на прерывание эпидемической цепи туберкулезной
инфекции.
Существуют два основных пути профилактики туберкулеза:
• ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ИНФИЦИРОВАНИЯ МБТ ЭКСПОЦИЗИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА
• ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ У
ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦ - ДИСПОЗИЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА

6. Мероприятия ЭКСПОЦИЗИОННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

• РАННЕЕ, СВОЕВРЕМЕННОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРУЛЕЗА
• ЭФФЕКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ АКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
(ПРЕКРАЩЕНИЕ БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЯ, ЗАКРЫТИЕ ПОЛОСТЕЙ
РАСПАДА)
• ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ КОНТАКТА ДЕТЕЙ, В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ
НОВОРОЖДЕННЫХ, С БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
• АКТИВНАЯ РАБОТА В ОЧАГАХ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ
(САНИТАРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА)

7. Мероприятия ДИСПОЗИЦИОННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

• УТВЕРЖДЕНИЕ ПРИОРИТЕТА ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ
• РАЦИОНАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ (обеспечить организм всеми
необходимыми и незаменимыми питательными веществами)
• ОЗДОРОВЛЕНИЕ, ФИЗИЧЕСКАЯ ЗАКАЛКА
• САНИТАРНО – ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБУЧЕНИЕ НЕСЕЛЕНИЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ
ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
• ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
• СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА (ВАКЦИНАЦИЯ И РЕВАКЦИНАЦИЯ
БЦЖ,)
• ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ХИМИОПРОФИЛАКТИКА

8. ВИДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА

СОЦИАЛЬНАЯ
НЕСПЕЦИФИСАНИТАРНАЯ
ЧЕСКАЯ СПЕЦИФИ-
ЧЕСКАЯ
Вакцинация БЦЖ
Химиопрофилактика

9. СОЦИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА - основа других мероприятий и определяет их общую результативность

СОЦИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА основа других мероприятий и определяет их
общую результативность
• ОЗДОРОВЛЕНИЕ УСЛОВИЙ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ
• ПОВЫШЕНИЕ МАТЕРИАЛЬНОГО БЛАГОСОСТОЯНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ
• УЛУЧШЕНИЕ ПИТАНИЯ И ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ
• РАЗВИТИЕ МАССОВОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА
• БОРЬБА С АЛКОГОЛИЗМОМ И ДРУГИМИ ВРЕДНЫМИ
ПРИВЫЧКАМИ
• БЕСПЛАТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В
СТАЦИОНАРАХ, САНАТОРИЯХ, АМБУЛАТОРИЯХ
• ИЗОЛИРОАВАННАЯ ЖИЛАЯ ПЛОЩАДЬ БОЛЬНЫМ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ БАКТЕРИОВЫДЕЛИТЕЛЯМ (МБТ+)

10. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Рациональное полноценное питание
Лечение сопутствующих заболеваний
Профилактика неспецифических заболеваний ОД
Оздоровительные мероприятия
Отдых
Спорт
Здоровый образ жизни

11. Туберкулез и недостаточность питания идут рука об руку

Питание должно повысить сопротивляемость
организма к инфекции :
• способствовать восстановлению функциональных
изменений органов и тканей
• способствовать нормализации обмена веществ
• обеспечить организм полноценной пищей: белками,
витаминами, минеральными веществами

12. Диета № 11

Состав питания
• Белки - 60% животного происхождения (мясо, рыба,
яйца, молоко, сыр и др.)
• Жиры – сливочное и растительное масло в
натуральном виде. Перегружать организм жирами
нельзя, так как в крови накапливаются продукты
неполного окисления жиров.
• Углеводы – в пределах физиологических норм 350-400
гр., из них 80-100 гр. за счет сахара, меда. При
аллергии, ожирении – углеводы ограничивают до 250300г.

13. Стерилизация мокроты, постельного белья и др.

Прямой солнечный свет УБИВАЕТ МБТ в течение 5 мин. В
темноте МБТ сохраняют жизнеспособность в течение ряда
лет : опасны плохо освещенные дома, помещения барачного
типа.
1% раствор хлорной извести растворяет мокроту и УБИВАЕТ
МБТ. (Раствор должен храниться в стеклянной таре).
Нагревание: МБТ УБИВАЕТ в течение 20 мин при 60 и в
течение 7 мин при 70-80.
Бумажные носовые платки должны сжигаться немедленно
после употребления.

14. Дезинфицирующие средства

• Основными способами обеззараживания при текущей
дезинфекции являются:
- средства и приемы механической дезинфекции: мытье, влажная
уборка, стирка, чистка, вентиляция и др.;
- физические методы: кипячение белья, посуды, игрушек, сжигание
мусора, которые обладают также достаточно сильным действием на
МБТ;
- химический способ, обеспечивающий уничтожение МБТ
дезинфицирующими средствами.
• К дезинфицирующим средствам относятся: хлорная известь,
двуосновная соль гипохлорита кальция (ДСГК), двутретьосновная
соль гипохлорита кальция (ДТСГК), гипохлорит кальция технический
(ГКТ), нейтральный гипохлорит кальция (НГК), хлорамин, калиевая
или натриевая соль дихлоризоциануровой кислоты и средства на ее
основе (пресепт, клорсепт, деохлор, аквасепт и др.) и лития
гипохлорит (лидос-20 и лидос-25).
Эти препараты обладают самым широким спектром противомикробной
активности и сравнительно быстрым действием.

15. Раннее и своевременное выявление туберкулеза у детей и подростков

ДОРОДОВЫЙ ПАТРОНАЖ (СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ БЕРЕМЕННОЙ И ВСЕХ
ЧЛЕНОВ СЕМЬИ)
ОРГАНИЗАЦИЯ ЕЖЕГОДНОГО ПРОВЕДЕНИЯ МАССОВОЙ
ТУБЕКУЛИНОДИАГНОСТИКИ (пр. МАНТУ С 2ТЕ и Диаскин-теста) ДЕТЯМ И
ПОДРОСТКАМ ДО 18 ЛЕТ (В ГРУППАХ РИСКА -2 РАЗА В ГОД)
СВОЕВРЕМЕННОЕ НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТА ЦИЮ К ФТИЗИАТРУ ДЕТЕЙ ИЗ
ГРУПП ПОВЫШЕН НОГО РИСКА ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗОМ (В ТЕЧЕНИЕ
10-12 дней)
Профилактика:
ПРОВЕДЕНИЕ ВАКЦИНАЦИИ И РЕВАКЦИНАЦИИ БЦЖ С УЧЕТОМ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБУЧЕНИЕ

16. Организация раннего выявления туберкулеза у подростков

Подростков из группы риска обследуют по перечню
клинического минимума для ранней диагностики
туберкулеза 1-2 раза в год, но не реже 1 раза в год:
• R-графия легких (цифровая флюорография)
• Об. Анализ крови
• Ан. Мочи
• Ан. Мокроты методом микроскопии мазка
• Диаскин-тест
На консультацию к фтизиатру отправляют в течение 3
дней после установления подозрительных на
туберкулез признаков.

17. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ФТИЗИАТРА

Вираж туберкулиновых проб
Нарастание чувствительности на 6 мм и более
Гиперергическая чувствительность к туберкулину
Наличие сопутствующих заболеваний, требующих в лечении
гормональных препаратов, цитостатиков
• Инфицированные лица, перенесшие домашние,
внутрибольничные затяжные и атипичные пневмонии, детские
инфекционные болезни без положительной клиникорентгенологической динамики
• Наличие длительно сохраняющихся симптомов
интоксикации,бронхо-легочно-плеврального синдрома,
локальных жалоб не уточненной этиологии
• Наличие патологии опорно-двигательного аппарата, почек и
др. органов.

18. ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА ВЗРОСЛЫХ КОНТИНГЕНТОВ

Нулевая группа - (0)
• наблюдают лиц с неуточненной активностью туберкулезного процесса.
Лиц, у которых необходимо уточнение активности туберкулезных
изменений, включают в нулевую-А подгруппу (0-А).
• нуждающихся в дифференциальной диагностике с целью установления
диагноза туберкулеза любой локализации.
Лиц для дифференциальной диагностики туберкулеза и других
заболеваний зачисляют в нулевую-Б подгруппу (0-Б).
Первая группа - (I)
В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза
любой локализации.
• первая-А (I-A) - больные с впервые выявленным заболеванием;
• первая-Б (I-Б) - с рецидивом туберкулеза.
• подгруппа I-В - больные которые прервали лечение или результат их
лечения неизвестен.
В обеих подгруппах выделяют больных с бактериовыделением (I-А-МБТ+, I-БМБТ+) и без бактериовыделения (I-А-МБТ-, I-Б-МБТ-).

19. ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА ВЗРОСЛЫХ КОНТИНГЕНТОВ

Вторая группа - (II)
Во второй группе наблюдают больных с формами туберкулеза
любой локализации с хроническим течением заболевания. Она
включает две подгруппы:
• вторая-А (II-А) - больные, у которых в результате интенсивного
лечения может быть достигнуто клиническое излечение
• вторая-Б (II-Б) - больные с далеко зашедшим процессом,
излечение которых не может быть достигнуто никакими
методами и которые нуждаются в общеукрепляющем,
симптоматическом лечении и периодической (при
возникновении показаний) противотуберкулезной терапии.

20. ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА ВЗРОСЛЫХ КОНТИНГЕНТОВ

Третья группа - (III)
• учитывают лиц, излеченных от туберкулеза любых локализаций с
большими и малыми остаточными изменениями или без остаточных
изменений.
Четвертая группа - (IV)
В четвертой группе учитывают лиц, находящихся в контакте с источниками
туберкулезной инфекции.
• четвертая-А (IV-А) - для лиц, состоящих в бытовом и производственном
контакте с источником инфекции;
• четвертая-Б (IV-Б) - для лиц, имеющих профессиональный контакт с
источником инфекции.

21. КОДИРОВАНИЕ ХАРАКТЕРА КОНТАКТА (IV ДУ)

• контакт семейный с бактериовыделителем
• контакт семейный с больным туберкулезом, не
выделяющим МБТ
• контакт профессиональный
• контакт производственный с бактериовыделителем
• контакт прочий

22. ПРОФИЛАКТИКА В ОЧАГАХ ТУБЕРКУЛЕЗА

ИЗОЛЯЦИЯ ОТ ИСТОЧНИКА ЗАРАЖЕНИЯ
отдельная комната
ограничить число предметов повседневного пользования
вещи – только легко поддающиеся мытью, очистке, обезораживанию
кровать на 0,5м от стены, а от кроватей других членов семьи - не менее
на 1,5м.
ДЕЗИНФЕКЦИЯ
Текущая – ежедневная влажная уборка помещения с использованием
мыльно-содового или дезинфицирующего растворов при открытых
дверях и окнах. Для проведения текущей дезинфекции родственники
должны иметь специально выделенную одежду (халат), при смене
постельного белья необходимо одевать маску из 4-х слоев марли.
Заключительная – при выбытии больного из очага в больницу, в
санаторий, в случае смерти в очаге.

23. ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА ДЕТСКИХ И ПОДРОСТКОВЫХ КОНТИНГЕНТОВ

Пятая группа - (V)
наблюдают детей и подростков с осложнениями после вакцинации БЦЖ.
• пятая-А (V-А) - больные с генерализованными и распространенными
поражениями;
• пятая-Б (V-Б) - больные с локальными и ограниченными поражениями;
• пятая-В (V-В) - лица с неактивными локальными осложнениями, как
впервые выявленные, так и переведенные из V-A и V-Б групп.
Шестая группа - (VI)
наблюдают лиц с повышенным риском заболевания локальным
туберкулезом.
• шестая-А (VI-A) - дети и подростки в раннем периоде первичной
туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций);
• шестая-Б (VI-Б) - ранее инфицированные дети и подростки с
гиперергической реакцией на туберкулин;
• шестая-В (VI-B) - дети и подростки с нарастающей туберкулиновой чувствительностью.

24. Химиопрофилактика

Термин химиопрофилактика используются для описания двух
различных типов профилактической терапии туберкулеза.
1. Первичная профилактика, когда препарат дается не
инфицированным лицам, чтобы предотвратить развитие
болезни (например, новорожденные, находящиеся на
грудном питании) в контакте с бацилярным больным.
2. Вторичная профилактика, при которой
противотуберкулезные препараты используются, для
предупреждения развития болезни у ранее
инфицированных людей, находящихся в условиях
возможного повторного инфицирования или заболевания
туберкулезом.

25. Группы населения, в которых проводится химиопрофилактика

1. дети, подростки и взрослые, находящиеся в постоянном
контакте с больными туберкулезом
2. клинически здоровые дети, подростки и лица молодого
возраста до 30 лет, впервые инфицированные МБТ
3. лица с устойчивыми гиперергическими реакциями на
туберкулин
4. лица с виражом туберкулиновых реакций

26. Химиопрофилактика

Препараты. Для химиопрофилактики используется изониазид или
фтивазид в течение 3 месяцев, а при сохранении эпидемической
опасности ее повторяют 2 раза в год по 2 мес. Лицам с
гиперергическими реакциями на пробу Манту профилактику
рекомендуется проводить двумя препаратами — изониазидом и
пиразинамидом (этамбутолом).
Дозы. Например: для взрослых и подростков суточная доза изониазида
при ежедневном приеме составляет 0,3 г, для детей - 8 мг/кг. Как
взрослые, так и дети должны обязательно при этом получать
витамины B6 и С.
Наиболее оправдано применение
вторичной химиопрофилактики сезонными курсами
(в осенне-весеннее время года) по 2 мес. 2 раза в год.

27. Постановлению Правительства Российской Федерации от декабря 2001 года Г 892 «0 реализации Федерального закона о предупреждении

распространения туберкулеза в РФ»
• В случае нарушения больными заразной формой
туберкулеза порядка диспансерного наблюдения они
подлежат обязательному обследованию и лечению в
судебном порядке (Статья 10).
• Нарушение законодательства РФ в области
предупреждения распространения туберкулеза влечет за
собой уголовную ответственность (статья 16).

28. Вакцинация БЦЖ

На территории Российской Федерации используется
внутрикожный метод введения вакцины БЦЖ - М как наиболее
эффективный и экономичный.
Длительность и стабильность поствакцинального иммунитета
определяется характером иммуноморфологических изменений и
сроком вегетации вакцинного БЦЖ в организме привитого.
Эффективность противотуберкулезных прививок БЦЖ
проявляется в том, что среди вакцинированных и
ревакцинированных детей, подростков и взрослых
заболеваемость туберкулезом и смертность от него ниже, чем
среди не вакцинированных.

29. Внедрение вакцинации БЦЖ

• Проводится с 1924 г. (впервые во Франции)
• В практику введена в 1937 г., а обязательная
вакцинация всех новорожденных - с 1953 г.
(пероральным методом)
• Проводится с 1962 г. внутрикожным методом
• Обязательна в 64 странах мира и
рекомендована в 118 странах

30. Охват иммунизацией БЦЖ при рождении

31. Вакцина БЦЖ ( эксперты ВОЗ)

• До настоящего времени вакцина БЦЖ остается
основным препаратом для активной специфической
профилактики туберкулеза
• на протяжении более 80 лет оказала и продолжает
оказывать значительное влияние на снижение
заболеваемости туберкулезом у детей и подростков
• Особенно важно её широкое применение в
современных условиях ухудшившейся эпидемической
ситуации по туберкулезу

32. Противотуберкулезный иммунитет

• Иммунная система - одна из основных систем, которая контролирует
стабильность гомеостаза организма человека. Конечной целью
иммунной системы является уничтожение чужеродного агента.
• Состояние иммунологической реактивности в значительной мере
определяет исход многих заболеваний.
• Иммунная система защищает организм от проникновения чужих клеток;
уничтожает старые, поврежденные и измененные клетки; нейтрализует
и элиминирует из организма генетически чужеродные для него
высокомолекулярные соединения (белки, полисахариды и др.).
• Поддержание постоянства внутренней среды организма при
туберкулезе
осуществляется
многочисленными
защитными
механизмами, которые разделяют на две группы: факторы
неспецифической защиты (природный, врожденный иммунитет) и
факторы специфического реагирования (приобретенный, адаптивный
иммунитет).

33. Противотуберкулезный иммунитет

Врожденный
• Организм человека имеет
естественную
сопротивляемость к
туберкулезной инфекции
Это свойство врожденное,
передается по наследству и
степень ее выраженности
неодинакова.
Приобретенный
• В результате вакцинации

34. Врожденный иммунитет

• Объяснением естественной резистентности макроорганизма
к микобактериям туберкулеза является то, что в организме
вырабатываются
продукты
промежуточного
обмена,
бактериостатически, а иногда и бактерицидно действуют на
возбудителя туберкулеза.
• Установлено, что ферменты липидного обмена тормозят
размножение МБТ. Под влиянием липопротеиновой липазы
расщепляются белковолипидные комплексы, входящие в
состав
оболочки
микобактерий
туберкулеза,
а
неэстерифицированные жирные кислоты, образующиеся при
этом, действуют бактериостатически.

35. Врожденный иммунитет

• К факторам естественной устойчивости к туберкулезу относятся
и гуморальные вещества, продуцируемые клетками иммунной
системы и другими клетками.
• Это система комплемента, ферменты (лизоцим, пероксидаза),
интерферон, С-реактивний белок, ингибиторы ферментов
бактериальных клеток, бактерицидные вещества (лактоферрин,
молочная кислота и др.). Среди факторов неспецифической
защиты большое значение имеют фагоциты и макрофаги
(моноциты крови, легочные макрофаги, клетки Купфера и др.) и
микрофаги (зернистые лейкоциты крови).

36. Приобретенный иммунитет

• Приобретенный иммунитет формируется как ответ на проникновение в
организм микобактерий в процессе инфекции или вакцинации.
• Иммунитет при туберкулезе является нестерильным, клеточным,
опосредованный Т-лимфоцитами.
• Иммунный ответ при туберкулезе реализуется по клеточному типу при
кооперации макрофагов, Т- и В-лимфоцитов.
• В благоприятных условиях иммунитет формируется через 6-8 недель после
инфицирования или БЦЖ – вакцинации и отражает наличие клона
«обученных» Т-лимфоцитов.
• Продолжительность жизни большинства циркулирующих лимфоцитов
исчисляется месяцами, иногда - годами, но 5% лимфоцитов могут
сохраняться до 5 лет и более. Указанное составляет основу
иммунологической памяти, которая необходима для длительного
сохранения иммунитета без наличия микобактерий.

37. Протективный иммунитет при вакцинации БЦЖ

M. bovis (BCG)
Активация
Т-звено
В-звено
фагоцитоз
иммуноглобулины
Элиминация ИК
Презентация АГ
Киллинг
Цитокины

38. Вакцина БЦЖ-М

• Вакцина туберкулезная сухая (для щадящей первичной
иммунизации)
• Вакцина БЦЖ-М представляет собой живые микобактерии
вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5 %
растворе глутамата натрия.
• Прививочная доза содержит 10 - 20 млн/мг жизнеспособных
МБТ в 0,025 мг в 0,1 мл растворителя.

39. Вакцина БЦЖ-М

БЦЖ удовлетворяет требованиям, предъявляемым к
вакцинному штамму:
• безвредна
• специфична
• иммуногенна
После проведения вакцинации штамм БЦЖ начинает
трансформироваться в L-формы. В таком виде МБТ
штамма БЦЖ могут длительно (5—7 лет) сохраняться в
организме, поддерживая достаточно стойкий
иммунологический эффект вакцинации.

40. Биологические и иммунологические свойства вакцины БЦЖ

• Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в
организме привитого, приводят к развитию длительного
иммунитета к туберкулезу.
Активная специфическая профилактика туберкулеза:
• Живые МБ штамма БЦЖ размножаясь в организме
приводят к стимуляции клеточного иммунитета,
проявляющегося фагоцитирующей и лизирующей
активностью макрофагов, развитием ГЗТ.
• Гуморального - появлением ПТАТ.

41. ЦЕЛЬЮ ВАКЦИНАЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ СОЗДАНИЕ НЕВОСПРИИМЧИВОСТИ К ИНФЕКЦИОННОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ

ПРИВИВКА НЕ УМЕНЬШАЕТ РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ МБТ, НО
ПРЕДУПРЕЖДАЕТ РАЗВИТИЕ НАИБОЛЕЕ ОПАСНЫХ
КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА (МИЛИАРНЫЙ
ТУБЕРКУЛЕЗ, ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ), СВЯЗАННЫХ
С ГЕМАТОГЕННЫМ РАСПРОСТРАНЕНИЕМ БАКТЕРИЙ

42. ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ДЕТЕЙ В СССР ПОСЛЕ ВНЕДРЕНИЯ ВНУТРИКОЖНОЙ ИММУНИЗАЦИИ ВАКЦИНОЙ БЦЖ (на 100 000 населения

возрастной группы)
160
157,1
140
120
100
80
60
43,6
32,7
40
24,6
19,7
20
14,6
11,9
11
10
0
1961
1967
1970
1973
1976
1979
1982
1985
1988

43. ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДЕТЕЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫМ МЕНИНГИТОМ ПОСЛЕ ВНЕДРЕНИЯ В СССР МАССОВОЙ ИММУНИЗАЦИИ ВАКЦИНОЙ БЦЖ (абс. значения)

4500
4000
3857
3500
3000
2500
2500
2000
1500
1338
1000
804
523
398
500
239
222
0
1961
1964
1967
1970
1973
1976
1979
1981

44. По данным ВОЗ защитная эффективность БЦЖ против возникновения:

• Первичного туберкулезного комплекса и лимфаденита –
32%
• Туберкулеза костей – 39%
• Туберкулезного менингита – 52%
• Диссеминированного туберкулеза – 80%
Национальный календарь
профилактических прививок

45. Техника вакцинации БЦЖ

• Вакцинацию
проводит
только
специально обученный медицинский
персонал
• Современная вакцина БЦЖ–М вводится
строго
внутрикожно,
обеспечивая
развитие локального туберкулезного
процесса, неопасного для общего
здоровья человека.
• Попадание туберкулезной вакцины
внутримышечно или подкожно бывает
причиной
холодных
абсцессов,
диссеминации живых БЦЖ

46. Приказ Минздрава РФ № 109 от 21.03.2003

• В день вакцинации БЦЖ
никакие другие парентеральные
манипуляции ребенку не
проводятся.
Недопустимо в день вакцинации
обследование ребенка на
фенилкетонурию.

47. Вакцинация против туберкулеза

ВАКЦИНАЦИЯ ПРОВОДИТСЯ НА 3-7 СУТКИ ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ ВАКЦИНОЙ
БЦЖ-М
НЕ ПРИВИТЫЕ В РОДДОМЕ ВАКЦИНИРУЮТСЯ В ПОЛИКЛИНИКЕ ВАКЦИНОЙ
БЦЖ-М ПОСЛЕ ОТМЕНЫ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ:
• В
ВОЗРАСТЕ
ДО
2-Х
МЕСЯЦЕВ
БЕЗ
ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ
• В ВОЗРАСТЕ БОЛЕЕ 2-Х МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ПРОВЕДЕНИЯ
ПРОБЫ МАНТУ С 2 ТЕ ППД-Л ПРИ ОТРИЦАТЕЛЬНОМ РЕЗУЛЬТАТЕ
ИНТЕРВАЛ МЕЖДУ ПОСТАНОВКОЙ ПРОБЫ МАНТУ И ВАКЦИНАЦИЕЙ ОТ 3
ДНЕЙ ДО 2 НЕДЕЛЬ, НО НЕ БОЛЕЕ!
ДРУГИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ
ИНТЕРВАЛОМ НЕ МЕНЕЕ 1 МЕСЯЦ
МОЖНО
ПРОВОДИТЬ
С

48. Ревакцинация против туберкулеза

РЕВАКЦИНАЦИЯ ПРОВОДИТСЯ В 7 ЛЕТ
РЕВАКЦИНАЦИЮ ПРОВОДЯТ ТОЛЬКО ТУБЕРКУЛИНООТРИЦАТЕЛЬНЫМ
ЛИЦАМ ПО ПРОБЕ МАНТУ С 2 ТЕ ППД-Л
РЕВАКЦИНАЦИЮ ПРОВОДЯТ ТОЛЬКО ВАКЦИНОЙ БЦЖ
ИНТЕРВАЛ МЕЖДУ РЕВАКЦИНАЦИЯМИ ДОЛЖЕН БЫТЬ НЕ МЕНЕЕ 5 ЛЕТ

49.

Иммунизацию в лечебно-профилактических организациях
проводят в специально оборудованных
прививочных
кабинетах.
Прививки против туберкулеза и туберкулинодиагностику
проводят в отдельной комнате прививочного кабинета, а при
их отсутствии – на специально выделенном столе,
отдельными инструментами, которые используют только для
этих целей.
Не разрешается проведение вакцинации
БЦЖ и
постановка аллергопроб одновременно с другими
прививками.
Для проведения вакцинации БЦЖ и туберкулиновых проб
выделяют определенный день.
Не допускается проведение прививок в процедурных и
перевязочных кабинетах.

50. Формирование поствакцинального иммунитета

• При вакцинации БЦЖ развивается клеточный иммунный ответ, в
значительной степени обусловленный активностью макрофагов.
• При введении вакцины БЦЖ бактерии распространяются из места
инокуляции по лимфатическим сосудам в местные лимфатические
узлы, при этом формируется такой же иммунный ответ, как и после
естественной первичной инфекции вирулентным возбудителем.
• Механизм защиты, формирующийся при введении туберкулезной
вакцины, заключается в ограничении гематогенного
распространения бактерий из места первичной инфекции,
опосредованное иммунологической памятью Т-лимфоцитов, которая
индуцирована первичной инфекцией БЦЖ.

51. Течение вакцинного процесса - периоды иммунологических и иммуноморфологических реакций

Первый период – (до недели)
• ответные реакции в виде пролиферации клеточных элементов
• противотуберкулезный иммунитет в этот период еще не развивается
Второй (1-3 недели)
• происходит формирование иммунитета
Третий (4– 8 нед.)
• окончательное формирование ПТИ.
• диссеминация МБ антигенов на высоком уровне, усиливаются
пролиферативные процессы
• туберкулиновая аллергия - достигает максимальной интенсивности

52. Течение вакцинного процесса - периоды иммунологических и иммуноморфологических реакций

Четвертый (2 - 4 мес.)
• иммунитет к туберкулезной инфекции находится на
постоянном высоком уровне
Пятый (4 - 8 мес.)
постепенным снижением иммунитета (уменьшение КОЛ-ВО
ОРГАНОВ , занятых антиген содержащими клетками.
Шестой период (9 мес. – 1,5 г)
происходит падение иммунитета, прогрессивно снижаются
клетки содержащие антиген, пролиферативные процессы.
аллергия может оставаться еще на высоком уровне.

53. Местная реакция на введение БЦЖ

• После вакцинации местная реакция появляется через 4-6
недель (инфильтрат 5-10мм)
• У ревакцинированных – через 4 недели
• Элементы папула – пустула – язвочка ( все не превышают
размера –10 мм)
• – рубчик формируется к 2-3 месяцам, иногда – позже (до
6 мес.).

54. Противопоказания к вакцинации БЦЖ-М

• Острые заболевания, а также внутриутробные инфекции, родовые
травмы, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и
тяжелой формы, тяжелые положения нервной системы с выраженной
неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения
• Недоношенность (масса тела при рождении менее 2000г).
Новорожденных с массой тела 2000-2500 г прививают вакциной БЦЖ-М.
• Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье
• Первичные иммунодефицитные состояния
• Злокачественные новообразования
• ВИЧ-инфекция (разрешено вакцинировать ребенка вакциной БЦЖ-М
при условии, что мать во время беременности получала
антиретровирусную терапию)
Детям, имеющих мед. отвод от прививок в родильном доме
по показаниям, проводят вакцинацию через 1-6 месяцев
после выздоровления.

55. Противопоказания к ревакцинации БЦЖ

• Наличие ВИЧ – инфекции
• Злокачественные заболевания крови и новообразования.
• Иммунодефицитные состояния. Лечение иммунодепрессантами (по
согласованию с иммунологом)
• Острые заболевания (инфекционные и неинфекционные) – прививки
проводят не ранее чем через 1 мес реконвалесценции после
перенесенного острого заболевания.
• Хронические заболевания – вакцинацию проводят только в период
ремиссии хронического заболевания.
• Аллергические заболевания (кожные и респираторные)- вакцинацию
проводят в период ремиссии (при хроническом течении процесса) или
после полного выздоровления.

56. Противопоказания к ревакцинации БЦЖ

• При контакте с инфекционными больными в семье, детском
учреждении и т.д. прививки проводят по окончании срока
карантина или максимального срока инкубационного
периода для данного заболевания.
• Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть
взяты под наблюдение и учет и привиты после полного
выздоровления или снятия противопоказаний. В случае
необходимости проводят соответствующие клиниколабораторные обследования.
• Дети, не вакцинированные в период новорожденности,
получают вакцину БЦЖ-М. Детям в возрасте 2 месяцев и старше
предварительно проводят пробу Манту 2 ТЕ ППД-Л и
вакцинируют только туберкулин-отрицательных.
• Другие профилактические прививки могут быть проведены с
интервалом не менее 1 месяца до и после ревакцинации БЦЖ.

57. Противопоказания к вакцинации БЦЖ (абсолютные)

• Туберкулез в анамнезе
• Инфицированность МБТ в анамнезе
(Положительные реакции Манту с 2те)
• Осложнения на предыдущее введение
вакцины БЦЖ (келоидный рубец,
лимфаденит и др.).

58. Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными

• Проводят врачи детской поликлиники
• Прививочную реакцию проверяют и регистрируют в 1, 3, 6
и 12 мес.
• Сведения регистрируются у детей:
организованных - в учетных формах №063/у и № 026/у
у не организованных - №063/у и
форма №112
Наблюдение за прививочной реакцией
При этом обязательна пальпация региональных
лимфатических узлов (подмышечных, над-,
подключичных, шейных слева) с описанием их состояния:
размеры в мм, консистенция, болезненность,
подвижность.

59. Поствакцинальные осложнения

• Поствакцинальные осложнения – это тяжелые (или
стойкие) нарушения состояния здоровья,
вызванные профилактическими прививками,
включенными в национальный календарь
профилактических прививок и профилактическими
прививками по эпид.показаниям.
• В РФ показатель частоты поствакцинальных
осложнений составил 21,1 на 100 тыс. привитых
(0,021%).

60. Причины осложнений после введения БЦЖ и БЦЖ-М

• Нарушение техники введения вакцины
• Неправильный отбор детей на вакцинацию (от
1мес до 6 мес.), (БЦЖ с любой прививкой – 1 мес.)
• Реактогенность вакцины (биологические свойства
штамма БЦЖ)
• Состояние иммунной системы ребенка
• Неспецифические заболевания в период
формирования противотуберкулезного иммунитета

61. Диагностические критерии при подозрении на осложнение вакцинации БЦЖ

• Возраст ребенка
- 1 - 6 месяцев после вакцинации
- 2 нед.- 3мес. после ревакцинации
• Локализация
- граница верхней и средней трети левого плеча
- региональные лимфоузлы
• Размеры
- папула более 1 см
- лимфатические узлы более 1см

62. Клинические проявления

• отсутствие симптомов интоксикации говорит в пользу
туберкулезной этиологии
• постепенное развитие
• отсутствии болевой реакции
• спаянность между собой и окружающей клетчаткой,
образование конгломератов
• наклонность к расплавлению и образованию свищей

63. Тактика при выявлении поствакцинальных осложнений

• Экстренное извещение в территориальный центр
Роспотребнадзора о предполагаемом осложнении
• Направление на осмотр фтизиатра (в течение 2-3
дней)
• При хирургическом вмешательстве обязательно –
гистологическое исследование, посев и скопия
материала на МБТ , верификация МБТ

64. Осложнения БЦЖ-вакцинации (категории)

• 1-я категория - локальные кожные поражения (подкожные
инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные
лимфадениты
• 2-я категория - персистирующая и диссеминированная БЦЖ инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.)
• 3-я категория - диссеминированная БЦЖ - инфекция,
генерализованное поражение с летальным исходом, которое
отмечают при врожденном иммунодефиците
• 4-я категория - пост-БЦЖ - синдром (проявления заболевания,
возникшего вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом
аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная
гранулема, сыпь и т.п.)

65. Виды осложнений БЦЖ-вакцинации

Лимфадениты
Инфильтрат
Холодный абсцесс
Язва
Келоидный рубец
БЦЖ – оститы
Генерализованные осложнения

66. Лимфадениты

• Появляются в различное время, чаще – в период развития
местной прививочной реакции (от 1 до 4 мес. с момента
введения вакцины)
• Поражаются региональные к месту введения вакцины
лимфатические узлы(левые подмышечные, над- и
подключичные, шейные)
• Увеличение лимфатических узлов до IV, V, VI размера
• Консистенция мягкоэластичная, пальпация безболезненная,
кожа над ним не изменена, нередко спаяна с ним
• При отсутствии лечения лимфатический узел размягчается,
появляется флюктуация, затем формируется свищ с умеренным
или обильным гнойным отделяемым

67. Течение лимфаденитов

• длительное
• интеркурентные, особенно инфекционные заболевания могут
вызвать обострение, даже на фоне лечения.
• Исход в большей степени зависит от возраста ребенка,
характера поражения лимфатических узлов.
• В половине случаев наступает полное рассасывание узлов, в
40-45 % лимфатические узлы уменьшаются до I-II размера и
уплотняются. Лишь в 8-9 % случаев наряду с уплотнением
имеет место частичная их кальцинация.

68. Поствакцинальный лимфаденит

69. Диагностика лимфаденитов

• Пункция с отсасыванием гнойного содержимого с
последующим приготовлением из него мазков для цитологии,
бактериоскопии
• При цитологическом исследовании пунктата - в поле зрения
определяются лейкоциты, разрушенные нейтрофилы и
казеоз. Эпителиоидные клетки встречаются редко.
• При бактериоскопии мазка нередко обнаруживаются в поле
зрения немногочисленные кислотоустойчивые
микобактерии (БЦЖ-штамм M. bovis).
• Посев пунктата на бактериальную флору и на МБТ. Посев
через 2-3 месяца сопровождается ростом МБТ, при
типировании которых подтверждается их принадлежность к
БЦЖ.

70. Поствакцинальный лимфаденит

На прямой обзорной R-грамме грудной клетки
определяется группа кальцинированных лимф. узлов
левой аксиллярной группы

71. Лечение лимфаденитов

• Лечение проводится по III режиму этиотропной терапии
• Детям раннего возраста с лимфаденитами закрытой и
свищевой формой следует назначить три этиотропных
препарата, суточные дозы : S - 20 мг/кг, H - 10-15 мг/кг (чем
меньше ребенок., тем выше дается доза изониазида ) и Z - 25
мг/кг, или E - 25 мг/ кг; витамин В-6 через 30 минут после
приема H в дозах, соответствующих возрасту, поливитамины.
• вся суточная доза S вводится в одной инъекции, H
распределяется на два приема, также в два приема - через 20
минут после еды - дается Z / E

72. Инфильтрат

развивается в месте введения вакцины с нагноением в
центре или без него
• Размер от 15 до 30 мм и более
• Сопровождается увеличением региональных
лимфатических узлов которые увеличиваются до 1 см
• имеют мягко-эластическую консистенцию
• Возникают в течение 1-го или 2-го месяца после
прививки БЦЖ

73. Холодный абсцесс (скрофулодерма)

• Развивается через 1-1,5 месяца после проведенной
вакцинации или ревакцинации
• Опухолевидное образование
• Образование часто спаянное с внешне не измененной кожей,
без местной температурной реакции
• Пальпация безболезненная, в центре определяют флюктуацию
(скопление жидкости – крови, гноя)
• Нередко сопровождается реактивным увеличением
лимфатических узлов левой аксиллярной группы
Холодные абсцессы в структуре осложнений: 28,2%

74.

Холодный абсцесс (скрофулодерма)
через 2-3 месяца в центре этого образования определяется
флюктуация и абcцесс вскрывается, образуя свищ, из
которого выделяется гной без цвета и запаха
• изъязвление возможно в случае несвоевременного
диагностирования холодного абсцесса и его
самопроизвольного вскрытия
• впоследствии на его месте может образоваться язва с
подрытыми краями, заживающая звездчатым рубцом

75. Лечение холодных абсцессов

• Аппликации со следующим составом: рифампицин
0,45 мг, димексид 15,0 мл, дистиллированная вода
85,0 мл.
• В месте наиболее выраженной флюктуации,
производят пункцию с отсасыванием его содержимого
и последующим введением через эту же иглу
стрептомицина 20 мг/кг, солюзид 5%.
• При крупных абсцессах (свыше 2 см) с флюктуацией
производится вскрытие. После отхождения гноя на
место поражения для снятия явлений экссудации
накладывается повязка с раствором R или I

76. Язва

• дефект кожи и подкожно-жировой клетчатки в
месте введения вакцины
• может возникнуть на месте не своевременно
диагностируемого холодного абсцесса, инфильтрата,
которые самопроизвольно вскрываются
• размер язвы от 10 до 20-30 мм в диаметре
• края ее подрыты, инфильтрация вокруг выражена
слабо (что отличает ее от инфильтрата с
изъязвлением в центре), дно покрыто обильным
гнойным отделяемым
• посев содержимого язвы на вторичную флору часто
дает отрицательный результат

77. Язва

Острый период
язвенно-некротических
изменений
кожи
Остаточные изменения после
заживления язвы (грубые рубцы)

78. Лечение язв

• При небольших, до 2 см, язвах назначается два
препарата: изониазид 15 мг/кг, этамбутол 15 мг/кг или
пиразинамид 25 мг/ кг.
• При разрастании на дне язвы грануляций
рекомендуется использовать местное лечение.
• Два раза в день дно язвы присыпается изониазидом,
доза его определяется величиной язвы - от 0,1 до 0,3 г.
За три часа до сна язва покрывается
гидрокортизоновой мазью. Для более длительного
сохранения мази на область плеча накладывается
повязка.

79. Келоидный рубец

опухолевидное образование в месте введения вакцины
различной величины, возвышающееся над уровнем кожи.
В отличие от рубца, формирующегося при нормальном течении
вакцинного процесса, келоид:
• Имеет плотную, иногда хрящевидную консистенцию
• В толще келоида имеются хорошо видимые при осмотре
капилляры
• Форма рубца округлая, эллипсовидная, иногда звездчатая
• Поверхность гладкая, глянцевая
• Окраска от бледно-розовой, интенсивно розовой с синюшным
оттенком до коричневатой
• Сопровождается чувством зуда в его области, к зуду
присоединяются болевые ощущения

80. Келоидный рубец

• развиваются чаще всего у ревакцинированных девочек
в пубертатном периоде
• у подростков с выраженной аллергической
настроенностью
• также в случае введении вакцины ближе к плечевому
суставу
• в толще рубца хорошо просматривается капиллярная
сеть

81. БЦЖ - оститы

Оститы – поражение костной ткани (клиническая картина
соответствует очагу поражения)
• Критерием, позволяющим предположить
поствакцинальную этиологию процесса, является наличие
факта вакцинации на 1 –м году жизни
• возраст ребенка до 3 лет (включительно)
• Возникновение от 6 мес до 1 года
• Ограниченность очага поражения
• Наиболее ранние проявления заболевания – хромота и
нежелание ходить

82. Критерии БЦЖ-оститов

• Отсутствие контакта с туберкулезным больным
• Несоответствие обширной деструкции кости при
рентгенографическом исследовании и спокойного,
малосимптомного течения процесса
• Отсутствие локального процесса в легких и других органов
при исследовании
• Выделение вакцинального штамма БЦЖ из костного очага
• Выявление кислотоустойчивых микобактерий в мазках из
костного очага
• Индентификация возбудителя по культуральным и
биохимическим характеристикам.
• ПЦР диагностика
• Гистологическое подтверждение туберкулезного
поражения кости

83. Поражение при оститах по частоте встречаемости

• Плечевая кость, кости стопы, грудины, кости
голени, предплечья, кистей, ребер.
• Поражение суставов– коленного,
тазобедренного.
• Возможно поражение двух костей.

84. Возможные причины увеличения числа БЦЖ - оститов

Возможные причины увеличения числа БЦЖ оститов
Улучшение
Регистрации осложнений
по м/ж
Реактогенность
вакцин
БЦЖ и БЦЖ-М
Парентеральные манипуляции
в день противотуберкулезной
вакцинации (в т.ч. ФКУ, ВГ)
Вакцинация против
гепатита В
Иммунитет
ребенка
ОСТИТ
3. Патология матери
и ребенка
Костный туберкулез
расценивают как
осложнение
Регистр осложнений противотуберкулезной иммунизации ГСМТ, 2016

85. Клиника БЦЖ-остита:

• общее состояние не страдает
• нет выраженных признаков интоксикации
• отсутствуют симптомы локального острого воспаления
даже при сформировавшемся абсцессе
• Чаще определяется нормергическая реакция на
туберкулин
• В клинических и биохимических анализах – изменений
почти нет

86.

Рентгенологическое исследование при БЦЖ-оститах
Очаги поражения определяются в длинных трубчатых костях
бедренной
большеберцовой
плечевой
зоны деструкции с секвестрами
располагаются чаще в эпиметафизарных отделах с
разрушением ростковой зоны, реже в метадиафизарных
отделах
• При поражении плоских костей (грудины, ребер) обширные
деструкции с вздутием кости, периостальной реакцией и
нарушением целостности кортикальной пластинки

87. Рентгенологические изменения при БЦЖ-оститах

88. БЦЖ- остит

Поражение I плюсневой кости левой стопы

89. Генерализованные осложнения

• Это
крайне
редкие
поствакцинальные
осложнения, связанные с диссеминацией и
генерализацией
БЦЖ-инфекции
и
сопровождаемые поражением различных групп
лимфатических узлов, кожи, костно-суставной
системы
• Больной с генерализованной формой БЦЖ–
инфекцией
отличается
крайне
тяжелым
состоянием, склонным к прогрессированию
процесса, и высоким процентом летальных
исходов.

90. СОГЛАСНО ФЕДЕРАЛЬНОМУ ЗАКОНУ

«ОБ ИММУНОПРОФИЛАКТИКЕ
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ 1998г» ,
ПРЕДУСМАТРИВАЕТСЯ МАТЕРИАЛЬНАЯ
КОМПЕНСАЦИЯ ПРИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ
ОСЛОЖНЕНИЯХ .

91. Перспективы

• Новая вакцина БЦЖ, может появиться
не раннее чем через 10-15 лет.
• До тех пор пока не будет создана новая
вакцина,
необходимо
проводить
иммунизацию обычной вакциной БЦЖ,
при этом важно соблюдения правильной
техники проведения прививки и отбора
лиц на иммунизацию.

92.

Спасибо за внимание!