Нейролептические экстрапирамидные расстройства

1. Нейролептические экстрапирамидные расстройства

НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЕ
ЭКСТРАПИРАМИДНЫЕ
РАССТРОЙСТВА
ЕМЕЛЬЯНОВА Н.Ю.

2. Что это?

ЧТО ЭТО?
Нейролептический синдром (нейролептические экстрапирамидные
расстройства) – неврологические расстройства, возникающие при
лечении антипсихотиками.
Чаще развивается при лечение
типичными антипсихотическими
препаратами, такими, как галоперидол,
фторфеназин, трифтазин и т. д.

3. Актуальность проблемы

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Распространенность данного синдрома в последнее время
снижена.
Но! Проблема возникновения экстрапирамидных расстройств при
лечении антипсихотиками не теряет своей актуальности.
Каждый третий случай развития паркинсонизма обусловлен
приемом лекарственных средств.
Нейролептический синдром:
• ухудшает качество жизни больных
• влечет за собой снижение или утрату трудоспособности
• негативно влияет на социализацию

4. Причины развития

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ
Компенсаторное усиление
синтеза и
высвобождения дофамина
Блокада дофаминовых рецепторов
Усиление высвобождения глутамата
Усиление высвобождения дофамина
вследствие блокады пресинаптических D2рецепторов

5. Причины развития

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ
Эксайтотоксическое действие
глутамата на ГАМКергические нейроны
Усиление высвобождения глутамата
Избыточная активность
глутаматергических субталамических
нейронов
• Развитие дисбаланса в
нейротрансмиттерной системе
• Активация процессов
окислительного стресса
Повреждение нейронов базальных
ганглиев

6. Причины развития

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ
Также - опосредованное влияние
на мускариновые холинергические рецепторы.
Холинолитическое и дофаминблокирующее действие нейролептиков
обычно реципрокно:
• В нигростриальной области D2-рецепторы сдерживают
высвобождение ацетилхолина
• При блокаде более чем 70% D2-рецепторов происходит чрезмерная
активация холинергической системы
Для возникновения экстрапирамидных расстройств необходим
уровень связывания D2-рецепторов от 75% и выше.

7. Классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ
По времени появления нейролептического
синдрома:
• Ранний
• Затяжной
• Хронический

8. Классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ
Ранние экстрапирамидные расстройства:
• Появляются в первые дни лечения
• Исчезают после прекращения приема антипсихотиков.
Затяжной нейролептический синдром:
• Диагностируется при продолжительной
лекарственной терапии
• Нарушения исчезают в течение нескольких месяцев.
Хронические экстрапирамидные расстройства:
• Развиваются при многолетней терапии
• Иногда сохраняются на протяжении всей жизни.

9. Классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ
По преобладанию симптоматики:
• Нейролептический паркинсонизм
• Острая дистония
• Акатизия
• Поздняя дискинезия
• Злокачественный нейролептический синдром

10. Клинические формы нейролептического синдрома

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКОГО
СИНДРОМА

11. Нейролептический паркинсонизм

НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЙ
ПАРКИНСОНИЗМ
• Самая распространенная разновидность
нейролептического синдрома
• Выявляется у 15-60% больных, получающих
антипсихотические средства
• Обычно возникает на начальном этапе лечения
• Чаще наблюдается у пожилых женщин.

12. Нейролептический паркинсонизм

НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЙ
ПАРКИНСОНИЗМ
Факторы риска:
Когнитивные расстройства
Курение
ЧМТ
Сахарный диабет
Органические поражения ЦНС
Наличие случаев болезни Паркинсона в семье.

13. Клиника

КЛИНИКА
Типичные проявления лекарственного паркинсонизма:
Замедление движений
Мышечная скованность
Прерывистость движений
Дрожание конечностей
Оскудение мимики
Гиперсаливация
• Безразличие
• Утрата способности получать
удовольствие
• Замедление мышления
• Трудности при попытке
сконцентрировать внимание
• Уменьшение количества
социальных связей

14. Дифференциальный диагноз

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
Отличительные признаки нейролептического
синдрома:
Подострое начало
Симметричность неврологических нарушений
Незначительность постуральных расстройств
Симптомы не прогрессируют.

15. Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
А) Отмена препарата
Б) Уменьшение дозы препарата
В) Замена другим антипсихотиком в сочетании с приемом
холинолитиков.
Обычно все проявления нейролептического синдрома исчезают в
течение нескольких недель.
При резистентных формах:
• Увеличение дозы холинолитиков
• Экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез).

16. Острая дистония

ОСТРАЯ ДИСТОНИЯ
Возникает сразу после начала лечения или
увеличения дозы.
Факторы риска:
• Кокаинизм
• Алкоголизм
• Органическая патология ЦНС
• Гипокальциемия
• Нарушение функции щитовидных и паращитовидных
желез
• Чаще страдают молодые мужчины.

17. Клиника

КЛИНИКА
Характерная картина – неврологические нарушения в
виде медленных или быстрых непроизвольных
движений.
Начальные проявления:
• Внезапное появление мышечных спазмов в области
головы и шеи
• Гримасничанье
• Высовывание языка
• Запрокидывание головы
• Иногда: ларингоспазм, фарингоспазм и обструкция
дыхательных путей.

18. Клиника

КЛИНИКА
В последующем в насильственные движения вовлекаются
мышцы туловища:
• Больной переразгибает спину в поясничном отделе,
изгибается вправо или влево, иногда скручивается
• Руки и ноги, как правило, не задействованы или мало
задействованы
• Спазмы часто причиняют боль и бывают настолько
выраженными, что становятся причиной вывиха суставов.
• Выраженный ларингоспазм может представлять угрозу
для жизни больного!

19. Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Для устранения нейролептического синдрома:
• Уменьшают дозу или отменяют
антипсихотик
• Вводят антихолинергические препараты.

20. Акатизия

АКАТИЗИЯ
• Может начинаться как сразу после начала лечения
(ранняя акатизия), так и на фоне длительной терапии
(поздняя акатизия).
• Иногда возникает после отмены/снижения дозы
лекарственного средства и исчезает после
возобновления терапии/увеличения дозы.

21. Акатизия

АКАТИЗИЯ
Факторы риска:
• Женский пол
• Средний возраст
• Алкоголизм
• Лечение большими дозами препаратов
• Резкое увеличение дозы
• Использование типичных нейролептиков

22. Клиника

КЛИНИКА
Проявляется непреодолимой потребностью в
движении для устранения дискомфорта и
внутреннего беспокойства.
Больные ерзают, раскачиваются, переминаются, качают или
стучат ногой, поглаживают голову, поправляют одежду
Состояние тяжело переносится, может
провоцировать депрессию и попытки суицида!

23. Дифференциальный диагноз

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз данного проявления
нейролептического синдрома проводят с:
• Другими неврологическими расстройствами
• Психозами
• Ажитированной депрессией

24. Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
• Отмена или снижение дозы антипсихотика
• Иногда назначают антихолинолитики,
бензодиазепины, бета-блокаторы и антигистаминные
препараты
• При неэффективности лекарственной терапии
используют ЭСТ (электросудорожную терапию)

25. Поздняя дискинезия

ПОЗДНЯЯ ДИСКИНЕЗИЯ
Эта разновидность нейролептического синдрома
возникает спустя несколько месяцев или лет после
начала терапии.
Факторы риска:
Пожилой возраст
Острый нейролептический синдром
Женский пол
Сахарный диабет
Постклимактерический период
Аффективные расстройства
Болезнь Паркинсона у родственников
ЭСТ
Органические поражения головного
мозга
Курение
Алкоголизм
Использование типичных
нейролептиков
Большие дозы препаратов
Прерывистое медикаментозное
лечение

26. Клиника

КЛИНИКА
Вначале появляются непроизвольные движения лицевых
мышц. При этом пациент:
• Высовывает язык
• Чмокает
• Облизывает губы
• Совершает сосательные или
жевательные движения
• Гримасничает
• Надувает щеки.
В тяжелых случаях возможны нарушения дыхания,
ларингоспазм и фарингоспазм.

27. Клиника

КЛИНИКА
В последующем в процесс вовлекаются туловище и
конечности. При этом больной:
• Раскачивает и скручивает корпус
• Сгибает и разгибает кисти и пальцы стоп
• Из-за мышечных спазмов ходьба искажается,
приобретает причудливый характер.

28. Прогноз

ПРОГНОЗ
Обычно нейролептический синдром не прогрессирует,
неврологические нарушения выражены слабо или умеренно.
Реже – выраженные расстройства – причина инвалидизации
пациентов.
Поздняя дискинезия негативно влияет на самовосприятие:
• Вызывает тревогу
• Гнев
• Стыд
• Чувство вины
• Затрудняет социализацию
• Может провоцировать депрессию, суицидальные намерения и
действия.

29. Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Лечение - отмена или уменьшение дозы нейролептика.
Обычно психиатры используют:
• Холинолитики
• Антиоксиданты
• бета-блокаторы
• большие дозы витаминов
• ботулинический токсин

30. Злокачественный нейролептический синдром

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ
• Выявляется у 0,1-3,2% больных, получающих
антипсихотики в условиях стационара
• Может провоцироваться любыми нейролептиками
и развиться на любом этапе лечения
• Чаще всего возникает в первую неделю терапии

31. Злокачественный нейролептический синдром

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ
Факторы риска:
• Истощение
• Нарушения водно-солевого обмена
• Аллергии
• Органическая патология ЦНС
• Деменция
• ЧМТ
• Алкоголизм
• Инфекционные заболевания
• Высокая температура и влажность окружающей среды
• ЭСТ
• Большие дозы или быстрое повышение дозы антипсихотиков.

32. Клиника

КЛИНИКА
Основные проявления:
• Выраженная гипертермия
• Вегетативные расстройства (потливость, гиперсаливация,
учащение пульса и дыхания, нестабильность АД, недержание
мочи)
• Повышение тонуса мышц
• Расстройство сознания.
Психические проявления: варьируются от тревоги и
возбуждения до спутанности сознания, кататонии, делирия,
ступора и комы.

33. Дифференциальный диагноз

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
Диагноз выставляется путем исключения других патологических
состояний, способных вызвать подобные симптомы.
Злокачественный нейролептический синдром дифференцируют с:
• Тяжелыми инфекциями
• Тепловым ударом
• Злокачественной гипертермией
• Опухолями мозга
• Синдромом длительного раздавливания и др. заболеваниями.

34. Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Лечение осуществляют в палате интенсивной терапии.
• Отмена нейролептиков
• При необходимости - перевод больного на ИВЛ.
• Проведение симптоматической и специфической
лекарственной терапию под контролем жизненно важных
функций.
• При резистентных формах нейролептического синдрома
используют ЭСТ.

35. Прогноз

ПРОГНОЗ
Раньше – летальный исход в 30% случаев.
По свременным данным – снижение уровня смертности до 1012%.
Смерть может наступить вследствие:
• Острой почечной или печеночной недостаточности
• Отека легких
• Аспирационной пневмонии
• Шокового легкого
• Легочной эмболии
• Острой сердечной патологии
• Эпилептиформных припадков
• Инфекционных осложнений