Острая респираторная недостаточность

1. Острая респираторная недостаточность

2.

3.

4.

5. Оборудование…

6.

7. Дыхание

Совокупность процессов, начинающихся с поступления в
легкие кислорода , который потом утилизируется клетками и
заканчивающихся выделением двуокиси углерода из
организма

8. Вдох

• Сокращение инспираторных мышц: диафрагма, наружные
косые межреберные и межхрящевые мышцы, мышцы
брюшной стенки
• Вспомогательные мышцы: большая и малая грудные,
грудино-ключично-сосцевидные, лестничные,
трапециевидные

9. Развитие диафрагмы.

• Формирование с конца 6 недели эмбрионального периода
• Развитие диафрагмы заканчивается к концу 2-го месяца эмбрионального
периода, к концу 3-го месяца диафрагма опускается и занимает свое
постоянное место.
• До 8 недель формируются ложные диафрагмальные грыжи, после 10
недель – истинные; после 11 - 12 недель - грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы.
• Перемещение органов брюшной полости в грудную препятствует
нормальному развитию легких, особенно после 30 – 35 недель развития и
приводит к паренхиматозной гипоплазии обоих легких и избыточному
развитию мышечного слоя ветвей легочной артерии ( в 1,5 – 2,0 раза
превосходит норму) с формированием синдрома персистирующей
легочной гипертензией.

10. Дыхание. Звенья

• Внешнее или легочное дыхание
• Система кровообращения (транспорт газов к тканям)
• Кровь
• Внутреннее, или тканевое дыхание
• Нейрогуморальный аппарат регуляции дыхания

11. Органы дыхания

• Верхние дыхательные пути
• Нижние дыхательные пути
• Паренхима легких, плевра и ее полость
• Аппарат обеспечивающий дыхание (ребра,
дыхательные мышцы)

12. Верхние дыхательные пути

• Нос и полости носа и рта
• Глотка
• Гортань

13. Гортань

• Надгортанник
• Голосовые складки

14. Голосовые складки

15. Нижние отделы системы дыхания

• Трахея
• Бронхи
• Легкие

16. Строение легких

• Три доли справа и две доли
слева
• Корень состоит из главного
бронха, легочной артерии и
вен, связанных вместе
соединительной тканью
• Ворота – вертикальная
щель на медиальной
поверхности, через
которую корневые
структуры входят в легкое

17. Строение легких

18. Бронхиальное дерево

• Воздухоносные пути от
трахеи до терминальных
бронхиол (17
разветвление бронхов) –
образуют проводящую
зону.
• Проводящая зона –
анатомическое мертвое
пространство

19. Бронхиальное дерево

Транзиторная и респираторная зоны в которых
происходит газообмен включающая
дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и
альвеолярные мешочки

20. Дыхательная зона

• Дыхательная зона представлена альвеолами.
• Альвеолярные клетки 1 типа – мембранные пневмоциты –
предназначены для газообмена между кровью и воздухом
• Альвеолярные клетки 2 типа – гранулярные пневомоциты –
осуществляют синтез липидов и фосфолипидов легочного
сурфактанта
• Альвеолярные клетки 3 типа – щеточные ворсинчатые
клетки 3 типа – абсорбируют из альвеолы различные
жидкости.

21. Сурфактант

Сложное вещество состоящее из фосфолипидов, белков и
углеводов, располагающееся в виде пленки на границе раздела
фаз воздух – жидкость в альвеолах и регулирующее
поверхностное натяжение при изменении их объема

22. Роль сурфактанта

• Поддержание стабильности альвеолярной структуры легких
путем понижения поверхностного натяжения
поверхностного натяжения в альвеолах при уменьшении их
объема на выдохе
• Сурфактант участвует в обмене газов и жидкости через
аэрогематический барьер, удалении инородных частиц с
поверхности альвеол, защите элементов стенки альвеол от
повреждающего действия окислителей

23. Сурфактант

• Альвеолоциты II типа начинают вырабатывать сурфактант у
плода с 20-24-й недель внутриутробного развития.
• До 33-35 недель внутриутробного развития синтез
сурфактанта легко истощается под влиянием гипоксии,
ацидоза, гипотермии.
• Максимальный выброс происходит в родах после 35-36
недель.

24. Функции легких

• Дыхательные
• Недыхательные

25. Недыхательные функции

• Защитная
• Метаболическая
• Секреторная
• Терморегуляторная
• Очистительная
• Гемодинамическая
• Регуляция агрегатного состояния крови (продуцируются –
тромбопластин, факторы VII и VIII, гепарин)

26. Регуляция дыхания

27. Анатомо-физиологические особенности детского возраста

• Узкие носовые ходы
• Очень мягкие хрящи трахеи, трахея может легко спадаться под
действием отрицательного давления на вдохе
• Трахея выстлана многорядным мерцательным эпителием, рыхло
связанным с подлежащими тканями
• Малый диаметр бронхов
• Высокая эластичность и податливость хрящевого каркаса
дыхательных путей
• Богатая васкуляризация слизистой оболочки дыхательных путей
• Большая подвижность средостения

28. Анатомо-физиологические особенности детского возраста

• Экспираторное положение ребер
• Высокая эластичность ребер, высокая податливость грудной
клетки
• Богатая васкуляризация легких, выраженное развитие
междолевой соединительной ткани
• Недостаточное количество эластических элементов в бронхах
и легких
• Примитивный характер строения ацинусов, сниженная
активность сурфактанта

29. Анатомо-физиологические особенности детского возраста

30. Анатомо-физиологические особенности детского возраста

• Слабо развит кардиальный сфинктер желудка
• Недостаточное развитие дыхательной мускулатуры, незначительная
объемная скорость при спокойном дыхании на вдохе
• Снижение комплайнса легких вследствие увеличения коллагеновых и
уменьшения количества эластических волокон соединительной ткани
• Диафрагмальный тип дыхания
• Низкие абсолютные величины дыхательного объема и объема мертвого
пространства, физиологическое тахипноэ
• Открытый артериальный проток у новорожденных
• Уменьшение возбудимости дыхательного центра при гипоксемии,
гиперкапнии
• «Физиологический» дефицит буферных оснований

31. Внешние дыхание

• Легочная вентиляция
• Легочный кровоток
• Диффузия газов через альвеоло-капиллярную
мембрану

32. Механизм вдоха

• Активное сокращение диафрагмы приводит к снижению
внутригрудного и внутриплеврального давления, которое
становиться ниже атмосферного, в результате чего
происходит вдох
• Плевральное давление это разница между
внутриплевральным и атмосферным давлением и в конце
выдоха равно 3-5 см вод ст., а на высоте вдоха 6-8 см. вод. Ст.

33. Характеристики вентиляции

• Дыхательный объем (Vt, ДО)
• Резервный объем вдоха (IRV, РО вд)
• Резервный объем выдоха (ERV, Ровыд)
• Остаточный объем
• Частота дыхания
• Жизненная емкость легких
• Минутный объем вентиляции

34. Нормальные значения. Частота дыхания

Возраст
Частота пульса
Частота
дыханий
до 1 мес.
140-160
40-60
6 мес.
130-135
35-40
1 год
120-125
30-35
2 года
110-115
30-35
3 года
5 лет
8 лет
10 лет
старше 12 лет
105-110
100
90
80-85
70-75
30-35
25
20-25
20
16-18

35. Нормальные значения. Дыхательный объем

Показатель
Дыхательный объем, мл/кг
Объем мертвого пространства,
мл/кг
Альвеолярная вентиляция мл
Функциональная остаточная
емкость легких
Потребление кислорода,
мл/кг/минуту
Ребенок
Взрослый
6-8
2,0-2,5
7
2,2
100-150
27-30
60
30
6-8
3

36. Вентиляция

• Нормовентиляция – парциальное давление в альвеолах PACO2
около 40 мм. Рт. Ст.
• Гипервентиляция PACO2 меньше 40
• Гиповентиляция PACO2 больше 40

37. Вентиляция

• Эупноэ – нормальная вентиляция
• Гиперпноэ – увеличение глубины дыхания независимо от
частоты
• Тахипоноэ – увеличение частоты дыхания
• Брадипноэ – снижение частоты дыхания
• Апноэ – остановка дыхания
• Ортопноэ – выраженная одышка, вызванная сменой
положения тела

38. Биомеханика дыхания

• Легкие являются эластичным органом
• Растяжимость - способность легких увеличивать объем при
увеличении давления
• Растяжимость легких и грудной клетки неодинаковы
• Статическая растяжимость – растяжимость при отсутствии
движения воздуха
• Динамическая растяжимость – растяжимость во время
движения воздуха (при увеличении частоты дыхания –
динамическая растяжимость снижается)

39. Биомеханика дыхания

Сопротивление дыхательных путей – давление которое
необходимо для проведения газового объема за единицу
времени
Инертность дыхательной системы
Тканевая резистентность легких
Сопротивление дыхательных путей току газа

40. Биомеханика дыхания

• Сопротивление выше за счет увеличения интерстициального
давления
Заболевания сердца с увеличенным легочным артериальным
кровотоком
• Сопротивление выше за счет пристеночной обструкции
При кистозном фиброзе
Бронхиолите
Бронхиальной астме

41. Легочный кровоток

• Общий объем легочного кровотока примерно равен общему
системному кровотоку
• Легочное сосудистое сопротивление намного ниже, чем
системное
(Среднее легочное артериальное давление 15 мм. рт. ст.)

42. Легочный кровоток

• Кровоснабжение легких осуществляется из системы
легочной и бронхиальных артерий
• Вентиляция и перфузия в разных участках легких
неодинаковы (Va/Q)
• В первую очередь происходит снабжение тех участков легких,
которые в данный момент вентилируются (рефлекс фон
Эйлера)

43. Легочный кровоток. Типы вентиляционно-перфузионных соотношений

Легочный кровоток. Типы вентиляционноперфузионных соотношений
• Вентиляция преобладает над кровотоком (V/Q > 1) –
развитие гипокапнии
• Перфузия преобладает над вентиляцией (V/Q < 1) –
развитие гипоксии и гиперкапнии

44. Напряжение кислорода и углекислого газа в крови

• Артериальная кровь
• Ph 7.35-7.45
• PaO2 – 70-90 мм. рт. ст.
• PaCO2 - 35-40 мм. рт. ст.
• Капиллярная кровь
• Ph 7.30-7.35
• PaO2 – 40-60 мм. рт. ст.
• PaCO2 - 40-45 мм. рт. ст.
• Венозная кровь
• Ph 7.25-7.30
• PaO2 – 30-45 мм. рт. ст.
• PaCO2 - 45-50 мм. рт. ст.

45. Основные показатели КОС

Ph – главный показатель КОС.
Рассчитывается как отрицательный десятичный
логарифм из концентрации ионов водорода.
pH = -log10[H+],
где [H+] концентрация ионов водорода

46. Основные показатели КОС

рСО2
- Парциальное давление (напряжение) двуокиси углерода в газовой
фазе, находящейся в равновесии с кровью (измеряется в мм рт.ст.).

47. Основные показатели КОС

НСО3– (АВ)
Актуальное (истинное) содержание бикарбоната в
плазме, рассчитанное при истинном рСО2 и
истинном насыщении крови кислородом,
измеряется в ммоль/л.

48. Основные показатели КОС

НСО3– (st) (SВ)
Стандартный бикарбонат – рассчитанное содержание бикарбоната в
плазме при насыщении крови кислородом 100%, рСО2 – 40 мм рт.ст. и
при температуре 37°С, измеряется в ммоль/л.

49. Основные показатели КОС

Актуальный избыток оснований (AВЕ)
Отклонение количества буферных оснований от нормального
уровня в крови, измеряется в ммоль/л.

50. Основные показатели КОС

Стандартный избыток оснований (SВЕ)
Избыток оснований в общей внеклеточной жидкости;
точнее отражает избыток оснований in vivo, чем АВЕ,
отображая изменения нереспираторных компонентов
КОС, измеряется в ммоль/л.

51. Нормальные диапазоны показателей КОС

Показатель
рН
Величина
7,35 – 7,45
рСО2
35 – 45 мм рт.ст.
АВЕ
-2 – (+3) ммоль/л
SВЕ
-3 – (+3) ммоль/л
НСО3– (АВ)
21 – 28 ммоль/л
НСО3– (st) (SВ)
21 – 27 ммоль/л

52. Классификация нарушений КОС

Нарушения КОС
Ацидоз
рН < 7.35
Алкалоз
рН > 7,45
• Метаболический
• Респираторный
• Смешанный

53.

54. Транспорт газов кровью

• Переносчиком кислорода является гемоглобин
• 1г гемоглобина связывает 1,34 мл кислорода (число
Хюфнера)
• Насыщение гемоглобина кислородом зависит от напряжения
PaO2 в крови
• Сродство гемоглобина к кислороду может меняться под
воздействием различных факторов (карбоксигемоглобин,
метгемоглобин более прочные соединения чем
оксигемоглобин)

55. Тканевое окисление

• Диссоциация гемоглобина – перенос кислорода из
эритроцитов и плазмы в окружающие ткани
• Углекислота образующаяся в результате окислительных
процессов диффундирует из тканей в кровь и
транспортируется к легким
• В случае несоответствия между потребностью клетки в
кислороде и его доставкой – возникает гипоксия.

56. Транспорт газов кровью

• СО2 конечный продукт обмена веществ
• В плазме крови часть СО2 растворяется, а часть
гидратируется с образованием Н2CO3 , эта часть поглощает
натрий из плазмы крови преобразуясь в Na HCO3
• Большая часть СО2 проникает в эритроциты где
превращается в угольную кислоту (Н2CO3)которая
диссоциирует на ионы Н и HCO3
• Одновременно с поступлением СО2 внутрь эритроцита
происходит отдача кислорода оксигемоглобином тканям с
образованием восстановленного гемоглобина

57. Мониторинг

• Инвазивный (газы крови, внутрисосудистый
датчик)
• Неинвазивный О2
(пульсоксиметрия, транскутанный О2)
• Неинвазивный СО2
(капнография, капнометрия, транскутанный
СО2)

58. Методы анализа кислородного статуса организма

59. Базисный принцип пульсовой оксиметрии

Относительная концентрация оксигенированного и
деоксигенированного гемоглобина в крови определяется в
красной и инфракрасной областях спектра

60. Базисный принцип пульсовой оксиметрии

Излучатель света в
красном диапазоне
ИК излучатель
Абсорбция ИК
излучения
и красного света
артериальной кровью
Фотодетектор

61. Пульсоксиметрия: поглощение световых потоков тканями

Пульсирующий
кровоток
Абсорбция излучения
Непульсирующий
кровоток
Фотоплетизмограмма
Переменная абсорбция
пульсирующими артериями
Абсорбция артериальной
кровью
Абсорбция капиллярной и
венозной кровью
Абсорбция
тканями
Время
Излучение светодиодов

62. Пульсовая оксиметрия

Измеряя разницу между количеством
света, поглощаемого во время систолы и диастолы,
пульсоксиметр
определяет величину артериальной
пульсации
Соотношение количества HbO2 и общего
количества гемоглобина, выраженное в
процентах, называется сатурацией

63. Пульсовая оксиметрия: точность измерения

• Точность измерения ± 2%
• На точность измерения влияют:
• низкая периферическая перфузия
• артериальная гипотензия
• попадание на датчик яркого света
• движение конечности с датчиком
• сосудосуживающие препараты
• рН менее 7,0 или более 7,6
• гемоглобин менее 80 г/л
• неверно выбранный датчик

64. Пульсовая оксиметрия: точность измерения

Гипоксемия у новорожденных
регистрируется с задержкой, так
как работа всех
пульсоксиметров основана на
свойствах гемоглобина
взрослых!

65. Пульсовая оксиметрия: дисгемоглобины

• при карбоксигемоглобинемии
пульсоксиметр завышает степень
насыщения гемоглобина кислородом
• при умеренной метгемоглобинемии
пульсоксиметр занижает значение SpO2
• при выраженной метгемоглобинемии
пульсоксиметр показывает величину SpO2,
близкую к 85%, которая не зависит от
колебаний SaO2

66. Пульсовая оксиметрия: не диагностирует тканевую гипоксию!

?
LACTATE
?
?

67. Пульсовая оксиметрия: не диагностирует гипероксию!

SpO2 = 95 % (± 2%)
100
О2 сатурация (%)
90
50
PaO2 = 60 – 160 мм рт.ст.
0
0
PaO2 (мм рт ст.)
60
100
160

68. Транскутанное (чрезкожное) определение PaO2 (TcO2)

Электрохимический
датчик в месте наложения
в течение нескольких
минут нагревает кожу до
43 - 45°С

69. Транскутанное (чрезкожное) определение PaO2 (TcO2)

O2
tissue
O2 consumption
O
O2
O2
O2
2
O2
O2
Кислород диффундирует
через кожу и его количество
измеряется датчиком
O
2
O2
O2
O2
O2
O2
O2
diffusion O2
shunt
O2

70. Транскутанное определение PaO2 (TcO2): факторы, снижающие точность измерения

• PaO2 более 80 или менее 30 мм рт.ст.
применение вазоактивных препаратов
снижение периферической перфузии
рН менее 7,1
анемия с Hb менее 90 г/л
• отеки
неверная калибровка прибора

71.

В условиях шока, тяжелой
гипоксемии,
недостаточности кровообращения,
любых состояний с нарушением
периферической перфузии только
определение кислорода в пробах
крови позволит адекватно оценить
кислородный статус организма и
выявить наличие тканевой гипоксии!

72. Неинвазивный мониторинг уровня углекислого газа

• Капнометрия – измерение концентрации углекислого
газа в дыхательной смеси (выдыхаемом газе)
• Капнометр – прибор для измерения концентрации
углекислого газа в газовой смеси
• Капнограф – прибор, отображающий на экране
результаты измерений концентрации углекислого газа
в виде графика

73. Значение постоянного мониторинга уровня CO2

• Уровень СО2 отражает альвеолярную вентиляцию и
перфузию
• Позволяет судить об адекватности респираторной
поддержки
• Интерпретация кислотно-основного состояния
• Гипокапния ассоциирована с ухудшением лёгочного и
неврологического исхода
• Гиперкапния может отрицательно влиять на ЦНС

74. Технология метода

• Метод основан на способности молекул газа поглощать
инфракрасное излучение определенной длинны волны
• Прибор состоит из источника инфракрасного
излучения определённой длинны волны и
фотодетектора

75. Капнография

Разные физические принципы:
• Абсорбция инфракрасного излучения
• Масс-спектрометрия
• ИК-фотоакустический анализ
• Рамановская (Ch. Raman) спектрометрия
и конструкции датчика:
• «Side-stream»
• «Main-stream»

76. Технология метода

• Из главного потока
(mainstream)
• Тяжёлый датчик
• Только у интубированных
• Точна при высокой ЧД
• Из бокового потока (sidestream)
• Не требует интубации
• На результат влияют пары Н2О
• ↓ результат при малых ДО

77. Особенности капнографии в неонатологии

• Малые объемы
• Малые потоки
• Большая частота дыхания
• Увлажнение дыхательной смеси

78. Технология Microstream

• Лазерный источник и/к излучения чрезвычайно узкого
диапазона, что упрощает технологический процесс
• Быстрота реакции на изменение СО2
• Позволяет работать на малых потоках и объёмах.
(микропотоковая технология)
• Корректно работает при ЧД до 150 в минуту
• Возможно использовать у неинтубированного пациента.

79. Капнография в ОРИТ

• Капнография отражает адекватность альвеолярной
вентиляции и перфузии
• Обеспечивает неинвазивный мониторинг
• Не заменяет газы крови и должна использоваться
совместно с другими методами мониторинга
• Помогает оптимизировать частоту и время забора
анализов
• В случаях тяжелых вентиляционно-перфузионных
расстройств капнография становится непригодной
для мониторинга

80. Инструментальные методы исследования

• Спирометрия
• Рентгенография
• Компьютерная томография
• МРТ
• Ультразвук

81. Инструментальные методы исследования

82. Протокол исследования легких

BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency)

83. Ультразвуковые профили легких

84. Острая дыхательная недостаточность

• Неспособность системы дыхания обеспечить поступление в
организм кислорода необходимого для насыщения
гемоглобина и выведения СО2
• Компенсированная (или субкомпенсированная ) ОДН – в
результате компенсаторной гипервентиляционной одышки,
нет основных проявлений тканевой гипоксии
• Декомпенсированная – несмотря на компенсаторные
механизмы цианоз сохраняется

85. Факторы нарушения внешнего дыхания

• Нарушения центральной и периферической нервной
регуляции
• Нарушения нервно-мышечной проводимости
• Нарушения целостности и подвижности грудной клетки и
диафрагмы
• Нарушения проходимости дыхательных путей
• Нарушения растяжимости альвеолярной ткани
• Нарушения вентиляционно-перфузионных отношений в
легких

86. Острая дыхательная недостаточность

• Острое снижение парциального напряжения кислорода в
артериальной крови и тканях (ниже 60 мм.рт.ст при дыхании
атмосферным воздухом)
• FiO2 - фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой
смеси
• Индекс оксигенации ( индекс Горовица) Отношение PaO2 к
FiO2 (в норме 476)

87. Классификация

• Паренхиматозная (гипоксемическая, легочная или ДН I типа)
• Вентиляционная (гиперкапническая, "насосная" или ДН II
типа)

88. Паренхиматозная дыхательная недостаточность

• Характеризуется гипоксемией, трудно корригируемой
кислородотерапией.
• Наиболее частые причины паренхиматозной дыхательной
недостаточности:
• пневмония;
• респираторный дистресс-синдром;
• кардиогенный отек легких.

89. Вентиляционная дыхательная недостаточность

• Основным проявлением вентиляционной дыхательной
недостаточности является гиперкапния; гипоксемия также
присутствует, но она обычно хорошо поддается терапии
кислородом.
• Вентиляционная дыхательная недостаточность может
развиться вследствие:
утомления/слабости дыхательных мышц;
механического дефекта костно-мышечного каркаса грудной клетки;
нарушений функции дыхательного центра.

90. Степени тяжести синдрома ОДН

• Вентиляционная ОДН:
Норма: paСO2 = 35-45 мм рт.ст.
I степень (умеренная) - paСO2 < 50 мм рт.ст.
II степень (выраженная) - paСO2 = 51-69 мм рт.ст.
III степень (тяжелая) - paСO2 >70 мм рт.ст.
Гиперкапническая кома – 90-140 мм рт.ст.
• Паренхиматозная ОДН:
Норма: paO2 = 80-100 мм рт.ст. (SpO2 ≥ 95 мм рт.ст.)
I степень (умеренная) - paO2 = 60-79 мм рт.ст. (SpO2 =90-94%)
II степень (выраженная) - paO2 = 40–59 мм рт.ст. (SpO2=76-89%)
III степень (тяжелая) - paO2 <40 мм рт.ст. (SpO2 ≤ 75%)
Гипоксемическая кома – 39-30 мм рт.ст.

91. Рестриктивный синдром

Ограничение дышащей поверхности легких обусловленное
пневмонией, коллапсом легкого, ложной диафрагмальной
грыжей, отеком легкого

92. Синдром обструктивной ОДН

• Острый стенозирующий ларингобронхит
• Гнойный некротический ларингобронхит
• Бронхиальная астма
• Астматический статус
• Острый бронхтолит (у детей до 3-х лет)
• Механическая травма дыхательных путей
• Эпиглотит
• Аспирация инородных тел
• Сердечная недостаточность

93. Клинические проявления дыхательной недостаточности

• Общие
Усталость, потливость
• Дыхательные
Свистящее дыхание
«Кряхтящий» вдох
Снижение или отсутствие дыхательных звуков
Раздувание крыльев носа
Ретракция грудной стенки
Тахипноэ, брадипноэ, апноэ
Цианоз

94. Клинические проявления дыхательной недостаточности

• Сердечные
Брадикардия или тахикардия
Гипотензия/гипертензия
Парадоксальный пульс
• Мозговые
Беспокойство
Раздражительность
Головная боль
Спутанность сознания
Судороги
Кома

95. Общие принципы лечения

• Лечение гипоксии
• Лечение гиповентиляции

96. Лечение гипоксии

• Окисгенотерапия
• Переливание эритросодержащих сред
• Борьба с шоком
• Борьба с инфекцией
Санация
Дезинтоксикация
Иммунотерапия

97. Оксигенотерапия

Система
Поток кислорода л/мин
Носовые канюли
1
2
3
4
5
Фракция кислорода во
вдыхаемой смеси (FiO2)
24%
28%
31%
35%
40%
Простая маска
5 – 15
35 – 60%
Нереверсивная маска
10 – 15
80 – 95%
Носоглоточный катетер
4–6
40 – 55%

98. Лечение гиповентиляции

Механические:
• Положение тела (поднятая верхняя часть туловища)
• Обеспечение проходимости дыхательных путей
Фармакологические
Ингибиторы фосфодиэстеразы
Адреномиметики
Холинолитики
Глюкокортикоиды

99. Интубация трахеи

• Оротрахеальная
• Назотрахеальная
• Трахеостомическая

100.

Интубация трахеи это:
Эффективный способ предотвращения инсуфляции в желудок.
• Гарантированное предотвращение аспирации в трахею.
• Возможность нахождения пациента в любом положении в ходе
анестезии.
• Возможность доставки дыхательной смеси с высокой
концентрацией кислорода.
• Обеспечение управляемого ПДКВ.
• Возможность эндотрахеального введения препаратов.
• Удобство трахео-бронхиальной санации.

101. Интубация трахеи

102. Интубация трахеи

103. Интубация трахеи

104. Интубационные трубки

105. Интубация трахеи

106.

Но! Далеко не всегда возможно
выполнить классическую прямую
ларингоскопию, а значит и интубацию
трахеи!
СЛОЖНАЯ (ТРУДНАЯ) ИНТУБАЦИЯ!

107.

Когда это случается?
• Деформации челюстно-лицевой области.
• Ограничение подвижности в ВНЧ суставе.
• Ограничение подвижности в шейном отделе
позвоночника.
• Травма шейного отдела позвоночника!
• Объемные образования в дыхательных путях.
• Беременность.
• Ожирение.
У детей:
Врожденные пороки развития челюстно лицевой области.
Системные дисплазии соединительной ткани.
Синдромы, связанные с аномалией генов и хромосом.
Артрогрипоз.

108. Классификация Cormack & Lehane

Классификация Cormack & Lehane

109. Шкала Маллампати (Mallampati score)

110. Осложнения ларингоскопии

Повреждение зубов, мягких тканей, голосовых
связок
↑в/глазное давление,↑в/черепное давление
Нарушения ритма
Ларингоспазм, бронхоспазм
Кровотечение, отек
Аспирация, гипоксия, смерть

111. Воздуховод

112. Ларингеальные маски

113. Трахеостомия.

114. Методика Cигли

115. Методика Григза

116.

Когда это случается?

117.

Когда это случается?

118.

Когда это случается?

119.

Видеоларингоскоп

120.

Видеоларингоскоп

121.

Интубационный фиброскоп

122.

123.

Набор для трудных дыхательных
путей

124. Искусственная вентиляция легких

• Традиционная
• Управляемая вентиляция
• Вспомогательная вентиляция
• Респираторная поддержка
• Нетрадиционная
• Высокочастотная вентиляция
ВЧ контролируемая по объему ИВЛ (ВЧ КО ИВЛ);
струйная ВЧ ИВЛ;
высокочастотная осцилляция (ВЧО).

125. Искусственная вентиляция легких

126. Методы традиционной вентиляции

• Управляемая вентиляция – пациент не участвует в регуляции
параметров вентиляции
• Вспомогательная вентиляция – пациент может выполнять
самостоятельные вдохи и/или запускать аппаратные вдохи с
жестко установленными параметрами аппаратной
вентиляции
• Респираторная поддержка – гибкое взаимодействие пациента
и респиратора

127. Режимы вентиляции

1. «Controlled mandatory ventilation»
(«CMV»)
15. «Volume cycled assist control»
1. «Pressure cycled ventilation»
2. «Continuous mechanical ventilation»
(«CMV»)
16. «Ventilation + patient trigger»
17. «Assist/control +pressure control»
2. «Constant positive airway pressure»
«СРАР»
3. «Controlled mechanical ventilation»
(«CMV»)
4. «Control mode»
5. «Continuous mandatory ventilation +
assist»
18. «Pressure controlled
3.«Positive end-expiratory pressure»
(«PEEP»).
ventilation» («PCV»)
4.«End-expiratory pressure» («EEP»).
19. «Pressure controlled
5.«Expiratory positive airway pressure»
(«EPAP»).
ventilation + assist»
6. «Assist control» («AC»)
20. «Pressure control» («PC»)
7. «Assist/control» («A/C»)
21. «Pressure control assist control»
8. «Assist-control ventilation» («ACV») («A- 22. «Time cycled assist control»
C»)
23 .«Intermittent positive pressure
9. «Assisted mechanical ventilation»
ventilation» «PCV»
(«AMV»)
24. «Pressure-regulated volume control»
10. «Assisted controled mechanical
«PRVC»
ventilation»
25. «Volume targeted pressure control»
11. «Assist control mechanical ventilation» «VTPC»
12. «Volume controlled ventilation»
(«VCV»)
13. «Volume control» («VC»)
14. «Volume control assist control»
26. «Adaptive pressure ventilation» «APV»
27. «IPPV-AutoFlow»
28. «Volume control+» «VC+»
6.«Continuous distending pressure»
(«CDP»).
14. «Volume targeted pressure support»,
«VTPS»,
15. «Volume Support», «VS»
Интеллектуальные
режимы
16. «PPS» «Proportional pressure support»
17.«PAV» «Proportional assisted
ventilation»
18. «SMARTCARE/PS»
7.«Continuous positive pressure breathing» 19. «NAVA» «Neurally Adjusted Ventilatory
(«CPPB»)
Assist»
8.«Pressure support ventilation» «PSV»
9.«Inspiratory assist» («IA»).
10.«Inspiratory pressure support» («IPS»).
11.«Spontaneous pressure support»
(«SPS»).
12.«Inspiratory flow assist» («IFA»).
13.«Assisted spontaneous breathing»
(«ASB»)
Режимы спонтанной вентиляции с
двойным управлением

128. Отличие аппаратного вдоха

• При естественном дыхании вдох происходит за счет расширения
грудной клетки. В грудной полости создается давление ниже
атмосферного. Таким образом, градиент давлений перемещает
воздух в легкие. Снижение внутригрудного давления увеличивает
приток крови к сердцу во время естественного вдоха.
• При аппаратном вдохе, повышается давление в грудной клетке,
уменьшается приток крови к сердцу и сдавливаются капилляры
альвеол. Существенно меняются параметры гемодинамики,
перфузии капилляров, и вентиляции.

129. Параметры ИВЛ

• Пиковое давление вдоха (PIP) – основной параметр
определяющий дыхательный объем.
• Дыхательный объем
• Положительное давление в конце выдоха (PEEP) препятсвует
раннему экспираторному закрытию воздухоносных путей
• Частота дыхания
• Соотношение вдох/выдох при ЧД соответствующей возрасту
отношение 1:2 – 1:3
• Поток в контуре

130. Ventilator induced lung injury

• Неадекватное увлажнение.
• Баротравма.
• Волюмтравма.
• Ателектотравма.
• Биотравма.
• Токсичность кислорода.

131. Среднее давление в дыхательных путях

MAP = K * (PIP – PEEP) * Tвд/(Tвд + Твыд) + PEEP
K - постоянная, показывающая скорость повышения давления в
дыхательных путях (всегда меньше единицы)

132. МАР выше 14 см.вод.ст. вызывает

• Снижение сердечного выброса – даже при адекватной
оксигенации крови, доставка кислорода может снижаться
• Перерастяжение дыхательной путей – увеличивается мертвое
пространство
• Перерастяжение альвеол – право-левое шунтирование крови
• Баротравма

133. Экстракорпоральная мембранная оксигенация

ЭКМО экстракорпоральный метод насыщения крови
кислородом (оксигенации) применяется при развитии
тяжёлой острой дыхательной недостаточности

134.

1928 – Серге́ й Серге́ евич
Брюхоне́ нко. Опыт:
функционирующая
изолированная голова
собаки

135. Пузырьковый оксигенатор

• В 1936 году Брюхоненко разработал пузырьковый оксигенатор
(«искусственные лёгкие»), на который также был получен патент (USSR
патент № 61321 от 31 мая 1942, приоритет от 31 марта 1937). Аппарат
искусственного кровообращения (аутожектор + оксигенатор) был применён
в экспериментах в 1937—1939 годах. 1930-е – экспериментальные пороки
сердца и их устранение, эксперименты по оживлению собак после
клинической смерти
• 1935 – конгресс физиологов – опыт оживления собаки после 10 мин
остановки сердца

136. Виды ЭКМО

ЯВ
Сонная артерия
В-А ЭКМО
Аорта
В-В ЭКМО
Правое
предсердие

137.

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ
ПРОБЛЕМЫ
ВЕНО
ВЕНОЗ
НАЯ
ЭКМО
СЕРДЕЧНЫЕ
ПРОБЛЕМЫ
ВЕНО
ВЕНО
АРТЕРИ
АЛЬНАЯ
АРТЕРИ
АЛЬНАЯ
ЭКМО
ЭКМО

138. Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Показания

У детей и взрослых кардиальные показания: сердечная недостаточность, которая может
развиться при следующих состояниях:
После кардиохирургической коррекции (нет возможности отключить ИК)
После трансплантации сердца, легкого или комплекса сердце-легкие
Миокардиты, миокардиопатии
Как дополнение к сердечно-легочной реанимации
У детей и взрослых респираторные показания, недостаточность функции легких при:
Пневмонии
Бактериальная вирусная инфекция
Легочное кровотечение
Аспирация
ОРДС
Трансплантация легких

139. Цель ЭКМО

В-В ЭКМО:
• Обеспечить «отдых» собственным легким.
• Поддержание достаточной доставки кислорода
тканям и органам и удаление CO2
В-А ЭКМО:
• Поддержка кровообращения
• (Респираторная поддержка)
• Трансплантация

140. Что почитать?

• http://www.airspb.ru
• http://babyanesthesia.ru/
• http://nsicu.ru
• http://www.nsmu.ru/student/faculty/department/anesthesiology/jo
urnal/
• https://www.nysora.com/
• http://www.cochranelibrary.com/