Сүйек пен буын шеміршектерінің ісіктері

1. Сүйек пен буын шеміршектерінің ісіктері.

2. Жоспары

1.Сүйек пен буын шеміршектерінің клиникалық
анатомиясы мен қызметі
2.Сүйек пен буын шеміршектері саркомасының жиілігі
3.Сүйек пен буын шеміршектерінің саркомасының пайда
болуына бейімдеуші факторлар
4.Патологиялық анатомиясы
5.Сүйек пен шеміршектердің жіктеуі
6.Сүйек саркомасының өсу бағыттары мен метастаздануы
7.Клиникалық белгілері
8.Сүйек ісіктерін анықтау тәсілдері
9.Сүйек саркомаларын басқа науқастардан ажырату
10.Сүйек ісіктерін емдеу тәсілдері
11.Болжам
12.Науқастарды сауықтыру

3.

Сүйек пен буын
шеміршектерінен өрбитін
қатерлі ісіктер біріншілік
және екіншілік
(метастаздық) болып екіге
бөлінеді. Біріншілік
қатерлі ісіктер саркомалар
деп аталады. Олар сүйек,
шеміршек түзуші
тіндерден, сүйек кемігі
мен жілік майынан,
сүйектегі қан
тамырларынан, сүйекке
жабыса біткен әртүрлі
дәнекер тіндерден пайда
болады

4.

Осыған байланысты сүйек қатерлі ісіктері
морфологиялық құрылымы аса күрделі
жіктелумен, мейлінше жоғары дәрежедегі
қатерлілігімен, бірден нақтылы анықтаудың
қиындығымен, сәулелік және
химиотерапиялық ем тәсілдеріне
сезімталдығының төмендігімен
ерекшелінеді. Онымен негізінен балалар
мен жасөспірімдер жиі ауырады.

5.

Сүйек және буын шеміршектерінің саркомасын
анықтаудың қиындығына байланысты, қазіргі кезде
ауырған адамдардың көпшілігіне нақтылы диагноз
дер кезінде қойылмай отыр. Оның негізгі себептері
– көпшілік дәрігерлердің науқастың шағымына,
клиникалық белгілеріне жете назар
аудармағандығынан, анықтау тәсілдерін толықтай
қолданбауынан, әсіресе, пункциялық биопсия мен
рентгендік зерттеудің мәліметтерінен дұрыс
қорытынды жасамағандығынан болып отыр.

6.

Көпшілік емханаларда қатерлі ісікпен
ауырған адамдарға артрит, бурсит т.с.с.
диагноздар қойылып, оларға
физиотерапиялық ем жүргізіліп, ісіктің
тез өсіп, әртүрлі ағзаларға
метастаздануына жол берілуде

7. Сүйек пен буын шеміршектерінің клиникалық анатомиясы мен қызметі

Сүйек денедегі жұмсақ тіндердің тірегі
және ол қаңқа жүйесін құрайды. Қаңқа
жүйесі сүйектік және шеміршектік
бөліктерден тұрады. Дененің әртүрлі
аймақтарындағы сүйектер 378 қаңқаның
негізгі бөлігі, ал шеміршектік бөлікке
буындық, эпифизарлық, қабырғалық
шеміршектер жатады.

8.

Шеміршектер сүйектердің бір-бірімен
жалғасқан жеріндегі буындар аралығында
орналасқан. Сүйектің эпифиз, метафиздік
бөліктеріндегі бұдырларға және
шеміршектер сыртында әртүрлі дәнекер
тіндерден құрылған бұлшықеттің
сіңірлері, байламдары, синовиальды
қалталары бекітеледі.

9.

Сүйектер сыртқы түріне байланысты:
ұзын, қысқа, жалпақ, ал құрылысына
қарай: түтікті,
кемікті, аралас және ауалы болып бөлінеді.
Ұзын түтікті сүйектер үш бөліктен тұрады:
эпифиз,
метафиз, диафиз. Эпифиз сүйектің
шеміршекке қосылатын екі жақ шетінде,
метафиз эпифиздік
бөлікке жалғас, ал диафиз сүйек қуысында
орналасқан.

10.

Сүйектің тіндік құрылымы (сырттан ішке қарай):
1) сүйектің сырт беткейі жан-жағынан жұқа
дәнекер тіндік қабықпен (надкостница)
қапталған. Дәнекер тіндік қабық сыртқы
талшықты, ішкі сүйектік (остеогендік) қабаттан
тұрады. Талшықты қабатта қан лимфа
тамырлары және жүйкелер (нервы) орналасқан.
Олар сүйектің негізгі қабаттарына Гаверсов
түтікшелері арқылы тарайды.

11.

2) тығыз қыртысты
қабат (компактный
корковый слой);
3) кемікті қабат
(губчатый слой);
4) эндост – сүйектің
жұқа ішкі қабаты;
5) жілік май қуысы.

12.

Сүйектің остеогендік қабатындағы тіндер
остеобласт, остеокласт жасушаларын құраған.
Қалыпты жағдайда бұл жасушалар сүйектегі
репарациялық үрдістерді тепе-теңдікпен реттеп
отырады, яғни жаңа сүйек тіндерін остеобласт
түзелтеді, ал сүйек тіндерінің бұзылысына
остеокласт қатысады. Қатерлі ісік пайда болғанда
остеокластлардың басымшылығынан сүйек
тіндері бұзылады, қайта әсерленген серпілістен жаңа
қалыптан ауытқыған пісіп-жетілмеген
жасушалы тіндер өрбиді.

13.

Сүйек пен буын шеміршектердің
қызметтері:
-адамның тіректік және белсенді
қимылдық қызметтерін қамтамасыз ету;
-ішкі дене мүшелерін сыртқы ортаның
зиянды әсерлерінен қорғау;
-сүйектің кемікті қабатындағы және жілік
май қуысының ұяшықтарында екі түрлі
(қызыл,
сары) сүйек миы (костный мозг) қан
құрамындағы жасушаларды (эритроцит,
лейкоцит, тромбоцит т.б.) түзілтеді.

14. Сүйек пен буын шеміршектері саркомасының жиілігі

Сүйек пен буын шеміршектерінің
саркомасы сиректеу кездесетін қатерлі
ісіктер қатарына
жатады. 2005 жылғы деректерде бүкіл
жаһандағы дамыған мемлекеттерде (АҚШ,
Канада, Армения, Ұлыбритания, Жапония)
сүйек саркомасымен аурушылық көрсеткіші
1,7о/оооо
(Parkin M.D. et. al, 2005).

15.

2008ж. ТМД құрамындағы жеті республикада
аурушылық көрсеткіші (о/оооо) Қырғызстанда – 5,6,
Грузияда – 4,0, Қазақстанда – 3,8, Ресейде – 3,7,
Әзірбайжанда – 3,2, Белорусияда – 2,8, Молдовад – 2,2
тіркелді (М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2010).
2000 – 2010 жж. аралығында Қазақстанда сүйек пен
буын шеміршектері саркомасымен
аурушылық көрсеткіштері (о/оооо) 2,2-ден 1,5-ке дейін
төмендеді. 2010 жылы бұл сырқат 244 адамда
анықталды, олардың 47,9 %-да ісіктік үрдіс I-II даму
сатысында, ал 14,2 %-да IV даму сатысында есепке
алынды. Науқастардың арасында еркектер – 136 ,
әйелдер – 108.

16.

2010 жылы сүйек пен буын шеміршектері
саркомасымен ауырушылық көрсеткіші (о/оооо)
Маңғыстау – 3,1, Жамбыл – 2,0, Ақтөбе – 1.0, ОҚ – 0,9,
Павлодар-0,8, Қостанай және СҚ -0,7,
Атырау–0,6 облыстарында, Алматы–2,8, Ақмола–2,5
қалаларында тіркелді ( Нұрғазиев Қ.Ш.
т.б. 2011).379
Сүйек пен буын шеміршектері саркомасының 65-70%
балалар мен жасөспірімдерде кездеседі, ауылдық
жердің тұрғындары қаладағылардан 1,8 есе артық
сырқаттанады

17. Сүйек пен буын шеміршектерінің саркомасының пайда болуына бейімдеуші факторлар

Сүйек пен буын шеміршектерінің қатерлі ісіктері
туындауының бейімдеуші факторларына
жататындар:
а) дисэмбрионалдық бұзылыстар;
б) химиялық және физикалық концерогендік
факторлар;
в) жарақаттар

18.

Дисэмбрионалдық бұзылыстардың әсерінен пайда
болатын Педжет ауруы (деформациялаушы остеоз),
Риклингаузен ауруы (гиперпаратиреоидты
остеодистофия), сүйек жылауығы қазіргі
уақытта саркома алды аурулары деп есептелінеді.

19.

Сәулелік факторлардың сүйек, шеміршек
саркомаларының пайда болуына елеулі әсерінің бар
екендігі қазіргі уақытта клиникалық бақылаулар
арқылы, сондай- ақ экспериментте анықталған.
Алғаш рет 1931 жылы швейцарлық дәрігер Мертленд
радиоактивті заттардың сәулелендіру әсерінен
сүйектерде қатерлі ісік пайда болады деген болжам
жасады. Ол швейцар сағат жасау зауытының сағаттың
жарық беретін циферблатын бояйтын
жұмысшыларының арасында сүйек саркомасының жиі
кездесетінін байқаған.

20.

Ол бояудың құрамында радиоактивті радий
және мезотерий бар екендігін анықтады. Осы
радиоактивті элементтердің әсерінен бірқатар
жұмысшыларда 8-25 жылдардың арасында
сүйек саркомасы өрбіген. Осы сияқты
мәліметті
кейін Хигинборм (1962) , Девис (1963) және
басқалар жариялады

21.

Осы кезде радиоактивті радий, мезотерий,
жасанды изотоптарды (стронций-85 ,
ванадий-140, йод-91 т.б) ағзаға енгізгенде,
олардың 70% сүйек тіндеріне шоғырлана
жиналатындығы
дәлелденген.
1952 жылы Н.Н. Петров әріптестерімен
бірлесіп әлемде алғаш рет, тәжірибелік
тәсілмен
маймылдардың жіліншік сүйегіне
эксперимент (тәжірибе) арқылы саркома
пайда болғызған.

22.

Олар маймылдың жіліншік миына 4-5.5мг радий бар
радиоактивті руданы үнемі енгізіп отыру
арқылы 8-10 жылдан кейін остеогендік саркоманы
туғызды. Ауруға шалдыққан жануарлар
ісіктің өкпеге метастаздарынан өлген.
Канцерогендік химиялық қосылыстардың сүйек
ісіктерінің пайда болуындағы рөлі тәжірибелік тәсілмен
дәлелденді. Н.Н.Петров шәкірттерімен бірлесе отырып
(1958), маймылдардың жілік майы өзегіне 9,10 диметил,
1-2-бензантрацен енгізіп, остеогендік саркоманы пайда
болғызды. Ісік тәжірибе басталу кезеңінен 3,5 жылдан
соң пайда болды.

23.

1965 жылы С.Ю. Никодживаев сәулелендіру және
химиялық канцерогендік заттарды бір кезеңде
қолданып, аз уақыт ішінде сүйек саркомасын
тәжірибелік тәсілмен пайда болғызған.
Сонымен, қазіргі кезде көптеген авторлар сүйек
саркомаларының тәжірибелік тәсіл арқылы
сәулелендіру және канцерогендік химиялық заттардың
әсерлерінен пайда болатынын толықтай дәлелдеді.

24.

Ал вирустардың сүйек саркомаларының пайда
болуындағы рөліне келетін болсақ, ол әзір
дәлелденген жоқ.
Сүйек саркомаларының алдын алу үшін, алдымен
сүйектердің дисэмбрионалдық
бұзылыстарын белсенді түрде дер кезінде анықтап,
оларды І “б” клиникалық топқа есепке
алып, тиісті ем шараларын қолдану, ал сүйектің қатерсіз
ісіктеріне сәулелік, физиотерапиялық
емдерді орынсыз қолданбау керек.

25. Патологиялық анатомиясы

Қаңқа сүйектерінің кез келгені ісікке шалдығуы
мүмкін, бірақ сүйек саркомалары көбінесе жілікті
сүйектерде жиі пайда болады. Бұлардың ішінде
аяқта, әсіресе тізелік буын маңында, яғни асықты
жілік және оның шыбығының праксимальдық
метафизндегі саркомалар жиілігі бойынша бірінші
орында, екінші орында – тоқпан жіліктің
праксимальдық метафизі, үшінші орында – қол
жіліктің праксимальдық метафизі.

26.

Сүйек саркомасы жіліктік сүйектердің
праксимальдық метафизінен диафизі мен
эпифизіне қарай өседі; бірақ буындағы
эпифиздік шеміршектен өтпейді. Жалпы
саркоманың 75-78%-ы жілікті сүйектердің
үлесіне тиеді, ал жалпақ сүйектердің (жамбас,
қабырға, жауырын) саркомасына шалдығу тек
21-24% жағдайда
ғана байқалады (Н.Н. Трапезников, 1986)

27.

Сүйек саркомаларының сырт пішіні тегіс, ісік
қаптамасыз, ісік үстіндегі тері жамылғысы
жылтырлаған, көктамырланған, кейбір бөлігі тығыз,
кейбір бөлігі жұмсақтау болады. Ісіктің тілінгендегі
түсі балық етіне ұқсайды, бірақ остеогендік
саркоманың түсі ақбозғылттанған,
хондросаркоманікі ақкөгілдірленген, Юинг
саркомасынікі
қызыл қоңыр болады. Ісік тінінде ұйыған қан
ошақтарының кездесуі сирек емес.

28.

Қатерлі ісік сүйек тінінің құрылымын бұзады. Ісік
жасушалары остеокласты мен остеобластылардың
белсенділігін ширатушы заттар бөледі. Олардың
ішіндегі белсендісі кальцитотонинмен іліктескен
РТН2 Н нәруызы. Ол сүйектегі бұзылыстарды
жеделдетеді және қалпынан ауытқыған
жасушылардың дамуына қолайлы жағдай жасайды
(Boyce B. F. et.al, 1999).
Остеогендік саркомалар морфологиялық құрылымы
мен рентгендік көрінісі бойынша үш түрге бөлінеді:
остеобластылық, остеолитикалық және аралас тінді

29.

Остеобластылық саркомада қалыптан
ауытқыған сүйек бағанашалары
«балкалары» көптен
түзіледі. Ісіктік тіндер өздеріне тән
қалыпты жасушалық құрылымының
болмауымен және
жоғары дәрежедегі атипизімен (қалыптан
ауытқуымен) ерекшеленеді.

30.

31. Сүйек пен шеміршектердің біріншілік ісіктерінін және ісік тәрізді зақымдарын Дүниежүзділік денсаулық сақтау ұйымының жіктеуі

І. Сүйек түзуші тіндерден өрбейтін ісіктер
А. қатерсіз:
1) остеома;
2) остеоид – остеома.
Б. Аралық қатерлі алып жасушалы ісік
(остеокластбластома).
В. Қатерлі:
1) остеогендік саркома:
2) орталық медулярлық;
3) шеткі Юкстокортикалдық (параосталдық,
периосталдық)

32.

II. Шеміршек түзеуші тіндерден өрбейтін ісіктер:
А. Қатерсіз:
1) хондрома;
2) остеохондрома;
3) хондромиксоидтық фиброма;
Б. Қатерлі:
1) хондросаркома;382
2) пісіп жетілуі бұзылған хондросаркома;
3) юкстыкортикалдық хондросаркома;
4) мезенхималдық хондросаркома;
5) ашық жасушалы хондросаркома;
6) қатерлі хондросаркома

33.

III. Алып жасушалы сүйек ісіктері
(остеокластыбластома)
1) типті құрылымдағы алып жасушалы ісік;
2) Педжет ауруынан өрбіген алып жасушалы ісік;
3)қатерлі алып жасушалы ісік.
IV. Сүйек миынан өрбитін нейроэктодермалдық
ісіктер:
1) Юинг саркомасы;
2) Миеломдық ауру;
3) Қатерлі лимфомалар (Ходжкин, Ходжкин емес
лимфомалар);
4) Лангерганс жасушасынан өрбіген гистоцитоз
5) Росси- Дорфман ауруы (лимфоаденоматиялық
синустық гистоцитоз).

34.

V. Сүйектің қан және лимфа тамырларынан
өрбитін ісіктер:
А. Қатерсіз:
1) гемангиома;
2) лимфангиома;
3) гломустық ісік
Б. Аралық ісіктер:
1) гемангиэндотелиома;
2) гемангиперицитома.
В. Қатерлі: ангиосаркома.

35.

VI. Сүйек айналысындағы дәнекер тіндерден өрбейтін
ісіктер:
А. Қатерсіз:
1) фиброздық гистоцитома;
2) липома.
Б. Аралық - десмопластикалық фиброма.
В. Қатерлі:
1) фибросаркома;
2) қатерлі фиброздық гистоцитома;
3) липосаркома;
4) қатерлі мезенхимома;
5) лейомиосаркома;
6) пісіп-жетілмеген саркома;
7) Рабдомиосаркома

36.

VII. Сирек кездесетін ісіктер:
А. Қатерсіз:
1) нейрофиброма;
2) нейролемома.
Б. Қатерлі:
1) хордома;
2) жілікті сүйектің адамантиномасы

37.

VIII. Жіктелмейтін ісіктер
IX. Сүйектің ісік тәрізді зақымдары:
1) солитарлық сүйек жылауығы;
2) аневризмалық сүйек жылауығы;
3) эозинофильдік гранулома;383
4) сүйектенген миозит;
5) буын маңындағы юкстартикулярлық жылауық;
6) метфизарлық сүйек ақауы

38.

Сүйектің қатерлі ісіктері екі топқа жіктеледі. Олар:
1) Сүйектің тіректік тіндерінен өрбитін ісіктер
(остеогендік саркома, хондросаркома,
ангиосаркома,фибросаркома);
2) Сүйек кемікті қабатындағы және қуысындағы милық
ұяшықтардан, мидан өрбитін ісіктер (Юинг саркомасы,
миэломдық ауру, қатерлі лимфомалар (Ходжкин және
Ходжкин емес лимфомалар ретикулосаркома,
лимфосаркома ).

39. Сүйек саркомасының өсу бағыттары мен метастаздануы

Саркома көбінесе сүйектің орта немесе шеткі
бөліктерінде пайда болады. Ол алдымен
сүйектің қыртысты қабатынан басталып, ішке
қарай өсіп, эндостаны жарып, сүйек миына
тарайды, ал сыртқа қарай өсіп, сүйек қабын
жыртып, жұмсақ тіндер мен бұлшық еттерді
зақымдайды. Сүйек саркомалары негізі
гематогендік жолмен метастазданады, көбінесе
метастаздары өкпеде жиі кездеседі

40.

Н.Н.Трапезниковтың (1986) мәліметтері
бойынша, сүйек саркомаларының өкпедегі
метастаздары 82% мөлшерінде байқалған.
Олардың сыртқы пішіні дөңгелек, анық
шектелген,
өлшем диаметрі 0,5-тен-2-3см шамасында
болады. Соңғы сатыларында ісіктік
үрдістің өршуі нәтижесінде спецификалық
плеврит немесе спонтанды (өз бетінше)
пневмоторакс байқалуы мүмкін

41.

Остеогендік саркома ең ерте метастазданушы түрі
болып табылады, оның жайылатын
(генерализациялану) уақыты – 7-8 ай, ал фиброгенді
хондросаркомалардікі – 21-23 ай. Остеогендік
саркомалардың лимфогендік метастаздануы өте
сирек байқалады, бірақ ісік асқынуларында
аймақтық реактивті (қайта әсерлену) лимфадениттер
өрбуі мүмкін. Лимфагендік жолмен
ретикулосаркома, лимфасаркома метастазданады.
Юинг саркомасы гематогендік және лимфогендік
жолдармен тарайды

42.

Әлемдегі онколог мамандардың шешімі
бойынша, сүйек саркомаларының дамуын:
жергілікті және жайылған деп екі топқа
бөледі. Жергілікті топқа ісіктің бастапқы
ошағынан
басқа ағзаларға тарамаған түрлерін, ал
жайылған топқа дененің әртүрлі
ағзалардағы ісіктің
метастазданғанын жатқызады.

43. Сүйек саркомасының даму сатыларының TNM жүйесімен жіктелуі (UICC, 2002)

I «А» саты – T1N0M0 G 1-2 (ісік кортикалдық
қабаттан тыс сыртқа шықпаған, аймақтық лимфалық
түйіндерде метастаз жоқ, жоғары немесе орташа
дәрежелі пісіп- жетілген саркома).
I «В» саты – Т2N0M0 G 1-2 (ісік кортикалдық
қабаттан тыс сыртқы жұмсақ тінге шыққан,
аймақтық лимфалық түйіндерде метастаз жоқ,
жоғары немесе орташа дәрежелі пісіп- жетілген
саркома).

44.

II «А» саты – T1N0M0 G3-4 (ісік кортикалдық
қабаттан тыс сыртқа шықпаған, аймақтық
лимфалық түйіндерде метастаз жоқ, төмен
дәрежелі немесе пісіп-жетілмеген саркома).
II «В» саты – T2N0M0 G3-4 (ісік кортикалық
қабаттан тыс сыртқа жұмсақ тінге шыққан,
аймақтық лимфалық түйіндерде метастаз жоқ,
төмен дәрежелі немесе пісіп-жетілмеген
саркома).

45.

III саты – T3 N0M0 G1-4 (сүйекте бірнеше ісіктік
ошақтар бар, аймақтық лимфалық түйіндерде метастаз
жоқ, кез келген дәрежедегі пісіп-жетілген және пісіпжетілмеген саркома).
IV«А» саты – T1-3 N0 M1a G 1-4 (кез келген көлемдегі,
аймақтық лимфалық түйіндерде
метастаз жоқ, бірақ өкпеде метастаздық ісік ошағы бар,
кез келген дәрежеде пісіп-жетілген
немесе жетілмеген саркома).
IV «В» саты – T1-3N1M1b G1-4 (кез келген көлемдегі,
аймақтық лимфалық түйіндер мен
басқа ағзаларда метастаз бар, кез келген дәрежелі пісіпжетілген немесе жетілмеген саркома).

46. Сүйек пен буын шеміршектерінің қатерлі ісіктерінің морфологиялық пісіп-жетілуінің жіктелуі

Gx– пісіп-жетілу дәрежесі анықталмаған;
G1– жоғары дәрежелі пісіп-жетілген;
G2– орташа дәрежелі пісіп-жетілген;
G3– төмен дәрежелі пісіп-жетілген;
G4– пісіп-жетілмеген анапластикалық саркома.

47. Сүйек саркомасының ТNM жіктелуі бойынша даму сатысы

48. Клиникалық белгілері

Гистологиялық түрлерінің
әр алуандығына қарамастан,
барлық сүйек ісіктерінің
клиникалық
белгілері үш топқа бөлінеді.
Олар:
- ісікке шалдыққан сүйекте
байқалатын ауыру сезімі;
- сүйектің ісік орналасқан
жерінің томпайып ісінуі
(ісіктік белгі)
- ісікке шалдыққан сүйектің
және оған іргелес жатқан
буындарының қызметінің
бұзылуы

49.

1. Аурулық сезім әлбетте сүйек ісіктерінің
ең бірінші белгісі болып табылады. Ол
ісіктің
сүйек қабындағы сезімтал нервтің
тітіркендіруінен пайда болады. Оның
сыздап білінетін сипаты болады және ол
көбінесе физикалық күш түскенде немесе
кешкі уақытта байқалып, күшейеді.
Ауырулық сезім басталар алдында жарақат
жиі кездеседі (деректер бойынша 35-50%
жағдайда). Әлбетте жарақат алудағы ауру
пайда болғанға дейін 4-6 ай өтеді.

50.

Патологиялық ошақтың үлкеюіне қарай
ауырулық сезім тұрақты сипатқа көшеді,
интенсивтілігі өрістейді және қимылдау
қиындай түседі. Ісік орналасқан аяқты
немесе қолды қимылдатпау ауру сезімін
төмендетпейді. Аурудың күшті әсері ісіктің
сүйек қабын жыртып, жұмсақ ұлпаларға
тарай бастағанында бәсеңдейді. Күшті ауру
сезімі остеогендік және Юинг саркомасына
тән, ал хондрома және фибросаркомада
ауру сезімі бәсең болады

51.

2. Науқастың алғашқы даму сатысында ісікке
шалдыққан сүйек алаңында ісіктік белгі
әрең байқалады, бірақ кейінірек ісіктің сүйек қабын
жарып шығып, жұмсақ тіндерді
инфильтрациялауы кезінде бұлшықет пен тері
ісінеді, ісіктің үстіндегі тері керіледі, жұқарады,
жылтырланады, көктамырлар білеуленеді. Ісікті
қолмен сипап қарағанда ол қозғалмайды және
ығыспайды, құрылымы тығыз, беті тегіс немесе
бұжырлау болады;

52.

3. Ісік аяқ және қолдағы сүйектердің
буынына іргелес орналасса, көршілес
буынның қызметі
бұзылады. Ол алғашында аурулық
сіресумен байқалады. Ісіктік үрдістің өрши
түсуіне орай, ісік
жұмсақ тіндерге шығып, оларды
инфильтрациялайды, буын байламдарын
зақымдап, буынның қимылдарын әуелі
шектелуіне, кейінірек қозғалмай сіресіп
қалуына алып келеді.

53.

Бұл белгілер қатерсіз ісіктерге де тән. Бірақ қатерсіз
ісіктер саркомаға қарағанда баяу өседі, айқын аурулық
сезімді бермейді және аяқ-қолдың белсенді қызметін
баяу бұзады. Үлкен көлемдегі қатерсіз
ісіктердің өзі жәй өсуіне байланысты науқасты
көбінесе аз мазалайды. Ал қатерлі ісіктер тез өседі,
клиникалық белгілер жедел өршиді.
Сүйек ісіктерінің клиникалық белгілерін мазмұндай
отырып айта кету керек, егерде ісіктік үрдістің бар
екендігіне шамалы күмән туса, міндетті түрде
рентгендік зерттеулер жүргізу қажет.

54. Сүйек ісіктерін анықтау тәсілдері

Сүйек ісіктерін анықтау ауру тарихына мұқият зер
салып, ісікпен зақымданған сүйек аймағын
көзбен қарап, саусақпен сипаумен басталады.
Ісіктік аймақты көзбен қарағанда дүмпиген
ісінушілік, тері жамылғысының қызара
жылтырлануы, тері астындағы көктамырлардың
кеңейе білеуленуі байқалады. Сипап және басып
қарағанда ісіктік масса тығыз, қатты, сыртқы беті
бұдыр, ығыспалы қозғалыссыз болады

55.

Сүйек қатерлі ісігіне күдік туғызатын белгілер:
1) ісіктік аймақта үнемі байқалатын және бірден-бір
үдемелі бағытта дамыған аурулық
сезім. Бұл белгі жарақатсыз да немесе жарақаттан
кейін бірқатар мезгіл өткеннен кейін де
пайда болуы мүмкін;
2) сүйектен шыққан қозғалмайтын ісік;
3) ісіктік алаңның біркелкі немесе ассиметриялық
түрдегі сыртқы көрінісі;
4) аяқ-қолдағы жілік сүйектеріндегі ісік орналасқан
жердегі буынның қозғалысының
тұрақты тежелуі.

56.

Сүйек ісіктерін анықтауда рентгендік зерттеу
тәсілінің маңызы өте жоғары. Ісіктің
рентгенологиялық белгілері алуан түрлі болады.
Атап айтқанда, олар:
1) ісіктік аймақтағы сүйектің негізгі қалпы мен
сыртқы пішінінің және мөлшерінің өзгеруі;
2) сүйектің сыртқы беткейінің бұзылып, яғни
сүйектің қыртысты қабатының сыртындағы сүйек
қабы ажырап, патологиялық сүйек түзуші
периоститтердің (инелі периостит, үшбұрышты
күнқағар) пайда болуы;

57.

3) сүйек тініндегі патологиялық өзгерістер:
- сүйек бағаналарының бұзылуы;
- сүйек тініндегі остеолиздік (сүйектің еріп
ыдырауы) және остеосклероздық (сүйектің
беріштенуі) өзгерістер;
4) ісіктің сүйек айналасындағы жұмсақ тіндерге
таралып, жалпы ісіктік құрылымында
шашыранды қышалану (кальцинат) ошақтарының
пайда болуы

58.

Аталған төрт компоненттік рентгендік белгілер
ісіктің түріне және үрдістің даму фазасына
байланысты әрқилы қатынастармен көрінеді.
Жалпы сүйектің қатерлі ісіктерінің негізгі
рентгенологиялық белгілеріне сүйектік
құрылымның бұзылуы және периостальдық серпіліс
жатады. Сүйектік құрылымның бұзылуы сүйекте
ақау болуымен және сүйек бағаналарының
бұзылуымен нақтыланады. Бұл өзгеріс майда
ошақты және ірі ошақты болуы мүмкін. Мысалы,
майда ошақты бұзылыстар – остеогендік саркомаға
және Юинг саркомасына көбірек тән белгі, ал ірі
ошақты бұзылыстар -хондросаркомаларға,
фибросаркомаларға, ангиосаркомаларға тән белгі

59.

Сүйек қатерлі ісіктерінде жиі байқалатын
рентгендік белгілердің қатарына сүйектің
қыртысты қабатындағы патологиялық
өзгерістер жатады. Мысалы, қыртысты
қабаттың қалыңдауы остеогендік
саркомаға, жұқаруы хондросаркомаға тән
белгілер. Ал көп қабатталған периостит
түзей отырып, қыртысты қабаттың
ажырауы Юинг саркомасына тән белгілер.

60.

Ісіктің құрылымында патологиялық сүйек
түзушілік үрдіс тек қана остеогендік
саркомада байқалады. Олар сүйек қабына
ісік қалыбына қарай тарайтын қан
тамырларын қуалай түзіліп, шашыранды
түрде таралады. Бұл белгіні инелі
периостит деп атайды.

61.

Сүйек қатерлі ісіктеріне тән белгілердің
қатарына периостальдық серпіліс жатады.
Ол сүйек қабының қыртысты қабаттан
сүйір бұрыш тәрізді болып ажырап,
күнқағар немесе
тепкі белгісінің (Кадман үшбұрышы)
пайда болуы остеогендік саркомаға, ал
ісіктің сыртқы беткейін қуалай тараған
көп қабатты қышаланған тепкілік
(луковичный периостит) Юинг
саркомасына тән

62.

Жалпы сүйек қатерлі ісіктерін бір-бірінен
ажырату үшін олардың жілікті сүйектерде
жиі орналасатын жерін білудің маңызы
зор. Мысалы, остеогендік саркома жіліктің
метафизінде, Юинг саркомасы диафизінде,
хондросаркома эпифизінде жиі өрбиді,
бірақ олар буындық шеміршекті бұзып,
одан өтпейді. Сүйек қатерлі ісіктерінің
ішіндегі жиі тараған түріне остеогендік
саркома жатады.

63.

Ол тез өседі, сүйек тінін инфильтрациялап,
құрылымын бұзады.
Сондықтан остеогендік саркомаға тән
рентгендік белгілерді дәлдеп сипаттай
кеткен жөн.
Рентгендік көрінісінің тұрғысынан
остеогендік саркома үш түрге бөлінеді
(остеолитикалық, остеобластикалық,
аралас тінді).

64.

Остеолитикалық түрінің бастапқы даму
сатысында сүйек тінінде боркеміктік
(остеопороздық) өзгеріс байқалады. Ол
бірқалыпты сүйек бағандарының
азаюымен сипатталады.
Кейін ол жерде сыртқы пішіні анық емес,
айналасы беріштенген, біркелкі жадырап
ақауланған бұзылыс ошағы түзіледі.

65.

Кейде осындай бір-бірімен біріккен
бұзылыстық ошақтар сүйек тінімен
араласып, жиналған үйінді немесе тартпа
тәрізді болып көрінеді. Бұзылыстық
ошақтың шеткі беткейінде перистальдық
«күнқағар» белгісі байқалады. Аталмыш
бұзылыстық ошақ гематогендік
остеомиелиттен секвестрдің (тіршілігін
жоғалтқан бөлшектер) жоқтығы арқылы
ажыратылады

66.

Остеобластикалық немесе беріштенуші
түрінде сүйектегі бұзылыстық өзгеріс
бастапқыда анық пішінсіз қатаю
ошақтарының пайда болуымен
сипатталады. Кейін ісіктік үрдістің өршу
кезінде ісік жілік майы өзегін толық
толтырады, қыртысты қабатты қамти
отырып, сүйекті барлық жағынан қоршап,
бірыңғай тығыз жиынтық (конгломерат)
түзейді.

67.

Ісік құрамында әртүрлі деңгейдегі
патологиялық сүйек түзуші үрдістер мен
полиморфтық кальцинаттар, яғни
көлденең инелі периостит пен ісіктің
қышалануы анық байқалады. Сүйек
қабының қыртысты қабатының ажырауы
себебінен үшбұрышты қалыңдаған
күнқағар белгісі пайда болады. Сөйтіп
ісікке шалдыққан сүйек беріштеніп, дұрыс
емес пішінде тығыздалады.

68.

Остеогендік саркоманың аралас түрінде әртүрлі
сүйек ақауларымен бірге қыртысты қабаттың
бұзылысы, сүйек қабының ажырауы, жыртылуы,
көлденең инелі периостит, күнқағар немесе тепкі
белгілері байқалады.
Хондросаркомада сүйектің қыртысты қабатының
кейбір жері біркелкі емес жұқарып,
кейбір жері бірқалыпты қалыңдайды, беріштену
үрдісінің ауқымдылығы ісікке шалдыққан
сүйек айқын жуандайды, ісік тіні бірқалыпсыз
қышаланады.

69.

Фибросаркомада ісіктік үрдіс жұмсақ дәнекер
тіндерден дамитын болғандықтан, ісік сүйектің
ұзына бойына қабы мен қыртысты қабатына
жабысып, оларды жарақаттайды, бірақ инелі
периостит түзілмейді, ісіктің сыртқы пішіні анық ,
сырт көрінісі бұдыр болады.
Сүйек миынан дамитын қатерлі ісіктердің ішінде
миэломдық аурудың (Рустицкий ауруы) рентгендік
көрінісі оқшаулау болады. Ол негізінде жалпақ және
қысқа сүйектерді (жамбас,қабырға, бас сүйегі,
омыртқа) зақымдайды.

70.

Миэломдық ауруда алдымен сүйектер
шашыранды боркеміктік түрде бұзылады.
Кейін сүйектегі ісіктік ақаулар кейде
дөңгелек пішінді, омартадағы араның
ұясына, кейде «күйе жеген киізге» ұқсаған
остеолиздік бұзылысқа ұқсайды, бірақ
периостальдық серпіліс онша анық
байқалмайды.

71. Сүйек саркомаларын басқа науқастардан ажырату

Сүйек қатерлі ісіктері остеомиэлиттен, сүйек
туберкулезінен, фиброзды дисплазиядан және
қатерсіз ісіктерден клиникалық және
рентгенологиялық тәсілдермен ажыратылады.
Остеомиэлитте қабыну үрдісі сүйек миынан
басталып, гаверсов өзегі арқылы сүйек
тіндеріне және қабына тарайды. Пайда болу
себептеріне байланысты остеомиэлиті
гематогендік және жарақаттық болып екіге
бөлінеді.

72.

Жедел остеомиэлит кенеттен науқастың
дене қызуының көтерілуімен, лыпыма
тамырдың
соғуының жиіленуімен, зақымданған
сүйек аймағындағы ауыру сезімімен, қан
құрамындағы
нейтрофильдік лейкоцитозбен, ЭТЖсының жоғарылауымен басталады.

73.

Науқастың клиникалық белгілерінің
айқындылығына қарамастан, бастапқы
кезде сүйекте остеомиэлитке тән
рентгендік белгілер байқала қоймайды.
Тек қана бір жұмадай мерзімнен кейін
сүйек тінінде боркеміктік өзгерістер мен
сүйектік бұзылыстық ошақтары пайда
бола бастайды

74.

Қабынудың салдарынан жиналған ірің
араласқан экссудат сүйек қабын қыртысты
қабаттан ажыратады. Сүйек қабы теспе
тәрізді тарамдалып, шашақты периостит
түзейді, қыртысты қабаттың беті
бұдырланады, сүйек қабы қышаланады.
Кейінірек майда деструкциялық ошақтар
бір-бірімен бірігіп іріленеді.

75.

Сүйек тіні жарықшақталып өліеттенеді,
іріңмен араласқан секвестр пайда болады.
Қабыну үрдісі басылғанда жілік майы өзегі
тарылады, кеуекті және қыртысты
қабаттар, шашақталған сүйек қабы бірбіріне сіңіп беріштенеді, кейде қабыну
ошағынан жыланкөз түзілуі мүмкін.
Остеомиэлиттегі патологиялық өзгерістер
компьютерлік томография тәсілі арқылы
толық анықталады

76.

Өкпедегі немесе ішектегі туберкулездік
үрдістерден қан арқылы Кох таяқшалары сүйек
миына түсіп, спецификалық остеомиэлитті
өрбітеді. Алдымен сүйек миында туберкулездік
гранулома немесе спецификалық түйіршіктеніп
қабыну ошағы түзіледі, оның әсерінен сүйек 388
бағаналары бұзылады. Сүйек туберкулезі
сүйектің эпифизінде орналасады. Бұл өзгеріс
рентгенограммаларда бір-біріне іргелес
орналасқан мөлдір жадыраған ошақтар тәрізді
көрінеді.

77.

Егерде ем нәтижесінде туберкулездік қабыну
үрдісі тоқтап, кері дамитын болса,
спецификалық
грануломалар алдымен фиброзды (талшықты)
дәнекер тінмен алмасып, кейін сүйектенеді. Ал
туберкулездік қабыну үрдісі пәрменді түрде
жалғаса берсе, онда спецификалық грануломалар
ірмектеліп өліеттенеді, қышаланады, сөйтіп,
сүйек немесе қатайған патологиялық ошақ
немесе секвестр пайда болады.

78.

Сүйек туберкулезі көбінесе жілікті
сүйектердің эпифизінде орналасуына және
аймақтағы сүйек қабының тым жұқа
болуына байланысты периосталдық
серпіліс саркомадағыдай айқын
байқалмайды. Үрдістің эпифизде
орналасуына байланысты қабыну үрдісі
буын айналасындағы синовиалдық
қалталарға және буынға тарап,
спецификалық артрит өрбиді.

79.

Ол рентгенограммада сүйектің
буындық аймағының көлемінің
қалыптан тыс ұлғаюымен, буындық
саңылаудың тарылуымен, буындағы
эпифиздік шеміршектердің кейбір
жерінің ойқы-шойқы беріштенуімен,
кейбір жерінің жұқаруымен
сипатталады.

80.

Кейбір сүйек қатерлі ісіктері (әсіресе
миэлома ауруы) омыртқада өрбиді,
сондықтан омыртқааралық дискідегі
(дөңгелек шеміршек) деструкциялық ошақ
іргелес орналасқан екі омыртқаның
аралығында өрбиді, сондықтан
омыртқааралық диск диструкцияланып
тарылады, омыртқа денесінің тіндері
боркеміктенеді,

81.

ал спецификалық туберкулездегі
қабынудың салдарынан пайда болған
казеоздық (ірімшіктенген) масса
омыртқалар бағанасының екі жағын
қуалай тарайды, оны «салқын натечник
немесе іркілген ірің» деп атайды. Аталмыш
белгілер рентгенограммада айқын
байқалады.

82.

Сүйек қатерлі ісіктерін деформациялаушы
остеодистрофиядан немесе Педжет
ауруынан ажыратудың да маңызы зор. Бұл
ауруға жілікті сүйектің қалыптан тыс
жуандап деформациялануы, оның
қыртысты қабатының тарамдалуы, сүйек
миы өзегінің әртүрлі бағытта туындаған
сүйек бағаналарымен бітелуімен
сипатталады.

83.

Сүйектің қатерсіз ісіктері қатарына
остеома, фиброма, хондрома,
гемангиомалар жатады.
Олардың сүйектің қатерлі ісіктерінен
айырмашылығы – баяу дамуында, ісіктік
ақаудың сыртқы пішінінің
анықтылығында, ішкі құрылымының
біртектілігінде. Ісік сүйекті бұзбайды, тек
қана оның ішкі құрамын өзгертеді

84. Морфологиялық зерттеу

Клиникалық және рентгенологиялық белгілері арқылы
сүйек қатерлі ісіктерін анықтауға
болғанмен, оған шипалы ем таңдау үшін ісіктің
морфологиялық түрін, пісіп-жетілу дәрежесін
білу өте қажет. Ол үшін үш түрлі әдіс қолданылады:
1) аспирациялық биопсия – жуан инемен ісікті
жасушаларын сорып алып, цитологиялық
тексеруден өткізу;
2) трепанобиопсия – троакардың көмегімен ісіктік тін
бағанасы алынып, оны гистологиялық
зерттеуден өткізу;

85.

3) ашық биопсия – тері
жамылғысы арқылы ісіктік
тінді тіліп, одан
гистологиялық зерттеуге
материал алу.
Аталмыш үш әдістің ішінде
күнделікті практикада
аспирациялық биопсия жиі
қолданылады,
ал трепанобиопсия ісік
сүйектің ішінде орналасқанда
және аспирациялық биопсия
арқылы ісіктің
морфологиялық түрі
анықталмағанда
қолданылады. Осы екі әдіс
арқылы тиянақты диагноз
қойылмаса, ашық биопсия
жасау керек

86.

87.

Радионуклидті зерттеу. Бұл әдіс сүйекте
қатерлі ісік даму кезінде ерте байқалатын
жергілікті минералдардың ауысуындағы
өзгерістерді анықтауға мүмкіндік береді.
Ол үшін радиоактивті стронций-85
изотопы қолданылады. Препарат ісіктегі
остеогенездік (сүйек түзушілік) үрдісі
жоғары аймақтарда көп мөлшерде
жиналады.

88.

Мысалы, остеогендік 389 саркоманың
остеобластикалық түрінде стронций-85
ісік құрылымына қалыптағыдан 10 есе
артық, ал реактивті сүйек түзушілігі аз
қатерлі ісіктерде (Юинг саркомасы,
ретикулосаркома, миэлома) аз мөлшерде
жиналады. Осы әдістің көмегімен ісіктің
алғашқы нақты көлемін және сәулелік,
химиотерапиялық емнен кейінгі ісіктің
қайту деңгейін анықтауға болады.

89.

Компьютерлік томография (КТ) – ісіктік
өзгерістің сүйектен тыс және оның ішінде
қандай
мөлшерде тарағандығын, ірі магистралдық
қан тамырлары мен нервтердің ісікпен
арақатынасын
нақты анықтауға көмектеседі. Бұл әдістің
жүргізілген сәулелік және
химиотерапиялық емдердің тиімділігін
байқауда да маңызы зор.

90. Сүйек саркомасының клиникалық көрінісі

91.

92.

93.

Магнитті-резонанстық томография (МРТ)
арқылы сүйек ісіктерінің жергілікті таралуын,
ісіктік үрдіс кезіндегі сүйектегі физикалық,
химиялық өзгерістерді анықтауға болады.
Ангиография – сүйек қатерлі ісктерін анықтауға
арналған тиімді әдістердің бірі. Қатерлі ісікте
байқалатын қан тамырларындағы атипизм
(қалыптан ауытқу) төмендегідей белгілермен
сипатталады:

94.

магистралды артериялық діңгектің ісік әсері арқылы
дағдылы орнынан ығыстырылуы;
- магистралды тамырлардан тарайтын қосымша
артерия-веноздық діңгектер пайда болып,
олар ісік беткейінде бейтарапталған қалың тор
түзейді;
- жаңа пайда болған тамырлық торлар ісіктің жұмсақ
тінді бөліктерінде көбірек орналасады,
ал патологиялық сүйек түзеу бөліктерінде аз
мөлшерде байқалады;

95.

- қатерлі ісіктік ангиографиялық белгілері:
контрасттық заттың пішінсіз жиналуы,
тамыр саңылауларының кеңеюі,
артериялық толу фазасының қысқаруы,
капиллярлық фазаның ертет басталуы,
тамырдың узурациялануы
(белдемшеленуі), ампутациялануы жатады;
- ісіктің өліеттенбеген аймағында қан
тамырлары көбіне көрінбейді.

96.

Контрасттық зат ретінде 50% кардиотраст,
70% верографин немесе диодон 4060мл.мөлшерде қолданылады. Олар сан
артериясы арқылы Сельдингер әдісімен
лыпыма тамыр
саңылауына енгізілісімен рентгенография
жасалады.
Ангиографиялық әдіс арқылы сүйек
ісігінің нақты көлемін, пішінін, ісіктегі қан
тамырларының сипатын анықтауға болады

97.

Позитрондық эмиссиялық томография (ПЭТ)
арқылы сүйек саркомаларының сүйектегі
негізгі ошағын және оның алшақ ағзаларда
орналасқан метастаздарын және емделген
науқастарда кейіннен туындаған ісіктің жергілікті
қайталанысы мен метастаздарын анықтауға
болады.
УДЗ – сүйек қатерлі ісіктерінің жұмсақ тіндерге
таралу ерекшелігін, аймақтық лимфалық
бездердегі метастаздарын анықтауға көмектеседі

98.

Зертханалық зерттеу. Сүйек қатерлі
ісіктерін анықтауда лабораториялық
зерттеу әдістері шешуші рөл атқармайды.
Шеткі қан көрсеткіштерінде ЭТЖ-нің
жеделдеуі, гипохромдық анемия, кейде
лейкоцитоз байқалады. Остсогендік
саркомада сілтілі фосфатоза ферментінің,
кальцийдің деңгейінің көтерілуі мүмкін.
Лабораториялық зерттеу тек қатерлі
миэлома ауруын анықтауда шешуші рөл
атқарады. Бұл ауруда нәруыздық зат
алмасу үрдісі бұзылады.

99.

Қатерлі ісікке айналған сүйек құрылымындағы
плазматикалық жасушалар патологиялық
иммуноглобулиндер бөледі. Патологиялық
иммуноглобулиндердің әсерінен бүйректе
нефропатия үрдісі өрбіп, бүйректің сүзушілік
қызметі бұзылады. Осыған байланысты несеппен
бірге патологиялық иммуноглобулиндер (Бенс-Жон
нәруыздары) бөлінеді. Осы патологиялық нәруызды
несепке Бенс-Жонс сынамасын жасау арқылы
анықтайды. Бенс-Жонс сынамасының оң болуы тек
қана сүйектік миэлома ауруына тән.

100.

Сонымен, сүйек ісіктерінің анықтау әдістерін
қорытындылай келіп, нақты диагноз қоюға
кесел келтіретін қателіктерге Н.Н.Трапезниковтің
(1986) тұжырымы бойынша төмендегілер
жатады:
- ауру адамның шағымына және анамнезіне
немқұрайлы қарау;
- анықтау әдістерінің шешуші түрлерін жете
қолданбау, әсіресе пункциялық биопсияны;
- рентгенологиялық зерттеудегі ісіктің мәліметтік
белгілеріне дұрыс мән беріп, одан дәл қорытынды
жасамау;

101.

-көптеген ауруларға қате диагноз қойылып, оларға
қажетсіз ем қолданылады, әсіресе
физиотерапия тәсілі жиі пайдаланылады.
Физиотерапиялық ем ісіктің тез өсіп, денеге
таралуына алып келеді. Осыған байланысты нақты
диагноз қоймай, ешқашан физиотерапияны
тағайындамау ләзім

102. Сүйек ісіктерін емдеу тәсілдері

Сүйектің қатерлі ісіктерінің әртүрлі тіндердің
пайда болуына, морфологиялық құрылымының
алуан түрлілігіне байланысты сүйек саркомасының
көпшілігі қолданылатын
сәулелік, химиотерапиялық ем тәсілдеріне
сезімталдығы өте төмен, ал Юинг саркомасы,
ретикулосаркома, лимфосаркомалық аталмыш ем
түрлеріне сезімталдығы айтарлықтай жоғары.
Жеке қолданылған хирургиялық емнің де
шипалылығы өте төмен

103.

Мысалы, остеогендік саркомаға жасалған түбегейлі
операциялардан кейн 12-18 ай өтпей-ақ
науқастардың өкпесінде ісіктің метастаздары пайда
болады. Міне, аталмыш себептерге байланысты
қазіргі кезде сүйек қатерлі ісіктерін кешенді
тәсілдермен емдеу арқылы елеулі нәтижелерге қол
жетті.

104.

Оған дәлел остеогендік саркомаға қарсы
хирургиялық, сәулелік, химиотерапиялық
ем тәсілдерінің әрқайсысын жекелеп
қолданғанда науқас адамдардың ішінен тек
қана 10-13 %-ы үш жылдай өмір сүре алады,
ал аталмыш ем тәсілдерінің үшеуін
біріктіріп пайдаланған науқастың 50-70%ы бес жылдан артық өмір сүреді (Н.Н.
Трапезников т.б. 1998 ж.).

105.

Ресейдің Мәскеудегі Онкологиялық ғылыми
орталығының остеогендік саркома мен Юинг
саркомасына қарсы қолданатын шипалығының
жоғары екендігі дәлелденген әдістемелік
ұсыныстарын атай кетуді жөн көрдік (Н.Н
Трапезников, 1998; Н.И.Переводчикова, 2005;
В.В. Тепляков т.б. 2008).

106. Остеогендік саркоманы емдеу үшін төмендегі үлгі ұсынылады:

I кезеңде – операция алдында төмендегі
көрсетілген полихимиотерапиялық бейнелеме
үлгісі қолданылады:
- адриамицин 30 мг/м2 артерия тамыры арқылы
1,2,3 күндерде, яғни үш рет, одан кейін 3 – 4 жұма
үзілістен кейін тағы да ем әдісі 3 – 4 рет
қайталанылады.
- цисплатин 150 мг/м2 артерия тамыры арқылы бір
мәрте 3 сағат аралығында инфузиялық
әдіспен қолданылады. Осындай дәрілік ем 3 -4
жұма үзілістен кейін 5-6 рет қайталанылады.

107.

метотрексат 7- 10 мг/м2 қан тамыры
арқылы, екі жұмалық үзілістен кейін тағы
екі рет қайталанылады. Метотрексаттың
мөлшерінің өте жоғары болуына
байланысты, оның улылық асқыну үрдісін
болдырмау үшін міндетті түрде
лейковарин дәрісі пайдаланылады.
Лейковариннің мөлшері 15 мг/м2, оны суға
араластырып, әрбір 6 сағат сайын
(6,12,18,24 сағат) 4 рет ішеді.

108.

Остеогендік саркомаға Ресейдің
Онкологиялық ғылыми орталығында
қолданылатын шипалығы дәлелденген
неоадъюванттық полихимиотерапия
бейнелеме үлгілері:
1. Неоадъюванттық полихимиотерапия ( 3
бейнелеме).
Доксорубицин 30 мг/м2 көктамыр 1,2,3
күндері.

109.

Циспластин – 40 мг/м2 көктамыр арқылы 1,2,3
күндері – бірінші бейнелеме 1- жұмасында.
Метотрексат – 12мг/м2 көктамыр арқылы 1-ші күні –
екінші бейнелеме 3,4 жұмасында.
Ифосфамид – 3г/м2 көктамыр арқылы 1,2,3 күндері –
екінші бейнелеме 5- жұмасында және үшінші
циклдың 8-ші жұмасында

110.

Этопозид – 150 мг/м2 көктамыр арқылы 1,2,3 күндері
– екінші бейнелеме 5-ші жұмасында, үшінші
циклдың 8-ші жұмасында.
2. Адъюванттық полихимиотерапия ( 6 бейнелеме ).
Этопозид – 100 мг/м2 көктамыр арқылы 1,2,3,4,5
күндері.
Циклофосфамид – 400мг/м2 көктамыр арқылы
1,2,3,4,5 күндері.
Карбоплатин – 500мг/м2 көктамыр арқылы 4- ші
күні

111.

II кезең – химиотерапиялық ем аяқталғаннан 19-20
тәулік өткеннен кейін операция жасалады. Егер ісік
сүйек аумағынан шығып, жұмсақ тіндерге көп
тарамаса, онда аяқ немесе қолды сақтап қалу үшін
сүйектің ісікке шалдыққан бөлігін немесе ісікке
іргелес орналасқан буын аумағын қоса резекциялап,
кесіп алынған сүйек пен буындардың орнына
жасанды 393 эндопротез енгізіледі. Егер ісіктік үрдіс
сүйек айналасындағы жұмсақ тіндерге кең тарап,
магистралдық қан тамырлары мен нервтерге
жабысса, ісікпен зақымдалған аяққа немесе қолға
ампутация, тіпті экзоартикуляция жасалынады.

112.

III кезеңде – операциядан кейін 3 -4 жұмадай мезгіл
өткеннен кейін 5-6 рет полихимиотерапия
жүргізіледі. Полихимиотерапияны төмендегідей
бейнелеме үлгілермен қолдану тиімді:
- циклофосфамид 600мг/м2 көктамыр арқылы 1-ші
күні;
-адриамицин 40мг/м2 көктамыр арқылы 1-ші күні;
-цисплатин 30 мг/м2 көктамыр арқылы 1,2,3 күндері.

113.

Операциядан кейін морфологиялық зерттеумен
ісікте I-II дәрежедегі патоморфоз анықталса,
онда химиопрепараттар алмастырылады.
Альтернативтік тұрғыда АДІС бейнелеме тәртібімен
алмастырылады, яғни:
Доксорубицин – 75 мг/м2 96 сағаттық көктамырлық
инфузия.
Дакарбазин – 750 мг/м2 көктамыр арқылы 1-ші күні.
3 жұмалық үзіліс сайын 5-6 рет қайталанылады

114.

Егер операциядан кейін ісіктегі патоморфоз III –IV
дәрежеде болса, алдыңғы қолданылған
полихимиотерапия бейнелемесін 3 жұмадай
үзіліспен кейін 5-6 рет қайталайды.
Юинг саркомасына қарсы қолданылатын негізгі ем –
сәулелік және химиотерапиялық
тәсілдер, олар төмендегідей үлгімен жүргізіледі:
I кезеңде – классикалық фракциялау әдісімен 5 -6
жұма аралығында ісік ошағына 50-60
Гр.сәулелік ем;

115.

II кезеңде – екі жыл мерзім аралығында 6 бейнелеме
полихимиотерапия VAC, VACA, VAIA бейнелеме
тәртібімен қолданылады, оның алғашқы 4 циклі бірінші
жыл ішінде үш айлық
үзіліспен, ал қалған екі циклы екінші жылы 6 айлық
үзіліспен өткізіледі.
VAC циклы төмендегідей бейнелеме үлгімен өткізіледі:
- Доксорубицин – 75 мг/м2 көктамыр арқылы 1-ші күні;
- Винкрестин – 1,5 мг/м2 көктамыр арқылы 1-ші күні;
- Циклофосфамид – 1200мг/м2
көктамыр арқылы 1-ші күні;
- Доксорубициннің куммулятивтік мөлшері 375мг/м2
жеткеннен кейін,оны дактиномицинмен алмастырады (
1,25 мг/м2
1-ші күні);

116.

Этопозид – 100мг/м2 көктамыр арқылы 1-5 күндері;
- Циклофосфамид – 300 мг/м2 көктамыр арқылы 1-5
күндері;
- Цисплатин – 30мг/м2 көктамыр арқылы 1,5 күндері;
- Фармрубицин – 40мг/м2 көктамыр арқылы 2,3
күндері.

117.

Осы бейнелеме тәртіппен 1-ші жылы әрбір 3-4
жұмалық үзілістен кейін қайталанады, ал екінші
жылы әрбір 3 айлық үзілістен кейін 4 цикл.
Полихимиотерапияның кезекті циклін қолдану үшін
қан құрамындағы лейкоциттер> 1,5106,
тромбоциттер> 75 106 болуы керек.
Қолданылатын полихимиотерапияның ісікке әсерін
білу үшін бірінші циклдан кейін науқасқа 1 млн
МЕ/м2 Ронколинді көктамыр арқылы енгізіп, 48
сағаттан кейін иммунологиялық зерттеумен СД8+,
СД16+, СД25+,СД56+ антигендердерінің
көрсеткіштері анықталады.

118.

Егерде олардың мөлшері > 1,5 есе жоғары
болса, онда ісікке шипалы, ал > 1,5 есе
төмен болса, ісікке тигізетін әсері төмен
болғаны. Науқастың иммундық жүйесінің
қызметін белсендіру үшін 2-3 млн МЕ/м2
Ронколикин қолдану керек, бірақ оны тек
қана иммунологиялық зерттеумен
бақылап отырған ләзім

119.

Юинг саркомасына хирургиялық ем тәсілі сирек
қолданылады. Оны тек қана пайдаланған
сәулелік және химиотерапиялық емдердің ісіктік
үрдіске айтарлықтай әсері болмағанда және ем
жүргізілу барысында әртүрлі күрделі асқынулар
(ісіктік ыдырауы, қансырауы т.б.) пайда болып,
әрі қарай жоспарланған емді жалғастыруға
мүмкіншілік болмаған жағдайда қолданылады.

120.

Айта кету керек, ісік сүйек аймағынан тысқары
тарамаған жағдайда алдымен 394 2-3 бейнелеме
полихимиотерапия ( 3 жұмадай үзіліспен )
жүргізіліп, одан кейін хирургиялық
тәсілмен ісікке шалдыққан сүйекті резекциялап,
кесіп алынған сүйектің орнына эндопротез
қойылады. Операциядан кейін әрбір үш
жұмалық үзіліспен жоғарыда көрсетілген
үлгімен 6 цикл полихимиотерапия жүргізуде
тиімді ем қатарына жатады.

121.

Сүйек қатерлі ісіктерін хирургиялық тәсілмен емдеу
барысында мына қағидаларды сақтау
керек:
- Операцияның түбегейлі сипатын сақтай отырып,
оның адам өміріне тигізетін қаупін
мейлінше азайту;
- Операция абластикалық принциптің сақталу
жағдайында жасалуы керек;
- Шама жеткенше ісікке шалдыққан аяқ-қолды
сақтап, оның қалыпты қызметін мейлінше
өзгертпеуге тырысу керек.

122.

Сүйектің миелома ауруы, ретикуло-
лимфосаркомалары сәулелік, химиотерапиялық ем
тәсілдеріне сезімталдығы жоғары, сондықтан оларға
аталмыш тәсілдерді кешенді түрде немесе
жеке түрде қолданылады, ал хирургиялық ем
паллиативтік немесе симптоматикалық тұрғыда
қолданылады. Мысалы, түтікті сүйектердің ісіктік
алаңнан сыну қаупі болғанда, миелома омыртқаның
денесін айтарлықтай бұзып, жұлынды басқанда,
жілікке резекция, омыртқаға ламинэктомия немесе
эндопротез қойылады.

123.

Сүйектің ретикуло- лимфосаркоманың I- II даму
сатысында ісіктің ошаққа сәулелік ем ( 36Гр.),
оның алды және артында 2-3 курс ABVD немесе CVPP
бейнелемесімен полихимиотерапия, ал III- IV даму
сатыларында BEACOOP бейнелемесімен 8 курс
полихимиотерапия қолданылады.
Миелома ауруының негізгі емі –
химиогармонотерапия. Химиотерапияны VMPP, VBAP,
ABCM бейнелемелерімен, гормонотерапияны
дексаметазон, преднизалон гормондарын қолдану
арқылы емдейді.

124.

Сәулелік және химиотерапиялық ем тәсілдеріне
сезімталдығы өте нашар ісіктер (хондросаркома,
фибросаркома, остеобласткластома) хирургиялық
тәсілмен емделеді. Сүйектің
қатерсіз ісіктеріне тек қана хирургиялық ем
қолданылады.

125.

126.

127.

128.

Тоқпан жілікті эндопротездеу көріністері

129. Болжам

Сүйек пен буын шеміршектерінің қатерлі ісіктерінің
әртүрлі дәнекер тіндерден пайда болуына,
морфологиялық құрылымының алуан түрлілігіне
байланысты, оларға қолданылатын ем тәсілдерінің
нәтижелері де әралуан. Мысалы, сүйек, шеміршек
түзуші, талшықты дәнекер тіндерден пайда болған
остеогендік саркома, хондро-фибросаркомалар
жекеленіп қолданылған сәулелік, химиотерапиялық
ем тәсілдеріне сезімталдығы өте төмен, ал сүйек
миынан, сүйектің

130.

лимфо-ретикулярлық тіндерінен өрбіген Юинг
саркомасы, ретикуло-лимфосаркомалардың
аталмыш ем тәсілдеріне сезімталдығы айтарлықтай
жоғары.
Қазіргі кезде сүйек пен шеміршек құрылымдарынан
өрбіген саркомалаорға қолданылған ем тәсілдерінің
нәтижелері төмендегідей:

131.

1. Остеогендік саркома – тез өсіп, ерте өкпеге
метастаз беретін, сәулелік, химиотерапиялық емге
сезімталдығы төмен, ұзын түтік сүйектің
метафизінде өрбитін зиянкес қатерлі ісік. Егер
ісіктің жергілікті шектелген түріне хирургиялық
тәсілді жеке қолданғаннан 12 - 18 айдан кейін
науқастардың өкпелерінде метастаз пайда болып,
барлық емделгендердің 8 - 13% -ы, 3 жыл өмір сүреді,
ал осындай науқастарға тек қана сәулелік ем
қолданса, 1-3 %-ы 3 жыл өмір сүреді.

132.

Сондықтан қазіргі кезде остеогендік саркомаға
кешенді ем тәсілін қолданады (бірнеше курс 1,5-2
жыл аралығында адъюванттық, неоадъюванттық
полихимиотерапия), нәтижесінде науқастардың
50-60% 5 жылдан артық өмір сүреді (Н.Н.
Трапезников с соавт 1996,
Н.И. Переводчикова, 2005; Л.А. Дурнов, Н.М.
Иванова, 2005; В.В. Тепляков с соавт, 2008,
KalifaC.et.al,2003).

133.

2. Юинг саркомасы кез келген сүйекте
өрбиді,бірақ көбінесе ұзын түтүкті сүйектердің
метафизінде пайда болып, диафизге қарай өсіп,
ішкі медулярлық қуысты кеңітіп, қыртысты
қабатты бұзып, жұмсақ тіндерге тарайды. Юинг
саркомасы сәулелік және химиотерапиялық ем
тәсілдеріне сезімтал, бірақ олардың жеке
қолданғандағы нәтижелері төмен.

134.

Юинг саркомасын алғашқы анықтаған кезде
науқастардың 80-90%-да басқа дене мүшелерінде
метастаздары болады. Ісіктің бұл түрі сәулелік және
химиотерапиялық ем тәсілдеріне сезімтал, бірақ
оларды жеке қолданғандағы нәтижелер төмен.
Сондықтан қазіргі кезде аталмыш емдерді кешенді
түрде қолданады (полихимиотерапия (3-4 курс) +
сәулелік ем (50-60 Гр.), немесе сәулелік ем (50-60Гр.)+
полихимиотерапия (2 жыл ішінде 8 курс),
нәтижесінде 50-60% науқастардың өмірі 5 жылдан
артық мерзімге ұзарады (Н.М.Иванова,
2004; Н.И.Переводчикова, 2005, Г.А.Тлеуғабылова,
2005)

135.

3. Параостальдық саркома ұзын түтікті сүйектердің (
тоқпан, асық), жіліктердің метафизінде көп жылдар
бойы клиникалық белгілерсіз өрбиді. Болжамы
сүйек саркомаларының ішінде біршама
қанағаттанарлық. Метастазданбай тұрған кезінде
түбегейлі операция жасаса науқастардың 50%-ы бес
жылдан артық өмір сүреді. Егер операциядан кейін
CAP, ADIC,
GVADIC бейнемелерін (схемаларын) қолдану
арқылы ем нәтижесін 50%-дан 70%-ға жеткізуге
болады (Т.Н. Попова, 2007).

136.

4. Сүйектің ретикуло-,лимфосаркомасымен
аурушылық сиректеу. Олардың негізгі емі кешенді
түрде қолданылатын полихимиотерапия мен
сәулелік ем. I- II даму сатыларында алдымен 2-3 курс
ПХТ ( ABVD немесе CVPP схемасы) + ісіктің ошаққа
36 Гр. сәулелік ем, одан кейін тағы да аталмыш
схемамен 2-3 ПХТ қолдану арқылы науқастардың 9698%-да аурудың белгілерінің әлсіреуі немесе толық
жоғалуына (ремиссия) және науқастардың 92- 94%ың өмір сүру мерзімін 5-6 жылға жеткізуге
мүмкіншілік болады (Ruffer J.U. et.al, 2001). III – IV
даму сатыларында алдымен BEACOOP схемасымен 8
курс ПХТ жүргізу арқылы науқастардың 90% да ремиссия, 5 жылдан артық өмір сүру мерзімі 8596% (Е.А. Демина, 2004).

137.

5. Миэлома ауруы ( Рустицкий- Келлер ауруы) –
морфологиялық тұрғыда остеокластларды
белсендіретін моноклоналдық иммуноглобулинді
(парапротейнді) өндіретін плазматикалық
жасушалардан тұрады. Олар омыртқа,бас сүйек,
жауырын,қабырға, мықын сүйектерінде көптеген
ошақты ісіктік тіндер өрбітеді.
Мысалы, VMCP, VBAP, ABCM бейнелемелерімен
химиягормонотерапия қолдану арқылы
науқастардың 70-80%-да ұзақ мерзімге созылған
ремиссияға, 50-60%-да 3 жылдан артық өмірін
ұзартуға қол жеткізуге болады (Г.В. Круглова с соавт,
2005; Н.Г. Тюрина с соавт, 2008).

138.

Миэломаның аталмыш химияпрепараттарға
сезімталдығы байқалмағанда немесе емнен кейін ісік
қайтадан өскенде талидомидол мен дексаметазонды
қолдану арқылы науқастың 60-70%- ында ремиссия,
48%-да 2 жылдан артық мерзім өмір сүруіне
мүмкіншілік туады.

139.

Ісіктік ошақ омыртқа денесінде орналасып, жұлынды
қысып, невралгиялық клиникалық белгілерді
үдеткен жағдайда ламинэктомия операциясы
жасалады, кейін паллиативті тұрғыда зақымданған
ісіктік ошаққа 40-50 Гр. сәулелік ем тәсілі
қолданылады. Егер ісіктен омыртқа денесі сына
бастаса, хирургиялық остеосинтез операциясы
жасалады. Ұзын қуысты сүйектердің
метадиафизіндегі ісіктік аймақта сыну қаупі болса,
онда зақымданған сүйекті резекциялап, сүйек
орынына эндопротез орнатылады.

140.

6. Қатерлі остеокластбластоманың жиі өрбитін жері
түтікті сүйектердің ( асық, ортан, тоқпан жіліктер)
эпиметафиздік бөлігі. Ісіктің ұяшықты
трабекулярлық нұсқасында сүйектің қыртысты
қабаты бұзылады, кеміктік қабат құрылымында түсі
қоңырланған сұйықтық жиналған қалқалы
қойнаулар пайда болады. Остеокластбластоманың
қатерленбеген түрінің негізгі емі түбегейлі тұрғыда
сүйектің ісікпен зақымдалған жерлерін резекциялап,
ішкі қуыстарындағы ісіктік тіндермен,

141.

сұйықтықтарды қырып алып (экскохлеация),оның
орынын аллосүйекпен немесе ортопедиялық
цементпен толтырады, кейін сүйектік тінді қалпына
келтіру мақсатында монофосфат ұнтағын ұзақ мезгіл
сумен араластырып ішеді. Остеокластбластоманың
қатерленген түрінде қабаттастырылған ем
қолданылады, яғни неоадъюванттық, адъювантық
тұрғыда 40-50 Гр. сәулелік ем қолданылады.
Аталмыш тәсілді қолдану арқылы науқастардың 6070%-ның өмір сүру мерзімі 5 жылдан артық
(Амирсланов А.Т. с соавт. 2010; Д.А. Тулеуова с соавт,
2009, 2012).

142.

7.Хандро-,фибросаркомалар сүйекпен іргелес
шеміршек пен талшықты тіндерден өрбитін, сәулелік
және химиотерапиялық ем тәсілдеріне сезімталдығы
өте төмен ісіктер, сондықтан оларға тек қана
түбегейлі хирургиялық ем тәсілі қолданылады.
Операциядан кейінгі 2-3 жылдардың аралығында
40- 45 % науқаста ісік жергілікті қайта пайда болып
(рецидив) немесе метастаздар байқалады, оларға
мүмкіншілігі болған жағдайда тағы да операция
жасалады.
Жалпы емделген науқастардың 40%-ы 5 жылдан
артық өмір сүреді.

143.

Қорыта келгенде, соңғы жылдары сүйек
пен буын шеміршектеріндегі саркомаларға
қарсы қолданылатын ем тәсілдерін
жетілдірудің нәтижесінде ойдағыдай
жетістіктерге қол жетті деп айтуға болатын
сияқты.
Мысалы, алыс, жақын, Қазақстан
онкологтарының мәліметтері бойынша,
төмендегідей нәтижелерге ие болдық:

144.

Остеогендік саркома мен Юинг
саркомасына хирургиялық емді жеке
қолданған науқастардың тек қана 8-13% үш
жылдай өмір сүрсе, сәулелік ем
қолданғандар арасында ол көрсеткіш 1-3 %
болса, ал химиотерапиялық, хирургиялық,
сәулелік емдерді тиімді үйлестіріп
қолданудың арқасында 5 жылдан артық
көрсеткіш 50-60% теңелді.

145. Науқастарды сауықтыру

Сүйек қатерлі ісіктерімен сырқаттанатын
адамдардың көпшілігінде жас балалар мен жас
өспірімдер болуына байланысты, оларға шипалы ем
тәсілдерін қолданумен бірге реабилитациялық
бағыттағы жұмыстарды да жүргізу керек.
Мүгедектікке душар етуі ықтимал ауыр операциялар
(ампутация, экзоартикуляция) барлық ауруда ауыр
психикалық күйзеліс туғызады. Осыған орай,
психологиялық сауықтыру басты мақсаты – ауру
адамның бойына операциядан кейін қоғамның
толық мүшесі болып қаламын деген тұрақты сезім
ұялата білу керек

146.

Ол үшін ауызша насихатпен қоса сырқатқа бұрын
осындай операцияны аман- есен өткізген және
протезді толық меңгерген адамдармен әңгімелесуге
мүмкіндік жасаған орынды.
Егер операция алдындағы негізгі назар
психологиялық сауықтыруға бөлінсе, ал операция
жасалғаннан кейін протездеу мәселесі іске
асырылады. Жалпы ауру адамдар тұрақты протезді
қол немесе аяқты ампутациялағаннан кейін 10-12 ай
өткесін пайдалану керек. Протезді
меңгергеннен кейін ауру адамның жынысын, жасын,
ауруға ұшырағанға дейінгі кәсібін еске ала отырып,
кейін оларды дұрыс атқара алатын еңбекке бейімдеу
дәрігерлік борыш деп түсінген
ләзім.