Амбулатория жағдайында ентікпе және демікпе кезіндегі рационалды дифференциалды диогностика алгоритмі

1. Оңтүстік Қазакстан Мемлекеттік Фармацевтикалық академи

Тақырыбы: Амбулатория жағдайында ентікпе және
демікпе кезіндегі рационалды дифференциалды диогностика
алгоритмі,науқастарды жүргізу және динамикалық
бақылау(ларинготрахеит,ларингоспазм,бронх
демікпесі,өкпенің созылмалы обструктивті ауруы,жүрек
демікпесі).Пикфлоуметрия- сыртқы тыныс алу жодарын тексеру
мәліметтерін талдау.БА және СОӨА емделушіге дозасы шектеулі
нәтижелерін талдау аэрозолі,спейсерлер мен небулайзерлер
пайдалану техникасын, пикфлоуметрия мен күшейтпелі дем
шыгару колемін мониторингтеу техникасын уйрету
Орындаған: Айдаров М. Н
Қабылдаған: доцент Бектибаева Н. Ш
Топ: 609 ЖТД
Шымкент 2016

2. Жоспары:

Анықтамасы
Этиологиясы
Патогенезі
Жіктелуі (МКБ-10)
GINA3 бойынша жіктелуі
Клиникасы
Бронх демікпесінің ауырлық дәрежелері
Асқынулары
Диагностикасы
Емі

3. Бронх демікпесі – жасушалардың (мес, эозинофилдер, Т-лимфоциттер), аллергия мен қабыну медиаторларының қатысуымен жүретін,

4. GINA1 бойынша бронх демікпесінің анықтамасы:

Бронх демікпесі - тыныс жолдарының
персистеуші қабынуы ауруы, бронхоспазм,
тұншығу ұстамасымен, гиперреактивтілігімен
көрінетін ауру.

5. Этиологиясы:

1. Экзогенді факторлар:
Инфекциялық аллергендер – бактерия, вирус,
саңырауқұлақтар,т.б.
Инфекциялық емес аллергендер-өсімдік -тозаңдары, шаң,
микроскопиялық кенелер, өндірістік аллергендер, тағамдар,
дәрмектер,т.б.
Механикалық және химиялық тітіркендіргіштер, металл,
мақта, ағаш, силикаттың шаңдары; қышқыл, сілтінің булары;
өндіріс түтіні; марганец, хром, формальдегид
қосындылары,т.б.
Стрестік, психикалық ықпалдар, физикалық күш түсу;
2. Эндогенді факторлар – иммундық, эндокриндік,
вегетативтік нерв жүйесінің, бронхтар реактивтілігінің және
сезімталдығының, мукоциллиарлық аппараттың, өкпе
тамырларының, жедел әсер етуші жүйенің(мес
жасушаларының, т.б.) туа кемістіктері; арахидон қышқылы
метаболизмінің бұзылыстары.

6. Үй шаңының құрамында кездесетін микроскопиялық кенелер:

7. Патогенезі:

Бронхтардың аллергиялық иммундық
механизммен қабынуы
Аллергеннің енуі
Реагиндердің (IgE) шамадан артық түзілуі
Мастоцит бетінде антиген мен IgE-нің
байланысып, мастоциттердің дегрануляциясы
Біріншілік медиаторлардың
(серотонин,гистамин) көп бөлінуі
Екіншілік медиаторлардың лейкотриендер,простагландиндер,
тромбаксандар,интерлейкиндер,т.б. бөлінуі
Бронхоспазм,бронх қабырғасының жасушалық инфильтрациясы,
қабынуы

8. Бронхтардың иммундық емес механизммен қабынуы

1.Мастоциттер
дің иммундық
емес,яғни
аллерген
қатысуынсыз
дегрануляцияс
ы(дәрмек,хими
ялық
заттар,
фермент әсерінен)
2.Бронхтарда
аса қуатты нейропептиттерді –
А,В нейрокиндерді,Р субстанцияны, вазоактивті интестициальды пептидті т.б.бөлетін нерв талшықтарының
активтелуі
3.Гормондық бұ
-зылыстар:ГКС
тапшылық әсерінен мастоциттер гиперреактивтілігі
қалыптасады,ка
техоламиндер
синтезі азаяды,
F2a простагландиндер активтелуі болады.
4.Бронхтағы
аденилатциклаза жүйесінен
гуанилатциклаза жүйесінің
басым болуы
Бронхоспазм,бронх кілегей қабығынын ісінуі,кілегей
гиперсекрециясы

9. Жіктелуі (МКБ-10):

J45 Астма
J45.0 Басым аллергиялық астма
Аллергиялық бронхит
Астмамен бірге аллергиялық ринит
Атопиялық астма
Экзогендік аллергиялық астма
Астмамен бірге пішендік қызба
J45.1 Аллергиялық емес астма
Идиосинкразиялық астма
Эндогендік аллергиялық емес астма
J45.8 Аралас астма
J45.9 Анықталмаған (себебі белгісіз) астма
Астмалық бронхит
Кеш басталған астма
J46 Астматикалық статус
Жедел ауыр астма

10. GINA3 бойынша жіктелу:

1.Бақыланатын астма;
2.Аз бақыланатын астма;
3.Бақыланбайтын астма.

11. Клиникасы

Атопиялық астманың ұстамасы 3 кезеңмен дамиды:
1.Продромдық кез ең – мұрын-көмекейдің,терінің
қышуы,мұрынның бітелуі,кеуденің қысылу сезімі,ұйқының
келуі,есінеу.
2.Тұншығу ұстамасы – алдымен қиналдыратын құрғақ
жөтел,кейін ентігу басталады.Ұстама кезінде тыныс шығару 34есе ұзарады.Тыныс фазасының 2-де де алыстан естілетін құрғақ
сырылдар болады,ал аса қатаң ұстамада,бронхоспазм күшее келе
сырылдар бәсеңсиді,тіпті жойылады.Мәжбүрлік қалып.Эмфизема
көріністері.Ұстама бірнеше сағатқа созылуы мүмкін.Ол өз-өзінен
немесе емнен басылады.
3.Ұстаманың басылу кезеңі – ұстама басылар алдында науқас
қайтадан үсті-үстіне жөтеліп әйнек тәрізді мөлдір
кілегейлі,түйіршікті қақырық тастаиды,құрғақ сырылдар
азаяды.Ұстамадан кейін тыныс шығару ұзарады.

12. Бронх демікпесінің ауырлық дәрежелері

1.Жеңіл эпизодтық ағым (интермиттеуші)Қысқа мерзімді ұстамалар аптасына 1 рет;
• Аурудың қысқа өршулері (бірнеше сағаттан бірнеше
күнге
дейін);
• Түнгі ұстамалар айына 2 рет және одан сирек;
• Өршу аралықтарында симптомдар болмайды және
сыртқы тыныстық көрсеткіштері қалыпты
деңгейде;
• ТШПЖ немесе ФТШК1
>80% қалыптыдан;
тәуліктік тербелістер <20%

13. 2.Жеңіл персистеуші

•Ұстамалар аптасына 1 рет немесе
жиі,бірақ күнде емес;
•Аурудың өршуі физикалық активтілік
пен ұйқыны бұзуы мүмкін;
•Түнгі ұстамалар айына 2 реттен жиі;
•ТШПЖ немесе ФТШК1
• >80% қалыптыдан;
• тәуліктік тербелістер 20-30%

14. 3.Орташа ауырлықты персистеуші

•Күнделікті ұстамалар;
•Аурудың өршуі физикалық активтілік
пен ұйқыны бұзады;
•Түнгі ұстамалар аптасына 1 реттен
жиі;
•ТШПЖ немесе ФТШК1
60%-80%
тәуліктік тербелістер >30%

15. 4.Ауыр персистеуші

•Демікпенің белгілері үнемі
сақталады;
•Өршуі жиі;
•Бронх демікпесі көріністерімен
физикалық активтіліктің шектелуі;
•ТШПЖ немесе ФТШК1
<60%
тәуліктік тербелістер >30%

16. Асқынулары:

1.Астмалық статус;
2.Жедел,жеделдеу өкпелік жүрек;
3.Өкпе эмфиземасы;
4.Ұстаманың шыңында дамуы мүмкін
спонтанды пневмоторакс;
5.Ателектаз;
6.Миокард дистрофиясы.

17. Диагностикасы:

1.Лабораториялық мәліметтер:
1).Жалпы қан анализі-эозинофилия,өршу кезінде шамалы
ЭТЖ жоғарылауы;
2).Қақырық жалпы анализі:астма “үштігі”:Куршман
спиральдары,Шарко-Лейден кристалдары,көп мөлшердегі
эозинофилдер.
3).Қанның биохимиялық анализі:α2-γ-глобулиндер,сиал
қышқылы,серомукоид,фибрин,гаптоглобулин көбеюі
мүмкін(әсіресе, инфекция тәуелді түрінде);
4).Иммунологиялық зерттеу:иммуноглобулиндердің
қанда көбеюі,Т-супрессорлардың активтілігінің және
санының төмендеуі.

18.

2.Аспаптық зерттеулер:
1).Сыртқы тыныс қызметін
зерттеу:
-Спирография;
-Пикфлоуметрия.
2).Пневмотахометрия;
3).Пневмотахография;
4).Кеуде торының
рентгенографиясы;
5).Электрогардиография;
6).Бронхоскопия;
7).Артериялық қанның газдық
құрамын зерттеу;
8).Аллергиялық сынамалар.

19. GINA1 бойынша бронх демікпесі емінің құрылымы:

1. Науқастарды оқытып
үйрету;
2. Бір деңгейде ұстап тұру.
Пикфлоуметрия;
3. Аллергеннен сақтандыру;
4. Өршу кезіндегі емді науқаспен бірге ұйымдастырып
емдеу жоспарын құрастыру;
5. Емнің нәтижесін
бақылау,катанамнез.

20. Емі:

1.Базисті терапия:
1).Қабынуға қарсы ингаляциялық препараттар:
A.Стероидты қабынуға қарсы препараттар:
-Беклометазон 800-1000мг
-Бекотид -орташа доза-200-400мг,жоғары доза-400800мг;
-Бекломед
-Беклазон
-Ингакор-1-2 тыныс алу 2 рет;
-Альдецин-1-2 тыныс алу 3-4 рет;
-Флексотид-1-2 тыныс алу 2 рет;
-Комбинирленген препарат-Серетид(Флютиказон+Сальмитерол)-1-2 тыныс алу 2 рет ;
-Будесонид-1-2 тыныс алу 2рет;
-Пульмикорд- 1-2тыныс алу 2рет.

21.

В.Стероидты емес қабынуға қарсы препараттар:
1).Интал(Кромалин натрия)-20мг капсула 4 рет күніне турбоингалятормен;
2).Тайлед(Недокромил натрия)-1-2 тыныс алу 3 рет;2мг 2рет
3).Хайкром-көзге тамшы түрінде
4).Кромаглин-тамшы түрінде
5).Кетотифен(Задитен)-1мг күніне 2рет;
2.Симптомдық терапия:
1).Бронхолитиктер:
1.Қысқа әсерлі β-агонистер(4-6сағат) 3-4 рет:
-Селективті:
+Сальбутамол-8-16мг|тәу ішеді,500мкг б/е 4сағ сайын
+Беротек(Фенотерол,Аротерол)-100-200 мкг 3-4рет|күн
-Селективті емес:
+Адреналин
+Изадрин
+Эфедрин

22.

2.Ұзақ әсер ететін β-агонистер (12сағат)
+Серевент(Сальметерол)-50 мкг
+Формотерол-12-24мкг 2 рет|тәу(инг),20,40,80мкг таб;
+Тербуталин-2.5-5мг 3-4 рет|тәу,1-2 ингаляция 6сағ сайын
2).Метилксантиндер:
-Эуфиллин
-Тэофиллиндер
+Тэопек -1-2рет
+Тэодур
+Тэокард
3).Холинолитиктер:
1.Атровент(Ипотропиум бромиді)-1инг. доза-20мкг 3-4рет 2
дозадан
2.Спирива(Тиотропиум бромиді)
3.Беродуал(Беротек + Ипотропиум бромиді)-1-2 тыныс алу 4
рет/тәу

23.

Диспансерлік бақылау
Нозология
лық түрі
1
J45.0
аллергиялық
компонентпен
қосылып
жүретін астма
J45.1
аллергиялық емес
астма
J45.8 аралас
формалы астма
J45.9 себеі
анықталмаған
астма
Зәртханал
Орта
ық және
медициналық
диагностикалық қызметкерлерді
зерттеу атауы
ң қарауы
және жиілігі
2
3
ЖҚА, ЖЗАжылына 4 рет
Кеуде қуысы
ағзаларының
шолу
рентгенограммас
ы
Қақырық
жағындысының
микроскопиясы
жылына 1 рет
оксиметрияжылына 1 рет
спирометрияжылына 1 рет
бронхоскопия- 2
жылда 1 рет
өкпе КТ - 2
жылда 1 рет
Пикфлоуметриякөрсеткіш
бойынша
Қарау
жиілігі
4
Зертханалық
Жылына 4 рет
және басқа
диагностикалық
зерттеулерден
өтуін бақылау.
Аурудың өршуі
және зертханалық
зерттеу
нәтижелері
өзгерістері
байқалғанда ЖТД
дәрігеріне жолдау
ЖТД
қызметкерінің
медициналық
қарауы
5
Науқастың
жағдайына
бақылау жасау.
Қауіп тобы
коррекциялау,
емнің
коррекциясын
жасау. Аурудың
өршуі жиілеген
жағдайда
госпитализациясұ
рақтарын шешу.
Емнің
эффективтілігі 2
апта көлемінде
байқалмаса
дәрігерпульмонологқа
жолдау.
Қарау
жиілігі
6
Жылына 2рет
(жоспарлы),көрсе
ткіштер бойынша
қарау жиілігінің
саны артады

24.

Қарау
жиілігі
6
Жылына
2рет
(жоспарлы),к
өрсеткіштер
бойынша
қарау
жиілігінің
саны артады
Арнайы
мамандар
консультациясы
7
Дәрігераллерголог
(көрсеткіште
р бойынша
басқа
арнайы
мамандар)
Қарау
жиілігі
8
Жылына 1
рет
(жоспарлы)
Негізгі
емдеу
сауықтыру
шаралары
9
1.салауатты
өмір салты
бойынша
тағайындаул
ар. 2.қауіп
факторларын
ың
коррекциясы
3.Психопроф
илактика.
4.негізгі
және
қосымша
аурулары
бойынша ем
Фертильд
і жастағы
науқастарда
жанұяны
жоспарлау
10
Аурудың
компенсация
сатысы мен
тұрақты
ремиссиясы
кезінде
жүктілік
қарсы
көрсеткіш
емес
Диспансе
Бақылау
ризацияның
мерзімі және
тиімділік
есептен шығару
критерийлері
көрсеткіштері
және басқа Д
топқа ауыстыру
11
12
Клиникалық Өмір
көрсеткіште бойылық
рінің
бақылау
жақсаруы.
Өршу
жиілігі мен
ауру
қайталануын
ың
төмендеуі

25. Қорытынды

Б.Н.Айтбембет “Ішкі ағза ауруларының
пропедевтикасы”
С.Л.Қасенова “Ішкі аурулар”
www.google.kz «Саламатты Қазақстан 2010»
№ 885 бұйрық