Свертывающая и антисвертывающая системы крови. Гемостаз

1. ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ БИОХИМИИ И ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

СВЕРТЫВАЮЩАЯ И АНТИСВЕРТЫВАЮЩАЯ
СИСТЕМЫ КРОВИ

2.

Система гемостаза представляет собой совокупность морфо-функциональных и биохимических
механизмов, обеспечивающих остановку кровотечения и, вместе с тем, поддерживающих кровь в жидком
состоянии внутри сосудов. Можно сказать, что это система поддержания крови в физиологическом агрегатном состоянии.
1872г
- первая теория гемостаза, А. Шмидт.

3.

Система свертывания крови
Коагуляционное звено
- факторы св. плазмы
- форменных элементов
Антитромботическое
(противосвертывающее звено)
Антикоагулянты
Система фибринолиза

4.

ПЕРВИЧНЫЙ ИЛИ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ
Первичный гемостаз обеспечивает остановку кровотечения из мелких сосудов за счёт
обеспечения спазма мелких сосудов адгезии, агрегации, секреции из тромбоцитов биологически активных веществ, с образованием белого тромбоцитарного тромба, его сокращения
(ретракции) и уплотненения.
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз осуществляется на основе взаимодействия тромбоцитов с сосудистой стенкой в местах её повреждения. Благодаря своим уникальным свойствам неповреждённый эндотелий интактен. Он несмачивается, в нём синтезируются биологически активные вещества, определяющие его общий антитромботический потенциал: дезагрегирующая эндоперекись - простациклин (PgI2), оксид азота ( NO), антитромбин III - основной эндогенный антикоагулянт, активатор плазминогена тканевого типа, ингибитор тканевого пути свёртывания, тромбомодулин и, наконец, на рецепторах эндотелиоцитов фиксируются комплексы гепарин-антитромбин III.

5.

Процесс свёртывания крови в целом, как и первичный гемостаз в частности, инициируются вследствие повреждения сосудистой стенки. При повреждении эндотелия создаётся чужеродная «тромбогенная»
контактная поверхность, которая активирует тромбоциты и тем самым инициирует процесс их взаимодействия со стенкой сосудов.
В первые секунды после повреждения сосуда происходит активация и адгезия тромбоцитов к его
краям, микрофибриллам, эластиновым и коллагеновым волокнам. Процесс адгезии сходен с распластыванием клеток на чужеродной поверхности (стекле и др.).
Адгезия тромбоцита на поверхности эндотелия

6.

В процессе активации тромбоцит резко увеличивается в размерах, при этом делая доступными для воздействия
свои многочисленные гликопротеиновые мембранные рецепторы, которые можно разделить на первичные и вт оричные. Первичные рецепторы реагируют непосредственно на действие активирующего фактора, вторичные о ткрываются только после активации тромбоцита. Так при помощи рецепторов ГП Ia/IIa тромбоцит непосредс твенно связывается с коллагеном сосудистой стенки. Причём эта связь возможна только в местах с малой скор остью тока крови. При высокой скорости кровотока взаимосвязь тромбоцита с коллагеном осуществляется при
помощи рецептора ГП Ib и высокомолекулярного кофактора адгезии - фактора Виллебранда (vWF). Последний в
зону повреждения поступает из плазмы, секретируется эндотелием и самими тромбоцитами.
Параллельно с адгезией идёт агрегация тромбоцитов - наслаивание друг на друга и сцепление их между собой.
Процесс агрегации усиливается под действием АДФ, выделяющегося из повреждённых эритроцитов и сосудистой стенки.
Одновременно с агрегацией осуществляются реакции высвобождения содержимого гранул тромбоцитов, что
значительно усиливает агрегацию и делает её необратимой. Параллельно происходит ретракция - процесс стяг ивания тромбоцитарного агрегата в абсолютно непроницаемый конгломерат. По своим функциональным характеристикам такая гемостатическая пробка ничем не отличается от нормальной сосудистой сте нки.
Ретракция, как и реакции высвобождения, обеспечивается сократительными элементами тромбоцитов при
участии Са +2 .

7.

Активированный тромбоцит
Активированный тромбоцит
vWF
vWF
GPIIb/IIIa
GPIb
GPIb
vWF
F
vW
vWF
vW
F
vW
F
vWF
Гепарин
Коллаген
Коллаген

8.

Активированный тромбоцит
GPIb
GPIb
субэндотелий эндотелий
гепатоцит
VIII
vW
F
Т
VIII
VIII
VIII
vWF
vWF
vWF
VIII
vWF
VIII
F
W
v
Т
VIII
VIII
vWF
VIII
vWF
X
F
vW
VIII IXa

9.

Простациклин эндотелия
АТФ
цАМФ
Протеинкиназа (н)
ПК (а)
Активация киназы
фосфорилазы – В
Связывания Са 2 с фосфорилированными белками
2
Восстановление запасов Са
в сис-ме плотных канальцев
Инактивация тромбоцитов

10.

Коллаген
Тромбин
АДФ
Высвобождение Са 2
системы плотных
канальцев
Са 2 + кальмодулин
Активация легких
цепей миозина
Фосфорилирование
л. цепей миозина
Взаимодействие
актина с миозином
Сокращение
тромбоцитов
Ретракция
Серотонин

11.

Коллаген
Тромбин
АДФ
Серотонин
Высвобождение Са 2
системы плотных
канальцев
Активация фосфолипазы А 2 и В
Высвобождение
арахидоновой к-ты
из мембранных ФЛ
циклооксигеназа
ПГG 2 - ПГН 2
тромбоксисинтетаза
Тромбоксан А 2
Агрегация (необр.)
Секреция

12.

КОМПОНЕНТЫ ГРАНУЛ ТРОМБОЦИТОВ
Плотные гранулы ( )
1. АДФ
2. АТФ
3. Са 2
4. Mg 2
5. Серотонин
6. Адреналин
7. Норадреналин
8. Антиплазмин
9. Гистамин
10.Дофамин
11.РРнн
12.ГТФ, ЦТФ, УТФ
13.Эпинефрин
-гранулы
1. Р 4 -антигепариновый
2.ТФР-тромбоцитарный
ф-р роста
3. -тромбоглобулин
4. Фибриноген
5. Vф-проакцелерин
6. VIII-Ag, VIII:АС
7. Фибронектин
8. Тромбоспондин
9. Витронектин
Лизосомы ( -гр.)
1. Кислые гидролазы
2. -глюкуронидаза
3. -N-ацетилглю-козамидаза
4. -галактозидаза
5. гиалуронидаза

13.

Повреждение стенки сосуда
_____________________________________________________________
сильные агонисты
слабые агонисты
связываются со своими рецепторами на тромбоцитарной мембране
(коллаген, тромбин)
Ia-IIa
(ТхА2, тромбин (малые дозы), АДФ, серотонин)
v.WF
Ib
А
Д
Г
Е
З
И
Я
Активация
ФлС
Высвобождение Са+2 из системы плотных гранул
Доступность рецептора
тромбоцитов IIb-IIIa
для фибриногена
Мобилизация мембранных
фосфолипидов тромбоцита
ФС,ФХ,ФЭ

14.

Са+2
О
Б
Р
А
Т
И
М
А
Я
А
Г
Р
Е
Г
А
Ц
И
Я
Секреция и
необратимая
агрегац
ия
ФИ-4-Фт
ФИ-4,5-Фт
ФИ
ИЛ-3ф-т
ДГ
Активация
ПкС
Р47 (Плекстрин)
Взаимодействие тромбоцитов
между собой, их связывание
фибриногеновыми мостами
Са+2
Активация ФлА2 и мобилизация мембранных ФЛ
Циклооксигеназа
Тромбоксансинтаза
Увеличение
концентрации
Са+2
+кальмодулин
ПГG2; ПГН2
ТхА2
Активация киназы лёгкой
цепи миозина
Фосфорилирование белков сократительной
системы тромбоцита и сокращение актомиозина
Выделение из δ-гранул АДФ, серотонина, эпинефрина, Са +2;
из γ-гранул – лизосомальных ферментов, для последующей реканализации сосуда;
из α-гранул – фибриногена, ф.Вилебранда, тромбоспондина, витронектина и др. белков
Ретракция тромбоцитарного тромба, армирование фибрином.

15.

ПЛАЗМЕННО-КОАГУЛЯЦИОННЫЙ (ВТОРИЧНЫЙ) ГЕМОСТАЗ
По современным представлениям, свёртывание крови - цепная
ферментативная реакция, в которой происходит последовательная активация и взаимодействие ряда сериновых протеаз (факторов коагуляции) на фосфолипидных матрицах. Этот процесс ускоряется в тысячи
раз неферментными факторами VIII и V.
Процесс плазменно-коагуляционого гемостаза, именно так называется сам процесс свёртывания крови, протекает в три стадии (рис.3).
Первая - образование протромбиназы.
Вторая - образование тромбина.
Третья - образование фибрина.
Первая стадия наиболее сложная и продолжительная, представляет
собой комплекс ферментативных реакций, приводящих к образованию
протромбиназы. Протромбиназа может образовываться по внешнему и
по внутреннему механизмам (путям). Во внутреннем пути все необходимые факторы присутствуют в движущейся крови, и реакция свёртывания начинается при контакте крови с чужеродной (изменённой)
поверхностью (например, коллагеном субэндотелия), и этот путь связан с обязательным вовлечением в процесс свёртывания тромбоцитов. Внешний механизм осуществляется при обязательном участии
фактора III - тканевого тромбопластина, который находится в межклеточной жидкости. Образование протромбиназы обычно осуществляется с вовлечением этих двух путей, так как они пересекаются и дополняют друг друга.
Начиная с образования активного фактора X, оба пути имеют одинаковое развитие.

16.

Схема свертывания крови
Внутренний путь
Активная поверхность
(контакт)
XII
XI
IX
VIII
XIIa
XIa
IXa
Внешний путь
Повреждение тканей
Прекалликреин
Калликреин
ВМК
VII
Кинин
VIIIа
IX+VIII:AC+P +Ca 2
ТЕНАЗА 3
X
III – тканевой тромбопластин
Xa
Xa+Va+P +Ca 2
3
ПРОТРОМБИНАЗА
VIIa + Ca 2
III + VIIa + Ca 2

17.

Протромбин(II)
XIIIa
XIII
Мейзотромбин
IIa
Тромбины , ,
Фибриноген
Фибрин – мономер ( , , )
Фибринопептиды А, В
Фибрин – полимер(S)
Фибрин – полимер(i)
Красный тромб

18.

РОЛЬ ВИТАМИНА К В ГЕМОСТАЗЕ
(факторы – II, VII, IX, X)
NH
CH 2 - CH 2 - COO
…
CH
CO
CH
NH
+CO 2
NH
CO
CO
CH
АТФ
АДФ
R
R
ГЛУ
-ГЛУТАМАТКАРБОКСИЛАЗА
NH
CO
CH
CH
NH
NH
CO
CH 2
CH
OC
CO
OCaO
OOC
COO
CH 2 - CH
CH
NH
…
CO

19.

РОЛЬ XIII ФАКТОРА В ГОМЕОСТАЗЕ
NH
CO
CH
R1
CH
NH
O
C…
NH
CO
CH 2
CH 2
NH 2 - C=O
NH
CH
R3
OC
XII ф.а.
Са 2
H -N- H
-лизил, -глутамил
(CH 2 ) 4
аминоацилтрансфераза
NH
CO
CH
NH
CO
CH
NH
CO
CH
R1
R3
NH 3
CO
CH
R1
CH
NH
NH
CO
CH 2
CH 2
C=O
CH 3
R3
NH
(CH 2 ) 4
NH
CO
CH
NH
CO
CH
NH
CO
CH
R1
R3

20.

ПРОТИВОСВЁРТЫВАЮЩАЯ (АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ) СИСТЕМА КРОВИ.
Поддержание крови в жидком состоянии, контроль скорости активации факторов свёртывания и реакций между ними, устранение всех
видов тромбов, выполнивших свою задачу, входят в функции данной
системы. Противосвёртывающая система слагается из двух функциональных подсистем: антикоагулянтов и фибринолиза.
Система антикоагулянтов
Система представлена клетками ретикулоэндотелиальной системы,
гепатоцитами и гуморальными факторами. РЭС и гепатоциты удаляют
из кровотока активированные факторы свёртывания, включая фибриноген. Гуморальные факторы - это большая группа соединений , которая в целом выполняет как бы двойственную функцию. С одной стороны она тормозит чрезмерную активацию процесса свёртывания крови, с другой - оказывает разностороннее влияние на фибринолиз. Естественные (эндогенные) антикоагулянты разделяют на первичные и
вторичные. Первичные образуются в тканях и в форменных элементах
крови. Они всегда присутствуют в плазме и действуют независимо от
того, формируется или растворяется фибриновый сгусток. Вторичные образуются в процессе свётрывания крови и фибринолиза в результате
протеолитического действия ферментов на свои субстраты.

21.

ОСНОВНЫЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ
НАЗВАНИЕ
Антитромбин III
Гепарин
Кофактор гепарина
Протеин С
(Вит. К)
Протеин S
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
IIа, Xа, и все остальные ферм. факторы
Кофактор Ат III
Слабый антикоагулянт действует в отсутствии Ат III
Инактивирует факторы VIIIа и Va. Активатор плазминогена.
Активируется комплексом тромбомодулин-тромбин
Вит. К зависимый кофактор С
Ингибитор тканевого
пути свертывания
III – VIIa + фX – Са 2
-макроглобулин
IIa, калликреин, плазмин
2
1 -антитрипсин-1
Ингибитор комплимента С 1
IIa, IXa, XIa, XIIa, плазмина
_____ . _____ . _____

22.

Система фибринолиза
Это ферментная система, действие которой заключается в деградации (лизисе) фибрина, реканализации сосудов и восстановлении кровотока. Она препятствует образованию диссеминированного тромбоза и
активизируется одновременно с системой свёртывания и системой
антикоагулянтов,
Система фмбринолиза крайне многофакторна, но основных компонентов в ней три:
1. Плазминоген, преобразующийся при активации в плазмин.
2. Активаторы плазминогена:
- фактор XIIа в комплексе с плазменным калликреином и высокомолекулярным кининогеном (ВМК);
- тканевый плазминогеновый активатор (ТПА), вырабатывающися в
эндотелии; среди подобных ему можно назвать урокиназу, продуцируемую почечной тканью.
Активаторы плазминогена содержатся в том числе во всех форменных
элементах крови, откуда освобождаются при их разрушении.
3. Ингибиторы фибринолиза:
- PAI-1 (plasminogen activator inhibitor – 1);
- α2-антиплазмин.
Существует два пути активации плазминогена – внешний и внутренний .

23.

СИСТЕМА ФИБРИНОЛИЗА
Внутренний механизм
Ф.XII –зависимый
XII
XIIa
Внешний механизм
Ф.XII – независимый
XII
Эндотелий
Протеины С + S
Ткани
ТПА
Урокиназа
РАI-I
PAI-II
Прекалликреин
+
ВМ кининоген
ПЛАЗМИНОГЕН
ингибиторы
трансформации
ПЛАЗМИН
антиплазмины
,
1
2
-макроглобулин
2
Клетки крови
Макрофаги

24.

ПДФ
Растворимый
фибринполимер
Растворимый
фибринмономер
Фибриноген
ФИБРИН
ф.XIIIa
ф.IIa
D-D
X
D
Y
D
D-димер
E
ПЛАЗМИН

25.

ФАКТОРЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
I. Фибриноген
II. Протромбин
III. Тк. тромбопластин
IV. Са 2
V. Проакцелерин
VII. Проконвертин
VIII.Антигемофильный глобулин
IX. Ф-р Кристмаса
X. Ф-р Стюарта-Прауэра
XI. Ф-р Розенталя
XII. Ф-р Хагемана
XIII.Фибрин-стабилизирующий
фактор
333.000
50.000
вну.
+
+
+
+
-
внеш.
+
+
+
+
+
+
330.000
56.000
58.000
160.000
80.000
+
+
+
+
+
+
-
320.000
+
+
330.000
72.000
220.000

26.

ПРИМЕРЫ ПАТОЛОГИИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
Болезнь Виллебранда. Наследственное заболевание с низкой пенетрантностью, с аутосомно-доминантным типом передачи. Характеризуется снижением или отсутствием в плазме
фактора Виллебранда - белка-носителя антигемофильного глобулина (ф.VIII-АС). Тромбоциты при помощи фактора Виллебранда адгезируются к краям раны в местах с высокой
скоростью кровотока.
Заболевание характеризуется удлинением времени кровотечения, кровоточивостью слизистых оболочек.
Наследственная геморрагическая дистрофия тромбоцитов Бернара-Сулье. Характеризуется
нарушением адгезивных свойств тромбоцитов. Количество и форма мегакариоцитов в норме,
количество тромбоцитов слегка уменьшено – умеренная тромбоцитопения, размер тромбоцитов около 8 мкм – гигантские тромбоциты.
Гемофилия А. Наследуется по рецессивному типу, связанному с хромосомой Х (сцепленному с полом), следовательно, в подавляющем большинстве случаев клинические проявления выявляются только у мужчин. Женщины - носители патологического гена. Патология
связана с дефицитом коагуляционной субъединицы фактора VIII (VIII:АС).
Клинически характерен гематомный тип кровоточивости, возможны гематомы любой
локализации, кровоизлияния в полости, желудочно-кишечные ковотечения, гематурия.
Тромбастения Гланцмана-Негли. Наследственная дисфункция тромбоцитов. Характеризуется тем, что активированные тромбоциты не способны агрегировать друг с другом вследствие отсутствия в мембране специфических гликопротеиновых рецепторов – ГП IIb-IIIa. Количество тромбоцитов не изменено, отсутствует первичная агрегация с АДФ, нарушена ретракция сгустка и удлинено время кровотечения. Клинически - геморрагические диатезы.

27.

XII
XIIa
XI
XIa
IXa
IX
VIII
Активатор
прекининогенина
Проактиватор
VIIa
VIIIа
X
Xа
X
кининоген ренин
кининогенин
Активатор
плазминоген
плазмин
Гликолипофосфопротеид ф.III
фибриноген
XIII
Аргининкарбоксиптидаза
Ангиотензин 1
Пептидилдипептидаза
Продукты деградации Ангиотензин 2
брадикинина
аминопептидаза
Ангиотензин 3
(матрица)
протромбин
брадикинин
Xа
Va+P 3 +Ca 2
III + VIIa + Ca 2
протромбиназа
Фосфолипиды
тромбоцитов
Ангиотензиноген
прекининогенин
тромбин
XIIIа
Фибринопептиды А+В + фибринмономер
Фибрин S полимер
Фибрин I полимер
Ангиотензиназа
Продукты
деградации

28.

ТЕСТЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
1. Время свёртывания венозной крови.
2. Время рекальцификации плазмы.
3. Каолиновое время свёртывания.
4. Активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время.
5. Теста одноступенчатого протромбинового времени (индекса).
6. Определение тромбинового времени.
7.
фибриногена.
8. Концентрация
Активность ф.XIII
(по растворимости фибринового сгустка в
мочевине).
9.Количество тромбоцитов.