Этика в психиатрии и психотерапии

1. федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Курский государственный медицинский

университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Лекция по биоэтике
Этика в психиатрии и
психотерапии
Лектор: доцент кафедры философии,
к.ф.н. Олеся Владимировна Пыжова
Курск 2017-2018

2.

Цель изучения темы
лекции: усвоить
основные положения
темы: особенности
психиатрии; этические
стандарты в истории
психиатрии; правовое
регулирование в сфере
психиатрии; принципы и
правила биоэтики в
психиатрии;
злоупотребления и
нарушения в психиатрии.
Актуальность темы лекции
социальная ориентированность
психиатрии часто превращала ее в
арену острой борьбы различных
идеологий, общественных
мнений, социальных, этических и
правовых концепций и возлагала
на психиатров большую
нравственную ответственность
перед обществом.
Этика в
психиатрии и
психотерапи
и
Задачи изучения темы
лекции:
понимать этическую
специфику оказания
помощи в психиатрии;
знать принципы и
правила биоэтики в
психиатрии;
иметь представление о
кодексе
профессиональной этики
психиатра;
понимать причины
злоупотреблений и
нарушений в психиатрии;
знать правовое
регулирование данной
области медицинской
практики.

3. ПЛАН

1. Специфика оказания психиатрической
помощи.
2. Генезис этических стандартов в
психиатрии.
3. Патернализм и антипатернализм в
психиатрии
4. Принципы и правила биоэтики в
психиатрии.
5. Гражданские и политические права людей
с психическими расстройствами.

4.

Психиатрия
(от греч. psyche – душа и iatros – врач)
в сравнении с другими медицинскими
дисциплинами имеет дело с человеком в
целом, учитывая его биологические,
психические, духовные и социальные
составляющие,
поэтому этические проблемы,
возникающие при оказании
психиатрической помощи,
многообразны и крайне
сложны.

5. Кроме того, среди медицинских дисциплин психиатрия – самая социальная по своему предмету, методологии исследований и

практическим
действиям.
http://ru.dreamstime.com/иллюстрация-штока-концепция-психиатрии-image48256384

6. Причины социальной ориентированности психиатрии:

Психиатрия имеет дело с социально
функционирующей личностью в сложном
комплексе личных и общественных
отношений.
Круг лиц и явлений психической жизни,
ставших предметом диагностических оценок,
лечебных и терапевтических воздействий,
чрезвычайно расширился.

7. Причины социальной ориентированности психиатрии:

Диагноз психического расстройства, как
никакой другой, несет огромную
моральную нагрузку.
Лица, признанные душевнобольными, как бы
гуманно не относилось к ним общество,
неизбежно лишаются какой-то меры
социального доверия, и потому испытывают
различные ограничения.

8. Причины социальной ориентированности психиатрии:

Особенностью психиатрии является
возможность применения к некоторым
категориям пациентов мер принуждения и
насилия.
Таким образом, задачей психиатрической этики
является ограничение сферы принуждения при
оказании психиатрической помощи до пределов,
определяемых медицинской необходимостью, что
служит гарантией соблюдения прав человека.

9. Генезис этических стандартов в психиатрии

Первобытные люди считали, что
причиной расстройств психики являются
демоны, духи умерших, воплотившиеся
в зверей, насекомых и т.д.
Поэтому лечение психических
расстройств состояло в
изгнании демона из тела
больного: больных вращали
вокруг оси, избивали розгами и
т.д.
http://www.e-reading.club/bookreader.php/1002753/Kouel_Frank_-_Drevniy_Rim._Byt_religiya_kultura.html

10. В эпоху Средневековья философия была на службе у богословия. Душевнобольных называли ведьмами, еретиками, слугами «нечистого».

Они жестоко преследовались
инквизицией. Сжигание на
костре было единственным
способом «очищения души».
Несомненно, в те времена ни о
каких правах душевнобольного
не могло быть и речи.
http://samolit.com/images/BookImages/4461/epub/tmp_split_004.html

11. В эпоху Возрождения основным общекультурным течением становится гуманизм, тесно связанный с материалистическим мировоззрением.

Развитие естествознания дало
толчок материалистическому
объяснению явлений, в т.ч. и в
медицине.
http://musculatura.narod.ru/anthropometria/vitruvianman.html

12. Во время Великой французской революции выступает выдающийся врач - психиатр Филипп Пинель (1745 -1826), теоретик

гуманистических реформ в
психиатрии.
http://historydoc.edu.ru/catalog.asp?ob_no=14873&cat_ob_no=14689

13.

http://psihoanalitik.net/library/personalities/20014
«Сумасшедшие не
преступники, чтобы
их наказывать, но
больные, коих
жалостное
состояние в полной
мере заслуживает
человеколюбия»,
- писал Пинель.

14.

После пинелевской реформы взгляд на
душевнобольных принципиально меняется:
от «одержимых
дьяволом» и
«безнадежно
умалишенных»
к больным,
нуждающимся
в человеческом
сочувствии и
терпеливом
лечении
Все права душевнобольных были
восстановлены.

15.

В Англии первым за гуманное отношение к
больным выступил доктор медицины и
гражданского права, профессор
Джон Конолли (1794 - 1866).
Он провозгласил
принцип
«нестеснения»
http://www.syl.ru/article/98092/smiritelnaya-rubashka-panatseya-ot-vseh-bed

16.

Принцип нестеснения
чем больше свободы
предоставляется
душевнобольному, чем
меньше его механически
стесняют, тем больше
шансов на его скорейшее
выздоровление, тем он
спокойней, и тем легче
уход за ним
http://psihoanalitik.net/library/personalities/23071

17.

В 1879 г. Джон Тьюк
предложил
систему «открытых дверей».
Сняв цепи и уничтожив тюремный
режим, врачи получили возможность
выявлять и лечить психиатрическое
расстройство, а не бороться с
запуганным, униженным и
озлобленным существом, которое
приравнивалось к преступникам, чья
вина якобы доказана.
copypast.ru

18. Психиатрические пациенты образуют широкий континуум

от больных с
тяжелыми
нарушениями
психики
до лиц с высокой
степенью
личностной
автономии,
персональной
ответственности и
интеллектуального
развития

19.

Применительно к первой категории
больных адекватной является
патерналистская модель
отношений.
В случае второй категории больных
отношения врача и пациента
строятся на основе партнерских
отношений.

20.

Именно патернализм стал определяющим
началом в истории психиатрии.
Во-первых,
самоопределение
психиатрии как
самостоятельной
отрасли медицины
Во-вторых, формирование
отношения общества к
«помешанным» как к
больными людям, а не
преступникам
С установления патерналистских
взаимоотношений врачей и
психически больных связывают:

21. Патернализм Ф. Пинеля

Пинель буквально снял цепи с душевнобольных в
парижской государственной больнице Бисетр
Установил патернализм как основу взаимоотношений
врача-психиатра и его пациентов. Он прямо сравнивал
пациентов с детьми, а больницу – с семьей
Патернализм у Пинеля не только
норма общения, но и основа его
терапевтического
метода
–
«нравственного лечения».
Пинель учил и даже принуждал к
свободе своих пациентов, умело
сочетая в отношении некоторых из
них разумные меры стеснения (н-р,
смирительная рубашка и временная
изоляция)

22. Патернализм в психиатрии преобладал вплоть до середины XX века.

Кризис врачебного
патернализма в западных
странах совпал с кризисом
психиатрических больниц
в 50-е гг. XX века, когда в
1955 г. ВОЗ предложила
расширить лечение
душевнобольных без
изоляции от общества

23. Антигоспитальное движение

В 60 – 70-е гг. в США проводилась новая
политика в области психиатрии –
деинституционализиция психически больных
(отказ от принудительного содержания
пациентов в психиатрических больницах)

24. Основания антигоспитального движения

Широкое применение в то время психотропных
средств на фоне скопления больных в клиниках
(пациенты, не нуждавшиеся в стационарном
лечении, по сложившимся традициям продолжали
оставаться в больницах)
Старые психиатрические больницы были
значительно удалены от мест постоянного
проживания пациентов, а лечение в них было
направлено больше на опеку, чем на лечение и
реабилитацию больных

25. Последствия антигоспитального движения

Массовое закрытие государственных
психиатрических больниц
Резкий рост числа бездомных и бродяг за
счет душевнобольных пациентов
Увеличение случаев регоспитализации в
результате краткосрочной госпитализции
Фактически отсутствие возможности
обеспечения квалифицированной
психиатрической помощью контингент
наиболее тяжелых больных

26. Антипсихиатрическое движение

Одновременно с антигоспитальным
движением в 60-е гг. сначала в Европе, а
затем в США, сформировалось движение
антипсихиатров,
идеологии которого называли
свою деятельность «третьей
революцией
в
психиатрии»
(первая – движение против
«процессов ведьм» в XVI – XVII
вв.; вторая – реформа Ф. Пинеля
в конце XVIII века)

27. Сторонники антипсихиатрического движения утверждали, что:

«психических болезней» не существует, есть
только
«микросоциальные
кризисные
ситуации»
Психиатрический диагноз – это «социальных
ярлык» (прежде всего шизофрения)
Психических больных нет, есть только
«анормальные индивиды», изолированные
от общества с помощью психиатров
Психиатрия – это не наука, а психиатры – не
врачи, но «полицейские в белых халатах»

28. Практическая программа антипсихиатров

Разрушить
институциональный
порядок
психиатрических больниц
Устранить «иерархически-репрессивный» образа жизни
больниц
Отменить использование психотропных, седативных
средств
Обучить персонал новому взаимодействию с больными,
а пациентов – новому пониманию «своего кризиса»
Не препятствовать пациенту даже в его стремлении к
самоубийству

29.

Психиатрия, как любой другой раздел
медицины, основывается на базисных
принципах биомедицинской этики:
благодеяние,
непричинения вреда,
автономии,
справедливости.
http://www.happymozg.ru/o-mozge/interesnye-fakty/fakty-i-mify-o-mozge-cheloveka

30.

Современная норма оказания
психиатрической помощи –
выбор «наименее ограничительной
альтернативы».
Такое требование является
конкретным выражением
одного из принципов
биоэтики – принципа «не
навреди», который имеет
много специфических
особенностей в психиатрии.
http://civicsolidarity.org/ru/article/1014/ispolzovanie-psihiatrii-dlya-politicheskogo-davleniya-nedopustimo

31. Условно можно обозначить следующие виды вреда, наносимые пациенту психиатрической практикой:

Принуждение
Отчуждение
Некоторые методы
исследований и лечения
Виды вреда
Собственно моральный
вред
Социальные
ограничения и запреты

32.

Принуждение
(широкий диапазон принудительных мер в работе
психиатров)
Социальные ограничения и запреты
(на выполнение психически больными отдельных видов
профессиональной и непрофессиональной
деятельности)
Отчуждение
(отношение современного общества к
душевнобольным: стигматизация, унижение
человеческого достоинства, изоляция, дискриминация
и даже эксплуатация)

33.

Собственно моральный вред
(нарушение медиками профессиональных этических
норм: конфиденциальности, правдивости,
невмешательства в личную жизнь, даже навязывание
пациенту своих убеждений и ценностей)
Вред,
наносимый применением инвазивных
методов исследования и методов лечения с
побочными действиями
(спинно-мозговая пункция, пневмоэнцефалография,
контрастная ангиография, психохирургия (н-р,
лоботомия), электросудорожная терапия и т.д.)

34. Эти принципы являются основой для более конкретных этических норм в психиатрии:

• правдивости,
• приватности,
• конфиденциальности,
• лояльности,
• компетентности.
http://psi.webzone.ru/st/052800.htm

35. Защита лиц с психическими расстройствами осуществляется на основании следующих юридически-процессуальных механизмов:

Мера
изоляции и стеснения могут
применяться лишь в соответствии с
формулой «минимальной достаточности»,
когда, по мнению врача-психиатра, иными
мерами
невозможно
предотвратить
опасные действия больного.

36. Этические нормы психиатрической практики установлены в 1983 г. Всемирной Психиатрической Ассоциацией (ВПА) в Гавайской

Декларации, которая
постоянно модернизуется.
http://psychiatr.ru/news/326

37.

http://uapress.info/ru/news/show/10926
В России 19 апреля 1994 г. принят
Кодекс
профессиональной этики
психиатра

38. Современные законы по охране прав и интересов психически больных широко варьируют в разных странах:

1. В Англии предусматривается лечение
с
соблюдением минимальных формальностей.
2. В Бельгии больной может поступить в
психиатрическую больницу и выписаться из нее
по своему желанию.
3. В Голландии существуют «открытые» и
«закрытые» психиатрические больницы, куда
больных помещают по решению суда.
4. В
США лечение таких
больных
чаще
проводится
в университетских клиниках и
частных больницах.

39.

В России правовые аспекты
лечения душевнобольных
определяются специальным
http://familymh.ru/rules
ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ № 3185-1
от 02.07.1992
«О ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И
ГАРАНТИЯХ ПРАВ ГРАЖДАН ПРИ ЕЕ
ОКАЗАНИИ»

40.

Особенностью психиатрии является наличие в ее
арсенале средств
недобровольности,
принуждения и даже насилия
в отношении некоторых
больных.
категорий
Применение этих мер ограничивает права человека, свободу
его выбора и волеизъявления. Возникает глубокое и
напряженное противоречие, с одной стороны, между
необходимостью применения психиатрического
вмешательства и, с другой стороны, отказом граждан от
предлагаемой медицинской помощи.

41. Защита и гарантия гражданских прав человека:

Освидетельствование и госпитализация лиц,
страдающих психическими расстройствами без их
согласия, осуществляется в соответствие с «Законом о
психической помощи и гарантии прав граждан при ее
оказании».
Решение
о
проведении
медицинского
освидетельствования и наблюдения граждан без их
согласия принимается врачом или консилиумом, а
решение на госпитализацию — судом. Пребывание
граждан в больнице продолжается до исчезновения
основных симптомов, по которым произведена
госпитализация, или по решению суда.
1.

42.

2.
Лечение проводят после
письменного
согласия больного или его представителя,
за исключением лиц, находящихся на
принудительном лечении по решению суда,
а также больных, стационированных в
недобровольном порядке.
Недобровольная госпитализация имеет место в
отношении лиц с глубокими психическими
расстройствами, серьезно нарушающими
способность суждения, оценку реальности и
поведение.

43. Основанием для помещения больного в лечебницу без его согласия служат:

1.
выраженные расстройства психики, делающие больного
опасным для себя и окружающих;
2.
беспомощность и неспособность самостоятельно
удовлетворять основные жизненные потребности;
3.
возможный существенный вред здоровью, если больной
будет оставлен без психиатрической помощи.
В этих случаях лечение начинается по решению комиссии
врачей, созданной в течение 48 часов для выяснения
обоснованности госпитализации. Крайне редко такие меры
применяются относительно лиц, страдающих
наркоманией, алкоголизмом и психопатией.

44. Несовершеннолетние до 15 лет или лицо, признанное недееспособным, помещается в психиатрическую больницу по просьбе или с

согласия
родителей или опекуна.

45. Защита лиц с психическими расстройствами осуществляется на основании следующих юридически-процессуальных механизмов:

Потенциально право на добровольное
лечение признается за каждым
больным, т.е. врач обязан сначала
испросить информированное
согласие больного, за исключением
юридически определенных случаев
невменяемости.

46. Защита лиц с психическими расстройствами осуществляется на основании следующих юридически-процессуальных механизмов:

За больным, госпитализированным
недобровольно, остается право, когда
его психическое состояние изменится,
перейти в другой моральноюридический статус – как
находящегося на добровольном
лечении.

47. Защита лиц с психическими расстройствами осуществляется на основании следующих юридически-процессуальных механизмов:

Любой случай недобровольной
госпитализации должен быть строго
в рамках законов, которые
приобретают характер
общезначимости как принятые всем
международным сообществом.

48.

http://www.slovonovo.ru/chitat/stati/stati9/poisk-sidelki-dlya-psixicheski-bolnogo.html
В случае добровольного
обращения
в больницу пациент вправе:
• согласиться с предложенными
методами лечения
• отказаться от них
• прервать начатое лечение,
оформив отказ письменно.

49. Пациент обладает широкими правами:

может обращаться к любому
специалисту по поводу лечения;
встречаться с адвокатом или
священником;
выписывать газеты и журналы;
вести переписку без цензуры;
принимать посетителей и т.д.
http://www.tayni-mirozdaniya.ru/2015/09/blog-post_2.html

50.

«При оказании психиатрической
помощи врач-психиатр
независим в своих решениях и
руководствуется только
медицинскими показаниями,
врачебным долгом и законом»
Ст. 21. п. 1. Закона РФ
«О ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ГАРАНТИЯХ ПРАВ ГРАЖДАН
ПРИ ЕЕ ОКАЗАНИИ»

51.

Благодарю за
внимание!
http://ssid.blog.ru/144555859.html?reply=1