Ревматоидный артрит. Остеоартрит

1. Ревматоидный артрит. Остеоартрит.

Ревматоидный 
артрит. 
Остеоартрит.
Кафедра терапии
педиатрического факультета

2.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
воспалительное
ревматическое
заболевание неизвестной этиологии,
характеризующееся
симметричным
хроническим эрозивным артритом
(синовитом) периферических суставов
и
системным
воспалительным
поражением внутренних органов

3.

Эпидемиология
одно из наиболее распространенных
воспалительных
заболеваний,
частота
которого в популяции в среднем составляет
1% (0,6%-1,6% в различных странах);
встречается в 2,5 раза чаще у женщин;
может возникнуть в любом возрасте (в
детском возрасте – ювенильный артрит), но
наиболее часто выявляется в возрасте 4050 лет.

4.

Этиология
Мультифакториальное
аутоиммунное
заболевание, в развитии которого принимают
участие множество факторов.
I. Факторы внешней среды:
экзогенные: вирусы (парвовирус В19,
ретровирусы,
вирус
Эпштейна-Барра),
бактериальные суперантигены (микоплазма,
микобактерии, кишечные бактерии), токсины,
в т.ч. компоненты табака
эндогенные (иммунные): коллаген типа II,
стрессорные белки и др.
неспецифические: травма, аллергены…

5.

II. Генетическая предрасположенность.
Риск развития примерно в 16 раз выше у
кровных родственников больных – чаще
встречается у носителей антигенов класса II
главного
комплекса
гистосовместимости
(преимущественно
HLA-DR1
и
HLA-DR2),
которые имеют сходные аминокислотные
последовательности (“shared” эпитоп) в третьей
гипервариабельной
области
β-цепи.
Композиция эпитопа, экспрессирующегося на
антиген-презентирующих
клетках,
не
ограничивает структуру антигена, который
может презентироваться Т-лимфоцитам.

6.

III. Гормональные факторы.
Дефекты
в
регуляции
системы
гипоталамус-гипофиз-надпочечник
приводят к нарушению синтеза кортизола,
играющего
важную
роль
в
предотвращении избыточной активации
иммунной
системы
и
хронизации
воспаления.

7.

Патогенез
При повреждении
этиологическим
фактором
синовиальной
оболочки сустава
возникает местная
иммунная реакция с
образованием
измененных IgG,
обладающих
аутореактивностью –
способностью
вступать в реакцию по
типу антиген-антитело
Воспринимая IgG как
чужеродный антиген,
плазматические клетки
синовиальной
оболочки и лимфоциты
вырабатывают к нему
аутоантитела –
ревматоидные факторы
классов IgG и IgМ.
Образуются
циркулирующие
иммунные комплексы
На поздних стадиях преобладают
(опухолеподобные) процессы,
обусловленные соматической
мутацией синовиальных
фибробластов и дефектами
апоптоза
Иммунные
комплексы
активируют
выделение из
лимфоцитов
цитокинов,
активируют
компоненты
комплемента,
фагоцитируются
нейтрофилами
Высвобождение
медиаторов
воспаленияв тканях
сустава, сосудах и
внутренних органах

8.

Классификация
Основной диагноз:
1. серопозитивный РА;
2. серонегативный РА;
3. особые формы РА:
синдром Фелти
болезнь Стилла взрослых;
4. вероятный РА.
Клиническая стадия:
очень ранняя стадия:
длительность болезни меньше 6
месяцев;
ранняя стадия: длительность
болезни 6 мес – 1 год;
развернутая стадия: длительность
болезни больше 1 года;
поздняя стадия: длительность
болезни больше 2 лет.
Степень активности болезни:
0 ремиссия (DАS28 (disease activity
score) < 2,6);
I низкая (DАS28 2,6-3,2);
II средняя (DАS28 3,3-5,1);
III высокая (DАS28 > 5,1).
Внесуставные (системные) признаки:
ревматоидные узелки;
кожный васкулит;
нейропатия;
плеврит, перикардит;
сухой синдром;
поражение глаз.
Инструментальная характеристика:
1. наличие или отсутствие эрозий (по
данным рентгенографии, МРТ,
УЗИ):
неэрозивный;
эрозивный.
2. рентгенологическая стадия:
I – околосуставной остеопороз;
II – остеопороз + сужение суставной
щели, могут быть единичные
узуры;
III – признаки предыдущей стадии +
множественные эрозии +
подввывихи в суставах;
IV – признаки предыдущей стадии +
костный анкилоз.

9.

Классификация
Дополнительная иммунологическая
характеристика – наличие антител к
циклическому цитрулинированному
пептиду (анти-ЦЦП):
1. анти-ЦЦП(+) – присутствуют,
2. анти-ЦЦП(-) – отсутствуют.
Функциональный класс (ФК):
I – полностью сохранены возможности
самообслуживания, занятием
непрофессиональной и
профессиональной деятельностью;
II – сохранены возможности
самообслуживания, занятия
непрофессиональной деятельностью,
ограничены возможности занятием
профессиональной деятельностью;
III – сохранены возможности
самообслуживания, ограничены
возможности занятием
непрофессиональной и
профессиональной деятельностью;
IV – ограничены возможности
самообслуживания, занятием
непрофессиональной и
профессиональной деятельностью.
Осложнения:
вторичный системный
амилоидоз;
системный остеопороз;
остеонекроз;
туннельный синдром;
подвывих в атлантоаксиальном суставе;
атеросклероз.
Примеры формулировки
диагноза:
Серопозитивный ревматоидный
артрит, развернутая стадия,
активность II c cистемными
проявлениями (ревматоидные
узелки), эрозивный
(рентгенологическая стадия II), антиЦЦП(+), ФК III.
Серонегативный ревматоидный
артрит, ранняя стадия, активность III,
неэрозивный (рентгенологическая
стадия I), анти-ЦЦП(-), ФК IV.

10. Комментарии

«Основной диагноз»
Серонегативность и серопозитивность
определяют по тесту на ревматоидный
фактор, который должен быть проведен
с
использованием
достоверного
количественного
или
полуколичественного теста (латекс-тест,
иммуноферментного метода).

11. «Активность болезни»

Для оценки активности – индекс DAS28:
1.число болезненных суставов (ЧБС),
2.число припухших суставов (ЧПС), из
28 (плечевых, локтевых, лучезапястных,
пястнофаланговых, проксимальных
межфаланговых, коленных),
3. СОЭ,
4. Общее состояние здоровья (ОСЗП).

12. Степень активности ревматоидного артрита

Показатель
Степень активности
0
1
2
3
Боль по ВАШ
0
≤3
>3-6
>6
Утренняя
скованность
Нет
30-60 минут
До 12 часов
В течение
дня
СОЭ (мм/час)
≤15
16-30
31-45
>45
Норма
≤2 норм
≤3 норм
>3 норм
СРБ

13.

Клиника
Суставные проявления:
Утренняя скованность имеет диагностическое значение при
продолжительности более 1 часа. Причины: нарушение нормального ритма
выработки гормонов надпочечников со смещением пика их продукции на
более поздний период суток; аккумуляция цитокинов в отечной жидкости
воспаленных суставов во время сна.
Ограничение активных и пассивных движений в пораженных суставах
как проявление защитной реакции в связи с болевым синдромом, а также в
результате развивающихся мышечных контрактур.
Суставные девиации – образование угла между двумя смежными
костями вследствие развития подвывихов и продолжительной контрактуры
отдельных мышечных групп, которые приобретают необратимый характер.
Суставные деформации – результат распространения воспалительного
процесса на хрящ и костные сегменты (вследствие растяжения суставной
капсулы и связок развиваются подвывихи суставов).
Анкилозы образуются в результате разрушения хряща и формирования
между субхондральными костными структурами обоих эпифизов
соединительнотканных (фиброзный анкилоз), а затем костных элементов,
окончательно фиксирующих сустав.

14.

Поражение суставов
кисти:
“плавник моржа” – ульнарная девиация
пястно-фаланговых суставов;
“шея лебедя” – сгибательная контрактура в
пястно-фаланговых
суставах,
переразгибание
в
проксимальных
межфаланговых
суставах
и
сгибание
ногтевых фаланг;
“бутоньерка” – значительное сгибание в
пястно-фаланговых
суставах
и
переразгибание
в
дистальных
межфаланговых суставах;
“лорнетка” – выраженная сгибательная
контрактура кисти;
1.

15.

коленные суставы:
сгибательная
и
вальгусная
деформация;
3. стопы:
подвывихи головок плюснефаланговых
суставов;
латеральная девиация, деформация
большого пальца;
4. шейный отдел позвоночника:
подвывихи
в
области
атлантоаксиального
сустава
(могут
осложниться компрессией спинного мозга
или позвоночной артерии);
2.

16.

5.перстневидно-черпаловидный
сустав:
огрубление голоса, одышка, дисфагия,
рецидивирующий бронхит;
6. связочный аппарат и синовиальные
сумки:
теносиновит в области лучезапястного
сустава и кисти (боль, отек, нарушение
функции, сгибательная контрактура);
бурсит (чаще локтевого сустава);
синовиальная киста на задней стороне
коленного сустава (киста Бейкера).

17.

Поражение суставов
“бутоньерка”
ульнарная девиация
“шея лебедя”

18.

Клиника
Внесуставные (системные) проявления:
Встречаются часто, изредка могут превалировать в клинике.
Конституциональные
симптомы:
генерализованная
слабость,
недомогание,
похудание, субфебрильная лихорадка.
2. Сердце: перикардит, васкулит, гранулематозное
поражение клапанов сердца с развитием порока и
сердечной недостаточности, раннее развитие
атеросклероза.
3. Легкие: плеврит, интерстициальное заболевание
легких,
облитерирующий
бронхиолит,
ревматоидные узелки в легких.
1.

19.

4.Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и
гипотрофия
кожи,
васкулит
(дигитальный
артериит с развитием гангрены пальцев,
сетчатое ливедо, микроинфаркты в области
ногтевого ложа).
5.Нервная
система:
компрессионная
нейропатия, симметричная сенсорно-моторная
нейропатия,
множественный
мононеврит,
цервикальный миелит.
6.Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит,
склерит, склеромаляция с потерей зрения,
периферическая язвенная кератопатия.
7.Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит.
8. Кровь: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

20.

Ревматоидные узелки

21.

Клиника
Варианты начала заболевания:
постепенное (в течение месяцев) нарастание
боли и скованности в мелких периферических
суставах (лучезапястных, проксимальных
межфаланговых, пястно-фаланговых,
голеностопных, плюснефаланговых) – (50%);
моноартрит коленных или плечевых суставов
с последующим вовлечением мелких суставов
кистей и стоп;
острый моноартрит крупных суставов,
напоминающий септический или
микрокристаллический артрит, в сочетании с
теносиновитом, бурситом и подкожными
ревматоидными узелками;

22.

“палиндромный”
ревматизм –
рецидивирующие атаки острого симметричного
полиартрита суставов кистей, реже коленных и
локтевых суставов;
рецидивирующий бурсит или теносиновит
(чаще в области лучезапястных суставов с
синдромом запястного канала);
острый полиартрит с множественным
поражением мелких и крупных суставов (с
выраженными болями, диффузным отеком и
ограничением подвижности);
генерализованная полиартралгия или
полимиалгия.

23.

Клиника особых форм
Синдром Фелти:
лейкопения (нейтропения);
2. гипохромная анемия, тромбоцитопения;
3. спленомегалия (селезенка плотная, безболезненная);
4. полиартрит;
5. гепатомегалия;
6. генерализованная лимфаденопатия;
7. системные проявления (полинейропатия, легочный фиброз, синдром
Шегрена);
8. гиперпигментация кожи открытых частей тела;
9. высокий риск инфекционных осложнений.
1.
Болезнь Стилла взрослых:
высокая лихорадка;
2. полиморфные высыпания;
3. полиартрит;
4. лимфаденопатия;
5. системные проявления (перикардит, нефрит, полисерозит);
6. серонегативный (отсутствие ревматоидного фактора).
1.

24.

Рекомендуемые клинические
Оценка субъективных
исследованияЛабораторное и
симптомов:
1. выраженность утренней
скованности;
2. длительность утренней
скованности;
3. длительность общего
недомогания;
4. ограничение подвижности в
суставах.
Физическое обследование:
1. внесуставные проявления;
2. качество жизни (опросник
“Функциональный индекс” FDI)
3. оценка состояния пациента
по мнению врача по 100 мм
визульной аналоговой шкале
(ВАШ);
4. оценка своего состояния по
мнению пациента по визульной
аналоговой шкале.
инструментальное обследование:
1. СОЭ, С-реактивный белок;
2. ревматоидный фактор
(нечувствителен для ранней
диагностики);
3. антитела к циклическому
цитруллинсодержащему пептиду
(анти-ЦЦП) (чувствителен для
ранней диагностики);
4. электролиты, трансаминазы,
креатинин, альбумин;
5. общий анализ мочи;
6. исследование синовильной
жидкости;
7. анализ кала на скрытую кровь;
8. рентгенография, МРТ, УЗИ
суставов кистей и стоп;
9. артроскопия и биопсия
синовиальной оболочки при
олигоартрите крупных суставов.

25.

Нарушения, выявляемые при
обследовании
острофазовые реакции: гипохромная
анемия, увеличение СОЭ, С-реактивного
белка (для диф. диагностики от
невоспалительных заболеваний суставов);
2. гипергаммаглобулинемия, тромбоцитоз,
эозинофилия, гипокомплементемия,
увеличение активности трансаминаз – АСТ,
АЛТ (при тяжелом течении);
3. нейтропения (синдром Фелти);
1.

26.

4. увеличение титров IgM ревматоидного
фактора (тяжелое, быстропрогрессирующее
течение, развитие системных проявлений);
5. изменения синовиальной жидкости:
снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток,
лейкоцитоз (более 6×109/л), нейтрофилез (2590%);
6. рентгенологическое исследование кистей
и стоп (эрозии в области головок пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов –
особенно головки V плюсневой кости).
7. иммуногенетическое исследование
(сочетание HLA DR4/Dw4 ассоциируется с
тяжелым течением болезни и неблагоприятным
прогнозом).

27.

Поражение суставов

28.

Критерии диагностики (АРА, 1987 г.)
утренняя скованность (не менее 1 часа);
2. артрит трех или более суставов (припухание или
выпот);
3. артрит суставов кистей (припухлость запястья,
пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых
суставов);
4. симметричный артрит (сходное поражение суставов с
двух сторон);
5. ревматоидные узелки;
6. ревматоидный фактор (≥ 50 Ед/мл);
7. рентгенологические изменения (эрозии).
1.
Диагноз ставится при наличии ≥ 4 критериев (критерии с
1 по 4 должны сохраняться не менее 6 недель).

29.

Дифференциальный диагноз
диффузные заболевания соединительной ткани
(системная красная волчанка, системная
склеродермия, смешанное заболевание
соединительной ткани);
остеоартроз;
ревматическая лихорадка;
подагра;
псориатический артрит;
анкилозирующий спондилоартрит;
реактивный артрит;
инфекционный эндокардит.

30. Классификационные критерии ревматоидного артрита

Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или
болезненность)
Балл 0-5
1 крупный сустав
0
2-10 крупных суставов
1
1-3 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)
2
4-10 мелких суставов(крупные суставы не учитываются)
3
≥10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)
Серология (тесты на РФ и АЦЦП)
Отрицательные
Слабопозитивные для РФ и АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но
не более, чем в 3 раза)
5
Высокопозитивные для РФ и АЦЦП (более чем в 3 раза превышают
верхнюю границу нормы)
0-3 балла
Длительность синовита
0-1 балл
< 6 недель
0
≥ 6 недель
1
Острофазовые показатели
0-1 балл
Нормальные значения СОЭ, СРБ
0
Повышение СОЭ и СРБ
1

31.

Лечение
Общие рекомендации:
Избегать факторов, которые потенциально могут
провоцировать обострение болезни (стресс, переохлаждение,
интеркуррентные инфекции и др.).
Отказ от курения и приема алкоголя. Выявлена ассоциация
между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по
ревматоидному фактору, эрозивными изменениями в суставах и
появлением ревматоидных узелков, а также поражением легких у
мужчин.
Поддержание идеальной массы тела.
Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким
содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир,
оливковое масло и др.), фрукты, овощи. Это потенциально
подавляет воспаление и приводит к снижению риска
кардиоваскулярных осложнений.
Изменение стереотипа двигательной активности.

32.

Медикаментозное лечение

33.

Базисные противовоспалительные
рано начатая адекватная базисная
терапия может способствовать
средства
увеличению
продолжительности
жизни
больных,
снижает
потребность в НПВП и глюкокортикостероидах;
назначается больным, не полностью соответствующим критериям
РА 1987 г., при наличии факторов риска персистирующего
эрозивного артрита;
гидроксихлорохин 200 мг/сут внутрь, сульфасалазин 1 г 2-3
раза в сутки внутрь, азатиоприн 50-150 мг/сут внутрь,
пеницилламин 50-150 мг/сут внутрь, соединения золота
(ауранофин) 3 мг 2 раза в сутки внутрь, циклоспорин 2,5-4 мг/кг/сут
внутрь;
наиболее
благоприятное
сочетание
отношения
эффективность/токсичность имеют метотрексат (7,5-20 мг в неделю
внутрь или в/м) и лефлуномид 10-20 мг/сут внутрь;
лечение низкими дозами глюкокортикостероидов (менее 10
мг/сут преднизолона внутрь) в сочетании с метатрексатом снижает
скорость прогрессирования эрозий при раннем РА (быстро
развивается
функциональная
зависимость,
необходимо
обязательное применение препаратов кальция 1500 мг/сут и
витамина D 400-800 МЕ/сут).

34.

Лечение
Нестероидные противовоспалительные средства:
редко полностью подавляют клинические проявления артрита, не
влияют на прогрессирование повреждения суставов, вызывают
побочные эффекты;
неселективные ингибиторы циклооксигеназы (ибупрофен,
диклофенак, напроксен, кетопрофен, мелоксикам и др.);
селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (коксибы целекоксиб) обладают более низкой токсичностью в отношении ЖКТ и
меньше дестабилизируют АД.
Биологические модификаторы иммунного ответа:
назначают при отсутствии эффекта (сочетание следующих
признаков: пять и более припухших суставов, увеличение СОЭ более
30 мм/час или С-РБ более 20 мг/л) от применения метотрексата в
максимально эффективной и переносимой дозе (20 мг в неделю в
течение 3 месяцев);
при неэффективности других базисных противовоспалительных
препаратов (при наличии противопоказаний для назначения
метотрексата);
инфликсимаб 3 мг/кг в/в капельно в течение 2 часов, через 2 и 6
недель повторяют, адалимумаб, этанерсепт.

35.

Лечение
Пульс-терапия:
Высокая активность заболевания (синдромы
Фелти, Стилла). Используется программа
синхронизации метода экстракорпоральной
терапии
(плазмаферез),
250
мг
метилпреднизолона и 20-40 мг метотрексата
в/в капельно в течение 35-45 минут (курс 3
дня).

36.

Локальная терапия:
внутрисуставное
введение
глюкокортикостероидов
(метилпреднизолон, бетаметазон) в случае
активного синовита;
аппликации диметилсульфоксида и
НПВП на суставы;
физиотерапевтические процедуры
(УФО суставов, фонофорез гидрокортизона,
электромагнитные
поля
ультраи
сверхвысокой
частоты,
переменное
магнитное поле высокой частоты).

37.

Хирургическое лечение:
синовэктомия (удаление воспаленной
синовиальной
оболочки
сустава),
артродез
(искусственное
закрытие
сустава в физиологически выгодной
позиции),
артропластика
(создание
нового сустава на основе разрушенного с
использованием
биологических
или
аллопластических прокладок с целью
предотвращения анкилозирования).

38.

ОСТЕОАРТРИТ
гетерогенная
группа
заболеваний
различной
этиологии
в
основе
которого лежит поражение всех
компонентов
сустава
–
хряща,
субхондральной кости, синовиальной
оболочки,
связок,
капсулы
и
периартикулярных мышц

39.

Эпидемиология
самое частое заболевание суставов,
которым страдает не менее 20% населения
в мире;
обычно начинается в возрасте старше 40
лет;
остеоартроз коленного сустава чаще
развивается у женщин, тазобедренного
сустава – у мужчин.

40.

Этиология
Факторы риска:
генетические: женский пол, дефекты
гена коллагена типа II, врожденные
заболевания костей и суставов;
приобретенные: пожилой возраст,
избыточный вес, дефицит эстрогенов в
постменопаузе, приобретенные заболевания
костей и суставов, операции на суставах
(менискэктомия);
внешней среды: травма суставов,
избыточная нагрузка на суставы.

41.

Патогенез
Увеличение выработки
провоспалительных медиаторов:
синтез провоспалительных
цитокинов (ИЛ-1);
гиперэкспрессия
циклооксигеназы-2;
гиперэкспрессия индуцируемой
формы синтетазы оксида азота;
увеличение экспрессии
онкопротеинов и фактора
транскрипции NF-kB,
регулирующего синтез
провоспалительных цитокинов.
гиперплазия и
инфильтрация
мононуклеарными клетками
синовиальной оболочки
сустава (неотличима от
ревматоидного артрита);
нарушение синтеза
анаболических медиаторов
(инсулиноподобного фактора
роста-1, трансформирующего
фактора роста
Нарушение нормального обмена
хрящевой ткани в сторону
преобладания катаболических
процессов над анаболическими

42.

Классификация
Вторичный:
Первичный
1. посттравматический;
(идиопатический):
2. врожденные, приобретенные или
локализованный
эндемические заболевания (болезнь
Пертеса, синдром гипермобильности);
(< 3 суставов);
генерализованный 3. метаболические болезни:
охроноз;
(≥ 3 суставов)
гемохроматоз;
болезнь Вильсона;
болезнь Гоше;
4. эндокринопатии:
акромегалия,
гиперпаратиреоз;
сахарный диабет;
гипотиреоз;
5. болезнь отложения кальция (фосфат
кальция, гидроксиапатит);
6. нейропатия (болезнь Шарко);
7. другие заболевания (РА, б-нь Педжета)

43.

Клиника
Симптомы:
боли в области пораженного сустава:
носят
“механический”
характер
–
усиливаются при физической нагрузке и
ослабевают в покое;
усиливаются в холодное время, при
высокой влажности, изменении атмосферного
давления;
появление ночных болей и утренней
скованности свидетельствует о наличии
вторичного синовита;
2. крепитация в суставах:
хруст, треск или скрип в суставах при
движении;
1.

44.

увеличение объема сустава:
за счет пролиферативных изменений
(остеофиты) и/или отека околосуставных
тканей;
образование узелков в области
дистальных
(узелки
Гебердена)
и
проксимальных
(узелки
Бушара)
межфаланговых суставов;
4. припухлость, локальное повышение
температуры над суставами:
при вторичном синовите.
3.

45.

Поражение суставов
узелки
Бушара
узелки
Гебердена

46.

Нарушения, выявляемые при
обследовании
1. не характерны
изменения стандартных
лабораторных показателей;
2. изменения синовиальной жидкости:
незначительное помутнение, повышение
вязкости, количество нейтрофилов менее
25%);
3.
рентгенологическое
исследование
суставов:
сужение суставной щели;
остеофиты;
остеосклероз.

47.

Поражение суставов
остеофиты
остеофиты
остеофиты
сужение суставной щели

48.

Лечение
Общие рекомендации:
снижение избыточного веса;
укрепление мышц (комплексы физических
упражнений – аэробные, двигательные, силовые);
Фармакотерапия:
симптоматические
средства
быстрого
действия (простые анальгетики и НПВП);
симптоматические средства медленного
действия (хондроитин сульфат, глюкозамин
сульфат, гиалуроновая кислота, алфлутоп);
средства, модифицирующие структуру хряща
(хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат);

49.

Локальная терапия:
внутрисуставное
введение
глюкокортикостероидов
(метилпреднизолон,
бетаметазон)
в
случае активного синовита;
аппликации диметилсульфоксида и
НПВП на суставы;
физиотерапевтические процедуры
(холодовые
процедуры,
чрескожная
электростимуляция).
Хирургическое лечение:
артроскопические операции;
эндопротезирование суставов.

50.

Благодарю за 
внимание!