Similar presentations:
Anestezjologia dzieci
1. ANESTEZJOLOGIA DZIECI
Lek. Marta Szczukocka2. Dziecko – o kim mowa?
Wcześniak- do 37 HBDNoworodek – od narodzin do końca 28
d.ż
Niemowlę – do końca 12 m.ż
3. Slajd 3
Aspekty prawneŚwiadoma zgoda
• <16 r.ż. Zgodę wyraża opiekun
• >16 r.ż. Zgodę wyraża pacjent oraz opiekun
1.Ustawa O Zawodach Lekarza I Lekarza
Dentysty 5.12.1996r Art. 25-39
2.KONSTYTUCJA Art. 41 UST. 1
Każdemu zapewnia się nietykalność
osobistą i wolność osobistą
3.Ustawa O Prawach Pacjenta
I Rzeczniku Praw Pacjenta 6.11.2008, Art. 17-18
4.Konwencja O Ochronie Praw Człowieka I
Istoty Ludzkiej Wobec Zastosowań Biologii i
Medycyny, 19.11.1996, Art.5
5.Kodeks Etyki Lekarskiej Art. 15
4. Slajd 4
Ryzykozgon
1:20 tys-1:40 tys PLANOWYCH znieczuleń
Eichhorn JH: Effect of monitoring standards on
anesthesia outcome. Int.Anesthesiol. Clinics
1993; 31: 181-196
5. Slajd 5
Karencja pokarmowaPokarmy stałe- 6-8 h
Mleko, sztuczne mieszanki mleczne - 6 h
Mleko matki- 4 h
Klarowne płyny- 2 h
6. Dyskwalifikacja ze znieczulenia- szczepienia
Dyskwalifikacja ze znieczuleniaszczepieniaAtenuowane: BCG, doustna polio-Sabina(OPV), odra, świnka i różyczka (MMR),
rotawirusy, grypa- traktuje się jak kontakt z chorobą
Zabite: WZW B, H. influenzae, IPV Salka(polio), tężec, pełnokomórkowa składowa
krztuścowa (Pw), błonica, szczepionki DTPw, S.Pneumoniae, N. Meningitidis C, ospa
wietrzna, WZW A, KZM (kleszczowe zapalenie mózgu i opon m-r)- odroczenie
znieczulenia o 2-3 dni
7. Dyskwalifikacja ze znieczulenia- Przebyta choroba zakaźna
Dyskwalifikacja ze znieczuleniaPrzebyta choroba zakaźnaPlanowe znieczulenie nie wcześniej niż:
- Ospa wietrzna – gdy wyschnie ostatni
wykwit
- Świnka – 10 dni po stwierdzeniu
powiększonych węzłów
- Odra – 5 dni po wystąpieniu zmian
skórnych
- Różyczka – 7 dni po wystąpieniu zmian
skórnych
- Krztusiec – 21 dni od pierwszych objawów
lub 6 dni od rozpoczęcia podawania
antybiotyku
8. Slajd 8
Dyskwalifikacja ze znieczuleniaKontakt z chorobą zakaźnąAnestezja nie wcześniej niż:
- Świnka 24 dni
- Różyczka 21 dni
- Ospa wietrzna 21 dni
- Krztusiec 20 dni
- Odra 12 dni
9. Slajd 9
10. Slajd 10
Odrębności• Anatomiczne
• Fizjologiczne
• Psychologiczne
Dziecko to nie mały dorosły!
11. Anatomia i fizjologia dzieci – układ oddechowy
Różnice między układem oddechowymdzieci a dorosłych:
Wąskie i długie nozdrza – podstawowa
droga oddychania noworodka
Duży, przesunięty ku tyłowi język
12. Slajd 12
Wysoko ustawiona krtań – łatweblokowanie głośni przez nasadę języka
(ostry kąt pomiędzy szparą głośni a
nasadą języka)
13. Slajd 13
Łyżka prosta laryngoskopu14. Slajd 14
Długa, wąska i zwisająca nagłośniaFizjologiczne zwężenie podgłośniowe
znajdujące się poniżej strun głosowych na
poziomie chrząstki pierścieniowatej
W wieku przedszkolnym- rozrost tk.
adenoidalnej – chrapanie w nocy,
oddychanie ustami
Słabszy odruch kaszlowy
15. Slajd 15
Wysoka podatność dróg oddechowychstwarzająca sprzyjające warunki do
zapadania się tchawicy i oskrzeli przy
blokadzie dróg oddechowych
Niewielka odległość między chrząstką
pierścieniowatą a rozwidleniem tchawicy
P i L oskrzele odchodzą pod równym
kątem (55 °)
I:E 1:1
16. Slajd 16
Drogi oddechowe• Górne drogi oddechowe odpowiadają za
odsetek całkowitego oporu dróg oddechowych:
Dorosły- 20%
Dziecko- 50%
17. Slajd 17
Drogi oddechowerównanie Poiseuille:
R= 8 nl/ 4 π r4
Dwukrotne zmniejszenie promienia spowoduje
16-krotny wzrost oporu
18. Slajd 18
Ocena oddechu- CZĘSTOŚĆWIEK
ODDECHY
<1
2-5
5-12
>12
30-40 20-30 20-24 12-20
19. Mechanika oddychania
Przepona – główny mięsień oddechowyElastyczne rusztowanie chrzęstne, brak
czynności pomocniczych mięśni
oddechowych powodują ze objętość
oddechowa (TV) jest ml/kg stała noworodki
20. Slajd 20
Mało podatne płucaDuża ilość wody w przestrzeni
śródmiąższowej dodatkowo zmniejsza
podatność
U wcześniaków niedojrzały system
wytwarzania surfaktantu sprzyja niedodmie ,
↓FRC, ↓podatności Wysoka podatność dróg
oddechowych stwarzająca sprzyjające
warunki do zapadania się tchawicy i oskrzeli
przy blokadzie dróg oddechowych
21. Slajd 21
Przy wentylacji mechanicznejnoworodków i niemowląt KONIECZNE
jest stosowanie PEEP/CPAP
CV jest znacznie większa u noworodków
niż u dorosłych -> hiperkapnia, a przy
niewystarczającym ciśnieniu
rozprężającym hipoksja
22. Układ sercowo - naczyniowy
Krew krążąca 85 ml/kg (vs 70ml/kgdorosły)
Względnie stała SV
CO zależy głównie od HR małe dzieci
nie tolerują bradykardii
23. Układ sercowo-naczyniowy
Ukł.przywspółczulny lepiej rozwinięty niżwspółczulny możliwość bradykardii
podczas hipoksji i stymulacji n.X
Krzywa Franka-Starlinga przesunięta w L=
ograniczona możliwość zwiększania SV
Leki obniżające afterload nie wywierają
istotnego wpływu na hemodynamikę, ale
te działające bezpośrednio na m.sercowytak
24. Układ sercowo-naczyniowy
HRBP
Noworodki
130-140/min
poniżej 90/55
Niemowlęta
120-140/min
90-100/60mmHg
Dzieci młodsze
100-120/min
100/60mmHg
Dzieci starsze
90-100/min
110/70mmHg
Młodzież
70-90/min
110-120/70-80mmHg
Dorośli
65-75/min.
120/80mmHg
25. Płynoterapia sródoperacyjna
Zawartość wody:Donoszony noworodek: 75%
12 m.ż. 65%
Dorosły 55-60-%
ECF >ICF
26. Płynoterapia śródoperacyjna
Zapotrzebowanie na płyny – regułaHolliday i Segar’a
Dziecko 3-10 kg: 4ml/kg/h
Dziecko 10-20 kg: 40ml/h +2ml/kg/h na
każdy kg> 10 kg
Dziecko> 20kg: 60ml/h + 1ml/kg/h na
każdy kg> 20kg
27. Płynoterapia śródoperacyjna
European Consensus– the GermanScientific Working Group for
Paediatric Anaesthesia – EJA 2011
śródoperacyjnie należy przetaczać dzieciom
płyny o osmolarności i zawartości sodu
zbliżonej do wartości fizjologicznych (tak by
uniknąć hiponatremii), zawierające od 1 do 2,5%
glukozy (by uniknąć hipoglikemii, lipolizy lub
hiperglikemii) oraz wzbogacone o aniony
będące prekursorami bikarbonatu
28. Slajd 28
29. Slajd 29
Instrumentacja dróg oddechowychCo?
Jak głęboko?
W jakiej pozycji?
Czym?
Kiedy wyjąć?
30. Slajd 30
Co?• Rurka intubacyjna:
(16 + wiek w latach)/4
• Maska krtaniowa
* średnica wewnętrzna
31. Slajd 31
Jak głęboko?Wiek/2 +12
32. W jakiej pozycji?
Duża głowa i potylica pozycja neutralna33. Udrożnienie dróg oddechowych
34. Czym?
Macintosh vs Miller35. Kiedy wyjąć?
Normotermia, normokapniaWydolny oddech własny: miarowy, SpO2>96%
przy FiO2<0,4, PEEP<2 i PS<5 cm H2O
W całkowitym śnie
Lub po wybudzeniu
NIE! w stadium pobudzenia !
36. Farmakologia
Farmakodynamika- podobnaFarmakokinetyka- odmienna
Vd, emilinacja
37. Drogi podania
PoIv
Im
Pr
Dokanałowo
Io
Wziewna
38. Premedykacja
doustnaMidazolam 0,5 mg/kg ½ h przed przybyciem na
blok
Atropina 0,02-0,05 mg/kg
Obowiązkowo <1r.ż oraz <4r.ż gdy planowana
jest VIMA
39. Sukcynylocholina
Przeciwwskazana w miopatiach (DMD-uwagadzieci płci męskiej, zwł <4rż!)
Dawka:
Noworodki i niemowlęta: 2 mg – 3 mg/kg
mc
Dzieci: 1 mg – 2 mg/kg mc
Dzieci starsze: 1-1,5mg/kg
Całkowita dawka stosowana w pediatrii może
być nie większa niż 150 mg
40. Propofol
Wg CHPL nie zaleca sięstosowania propofolu do
wywoływania i
podtrzymywania
znieczulenia u dzieci w
wieku poniżej 1 m.ż.
41. Wartości MAC
Niemowlę >noworodek >dzieckostarsze
42. Opioidy
Stosujemy!Opioidy + anestetyki wziewne=
sztywność klp
43. Paracetamol- CHPL
44. Paracetamol- CHPL
45. Opieka pielęgniarska
Stała obecnośćSprzęt anestezjologiczny we wszystkich dostępnych
rozmiarach: maski twarzowe, rurki ustno-gardłowe,
LMA, laryngoskopy (Macintosh, Miller), ETT, układy
oddechowe okrężne i półotwarte
Dostęp dożylny
Premedykacja
46. Opieka pielęgniarska
Aspekty psychologiczne (młody wiek,poczucie zagrożenia, rozłąka z rodzicami,
nieznane środowisko i ludzie)
Obecność rodzica podczas indukcji (iv/
wziewnej)
Zabezpieczenie drożności dróg
oddechowych (częściej kaszel,
laryngospazm, niedrożność)
47. Opieka pielęgniarska
Czas- sytuacje krytyczne (bradykardia, kurczkrtani, niedrożność dróg oddechowych) b.szybko
się pogłębiają
Umocowanie rurki intubacyjnej- milimetry
decydują o intubacji dooskrzelowej/ekstubacji
Na sali wybudzeń: stały nadzór, drożność dróg
oddechowych, monitorowanie oddychania i
krążenia