Дифференциальная диагностика при гепатомегалии

1. Дифференциальная диагностика при гепатомегалии

Выполнил: Аманбеков А.С
Проверила: Адильбекова Б.Б
Группа-691

2.

Гепатомегалия – патологический
синдром, заключающийся в
истинном увеличении печени
(размер по правой
среднеключичной линии
превышает 12 см или левая доля
пальпируется в эпигастральной
области). В норме печень мягкой
консистенции, легко
прощупывается под реберной
дугой. При различных
заболеваниях размеры органа
могут значительно увеличиваться,
структура становиться более
плотной.

3.

ВСМ
Гепатомегалия
Болезни печени :
острый гепатит,
хронический
гепатит
цирроз печени
Эхинококк
рак печени,
доброкачественны
е опухоли кисты
печени,
туберкулез
ПДГ
Болезни печени
Болезни
Кроветворной
системы Болезни
накопления
Болезни ССС
Б.Кроветворной
системы:
Остры лейкоз
Хронический
миелойдный
лейкоз
Х.Лимфатический
лейкоз
лимфогранулематз
ДМИ
Обязательные:ОАК,
АМ,БХ, маркеры ВГ,
сахар крови,
Функцанальные
печеночные тесты,
ферментные тесты, УЗИ
ЭКГ,сцитигрофия.
По показаниям: КТ,
Биопсия печени.
Б.Накопления
Гемохроматоз.
Амилойдоз
Гепатолентикуляр
ная дегенерация
Б.ССС
Недостаточность
кровообращения
Констриктивный
перикардит

4.

Острые гепатит. Безжелтушной форме ВГ, реже- об алкогольном или
токсическом гепатитах, когда эти заболевания проявляются гепатомегалией.
Опорным признаками для установления диагноза ВГ будут, во-первых,
данные эпидемиологического анамнеза ( пребывание больного в очаге
гепатита А, указания на гемотрансфузии, инъекции, операции в ближайшие
1-4 месяца); во-вторых, в большинстве случаев при тщательном расспросе
удается выяснить, что незадолго до обращения к врачу были симптомы
преджелтушного периода – небольшое повышение температуры, слабость,
снижение работоспособности, боли в суставах, тошнота, рвота, отсутствие
аппетита. Решающими методами диагностики являются ферментные тесты –
значительно повышаетсия при ВГ активность АЛТ АСТ. Критериями
достоверной диагностики служит обнаружение маркеров гепатита А — антиHAV IgM; гепатита В — HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM; гепатита С — антиHCV IgM;

5.

ХГ.- определяется как длительное воспалительное заболевание печени,
потенциально способное переходить в цирроз. При хроническом активном
гепатите наряду с гепатомегалией в большинстве случаев выявляются
астеновегетативный синдром, постоянные тупые боли или тяжесть в правом
подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки, но не сразу;
диспепсические расстройство. Кожный зуд обычно появляется при
внутрипеченочном холестазе, часто обнаруживаются внепеченочные кожные знаки
( сосудистые звездочки, пальмарная эритема), иктеричность склер и кожных
покровов. Очень часто прослеживается связь между перенесенным острым
вирусным гепатитом типа В и хроническим гепатитом. Биохимически выявляются
синдромы печеночноклеточной недостаточности, цитолитический и
мезенхимально-воспалительный. В ряде случаев такой полной развернутой
картины хронического гепатита нет, может быть просто гепатомегалия в сочетании
с биохимическими признаками поражения печени. Сцинтиграфически
определяется диффузное неравномерное распределение радиофармпрепарата,
увеличение размеров печени, иногда фиксация препарата в селезенке. Большое
диагностическое значение имеет определение маркеров вирусных гепатитов В, Д,
С и др. Решающим методом исследования является морфологический.
Гистологически в печеночных дольках определяются ступенчатые некрозы,
проникающие внутрь дольки от пограничной пластинки, «мостовидные некрозы»,
соединяющие портальные тракты и центральные вены; в портальных трактах —
круглоклеточная инфильтрация, также проникающая внутрь долек. Дольковая
структура печени сохранена.

6.

Цирроз печени представляет собой хроническое прогрессирующее
заболевание с выраженной функциональной недостаточностью и
портальной гипертензией. У трети больных выраженная клиническая
симптоматика возникает лишь на стадии декомпенсации процесса.
Первым симптомом часто является увеличенная, уплотненная печень.
Для диагностики имеют значение указания на острый вирусный
гепатит или злоупотребление алкоголем в анамнезе, «сосудистые
звездочки», гинекомастия, а при биохимическом исследовании —
повышение содержания g -глобулинов, активности аминотрансфераз,
щелочной фосфатазы, сниженное содержание альбуминов,
протромбина в сыворотке крови; обнаружение серологических
маркеров вирусных гепатитов. При УЗИ определяются очаговодиффузная акустическая неоднородность ткани, увеличение диаметра
портальной, селезеночной вены и селезенки. При радионуклидном
исследовании отмечается активное накопление радиофармпрепарата
в селезенке — симптом сканирующей селезенки. Для подтверждения
портальной гипертензии важна гастроскопия, выявляющая
расширение вен пищевода, желудка. При необходимости выполняют
биопсию печени.

7.

Стеатоз (жировая дистрофия печени) — заболевание, которое может
проявляться только гепатомегалией. Эхографически также определяется
увеличение печени и наличие в ней диффузных изменений. Функциональные
печеночные пробы, как правила не изменены, ферментные показатели находятся в
пределах нормы. При расспросе выясняется, есть ли у больного заболевания,
которые обычно приводят к развитию стеатоза: злоупотребление алкоголем,
сахарный диабет, ожирение, язвенный колит. Отчетливым клиническим
симптомом стеатоза печени является выраженная сонливость. Больной засыпает
дома и на работе в самых неудобных для этого положениях ,а в далеко зашедших
случаях и во время разговора. У больных отмечается также значительное
увеличение печени с закругленным краем и гладкой поверхностью. В связи с этим
большое диагностическое значение имеет выявление объективных признаков
злоупотребления алкоголем: одутловатое, гиперемированное лицо, полнокровие
сосудов, конъюнктивиты, атрофия сосочков языка, розовые угри, гипергидроз в
сочетании с тахикардией и тремором рук, изменение поведения. Чаще всего
диагноз стеатоза печени устанавливается на основании выявления
этиологического фактора стеатоза, гепатомегалии, данных УЗИ, нормальных
показателей функции печени. Окончательно верифицируется диагноз
морфологически при проведении биопсии печени. Основной гистологический
признак стеатоза — наличие жировых капель в гепатоцитах, при этом чаще
обнаруживается диффузное ожирение, когда жир определяется во всех или
большинстве гепатоцитов; реже — очаговое. Выделяют также крупно- и
мелкоочаговое ожирение.

8.

Опухоли печени, Из доброкачественных опухолей чаще всего
встречаются гемангиомы (сосудистые опухоли). Длительное
время они протекают бессимптомно, при врачебном осмотре
может быть выявлена гепатомегалия. В последнее время в
связи с более частым использованием УЗИ гемангиомы стали
выявляться чаще. По мере роста опухоли, помимо
гепатомегалии, могут появиться боли в правом подреберье,
иногда признаки сдавления прилежащих к опухоли органов.
Эхографически гемангиомы могут определяться в виде
единичных или множественных очагов, чаще округлой формы,
с четкими контурами. Однако по данным эхографии нельзя
полностью исключить злокачественную природу опухоли.
Более определенно в пользу доброкачественной опухоли
позволяют судить результаты компьютерной томографии и
ангиографии, но тоже далеко не всегда. Определенное значение
имеет динамическое наблюдение за ростом опухоли с помощью
УЗИ. Очень медленный рост с большой вероятностью
свидетельствует о доброкачественном процессе

9.

Из злокачественных опухолей чаще всего
встречается метастатический и первичный рак
печени. Клиническая картина первичного рака
печени полиморфна. Относительно рано появляются
такие симптомы, как боли и чувство тяжести в
правом подреберье, гепатомегалия, достигающая
иногда крайних степеней, при узловой форме рака
печень может быть бугристой, деформированной и
резко болезненной. К поздним и прогностически
неблагоприятным признакам относятся желтуха,
асцит, расширение поверхностных вен передней
брюшной стенки

10.

Гепатомегалия — постоянный симптом при острых и хронических
лейкозах. При острых лейкозах гепатомегалия обычно умеренная, печень
гладкая, практически безболезненная. Очень редко гепатомегалия
доминирует в клинической картине лейкоза, обычно она сочетается с
инфекционно-токсическим и геморрагическим синдромами. Диагноз
решается благодаря исследованию крови (лейкоцитоз, бластемия,
лейкемический провал) и костного мозга (властная трансформация
костного мозга). У больных хроническим лимфолейкозом печень
увеличивается часто, она плотная, безболезненная. Характерные
изменения гемограммы позволяют поставить диагноз. Отмечаются
лейкоцитоз и значительное (до 90-96%) увеличение количества
лимфоцитов. Для хронического миелоидного лейкоза характерен
выраженный гепатолиенальный синдром, при этом селезенка
увеличивается раньше и в большей степени, чем печень. Анализ крови
показывает лейкоцитоз, часто анемию, в лейкоцитарной формуле
присутствуют все клетки миелоцитарного ряда. При лимфогранулематозе
гепатомегалия, особенно в начальных стадиях, встречается реже, она
сочетается с увеличением селезенки и, как правило, обнаруживается
увеличение лимфоузлов в одной или нескольких группах. Для
правильной постановки диагноза при подозрении на лимфому необходим
иногда целый комплекс инструментальных исследований: УЗИ,
гепатосцинтиграфия, ангиосцинтиграфия и ангиография, компьютерная
томография

11.

«Застойная печень» — очень частая причина гепатомегалии. Любое
заболевание сердца, при котором повышается давление в правом
предсердии, ведет к застою крови в печени. В этой связи о
«застойной печени» следует подумать, если у больного
диагностируются такие заболевания как митральный стеноз, пороки
трехстворчатого клапана, «легочное сердце», а также тогда, когда
увеличению печени предшествует длительный период
левожелудочковой недостаточности при гипертонической болезни,
ИБС, пороках аортальных клапанов. Гепатомегалия при сердечной
недостаточности может быть выражена в разной степени, обычно с
нарастанием тяжести основного заболевания увеличиваются
размеры печени; край печени закруглен, гладкий, мягкий, умеренно
болезненный. Гепатомегалия нередко сочетается с отеками нижних
конечностей, иногда с асцитом. Если застой в печени нарастает
быстро, могут быть очень сильные боли в правом подреберье, иногда
симулирующие печеночную колику. Характерным для «застойной
печени» является возможность уменьшения ее размеров под
влиянием терапии сердечными гликозидами, мочегонными.
Функциональные печеночные пробы изменяются незначительно.
При этом отмечается сочетанная положительная динамика их с
уменьшением симптомов сердечной недостаточности.
Эхографически могут определяться гепатомегалии и диффузные
изменения в печени.

12.

«Кардиальный фиброз» печени развивается у больных с
III (дистрофической) стадией недостаточности
кровообращения. В отличие от «застойной печени» при
«кардиальном фиброзе» она более плотная, часто с
острым и неровным краем; размеры ее не уменьшаются
даже при активной терапии сердечной недостаточности.
Иногда при «кардиальном фиброзе» печени на передний
план выступают такие клинические симптомы поражения
печени, как боли в области правого подреберья на фоне
увеличенной печени (в том числе и левой ее доли),
метеоризм, тошнота, эпизоды желтухи. Все это сочетается
с изменениями функциональных проб печени. Появление
этих симптомов в ряде случаев отодвигают на задний
план симптомы сердечной недостаточности. Тем более
что некоторые из них (например, асцит) отмечаются при
циррозе печени. В таких случаях возможны
диагностические случаях решающее диагностическое
значение имеет пункционная биопсия печени. Желательно
также определение в крови маркеров вирусного гепатита.