Целевая экспертиза качества медицинской помощи

1. КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА

КАФЕДРА ИНТЕРНАТУРЫ И РЕЗИДЕНТУРЫ ПО
ТЕРАПИИ №2
СРИ: Целевая экспертиза качества
медицинской помощи (ЦЭКМП)
Выполнила: Токсанбаева Ф.Т.
Факультет: терапия
Группа: 725-02

2.

Проведен анализ истории болезни
пациентов с ОКС ,
госпитализированных в
кардиологическое отделение
Областного медицинского Центра г.
Кызылорда в период с 21.10.2015г по
04.11.2015г

3.

ОКС-актуален внезапностью развития,
непредсказуемым течением,
динамичностью состояния, высокой
летальностью.
Смертность от острого коронарного
синдрома в мире продолжает
оставаться одной из самых высоких,
что обусловливают актуальность
изучения данной проблемы.

4. Введение

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО № 826
Фамилия, имя, отчество: Балгабаев Н.
Дата рождения: 15.06.1959 г.
Домашний адрес: ул. Астана , д. 64
Место работы и род занятий: безработный.
поступления: 21.10.15г.
выбытия: 04.11.2015 г.

5.

Жалобы при поступлении: на общую слабость,
давящие боли загрудиной, иррадиирущая в
левую руку, одышка, чувства нехватки воздуха .

6.

Анамнез заболевания: 2012г проведено КАГ где выявлен стеноз
ствола 60%, рекомендовано консервативная терапия. Состоит
на Д учете по месту жительства.2014году в городе Астане в
условиях ННМЦ проведена операция АКШ, выписан с
улучшением. Отмечает повышение АД
до180/100ммртст,базальные цифры АД 120/80ммртст,
гипотензивные препараты принимает регулярно.
Данное ухудшение в течение 1 недели, резко снизилась
толерантность к физической нагрузке, при ходьбе 500 метров
появилась давящая боль загрудиной, продолжительностью 15
минут ,в связи усилением интенсивности боли пациент
обратился в ОМЦ приемный покой, снят ЭКГ где- синусовый
ритм. Гипертрофия миокарда левого желудочка, тропонин
отрицательный, оказано первая помощь-изокет 2 дозы под язык,
кловикс 3000мг, аспирин 250мг, гепарин 5 000ед в/в,
госпитализирован в экстренном порядке с диагнозом ОКС без
подъема ST промежуточный риск.

7.

Анамнез жизни: Социально-бытовые условия:
удовлетворительные. Профвредности нет. Не курит.
Употребление алкоголя: не злоупотребляет. Перенесенные
болезни: ИБС,АГ. Инфекционные болезни(кожновенерологические, туберкулез, болезнь Боткина) отрицает.
Аллергологический анамнез :не отягощен. Ранее кровь и
препараты крови не переливались. Факторы риска: мужской
пол, ДЛ. Вес-88кг.Рост -176см. ИМТ-28,4.ОТ 102см.

8. Физикальные данные:

1.Общее состояние: тяжелое. Температура
36,0 С. Сознание: ясное. Положение: активное.
Телосложение: нормостеническое. Кожные
покровы обычные. Подкожная клетчатка: не
выражена, периферических отеков нет.
2.Система дыхания: Носовое дыхание
свободное. Грудная клетка: цилиндрическая.
Участие грудной клетки в акте дыхания:
симметрично. Перкуссия легких: легочный звук.
Аускультация легких: дыхание везикулярное,
единичные хрипы нижних отделах обеих легких.
Число дыханий 19 в минуту.

9.

3.Сердечно-сосудистая система: При осмотре: область сердца
не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V
межреберье, не усилен. Границы сердца: правая по правому
краю грудины, верхняя III межреберье, левая на 1,5 см кнаружи
от средне-ключичной линии. Сосудистый пучок не расширен.
Аускультация сердца: тоны приглушены. Артерии: пульсация
сохранена, симметрична. Пульс: ритм правильный, частота-70
ударов в минуту. АД 130/80 мм.рт.ст
4.Система пищеварения: Слизистая полости рта: обычной
окраски. Зубы санированы. Язык: влажный, чистый. Живот обычных
размеров, мягкий, безболезненный.
5.Мочеполовая система: Мочеиспускание со слов свободное,
моча прозрачная, количество: повышенное. Симптом
поколачивания с обеих сторон отрицательный.

10. Предварительный диагноз

ОКС без подъема сегмента ST, умеренный риск
риск

11. Лабораторно-инструментальные исследования

Лабораторноинструментальные
исследования
Тропонин от 21.10.2015 – отр
Повторный тропонин - отр

12.

ОАК от 21.10.2015.
ОАМ от 21.10.2015
Эр.-4,6*10 г/л
Кол-во-100
Гем-150 г/л
Цвет-/ж
Лейк-5,7*10 г/л
Прозр-прозр.
Тромб-нет
Реакция-кислая
СОЭ-2 мм/ч
Отн.плот- 1012
Лимф-17%
Лейк-0-1 в п/з
Белок-отр
Сахар-отр

13. Биохимические показатели

21.10.15г
24.10.15г
Общий белок
68
г/л
Мочевина
5,4
4,1
ммоль/л
Креатинин
93
90,2
ммоль/л
Сахар
4,41
ммоль/л
Общий
билирубин
10,2
ммоль/л
Прямой
0
ммоль/л
холестерин
3,3
ммоль/л
ТГ
3,0
ммоль/л
Калий
4,95
ммоль/л
натрий
142,3
ммоль/л
АЛТ
0,42
Е/л
АСТ
1,09
Е/л

14. Коагулограмма от 23.10.15г

ПТИ -88%
АКТ-11сек,
Фибр. А-3,99.
Фибр Б-+.
Этанол. тест – отр.
МНО – 1,1.
ХЗФ-8.
Эуглоб- 160.
АЧТВ ?

15.

Маркеры гепатитов В и С №438
от 22.10.15г-отр.
Антитела к ВИЧ инфекции №315
от 22.10.15г-отр.
Группа крови: В(IIІ) третья- Phположительный.
Реакция Вассермана от
22.10.15г. отр.
Кал на я/г от 22.10.15г. не
найдены.

16. Инструментальные исследования:

ЭКГ при поступлении: Ритм синусовый. Гипертрофия
миокарда левого желудочка.
ЭКГ в динамике: Синусовый ритм. Гипертрофия миокарда
левого желудочка.
Рентгенография органов грудной клетки от 22.10.15г.
Инфильтративных образований нет. Диафрагма и синусы в
норме.
ФГДС от 22.10.15г. Субатрофический гастрит.

17.

ЭХОКГ от 22.10.15г:, . ОА-3,7 см, АК-1,9 см, ЛП-4,1 см, ПЖ-3,2 см,
КДР-5,0 см, КСР-3,2см, КДО-123мл, КСО-53 мл, УО-70. ФВ-56.
МЖП-0,9см. ТЗСЛЖ-1,0см. МЖП, МПП непрерывны.
Диастолическая функция нарушена по 1 типу. Дилатация ЛП, ПЖ.
Зон гипокинеза нет. Систолическая функция сохранена.
Уплотнение аорты.
Коронарография от 23.10.15г. Правый тип кровообращения.
Ствол: стеноз 60% TIMI III. ПНА: окклюзия в 12 сегменте TIMI 0. ОА:
без поражения TIMI III. Мамарный шунт ПНА стеноз 95% TIMI III.
Венозный шунт функционирует в 12 сегменте.

18. Операция

Дата 23.10.15г. и время проведения: начало- 09.30 ч.
конец -09.55ч. Код и название операции -КАГ 88.56.
88.57. шунтография. Анестезия: местное
обезболивание. Тип операции: экстренный.
Послеоперационные осложнения: нет.
Специальная аппаратура: Рентген –
ангиографическая.

19.

На основании:
-жалоб;
-данных анамнеза заболевания и жизни;
-объективного статуса;
-результатов лабораторных и инструментальных
исследовании выставляется клинический диагноз:
ИБС. Нестабильная стенокардия 2В по Браунвальду.
Состояние после АКШ от 2014г. Коронарография и
шунтография от 17.02.15г. СНФК II по NYHA.
Соп. д-з: Артериальная гипертония высокого риска,3ст.

20. Лечение:

Режим Iа, стол №10.
Изомик 10,0 на физ. р-р в/в каП,
Клексан 0,6 п/кх2р,
Аторвастатин 10мг 1таб веч.в 19.00,
Кворекс 75 мг 1 таб утром в 8.00ч.
Ас тромбин 100мг 1 таб веч в 19.00ч.
Эгилок 25 мг ½ таб утром.
Верошпирон 50мг х1р.

21.

ЛФК от 29.10.15г. назначено:
лечебная дыхательная
гимнастика по группе
заболевания С.С.С
(индивидуально), нагрузка Б(1:2).

22. Состояние при выписке:

Больной госпитализирован с ОКС без подъема сегмента ST
умеренный риск , по поздней инвазивной стратегии взят на ЧКВ,
где выявлен стеноз ствола 60%, ПНА без поражения, ОА
окклюзия, ПКА без поражения. Маммарный шунт (LAD)
стеноз95%, венозный шунт 12 сегменте функционирует,
рекомендовано консервативная терапия.
Общее состояние на фоне проводимой терапии улучшилось ,
ангинозные приступы не повторялись, ходьбу 200 м переносит
удовлетворительно, проведена ЛФК с инструктором,
психотерапия лечащим врачом . Состояние при выписке
удовлетворительное . Сознание ясное. В легких везикулярное
дыхание хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм
правильный. АД при выписке 120/80 мм рт. ст., ЧСС 60 в минуту.
Живот мягкий ,без болезный. На ЭКГ при выписке: Ритм
синусовый, правильный. ЧСС 60 в минуту. Гипертрофия миокарда
левого желдуочка .На ЭХОКГ ФВ 56 % .Больной выписывается
домой с улучшением на амбулаторное наблюдение и лечение.

23. Лечебные и трудовые рекомендации

Уменьшить массу тела ( ИМТ менее 23 кг/м2, ОТ менее 88см).
Рациональное питание
углеводов, поваренной соли, продукты, богатые мышечным
белком. Не есть на ночь.
Употребление в пищу морепродуктов или морской рыбы не
менее 2 раза в
неделю, продуктов богатых клетчаткой (овощи, гречневая
крупа, геркулес).
Дозированная физическая нагрузка. Ограничение подъема
тяжестей.
Ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок.
Регулярный контроль АД и холестерина крови.

24. Медикаментозная терапия:

Диета № 10.
Нитроглицерин 0,0005 при болях под язык (Аэрозоль
«Изокет»,«Нитроминт»);
Эгилок 25 мг по 1/2 табл. 1 раз в 8.00ч под контролем ЧСС и АД
длительно.
Плавикс (клопидогрель, зилт, кворекс) 75 мг 1 табл. в 8:00ч
под контролем коагулограммы-1 год.
Кардиомагнил 150 мг 1 табл. в 20.00ч после ужина
длительно.
Липримар (или Ультрокс, Крестор, Аторис, Тулип) 40 мг 1
таб. х 1 р/д (20.00ч) -длительно, контроль липидограммы и печеночных
трансаминаз (АСТ, АЛТ) через каждый месяц.
Энат 10мг по 1/4таб х1 раз, 20:00,под контролем АД,
длительно.
Изомик лонг 20мг по ½ таб х2 раза ,8:00-20:00,длительно.
Контралок 20мг по 1 таб х2раз , 1 месяц.
Наблюдение и лечение у кардиолога, участкового врача по
месту жительства. Регулярный прием препаратов.

25. В ходе проведенного анализа были выявлены следующие недостатки:

В сборе анамнеза заболевания
и жизни
В объективном осмотре
В плане обследования
В плане лечения

26. Сбор анамнеза:

Жалобы собраны не в полном объеме (Не
указывается характер,локализация,
интенсивность, время возникновения
боли)
В недостаточной мере собран анамнез
заболевания (не указаны
сопутствующие заболевания ,
усугубляющие состояние больного при
данной патологии,
не заданы вопросы, касающиеся
отягощенной наследственности.

27. Физикальное обследование

Нет полного осмотра больного
и последовательность
изложения(нет обоснования
тяжести состояния, нет
данных сравнительной
перкуссии легких, сердца;
перкуссии и пальпации живота
с полной характеристикой
консистенции и размеров
печени: плотность,
эластичность, болезненность,
нет информации о верхушечном
толчке );

28. Лабораторно-инструментальные методы исследования.

Лабораторноинструментальные методы
исследования.
Не всегда есть повторная коагуллограмма
Не проводится в динамике биохимический
анализ крови, общий анализ крови
Не всегда проводится анализы в динамике
анализ на кардиомаркеры, из-за отсутствия
реактивов.
Если есть подозрение на СД не всегда проводится
консультация эндокринолога,
глюкозотолерантный тест.
Не проводится ЭКГ в динамике.
Не всегда проводится ЭХоКГ .

29. План лечения

План лечения соответствует принятым
стандартам
Но за не имением некоторых препаратов
лечение не всегда оказывалось в полном объеме.

30. Пути исправления данных ошибок:

1. В условиях городской поликлиники на участках
необходимо улучшить работу по профилактике ИМ
2. Ус о в е р ш е н с т в о в а т ь н а бл ю д е н и е з а л и ц а м и ,
страдающими АГ и болезнями ССС.
3. Обеспечить круглосуточным врачом лабораторными и
инструментальными исследованиями
4. Уменьшить нагрузку на врачей и мед.персонала путем
увеличение количества врачей и медсестер;
5. О б е с п е ч и т ь н е о б хо д и м ы м и л е к а р с т в е н н ы м и
препаратами на месяц вперед;
6. О т п р а в л я т ь в р ач е й н а у ч ебу д л я п о в ы ш е н и е
квалификации каждый год по возможности;
7. Проводить регулярные сан-просвет работы среди
населения по раннему расспознованию ИМ.
8. Оснащать новыми технологиями точной диагностики
9. Ранняя реабилитация больных перенесших ИМ

31. Список литературы

Руководство Европейского общества кардиологов по лечению острого
инфаркта миокарда с повышением сегмента, 2012. – 53 с.
Абсеитова С.Р. Алгоритм диагностики и лечения острого
коронарного синдрома. Методические рекомендации. Астана, 2012. -43
c.
С.Ф. Багненко, А.Л. Верткин, А.Г. Мирошниченко, М.Ш.
Хубутия. Руководство по скорой медицинской помощи. – «ГЭОТАР –
Медиа», 2007. – 786 с.
Сумин С.А. Неотложные состояния. -5-ое издание переработанное
и дополненное. – Москва.:000. «Медицинское информационное
агентство»2005г.-752 с.
Тактика ведения и скорая медицинская помощь при неотложных
состояниях: Руководство для врачей./Под редакцией Верткина А.Л.
Астана: РГКП «Дирекция административных зданий
Администрации Президента и Правительства Республики
Казахстан» УДП РК, 2004.-392с.