Спирометрия в практической пульмонологии

1. Спирометрия в практической пульмонологии

Визель А.А., Невзорова В.А.

2.

Лёгкие и грудная клетка
Эластичность гр.стенки
Эластичность лёгких
Действие мышц

3.

Спадение левого лёгкого, пневмоторакс
Эластические силы
Верхняя доля
Нижняя доля
Жидкость
Грудная стенка

4. Дыхательная мускулатура

Инспираторные мышцы
Экспираторные
мышцы
Мышцы шеи
Внутренние
межрёберные
Наружные межрёберные
Диафрагма
Мышцы живота

5.

Спирометр
с колоколом
без
регистрации
кривой

6.

Spirometry
Спирометрия,
основанная на
измерении
объёма
Старый, не
используемый
прибор
закрытого типа

7.

Спирометр, измеряющий объем

8. Спирометр измеряющий поток

9. Настольный электронный спирометр

10. РАБОТА С КОМПЬЮТЕРОМ

Работа в режиме реального времени

11. Сравниваем с должными

Влияют:
Возраст
Рост
Пол
Этнос

12. Критерии нормальной спирометрии

ОФВ1:
ФЖЕЛ:
% от должных > 80%
% от должных > 80%
ОФВ11/ФЖЕЛ:
> 0.7
(с 2011 сравниваем с должными)

13.

Форма кривой – визуальная
интерпретация исследования
Поток выдоха ( л/с )
Норма
10
Рестрикция
МОС25%
6
МОС50%
Обструкция
МОС75%
2
ФЖЕЛ
2
4
Объём выдоха ( л )
6
6
4
2
Лёгочный обём ( л )

14.

Максимальный глубокий вдох
sternocleidomastoideus
scalenis

15. Механика спирометрии

Объём
мышцы шеи
эластичность
эластичность
диафрагма
эластичность
&
мышцы живота
диафрагма
abdominal muscles
Время

16.

Экспираторный коллапс дыхательных путей
PAlv
Давление
PAtm
Трансмуральное давление
Plung
Pcw Внутригрудное давление
Точка равного давления
Pmusc
Альвеола
Дыхательные пути
Рот

17.

Механика дыхательный путей при эмфиземе
Поток
Plung
P
Объём
+
+
Выдох
Plung
Pcw
Pmusc
Альеолы
Дых.пути
Кривая поток-объём при эмфиземе
Вдох
Рот

18.

Спирометрия
Максимальный вдох
Максимальный выдох

19. Максимальное движение грудной стенки

“ЖЕЛ”
Максимальный вдох
уровень ОЕЛ
Максимальный выдох
уровень ОО

20. limits of the vital capacity

volume
volume
deep inspiration
_
VC
visceral pleura
VC
deep expiration
time
+
_
0
_
intrathoracic pressure
+
+
airway closure

21. Низкая ЖЕЛ, соотношение ОЕЛ и ОО

ОЕЛ
ЖЕЛ
Эмфизема
Рестрикция
Норма
ОО

22. ПРОБЛЕМЫ

Примеры неприемлемых
кривых

23. Неадекватное усилие выдоха

Объём, литры
Неадекватное усилие выдоха
Норма
Вариабельность потока
Непостоянное усилие
Вероятно медленное начало
Время, сек

24. Преждевременное завершение выдоха

Объёи, литры
Норма
Время, секунды

25. Позднее начало выдоха

Объём, литры
Норма
Время, секунды

26.

Кашель на выдохе
Объём, литры
Норма
Время, секунды

27.

Повторный выдох
Объём, литры
Норма
Время, секунды

28.

Ошибки интерпретации: шкалы скоростей
MEF75
MEF50
MEF25
Слайд Айсанова З.Р.

29.

Пригодный для
интерпретации тест
Непригодный для
интерпретации тест
Слайд Айсанова З.Р.

30.

Примеры нормальной кривой поток-объём
Молодой/зрелый
Пожилой

31.

Что такое обструкция?
Обструкция дороги

32.

Примеры кривой поток-объём
Норма
Лёгкая обструкция

33.

Примеры кривой поток-объём
Норма
Тяжёлая обструкция дыхательных путей

34.

Примеры кривой поток-объём
Норма
Вариабельная внутриторакальная
обструкция верхних дыхательных путей

35.

Примеры кривой поток-объём
Норма
Вариабельная внеторакальная
обструкция верхних дыхательных путей

36.

Примеры кривой поток-объём
Норма
Фиксированная обструкция
верхних дыхательных путей

37.

Рестриктивные нарушения
Рестриктивные нарушения
характеризуются снижением ОЕЛ ниже
должных значений при нормальном
соотношении ОФВ1/ЖЕЛ. Снижение
ЖЕЛ позволяет предположить
рестрикцию, если отношение
ОФВ1/ЖЕЛ увеличено (85–90%), а
форма кривой поток-объем выпуклая.
Определение рестрикции по
спирограмме не является точным.

38.

Ограничительные нарушения:
рестрикция
плевральный выпот
пневмоторакс
плевральные спайки
фиброз лёгких
застойные явления
патология,
деформация грудной
клетки
• патология диафрагмы
• ожирение

39. Критерии рестрикции

• ОФВ1: % от должных < 80%
• ФЖЕЛ: % от должных < 80%
• ОФВ1/ФЖЕЛ: > 0.7
БЕЗ ИЗМЕРЕНИЯ ОЕЛ ЗАКЛЮЧЕНИЕ НЕ ТОЧНОЕ

40.

Спирограмма при рестрикции
Норма
Объём, литры
5
4
3
Рестрикция ОФВ = 1.9L
1
2
ФЖЕЛ = 2.0L
1
ОФВ1/ФЖЕЛ =
0.95
1
2
3
4
Время, сек
5
6

41. Заболевания, сопровождающиеся рестриктивными нарушениями

Лёгочные
• Фиброз лёгких
• Пневмокониоз
• Отёк лёгких
• Опухоли лёгочной
паренхимы
• После лоб- или
пульмонэктомии
Внелёгочные
• Деформации грудной
клетки
• Ожирение
• Беременность
• Нервно-мышечные
расстройства
• Фиброторакс

42.

Бронхообструктивный синдром
(БОС)
спазм
отек
гиперсекреция
сдавление
обтурация

43. Пример нормальной спирограммы

ФЖЕЛ
Объем, литры
5
4
ОФВ1 = 4 л
3
ФЖЕЛ = 5 л
2
ОФВ1/ФЖЕЛ =
0.8
1
1
2
3
4
Время, сек
5
6

44. Формы кривой объём/время

Норма
Обструкция
Рестрикция

45. Поупражняемся в оценке кривых по их форме

46.

47.

48.

49.

Проба с бронхолитиком
• Рекомендуются:
400 мкг β2-агониста короткого
действия , или
80-160 мкг холинолитика, или
их комбинация
• ОФВ1 повторно оценивают:
через 10-15 минут после β2-агониста
короткого
действия
через 30-45 минут после холинолитика,
или комбинации

50.

Flow (L/s )
Обратимость
после бронхолитика
PRE
POST
%
FEV1
2.61
3.95
+51
FVC
5.25
6.08
+16
PEF
6.49
9.64
+49
6
2
2
4
6
Volume ( L )
КРИТЕРИИ ОБРАТИМОСТИ
Увеличение ОФВ1 на 15%
и более чем на 200 мл.

51. У пациентов с ХОБЛ формотерол начинает действовать также быстро как и сальбутамол!

Среднее значении ОФВ1 л/мин
Формотерол , 9 мкг
1,8
Сальбутамол , 400 мкг
1,7
1,6
1,5
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Время (мин)
Cazzola et al. Pulm Pharmacol Ther 2001;14:367-81.
51

52.

Измерение SpO2 и 6MWT
Наиболее частое функциональное нарушение у пациентов с
заболеваниями легких – нарушение газоанализа.
На ранних стадиях SpO2 имеет нормальное значение в покое,
но при возрастающей нагрузке может проявится десатурация.
Кроме
пройденного
расстояния,
степень
кислородной
десатурации является прогностически
важной величиной,
оцениваемой при 6MWT.

53. БОС: бронхоспазм

http://www.themedicalphone.com/454.html

54. БОС: отек и воспаление

55.

Диагноз ХОБЛ
хронический
кашель
мокрота
одышка
хрипы
курение
профессиональные
вредности
загрязнение воздуха
Roграмма,
мокрота
на МБТ
Спирометрия
Диагноз ХОБЛ должен быть заподозрен у всех пациентов с
наличием кашля, продукции мокроты, одышки и/или
воздействием факторов риска в анамнезе

56. Утро – наиболее тяжелое время дня для пациентов, особенно с тяжелой ХОБЛ.

50
†
Все пациенты с ХОБЛ (n = 803)
Пациенты с тяжелой ХОБЛ (n =
289)
45
40
*
Пациенты (%)
35
30
25
20
15
10
5
0
Утро
Полдень
День
Partridge MR, et al. Curr Med Res Opin 2009; 25(8):2043-2048
Вечер
Ночь
Нет четкого
времени
56
Сложно
сказать

57. Большинство пациентов принимают препарат слишком поздно для облегчения утренних симптомов.

5%
30%
Сразу после подъема
До перемещения в ванную комнату
До мытья
До одевания
До завтрака
3%
Только треть пациентов принимают
препарат, не вставая с постели или
сразу после подъема!
4%
5%
9%
17%
Во время/после завтрака
Позднее в течения дня
11%
16%
Все пациенты на терапии ХОБЛ (%) 57
(n = 544)
Partridge MR, et al. Curr Med Res Opin 2009; 25(8):2043-2048

58.

Быстрота действия: почему это так важно?
У многих пациентов симптомы ХОБЛ наиболее ярко
проявляются утром, после пробуждения
40
Затруднение дыхания (n=1,769)
24.0
10
22.5
19.5
0
пробуждение после подъема днем
40
пациенты (%)
вечером
25.9
25.4
пробуждение
вечером
20
22.3
10
18.7
14.9
пробуждение после подъема днем
16.7
после подъема днем
30
ночью
25.5
0
40
0
28.8
10
кашель (n=1,433)
48.9
10.6
Тяжесть в грудной клетке
(n=690)
30
20
пациенты (%)
20
31.0
ночью
пациенты (%)
пациенты(%)
30
50
60
50
40
17.3
ночью
вечером
Выделение мокроты (n=1,551)
56.7
30
20
10
0
пробуждение
26.2
16.3
после подъема днем
16.6
11.8
вечером
ночью
Kessler. ERJ 2011;37:264

59. 24х часовой профиль ОФВ1 (День 1)

Гликопирроний
24х часовой профиль ОФВ1 (День 1)
ОФВ1 (л)
trough
Часы после
приема
препарата
Все группы терапии p<0.05 против плацебо
на всех
временных
точках
NVA237 - гликопирроний
(за исключением 23:45 группы NVA237-12.5 μg)
Verkindre С et al. Sustained 24-h efficacy of NVA237, a once-daily long-acting muscarinic antagonist, in COPD patients Respiratory Medicine (2010) 104, 1482-1489

60. БОС: закупорка слизью

61. БОС: гипердиагностика – слабость мускулатуры, старость, системные заболевания

62. Заболевания, приводящие к слабости дыхательной мускулатуры

ХОБЛ
Интерстициальные заболевания
Хроническая сердечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
Острые вирусные респираторные инфекции
Кифосколиоз
Синдром ожирения-гиповентиляции (Пиквика)
Кахексия
Сахарный диабет
Стероидная миопатия
Системные заболевания соединительной ткани
(дерматомиозит, полимиозиты, СКВ, системная
склеродермия и пр.)

63. Патология дыхательной мускулатуры

Слабость инспираторных мышц:
Аспирация
Микроателектазы
Снижение дыхательных объемов
Гиперкапническая дыхательная
недостаточность
Слабость экспираторных мышц:
Неэффективность кашля
Нарушение выделения секрета
Риск появление ателектазов
Пневмонии

64. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ