Клиническая фармакология кардиотонических ЛС, применяемых для лечения острой и хронической сердечной недостаточности

1. Клиническая фармакология кардиотонических ЛС, применяемых для лечения острой и хронической сердечной недостаточности

2. Нарушение кардиогемодинамики при НК

• НК – сложный, многофакторный патологический процесс,
обусловленный серьезными изменениями внутрисердечной и
периферической гемодинамики и существенными изменениями
метаболизма сердечной мышцы.
• Нарушение кардиогемодинамики при НК связано как с
увеличением преднагрузки на миокард (перегрузка сердца
объемом), так и с увеличением постнагрузки на миокард
(перегрузка сердца давлением). Увеличение преднагрузки
влечет за собой расширение полости ЛЖ, что приводит к
необходимости выбрасывать больший объем крови, развивать
большее напряжение, что вызывает гипертрофию миокарда.
• Гипертофия миокарда и увеличение остаточного объема крови в
ЛЖ влекут за собой увеличение конечно-диастолического
давления (КДД), происходит повышение давления в полости ЛП
и системе легочных вен – развивается застой в легких.

3. Нарушение кардиогемодинамики при НК

• Увеличение остаточного объема крови приводит к снижению
сердечного выброса, что влечет за собой повышение
сосудистого тонуса в результате активации ренинангиотензиновой системы и симпатического тонуса.
• Увеличение ОПС способствует еще большему уменьшению
сердечного выброса.
• Развившаяся тахикардия повышает потребность сердца в
кислороде.
• Создается порочный круг, в результате которого уменьшаются
физиологические резервы сердца, падает его сократимость,
происходит избыточная задержка в организме воды и солей,
повышается тонус вен. Возрастает давление наполнения ЛЖ,
еще больше падает сократимость миокарда, появляются
застойные явления в легких, одышка – развивается
недостаточность кровообращения.

4. Клиническая фармакология сердечных гликозидов

• По фармакокинетическим свойствам
подразделяются на полярные
(гидрофильные) – строфантин и неполярные
(липофильные) – дигитоксин.
• Полярные гликозиды плохо всасываются в
ЖКТ и выводятся из организма с мочой.
• Липофильные гликозиды хорошо
всасываются в ЖКТ, хорошо связываются с
белками плазмы, метаболизируются в
печени.

5. Механизм действия сердечных гликозидов

• Способны угнетать Nа+-К+-АТФазу мембран
кардиомиоцитов, в результате чего в них
увеличивается содержание ионов натрия и
уменьшается содержание ионов калия.
• Увеличение содержания ионов натрия ведет
к усилению входа в клетку ионов кальция.
• Повышение содержания кальция запускает
механизмы, способствующие сократимости
кардиомиоцитов, усиливая их сократимость,
т. е. проявляется кардиотоническое
(положительное инотропное) действие
сердечных гликозидов.

6. Механизм действия сердечных гликозидов

• Активируют тонус парасимпатической
нервной системы, что приводит к замедлению
автоматизма синоатриального узла, т. е.
реализация отрицательного хронотропного
действия гликозидов на сердце и замедление
времени атриовентрикулярного проведения –
отрицательное дромотропное действие
сердечных гликозидов.
• Способность сердечных гликозидов
повышать возбудимость миокарда –
положительное батмотропное действие .

7. В результате реализации положительного инотропного и отрицательного хроно- и дромотропного эффектов сердечных гликозидов

происходят следующие процессы:
Увеличение ударного и минутного объемов сердца;
Уменьшение КДД в ЛЖ;
Уменьшение остаточного объема крови в ЛЖ;
Увеличение коронарного кровотока вследствие увеличение
времени диастолического расслабления и снижения КДД;
Улучшение кровоснабжения почек и увеличение диуреза, что
способствует выведению из организма избытка жидкости и
солей и уменьшению объема циркулирующей жидкости, которое
влечет за собой уменьшение венозного возврата к сердцу;
Уменьшение венозного возврата к сердцу влечет уменьшение
растяжения полости ЛЖ и уменьшение его напряжения;
Разгрузка малого круга кровообращения, улучшение газообмена
в легких, что приводит к устранению одышки;
Устранение одышки приводит к повышению содержания в
артериальной крови кислорода и понижение содержания
углекислоты, уменьшение возбуждения дыхательного и
сосудодвигательного центров и понижение периферического
сосудистого тонуса.

8. Показания к применению

• Острая и хроническая сердечная
недостаточность, развившаяся вследствие
нарушения сократительной функции сердца
или перегрузки сердца кровью.
• Профилактика и лечение
суправентрикулярной тахикардии и
тахиаритмии.
• Перевод пароксизмальной мерцательной
аритмии в постоянную форму.
• Контроль ЧСС при постоянной форме
мерцательной аритмии.

9. Побочное действие

• Замедление атриовентрикулярной проводимости и
развитие АВ-блокады;
• Предсердная экстрасистолия
• Желудочковая экстрасистолия по типу бигемении и
тригемении;
• Фибрилляция желудочков сердца;
• Остановка сердца в систолу;
• Диспепсические расстройства;
• Токсическое воздействие на ЦНС – головная боль,
головокружение, нарушение зрения, судороги,
галлюцинации, боли в нижней части лица.

10. Противопоказания

• Относительные: резкая брадикардия;
групповая экстрасистолия; выраженная
гипокалиемия; выраженная гиперкальциемия;
АВ-блокада II – III степени.
• Абсолютные: гипертрофическая
кардиомиопатия; интоксикация сердечными
гликозидами; синдром WPW; тиреотоксикоз;
желудочковая экстрасистолия; фибрилляция
желудочков сердца; амилоидоз сердца;
клапанный стеноз с резким снижением
сердечного выброса.

11. Взаимодействие с другими ЛС

• Ввиду развития гипокалиемии сердечные гликозиды опасно
комбинировать с тиазидными и петлевыми мочегонными ЛС.
• Адреномиметики и метилксантины повышают чувствительность
миокарда к сердечным гликозидам и повышают риск развития
гликозидной интоксикации.
• НПВС, прямые и непрямые антикоагулянты, сульфаниламиды
вытесняют сердечные гликозиды из связи с белками плазмы и
повышают риск развития гликозидной интоксикации.
• Антацидные ЛС, холестирамин, антибиотики – аминогликозиды
и тетрациклины образуют в кишечники с сердечными
гликозидами невсасывающиеся комплексы и резко понижают их
биодоступность.
• Синергистами сердечных гликозидов являются препараты
калия, витамины группы В и Е, анаболические стероиды, калия
оротат, рибоксин.

12. Клиническая фармакология негликозидных кардиотонических ЛС

13. ЛС, повышающие уровень цАМФ (амринон, милринон)

• Тормозят активность фермента цАМФазы,
разрушающей в клетках цАМФ.
• Содержание цАМФ в кардиомиоцитах возрастает.
• цАМФ запускает биохимические процессы в
результате которых увеличивается содержание ионов
кальция, что ведет к увеличению сократимости
сердечной мышцы, т. е. положительному
инотропному эффекту.
• Оказывают прямое миолитическое действие,
понижают тонус гладкой мускулатуры артериол и вен,
снижая пред- и постнагрузку на миокард.
• Увеличение минутного объема сердца происходит
без увеличения ЧСС, т. е. без повышения
потребности сердца в кислороде.

14. Показания к применению

• Кратковременная (не более суток)
терапия тяжелых форм НК у пациентов,
не поддающихся лечению другими
кардиотоническими ЛС.
• При острой сердечной недостаточности,
развившейся на фоне ОИМ, не
применяют ввиду проаритмического
действия этих препаратов.

15. Побочное действие

• Гипотония (при совместном
применении с периферическими
вазодилататороми)
• Проаритмическое действие
• Нарушение функции печени
• Тромбоцитопения

16. Противопоказания

• Тяжелые формы стеноза аорты
• Субаортальный стеноз у пациентов
с гипертрофической
кардиомиопатией
• Недавно перенесенный инфаркт
миокарда

17. Взаимодействие с ЛС других групп

• Сердечные гликозиды усиливают
кардиотонический эффект, но при
этом возрастает риск гликозидной
интоксикации ввиду развития
гипокалиемии.
• Милринон фармацевтически
несовместим с петлевыми
диуретиками

18. Стимуляторы глюкагоновых рецепторов (глюкагон)

• Обладает способностью стимулировать
глюкагоновые рецепторы II типа,
расположенные в миокарде, что приводит к
усилению сократительной способности
миокарда, увеличению ЧСС, повышению
автоматизма синоатриального и
атриовентрикулярного узлов, улучшению
проведения по проводящей системе сердца,
расширению коронарных сосудов.
• Обладает противоаритмической и
спазмолитической активностью, способствует
высвобождению катехоламинов.

19. Показания к применению

• Острая НК, вызванная
передозировкой βадреноблокаторов и антагонистов
ионов кальция
• Гипогликемическая кома
• Обструкция пищевода инородными
телами

20. Побочное действие

• Тошнота, рвота (редко).
• Осторожно применять пациентам с
легочным сердцем ввиду
возможного повышения давления в
малом кругу кровообращения и
больным, страдающим сахарным
диабетом.

21. Противопоказания

• Гипергликемия
• Инсулинома (возможно развитие
парадоксальной гипогликемии)
• Феохромацитома – в связи с
выбросом катехоламинов возможно
развитие гипертонического криза

22. Взаимодействие с ЛС других групп

• Глюкагон усиливает действие
непрямых антикоагулянтов.

23. Стимуляторы β-адренорецепторов

Стимуляторы βадренорецепторов
Добутамин
• Оказывает прямое стимулирующее действие
на β1-адренорецепторы миокарда –
выраженное положительное инотропное
действие.
• Не вызывает значительного изменения ЧСС,
потребность миокарда в кислороде
существенно не увеличивается.
• Не влияет на уровень диастолического АД, но
несколько повышает уровень систолического
АД.

24. Показания к применению

• Острая декомпенсация ХСН
• Острая сердечная недостаточность
при ОИМ и кардиогенном шоке
• Острая сердечная недостаточность
некардиогенного генеза (вызванная
сепсисом или гиповолемией)

25. Побочное действие

• Тахикардия
• Повышение АД
• Эктопические желудочковые
аритмии
• Тошнота
• Головная боль
• Боль в области сердца

26. Противопоказания

• Гипертрофический аортальный
стеноз
• Тампонада сердца
• Гиповолемия

27. Взаимодействие с ЛС других групп

• Фармакологически несовместим с βадреноблокаторами.
• Противопоказано совместное
применение с ингибитороми МАО.
• Добутамин является синергистом
натрия нитропруссида.
• Фармацевтически несовместим с
этанолом и растворами щелочей.

28. Допамин

• Стимулирует специфические рецепторы
симпатической нервной системы: в минимальных
дозах стимулирует допаминергические рецепторы, в
средних – β1-адренорецепторы, а в высоких – αадренорецепторы.
• Оказывает положительное инотропное действие и
увеличивает высвобождение норадреналина из
окончаний симпатических нервов, что приводит к
повышению сократимости миокарда, увеличению
работы сердца, подъему систолического АД.
• За счет повышения ЧСС повышается потребность
сердца в кислороде.
• Расширяет почечные сосуды, увеличивает почечный
кровоток, натрийурез и диурез.

29. Показания к применению

• Резистентная к обычной терапии сердечная
недостаточность
• Почечная недостаточность, в том числе и
острая
• Шок различного генеза. При
гиповолемическом шоке перед введение
допамина необходимо восстановить ОЦК
• Острая сердечно-сосудистая
недостаточность

30. Побочное действие

• Большие дозы вызывают спазм
периферических сосудов, тахикардию,
желудочковую экстрасистолию,
появление узлового ритма,
стенокардические боли, нарушение
дыхания, головную боль,
психомоторное возбуждение и другие
признаки адреномиметического
действия.

31. Противопоказания

• Феохромацитома
• Нарушения ритма сердца

32. Взаимодействие с ЛС других групп

• Не следует совместно применять с
ингибиторами МАО, с
галогенсодержащими средствами для
наркоза.
• Не совместим с алкалоидами спорыньи.
• Усиливает эффекты адреномиметиков и
петлевых диуретиков.

33. Тактика фармакотерапии хронической недостаточности кровообращения

• Выделяют четыре функциональных класса
недостаточности кровообращения:
• I класс – одышка появляется только при
значительной физической нагрузке (очень быстрой
ходьбе по горизонтальной местности или подъем по
лестнице выше третьего этажа).
• II класс – одышка при умеренной физической
нагрузке (при быстрой ходьбе по горизонтальной
местности или подъеме на один этаж).
• III класс – одышка при незначительной физической
нагрузке (при ходьбе по горизонтальной местности).
• IV класс – одышка в покое.

34. Патогенетическая фармакотерапия ХСН направлена на достижение следующих целей:

• Усиление сократительного статуса
сердечной мышцы.
• Увеличение выделения мочи,
уменьшение объема циркулирующей
жидкости и уменьшение явлений
венозного застоя крови.
• Расширение артериальных и венозных
сосудов, т. е. фармакотерапия НК
вазодилататорами.

35. Тактика фармакотерапии острой сердечной недостаточности

• ОСН является не только следствием
прогрессирующей ХНК, но может развиться у
пациентов, страдающих ИБС, ОИМ, гипертонической
болезнью, особенно с кризовым течением,
приобретенными и врожденными пороками сердца,
тахиаритмией.
• Основным признаком является повышение
гидростатического давления в системе малого круга
кровообращения – жидкая часть крови начинает
проникать в интерстициальную ткань легких
(интерстициальный отек легких), а затем и в
альвеолы (альвеолярный отек легких).

36. Тактика лечения отека легких

• Перевести больного в полусидячее или сидячее
положение.
• Обеспечить проходимость верхних дыхательных
путей.
• Оксигенотерапия.
• Подавление активности дыхательного центра
(морфин).
• При высоких цифрах АД – петлевые диуретики,
периферические вазодилататоры, при отсутствии
эффекта – ганглиоблокаторы короткого действия.
• При гипотонии – негликозидные кардиотонические
ЛС.