Интенсивная терапия и реанимация при шоках

1. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ШОКАХ

ЛЕКЦИЯ № 6
СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО

2.

Шок это реакция организма на
сверхсильное воздействие экзо- и
эндогенных факторов,
сопровождающееся снижением ОЦК,
нарушением микроциркуляции,
гипоксией с тяжелыми изменениями в
жизненно важных органах. Причинами
шока может быть резкая сильная боль,
анафилаксия, инфекция, травма и др.

3.

Шок представляет собой условное
понятие, обозначающее целый ряд
синдромно сходных клинических
состояний, характеризующихся
гипотензией, критическим снижением
кровотока в тканях (гипоперфузия),
развитием гипоксии тканей и
гипотермией.
Для облегчения запоминания, шок это
правило четырех «Г».

4.

В зависимости от
этиологического фактора
выделяют
геморрагический,
травматический, ожоговый,
анафилактический шок и др.

5.

В течение любого шока
выделяют две фазы
эректильную(возбуждение)
и торпидную (угнетение).

6.

диагноз «шок» ставится у больного при
наличии острого нарушения функции
кровообращения, которые проявляются следующими
симптомами:
холодная, влажная, бледно-цианотичная или
«мраморная» кожа;
увеличение времени капиллярного наполнения
более 3 секунд;
затемненное сознание;
нарушение дыхания;
олигурия;
тахикардия;
уменьшение АД и пульсового давления.

7.

ДМП при геморрагическом
шоке
ГШ развивается, как
правило, не столько в связи с
уменьшением ОЦК, сколько
в результате интенсивности
кровопотери.

8.

патогенетическая классификация
три стадии в развитии ГШ.
Шок I стадии – компенсированный
обратимый шок.
Шок II стадии – декомпенсированный
обратимый шок.
Шок III стадии – необратимый шок.

9.

Острая кровопотеря в
объеме до
500 мл
(10% ОЦК)
у взрослого человека
протекает практически
бессимптомно.

10.

ГШ I стадии. Кровопотеря 700-1300мл
(15-25% ОЦК).
Организм полностью компенсирует
кровопотерю физиологическими изменениями
деятельности ССС. Сознание адекватное, иногда
отмечается некоторое возбуждение. Кожные
покровы бледноватой окраски, отмечается
наличие запустевших, нитевидных вен на руках.
На ощупь конечности прохладные. Умеренная
тахикардия. АД в пределах нормы. Умеренная
олигурия.

11.

ГШ II стадии. Кровопотеря
1300-1800 мл (25-45% ОЦК).
Сознание спутано. Одышка. ЧСС 120140 в минуту. АД меньше 100 мм рт. ст.
Прогностически плохим предвестником в
этой стадии шока является появление у
больного акроцианоза на фоне общей
бледности в сочетании с гипотензией и
олигоанурии.

12.

ГШ III стадии. Кровопотеря 20002500 мл (более 50% ОЦК).
Состояние больного крайне тяжелое.
Сознание отсутствует. Резкая бледность
кожных покровов, холодный пот, низкая
температура тела. Пульс на периферии
определяется с трудом или вообще
отсутствует ЧСС более 140 в минуту. АД
ниже 60 мм рт. ст. или совсем не
определяется.

13.

клиническая классификация
ГШ.
Различают четыре степени
тяжести ГШ:
I легкая степень – снижение САД до
100-90 мм рт. ст., пульс до 100-110 в
минуту, ШИ 1,0-1,1 (шоковый индекс
это отношение ЧСС за минуту к
величине САД).

14.

II средняя степень – снижение САД до
80-70 мм рт. ст., тахикардия 120-130 в
минуту, ШИ 1,5.
III тяжелая степень – САД ниже 70 мм
рт. ст., тахикардия свыше 140 в минуту, ШИ
более 2, кровопотеря 20-40% ОЦК.
IV крайне тяжелая степень – АД ниже
60 мм рт. ст., тахикардия свыше 140 в
минуту, ШИ более 2, кровопотеря 40-50%
ОЦК.

15.

ДМП
1. Немедленная временная остановка наружного
кровотечения.
2. Обеспечить проходимость ДП и адекватное дыхание.
3. Обеспечить доступ свежего воздуха. В ЛПУ дать
увлажненный кислород через носовые канюли или
маску со скоростью газотока 2-5 л/мин.
4. Успокоить, уложить горизонтально без подушки,
опустить головной конец кровати, приподнять ножной
конец на 30о.
5. Укрыть одеялом, к ногам приложить грелки, дать
выпить горячий чай если нет тошноты и рвоты.

16.

Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД.
7. Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитоу.
8. Поставить ПВК для проведения ИТ.
9. Катетеризация мочевого пузыря с целью
контроля диуреза.
10. При развитии терминального состояния –
базовая СЛР.
11. Госпитализация в хирургическое отделение
или транспортировка на каталке лежа на спине с
опущенным изголовьем и поднятым ножным
концом носилок в операционную.
6.

17.

ДМП при
травматическом шоке
ТШ – общая тяжелая
реакция организма при
массивной травме тканей
и кровопотере.

18.

Симптомы ТШ
В эректильной фазе:
пострадавший в сознании, двигательное и речевое
возбуждение;
выраженная реакция на боль;
лицо и видимые слизистые гиперемированы или
бледные;
дыхание частое;
пульс в пределах нормы (иногда даже замедлен),
удовлетворительных свойств;
АД в норме или несколько повышено.

19.

В торпидной фазе:
Шок I степени – легкий. Сознание сохранено,
больной контактен, слегка заторможен. Кожные
покровы бледные, возможна мышечная дрожь. Пульс
до 100 в минуту. САД снижено до 90 мм рт. ст. ШИ 1.
Прогноз благоприятный.
Шок II степени – средней тяжести. Больной
заторможен. Кожные покровы бледные, холодные,
липкий пот. Выражен цианоз ногтевого ложа. Дыхание
поверхностное. Пульс слабого наполнения 100-120 в
минуту. САД 90-70 мм рт. ст. Олигурия. ШИ 1,5.
Прогноз серьезный.

20.

Шок III степени – тяжелый. Состояние крайне
тяжелое: больной адинамичен, заторможен, на
вопросы отвечает односложно, не реагирует на боль.
Кожные покровы бледные, холодные с синюшным
оттенком. Дыхание поверхностное, частое. Пульс 120140 в минуту. САД 70-50 мм рт. ст. Анурия. ШИ 2.
Прогноз очень серьезный.
Шок IV степени – крайне тяжелый. Предагональное
состояние: кожа и слизистые бледные с синюшным
оттенком, дыхание частое, поверхностное, пульс
частый, слабого наполнения или не определяется, САД
50 мм рт. ст. и ниже. ШИ более 2. Прогноз
сомнительный.

21.

ДМП
1. Придать телу пациента оптимальное положение, в
зависимости от травмы. Укрыть одеялом, к ногам
приложить грелки.
2. Обеспечить проходимость ДП и адекватное дыхание.
Оксигенотерапия.
3. Немедленная временная остановка наружного
кровотечения.
4. Обильное питье жидкости при отсутствии
противопоказаний.
5. Обезболивание.
6. Иммобилизация зон переломов.
7. Местное охлаждение поврежденных участков тела.

22.

8. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД.
9. Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитоу.
10. Поставить ПВК для проведения ИТ.
11. Катетеризация мочевого пузыря с целью
контроля диуреза.
12. При развитии терминального состояния –
базовая СЛР.
13. Госпитализация в хирургическое отделение
или транспортировка на каталке лежа на спине с
опущенным изголовьем и поднятым ножным
концом носилок в операционную.

23.

ДМП при ожоговом шоке
Ожоговый шок представляет
собой начальную стадию
ожоговой болезни и развивается
вследствие шокогенной болевой
травмы и прогрессирующей
плазмопотери
.

24.

У детей до 1 года шокогенной
поверхностью является площадь
ожога 8% поверхности тела, у детей
старше 1 года – 10% при
поверхностных и более 5% при
глубоких ожогах. У взрослых
шокогенная поверхность составляет
20% при поверхностных и 10% при
глубоких ожогах.

25.

ДМП
1. Придать телу пациента оптимальное положение, в
зависимости от травмы (уложить на той части тела,
которая не повреждена). Укрыть одеялом.
2. Обеспечить проходимость ДП и адекватное дыхание.
3. Наложить асептические, фурацилиновые или гелевые
повязки, пузыри не вскрывать, прилипшую одежду не
удалять.
4. Обильное питье жидкости (соляно-щелочной смеси)
при отсутствии противопоказаний.
5. Обезболивание.

26.

6. Иммобилизация обожженных конечностей.
7. Местное охлаждение поврежденных
участков тела.
8. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД.
9. Поставить ПВК для проведения ИТ.
10. Катетеризация мочевого пузыря с целью
контроля диуреза.
11. При развитии терминального состояния –
базовая СЛР.
14. Госпитализация в ожоговое отделение или
ОРИТ, щадящая транспортировка лежа на
каталке.

27.

ДМП при анафилактическом
шоке
АШ это острый аллергический
процесс, наступивший при контакте с
аллергеном в результате реакции
антиген-антитело в
сенсибилизированном организме и
характеризующийся острой сосудистой
недостаточностью.

28.

Клиническая картина
АШ всегда
характеризуется
внезапным началом.
Выделяют три степени
тяжести АШ.

29.

АШ легкой степени тяжести.
Для него характерен продромальный период от
нескольких минут до 1 часа, когда появляются
разнообразные предвестники шока: сыпь, гиперемия
кожи, зуд, першение в горле, заложенность носа, чувство
жара, спастический кашель, затрудненное дыхание, боли
за грудиной, в животе, пояснице, головокружение и др.
Объективно отмечаются бледность кожи лица, цианоз
губ, возбуждение или вялость, депрессия, сопор, реже
кратковременная потеря сознания. Могут возникать
бронхоспазм, боли в животе, рвота. Пульс нитевидный,
тахикардия. АД ниже нормы на 30-40 мм рт. ст.

30.

АШ средней степени тяжести.
Продромальный период характеризуется теми же
проявлениями, но менее продолжительный и при этом
наступает быстрая потеря сознания. Зрачки расширены и
не реагируют на свет. Кожа бледная, черты лица
заострены, акроцианоз, холодный липкий пот. Могут
наблюдаться непроизвольное мочеиспускание,
дефекация, носовые, маточные кровотечения. Пульс
нитевидный, аритмичный, тахикардия может сменяться
брадикардией. АД снижено – САД до 80-40 мм рт.
ст., ДАД до 40-20 мм рт. ст. или не
определяться.

31.

АШ тяжелой степени (молниеносная форма).
АД снижено, САД до 40 мм рт. ст., ДАД
не определяется. Развивается потеря сознания,
нарушение функции ЦНС, сосудистой и дыхательной
систем в течение нескольких секунд или минут,
которые приводят к гибели больных, если не оказана
немедленная помощь.
По наличию ведущего клинического синдрома
выделяют следующие варианты АШ:
гемодинамический, асфиксический, церебральный,
абдоминальный и АШ с сопутствующим поражением
кожи и слизистых оболочек.

32.

ДМП
Нормативным документом,
определяющим порядок оказания МП
больным с АШ, является «Стандарт
медицинской помощи больным с
анафилактическим шоком
неуточненным». Утвержден Приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития РФ от 4 сентября
2006 г. № 626.

33.

Все препараты вводятся
внутривенно.
Лечение из расчета 30 минут
(ДМП и врачебный этап).
В приложении к приказу
разработан алгоритм оказания
НП при АШ.

34.

При внутримышечном или подкожном
введении ЛС в конечность:
1.Прекратить введение ЛС. Голосом позвать на
помощь коллег.
2.Выше места введения препарата наложить
венозный жгут не более чем на 25 минут для
уменьшения поступления препарата в
системный кровоток. Приложить к месту
инъекции ЛС пузырь со льдом или холодной
водой на 10-15 минут.

35.

3. Необходимо уложить больного на спину, приподнять
нижние конечности на 30о, повернуть голову набок,
выдвинуть нижнюю челюсть (поставить воздуховод)
для предупреждения западения языка, асфиксии и
предотвращения аспирации рвотными массами. Съемные
зубные протезы необходимо удалить. Нельзя
поднимать больного или переводить его в положение
сидя, т.к. это в течение нескольких секунд может
привести к смерти.
4. Место инъекции обкалывают в 2-3 укола на глубину
введенного ЛС 0,5 мл 0,1% раствора адреналина,
разведенного в 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

36.

5. Взрослым в противоположную
конечность, свободную от жгута, вводят
подкожно 0,5 мл 0,1% раствора
адреналина. Детям от 0,1 до 0,3 мл в
зависимости от массы тела. При
необходимости его введение можно
повторить через 5-15 минут.
6. Наладить внутривенный доступ – ПВК,
натрия хлорид 0,9%-400 мл взрослым, для
ребенка из расчета 10 мл/кг.

37.

7. Обеспечить доступ свежего воздуха. В
ЛПУ дать увлажненный кислород через
носовые канюли или маску со скоростью
газотока 2-5 л/мин.
8. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД.
9. Вызов реанимационной бригады или
СМП (если не вызывались).
10. Дальнейшая тактика зависит от
назначений врача.

38.

При внутримышечном введении ЛС
в ягодичную область:
1.Прекратить введение ЛС. Голосом
позвать на помощь коллег.
2.Место инъекции обкалывают в 2-3
укола на глубину введенного ЛС 0,5
мл 0,1% раствора адреналина,
разведенного в 5 мл 0,9% раствора
натрия хлорида.

39.

3. Взрослым в противоположный участок тела вводят подкожно
0,5 мл 0,1% раствора адреналина. Детям от 0,1 до 0,3 мл в
зависимости от массы тела. При необходимости его введение
можно повторить через 5-15 минут.
4. Необходимо уложить больного на спину, приподнять нижние
конечности на 30о, повернуть голову набок, выдвинуть нижнюю
челюсть (поставить воздуховод) для предупреждения западения
языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами.
Съемные зубные протезы необходимо удалить. Нельзя
поднимать больного или переводить его в положение сидя, т.к.
это в течение нескольких секунд может привести к смерти.

40.

5. Наладить внутривенный доступ – ПВК,
натрия хлорид 0,9%-400 мл взрослым, для
ребенка из расчета 10 мл/кг.
6. Обеспечить доступ свежего воздуха. В ЛПУ
дать увлажненный кислород через носовые
канюли или маску со скоростью газотока 2-5
л/мин.
7. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД.
8. Вызов реанимационной бригады или СМП
(если не вызывались).
9. Дальнейшая тактика зависит от назначений
врача.

41.

При внутривенном введении ЛС:
1. Прекратить введение ЛС, сохраняя венозный
доступ. Голосом позвать на помощь коллег.
2. Другим шприцем внутривенно струйно ввести 0,5 мл
0,1% раствора адреналина разведенного в 5 мл
0,9% раствора хлорида натрия. При необходимости
его введение можно повторить через 5-15 минут.
Подключить капельницу с раствором натрия хлорида
0,9%-400 мл для взрослого, для ребенка из расчета 10
мл/кг.

42.

3. Необходимо уложить больного на спину,
приподнять нижние конечности на 30о, повернуть
голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть
(поставить воздуховод) для предупреждения
западения языка, асфиксии и предотвращения
аспирации рвотными массами. Съемные зубные
протезы необходимо удалить. Нельзя
поднимать больного или переводить его в
положение сидя, т.к. это в течение нескольких
секунд может привести к смерти.

43.

4. Обеспечить доступ свежего воздуха. В
ЛПУ дать увлажненный кислород через
носовые канюли или маску со скоростью
газотока 2-5 л/мин.
5. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД.
6. Вызов реанимационной бригады или
СМП (если не вызывались).
7. Дальнейшая тактика зависит от
назначений врача.

44.

Во всех случаях,
при наличии
показаний –
проведение базовой
СЛР.

45.

При АШ от применения АБ
пенициллинового ряда по
назначению врача вводится
пенициллиназа 1 000 000 ЕД в/м в 5
мл физраствора.
При АШ от применения
йодсодержащего препарата
применяется тиосульфат натрия 10
мл 30% раствора в/в капельно.

46.

Сестринский
процесс при
шоковых
состояниях

47.

Он включает независимый сестринский
контроль основных параметров:
АД;
характеристики пульса (частота, ритмичность,
наполнение, напряжение, дефицит);
ЧДД;
оценка кровотока в коже (цвет, температура тела,
наполнение капилляров кровью);
оценка состояния сознания;
почасовой диурез и подсчет баланса жидкости;
контроль ЦВД.

48.

Кроме того, медсестра следит
за своевременным определением
важных для контроля динамики
в лечении больного с шоком
функциональных и
лабораторных показателей,
назначенных врачом.

49.

Сестринский уход за больным,
находящимся в шоковом
состоянии, основан на
компенсации полного дефицита
самоухода. Для этого в
соответствии с назначениями и
указаниями врача необходимо:

50.

придать больному необходимое физиологическое положение
в постели, используя возможности функциональной
кровати;
выполнять мероприятия гигиенического ухода;
проводить профилактику пролежней;
осуществлять парентеральное или зондовое питание;
проводить оксигенотерапию;
помогать пациенту при физиологических отправлениях,
осуществляя необходимый последующий уход;
проводить инфузионную и лекарственную терапию;
осуществлять комплекс ухода, если больной на аппаратной
ИВЛ;
ухаживать за катетером центральных вен.

51.

Непременным условием
сестринского процесса
является ведение листов
интенсивного наблюдения
и ИТ.