Геморрагиялық инсульт кезіндегі біріншілікті көмек. Емі. Дифференциалды диагностикасы

1. Геморрагиялық инсульт кезіндегі біріншілікті көмек.Емі. Дифференциалды диагностикасы.

Орындаған : Ербатырова Ж.Е.
Тексерген:Балтаева Ж.Ш.

2. Диагностические критерии острого нарушения мозгового кровообращения:

ОНМК развивается внезапно (минуты, реже часы) и
характеризуются появлением очаговой и/или
общемозговой и менингеальной неврологической
симптоматики. Жалобы и анамнез: беспокоит необычно
тяжелая, внезапно развившаяся головная боль,
головокружение несистемного характера, тошнота, рвота,
шум в голове, необъяснимое нарушение зрения, онемение
(потеря чувствительности) в какой либо части тела,
особенно на одной половине тела, остро возникшее
выраженное головокружение, неустойчивость и шаткость,
нарушение координации движений, нарушения глотания,
поперхивание, гнусавость голоса, судорожный припадок
или какие-либо другие нарушения сознания.

3.

4.

5. Догоспитальный этап.

Этап до приезда скорой помощи (больной, родственник больного,
врач поликлиники)
Распознавание первых признаков инсульта с острым началом:
· паралич (гемиплегия или односторонний паралич конечностей,
атравматический тетрапарез, паралич лицевого нерва, опущение угла
рта);
· расстройства зрения (односторонняя слепота, скотома, двоение);
· расстройство речи;
· нарушение походки;
· ранняя незнакомая острая внезапная головная боль;
· одностороннее нарушение чувствительности (онемение,
парестезия);
· острое вертиго (хотя этот симптом неоднозначен и его нужно
рассматривать в сочетании с другими);
· наступление сонливости.
Обращение – звонок в скорую помощь!

6.

7.

Этап скорой
помощи. Алгоритм
действий.

8. Для диагностики инсульта проводят тест «Лицо, Рука, Речь».

Для этого необходимо провести
тест, состоящий из 3-х заданий:
Больного просят улыбнуться,
оскалить зубы. При инсульте
отмечается ассиметрия лица.
Просят больного поднять и
удерживать в течение 5 сек обе
руки на 90° в положении сидя и
на 45° в положении лежа. При
инсульте одна из рук
опускается. Просят пациента
произнести простую фразу. При
инсульте больной не может
четко и правильно выговорить
эту фразу, речь неразборчива.

9. Физикальное обследование:

визуальная оценка: внимательно осмотреть и
пальпировать мягкие ткани головы(для выявления
черепно-мозговой травмы), осмотреть наружные
слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и
гематореи). оценка состояние видимых слизистых и
ногтевых лож – цианоз, акроцианоз оценка дыхания:
нарушение ритма и числа дыхательных движений,
возможно участие вспомогательной мускулатуры в акте
дыхания; оценка пульса–аритмичный, ЧСС –
брадикардия; измерение артериального давления –
повышение; аускультация сердца: наличие шума
пролапса митрального клапана или другихсердечных
шумов; аускультация сосудов шеи: выявление шума
над сонной артерией, особенно приналичии транзиторной
ишемической атаки в анамнезе или сахарного

10.

исследование
неврологического статуса с
оценкой сознания по шкале
Глазго, ориентации во
времени, пространстве,
собственной личности, речи,
мимической мускулатуры,
функции глотания,
мышечной силы и объема
движений в конечностях,
исследование на наличие
менингеальных знаков
(ригидность шейнозатылочных мышц, симптом
Кернига), обратить внимание
на состояние координации.

11.

12.

13.

14. Диагностические мероприятия:

В процессе
транспортировки
осуществляется
мониторирование:
артериальное давление;
частота сердечных
сокращений; уровень
сатурации кислорода;
уровень глюкозы;
оценка уровня сознания
по шкале ком Глазго:

15.

16.

17.

Необходимо помнить, что неадекватная гипотензивная терапия,
обусловливающая резкое падение АД – это одна из наиболее реальных
лечебных ошибок. Каптоприл является препаратом выбора для снижения АД.
Назначается внутрь в начальной дозе 12,5 мг, если АД с не выше 200 мм.рт.ст.,
или 25 мг, если АД с выше 200 мм.рт.ст. При необходимости применяется
повторно в той же или вдвое большей дозе в зависимости от установленного
гипотензивного эффекта. Если через 30-40 мин. после приема 12,5 мг
каптоприла АД снизилось на 15% от исходного, повторить введение препарата в
той же дозе через 3 часа. Если АД не изменилось или повысилось, назначают 25
мг безотлагательно. У детей каптоприл в дозе 1-2 мг/кг.[B] Урапидил
применяют при внутримозговом кровоизлиянии, ишемическом инсульте,
субарахноидальном кровоизлиянии, транзиторных ишемических атаках на фоне
гипертонического криза, тяжелой форме артериальной гипертензии, в том числе
резистентной к терапии. Проводят в/в инъекцию 25 мг препарата. Если АД
снижается через 2 мин., то для поддержания его на достигнутом уровне
проводят в/в инфузию. Если через 2 мин. после в/в инъекции давление остается
прежним, проводят повторную в/в инъекцию 25 мг.Если АД снижается через 2
мин. после повторной инъекции, проводят в/в инфузию с начальной дозой до 6
мг в 1-2 мин. Если же через 2 мин. после проведения повторной в/в инъекции
АД остается на прежнем уровне, то препарат вводят в/в медленно в дозе 50 мг.
У детей урапидилне назначают

18. ИВЛ по показаниям: - угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго. - тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1

минуту.
- снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50
мм.рт.ст.,в артериальной крови и жизненная емкость
легких менее 12 мл/кг массы тела, нарастающий цианоз.
- При SаО2 менее 95% необходимо проведение
оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода
2-4 л/мин.)
-Контроль температуры тела.
- Контроль ЧСС

19.

20.

Купирование судорог начинается с препаратов для в/в
введения. При неэффективности перейти к комбинации
антиконвульсантов - парентерально и через зонд – на
стационарном этапе. Диазепам 0,15 - 0,4 мг/кг в/в со
скоростью введения 2-2,5 мг/мин, при необходимости
повторить введение 0,1-0,2 мг/кг/час. У детей диазепам
в дозе 40-300 мкг/кг.

21. Контроль температуры тела

Показано снижение температуры тела при
развитии гипертермии выше 37,50 . Используется
парацетамол, физические методы охлаждения.
При гипертермии более 380 показаны:
ненаркотические и наркотические анальгетики в
возрастной дозировке. Купирование рвоты и
икоты: метоклопромид 2 мл в 10 мл 0,9%
раствора натрия хлорида в/в или в/м; при
неэффективности дроперидол 1-3 мл 0,25%
раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида
в/в или в/м.У детей метоклопромид в дозе0,5-1
мг/кг,дроперидол– 0,05-0,1 мг/кг

22. Коррекция уровня глюкозы:

Абсолютным показанием для назначения инсулинов
короткого действия является уровень глюкозы крови
более 10 ммоль/л. Внутривенное капельное введение
инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы
более 13,9 ммоль/л. При гипогликемии ниже 2,7
ммоль/л - инфузия 10-20% глюкозы или болюснов/в
40% глюкоза 30,0 мл.

23. Купирование головной боли:

· парацетамол 500-1000 мг 3-4 раза в сутки;
· лорноксикам 8 мг в/в или в/м 1-2 раза в
сутки;
или
· кетонал 2,0 в/м 2 раза в сутки;
или
· трамадол в/в медленно, в/м или п/к 0,05-0,1 г
до 4 раз в сутки.

24. Купирование рвоты и икоты: 

Купирование рвоты и икоты:
метоклопромид 2 мл в 10 мл 0,9% раствора
натрия хлорида в/в или в/м; при
неэффективности дроперидол 1-3 мл 0,25%
раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида
в/в или в/м. У детей метоклопромид в дозе 0,51 мг/кг, дроперидол – 0,05-0,1 мг/кг.

25.

сублингвально.
Риск резкого снижения АД и мозговой перфузии.
Аминазин и трифтазин
Нейролептики угнетают функцию стволовых структур мозга и
ухудшают состояние больных, особенно пожилых и старых.
Гексенал
и тиопентал натрия
:
Угнетают функцию дыхания, их не следует назначать для
купирования эпилептического статуса у больных с ОНМК,
сопровождающимся угнетением сознания и стволовых функций
Эуфиллин и папаверин
Вызывают синдром внутримозгового «обкрадывания» – усиление
кровотока в непораженных зонах мозга и его уменьшение ухудшают
васкуляризацию в зоне формирующегося инфаркта мозга. При
геморрагическом инсульте вазодилатация способствует
дальнейшему кровотечению и увеличению гематомы.
Дегидратирующие препараты
для борьбы с отеком мозга
(фуросемид, глицерин,
сорбитол, маннитол)
Могут назначаться только по строгим показаниям и не должны вводиться
на догоспитальном этапе, за исключением необходимости купировать отек
легких. Снижение АД достигается за счет резкого обезвоживания
организма и сгущения крови, уменьшает объем клеточных структур мозга
и внеклеточной жидкости, создает предпосылки к продолжению
диапедезного или массивного внутримозгового кровоизлияния. Кроме
того, даже при массивных кровоизлияниях отек мозга развивается, только
к концу первых или на вторые сутки с момента развития инсульта, а при
ишемическом инсульте еще позже.
Раннее назначение
дегидратирующих препаратов
на догоспитальном этапе.
Усугубляет состояние больного. У 70-75% больных инсультом сразу после
возникновения инсульта развивается естественное обезвоживание
организма из-за угнетения сознания и (или) нарушения глотания. В
результате наступает резкая дезорганизация водно-электролитного
баланса (гиперосмолярность плазмы крови и гипернатриемия), ведущая к
нарушению других компонентов гомеостаза – реологических и

26. Показания для экстренной госпитализации:

В локальный инсультный центр в кратчайшие
сроки (не более 40 минут) с предварительным
информированием принимающего стационара.
Время госпитализации должно быть
минимальным от начала развития очаговой
неврологической симптоматики, желательно в
первые 3 часа после начала заболевания.
Своевременная госпитализация пациентов с
инсультом является одним из ключевых
факторов, обусловливающих эффективность
лечения.

27. Кровоостанавливающая терапия и терапия, направленная на укрепление сосудистой стенки.  - назначают дицинон (этамзилат натрия)

Кровоостанавливающая терапия и терапия,
направленная на укрепление сосудистой стенки.
- назначают дицинон (этамзилат натрия) внутривенно
или внутримышечно;
- викасол (витамин К)
антипротеазные препараты на 5-10 дней: гордокс или
контрикал
Для укрепления сосудистой стенки назначают:
препараты кальция (глюконат кальция — в/м, хлорид
кальция — в/в), рутин, аскорбиновая кислота.
Борьба с отеком мозга.
При появлении заторможенности или признаков
вклинения назначают:
осмотические диуретики- маннитол более эффективен
лазикс или реоглюман.

28. Нейрохирургическое вмешательство. Оперативное вмешательство при внутримозговой гематоме сводится к удалению излившейся крови и

созданию декомпрессии.
- Удаление гематомы после внутримозгового
кровоизлияния, если она локализована в доступном
участке мозга (например, в мозжечке, скорлупе, таламусе
или височной доле), может спасти жизнь больного.
Операция показана как можно раньше (24-48 часов) при
разрывах аневризмы, если состояние больного не
улучшается и появляются признаки вклинения.
Основная операция — клипирование шейки аневризмы
или, реже, экстракраниальная окклюзия внутренней
сонной артерии.

29.

30. Восстановительное лечение.  Восстановительная терапия проводится длительно и на всех этапах лечения, но особенно большое

Восстановительное лечение.
Восстановительная терапия проводится длительно и на
всех этапах лечения, но особенно большое значение она
имеет после острого периода инсульта. Лечебная
физкультура сочетается при этом с физиотерапией,
точечным и классическим массажем,
иглорефлексотерапией, электростимуляцией,
магнитотерапией.
Необходима трудотерапия — обучение навыкам
самообслуживания, работа на учебно-тренировочных
стендах и трудовых тренажерах. Эффективна
психотерапия: индивидуальная, групповая, семейная;
рекомендуются аутогенные, адаптативные тренировки и
др. У лиц с нарушениями речевых функций обязательны
логопедические занятия.

31. Специальные упражнения за столом для восстановления движений в суставах кисти и пальцев: а — с помощью приспособления,

уравновешивающего
вес парализованной руки; б — лепка из пластилина; в
— захват и перекладывание кубиков; г — построение
пирамидки. Общеукрепляющая и специальная лечебная
физкультура. Комплекс общеукрепляющих упражнений
включает пассивные и активные движения конечностей,
подбираемые индивидуально, и дыхательные
упражнения.
Лечебную гимнастику начинают в период, когда
сглаживаются обще-мозговые явления (нарушение
сознания и др.) и проявляются двигательные
расстройства.

32.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·
ангиография сонных и позвоночных артерий;
·
мониторирование ритма сердца в течение 24 часов;
·
дуплексное сканирование сосудов головы и шеи;
·
транскраниальная доплерография;
·
исследования крови на ВИЧ, гепатиты В.С, сифилис;
·
определение группы крови и резус фактора;
·
рентгенография органов грудной клетки – по показаниям

33. Дифференциальная диагностика

34.

35.

36. Профилактические мероприятия:

это комплекс мероприятий направленных на
предотвращение развития острых нарушений
церебрального кровообращения: ведение
здорового образа жизни; рациональное
питание; поддержание адекватной массы тела;
воздержание от курения; адекватное
медикаментозное лечение заболеваний сердца и
сосудов, сахарного диабета и других заболеваний.