Люмбальная пункция. Показания и противопоказания к проведению люмбальной пункции

1. Люмбальная пункция

Кафедра неонатологии ФДПО
Якубов Г.К.

2. Показания для люмбальной пункции

Подозрение на инфекцию ЦНС (менингит, энцефалит), в т.ч. TORCHкомплекса (особенно - вирусной этиологии) и грибковые инфекции с целью
коррекции терапии.
Судорожный синдром неясной этиологии (в т.ч. при подозрении на
субарахноидальное кровоизлияние как причину судорог).
Кома неясной этиологии.
Прогрессирующее угнетение или возбуждение, причина которых не ясна.
Для мониторирования эффективности антимикробной терапии при
инфекции ЦНС (для повторных люмбальных пункций) в случае
выраженности первоначальных изменений в ликворе и отсутствии
клинической динамики.

3. Противопоказания к проведению люмбальной пункции

Шок.
Кардио-респираторная нестабильность (повторные апноэ, брадикардия,
тахикардия), которая может усилиться при проведении процедуры.
Некорригируемая тромбоцитопения (< 50 тыс. клеток) или ДВС синдром.
Инфекция кожи или подлежащей ткани в месте пункции.
Аномалии пояснично-крестцовой области.

4. Оснащение для люмбальной пункции

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Перчатки и маска.
7.
8.
Пробирки с крышечками (три или более).
Раствор антисептика на основе йода.
Раствор для местной анестезии.
Марлевые тампоны.
Полотенце или прозрачная простыня с отверстием.
Игла для поясничной пункции с коротким скосом и мандреном 22G для
доношенных новорожденных или 25G для недоношенных новорожденных.
Асептическая наклейка.

5. Подготовка рабочего места

1.Осуществляем мониторирование основных витальных функций и SaO2
2.Обрабатываем руки гигиеническим способом
3.Производим укладку новорожденного на жесткую поверхность в положении
лежа на боку или сидя с согнутым в поясничном отделе позвоночником.
Тазобедренные суставы приведены к туловищу. При этом, необходимо
избегать сгибание в шейном отделе позвоночника для предупреждения
ухудшения проходимости дыхательных путей. Колени должны быть разогнуты
с целью предотвращения аспирации.
3.Пальпируем верхние ости подвздошных костей и от них откладываем
перпендикуляр к позвоночнику. У новорожденных пункция производится на
уровне L 4-L5 или L5-S1
4.Намечаем ориентир в межпозвоночном пространстве для последующей
пункции.

6. Укладка в положении на боку

7. Укладка в положении сидя

8. Техника выполнения люмбальной пункции

1.Обрабатываем руки согласно правилам асептики. Надеваем маску и стерильные перчатки.
2. Троекратно обрабатываем кожу поясничной области антисептиком:
а. Начинаем обработку с межпозвонкового промежутка и продолжают по увеличивающейся
окружности, захватывая гребни подвздошных костей.
б. Даем антисептику высохнуть или убираем его излишки с помощью стерильной марлевой
салфетки.
3. Накрываем ребенка стерильным бельем, оставляя место пункции и лицо новорожденного
открытыми. Рекомендуют использовать прозрачное операционное белье с заранее сделанным
отверстием (дает возможность наблюдать за пациентом). В целях обезболивания необходимо
использовать крем с анестетиком перед обработкой кожи.
4. Иглу вводим по средней линии в выбранном межпозвонковом промежутке:
а. Иглу немного отклоняем в краниальном направлении относительно горизонтальной
плоскости, чтобы избежать попадания в тела позвонков.
б. В случае сопротивления немного выводим иглу и перенаправляем ее краниально.
в. Удерживаем пальцы на остистых отростках позвонков выше и ниже межпозвонкового
пространства для правильного определения места пункции во время движения новорожденного.

9. Техника выполнения люмбальной пункции (2)

5. Медленно продвигаем иглу на глубину примерно 1-1,5 см у доношенных, несколько меньше у недоношенных
до прохождения эпидермиса и дермы:
а. Одновременно с продвижением иглы вынимаем мандрен, чтобы проверить наличие жидкости. Перед тем
как продвинуть иглу, снова вводим мандрен.
б. Можно ощутить сопротивление при прохождении иглы через желтую связку и твердую мозговую оболочку.
Его трудно оценить у младенцев по сравнению с детьми более старшего возраста.
в. После удаления мандрена следует подождать, поскольку ток жидкости может быть медленным.
г. При отсутствии жидкости вращаем иглу, чтобы переориентировать скос иглы. При отсутствии эффекта
вставляем мандрен, вытаскиваем иглу и снова пытаемся пунктировать в межпозвонковом промежутке выше или
ниже предыдущего места пункции. Каждую новую попытку выполняем новой иглой.
6. Собираем СМЖ в пробирку для диагностического исследования. СМЖ должна течь пассивно, никогда не
следует аспирировать жидкость с помощью шприца. Точное измерение давления СМЖ возможно при
неподвижном состоянии ребенка
7.Заклеваем асептической наклейкой

10. Техника выполнения люмбальной пункции

11. Критерии успешного проведения

Критериями успешного проведения люмбальной пункции является отсутствие
следующих осложнений:
- Инфекции.
- Интраспинальной эпидермоидной опухоли.
- Вклинивания головного мозга в foramen magnum.
- Повреждения спинного мозга и нерва.
- Апноэ, брадикардии.
- Гипоксии.