Острые нарушения мозгового кровообращения

1. ОНМК

2. Острые нарушения мозгового кровообращения 

Острые нарушения мозгового
кровообращения
• представляют собой группу заболеваний
(точнее клинических синдромов),
развивающихся вследствие острого
расстройства кровообращения головного
мозга.

3. Классификация ОНМК

• Преходящее нарушение мозгового
кровообращения (транзиторная
ишемическая атака, ТИА).
• Инсульт,который подразделяется на
основные виды:
▫ Ишемический инсульт (инфаркт мозга).
▫ Геморрагический инсульт (внутричерепное
кровоизлияние)

4.

• Транзиторная ишемическая атака В
основе патогенеза транзиторной
ишемической атаки (ТИА) лежит обратимая
локальная ишемия мозга (без формирования
очага инфаркта)

5. Ишемический инсульт

• В качестве этиологических факторов
ишемического инсульта выступают заболевания,
приводящие к сужению просвета мозговых
артерий в результате тромбоза, эмболии, стеноза
или сдавления сосуда. В результате развивается
гипоперфузия, проявляющаяся локальной
ишемией участка мозга в бассейне
соответствующей крупной или мелкой артерии.
Это приводит к некрозу участка мозговой ткани с
формированием инфаркта мозга, и является
ключевым моментом патогенеза ишемических
поражений мозга.

6. Геморрагический инсульт 

Геморрагический инсульт
• Для развития внутримозгового
кровоизлиянии, как правило, необходимо
сочетание артериальной гипертензии с таким
поражением стенки артерии, которое может
приводить к разрыву артерии или аневризмы
(с последующим формированием тромба), и
развитию кровоизлияния по типу гематомы
или геморрагического пропитывания.

7.

8. Клинически инсульты могут проявляться:

• Очаговой симптоматикой (характеризующейся
нарушением определенных неврологических
функций в соответствии с местом (очагом)
поражения мозга в виде параличей конечностей,
нарушений чувствительности, слепоты на один
глаз, нарушений речи и др.).
• Общемозговой симптоматикой (головная боль,
тошнота, рвота, угнетение сознания).
• Менингеальными знаками (ригидность шейных
мышц, светобоязнь, симптом Кернига и др.).

9. Очаговая неврологическая симптоматика

• слабость, неловкость движения руки и ноги с одной стороны тела, от
полной неподвижности (плегии) до легкой неуверенности и слабости (пареза). При
двустороннем поражении рук возникает верхний парапарез, при слабости в ногах
развивается нижний парапарез. Возможно развитие тетрапареза, или даже
тетраплегии, особенно в случае крупных полушарных кровоизлияний;
• слабость при глотании: возникают такие симптомы дисфагии, как
поперхивание, невозможность глотать плотную пищу, а в тяжелых случаях –
жидкую. Возникает назолалия – «гнусавость речи», дизартрия, или ее
смазанность. Эти признаки характерны для поражения продолговатого мозга;
• развитие атаксии, или появление мозжечковой недостаточности. Может
возникнуть головокружение, «болтанка», появиться выраженный тремор;
• важным диагностическим критерием является возникновение афазии – речевых
нарушений. Пациент может не понимать обращенную к нему речь, а также плохо
управлять собственной речью, или вообще молчать;
• кроме афазии, постепенно могут выявиться такие расстройства, как трудности
понимания письменной речи (невозможно читать) и затруднение при письме и
пользовании компьютером, нарушение счета, затруднение узнавания знакомых
предметов «вслепую», на ощупь. Это говорит о поражении отдельных областей коры;
• чувствительные расстройства: снижение чувствительности на одной стороне
тела, или изменение ее: возникновение жалоб на «ползание мурашек»;
• зрительные расстройства (полная слепота на один глаз, двоение в глазах,
выпадение полей зрения);
• судорожные припадки.

10. Общемозговая симптоматика

• Как правило, именно она определяет общую
тяжесть состояния. К ее симптомам относится:
выраженная головная боль, многократная
тошнота, рвота, которая не приносит
облегчения. Самым грозным симптомом
является угнетение сознания: от оглушенности и
сопора до комы. К более
труднодиагностируемым симптомам относится
провалы в памяти, а также недержание мочи и
кала, то есть признаки нарушения функции
тазовых органов.

11. Менингеальные симптомы

• Менингеальный синдром является проявлением
раздражения мозговых – менингеальных оболочек,
его развитие характерно для геморрагического
инсульта или субарахноидального кровоизлияния.
• Ригидность мышц затылка — невозможность
приведения подбородка к грудной клетке, при этом
возникает болевая реакция с иррадиацией боли в
затылок или по позвоночнику. При выявлении этого
симптома необходимо быть уверенным в отсутствии
травматического повреждения шейного отдела
позвоночника. Симптом Кернига — невозможность
разогнуть ногу в коленном суставе при согнутой ноге
в тазобедренном суставе.
• Гиперстезии к свету, звуку и т.д.

12.

13.

14. Проведение комплекса неотложных лечебных мероприятий

• Лечение больных с инсультами включает два
основных направления — базисную и
специфическую терапию.
• Неотложные лечебные мероприятия
определяются необходимостью обеспечения
достаточной вентиляции легких и
оксигенации, поддержания стабильности
системной гемодинамики, купирования
судорожного синдрома.

15. Адекватность оксигенации

• при необходимости – очищение верхних
дыхательных путей, постановка воздуховода,
а при показаниях (угнетение сознания менее
9 балов по шкале ком Глазго, тахипноэ 35-40
в 1 мин., нарастающий цианоз) – перевод
больного на искусственную вентиляцию
легких (ИВЛ).

16. Поддержание оптимального уровня системного артериального давления.

Поддержание оптимального уровня
системного артериального
давления.
• От экстренного парентерального введения
антигипертензивных препаратов следует
воздержаться, если систолическое АД не превышает
200 мм рт.ст., диастолическое АД не превышает 120
мм рт. ст., а рассчитанное среднее АД не превышает
130 мм рт.ст. (среднее АД=(систолическое АД –
диастолическое АД) : 3 + диастолическое АД).
Снижать АД не следует более чем на 15-20% от
исходных величин.
• При артериальной гипотензии рекомендуется
применение препаратов, оказывающих
вазопрессорное действие (альфа-адреномиметики),
объемозамещающих средств (крахмалы, солевые
растворы).

17. Купирование судорожного синдрома

• Ввести внутривенно 10 – 20 мг диазепама (медленно,
со скоростью 2,0 мг/мин) или 2 – 5 мг (0,1 мг/кг)
лоразепама со скоростью 2 мг/мин.
• Если судороги продолжаются, пациента следует
интубировать, затем начать внутривенное
инфузионное введение фенобарбитала в дозе 20
мг/кг со скоростью 100 мг/мин.
• Если припадки не удается купировать в течение 6090 мин, пациенту показано проведение наркоза с
помощью тиопентала (1 – 3 мг/кг внутривенно с
последующими более низкими поддерживающими
дозами) или пропофола (0,5 – 2 мг/кг внутривенно с
последующим режимом введения 1-3 мг/кг/час) на
фоне искусственной вентиляции легких.

18. Предупреждение внутричерепной гипертензии и отека мозга

• сводиться, прежде всего к общим мероприятиям:
обеспечению адекватной оксигенации. Кроме
того, важно приподнять изголовье кровати на 1530 градусов - для обеспечения венозного оттока
из полости черепа, ограничить жидкость до 1,5
л/сут. вв фуросемид в дозе 40 мг. Традиционно
вводят глюкокортикойды с минимальной
менералокортикойдной активностью дексаметазон 8 мг. При наличии
соответствующей аппаратуры возможно
проведение ИВЛ в режиме гипервентиляции
(эффективность в отношении внутричерепной
гипертензии сохраняется в течение 1 ч).

19. На догоспитальном этапе можно использовать для улучшения функций мозга:

На догоспитальном этапе можно
использовать для улучшения
функций мозга:
• 5-10 табл. глицина под язык,
• аспирин 100-300 мг (1/2 табл.) или курантил
75 мг
• актовегин, мексидол, кавинтон или
церебролизин по 1-2 ампуле в/в струйно
• Милдронат 5 мл р-ра в/в
• Кортексин 1-2 мл в/м
• эуфиллин 5-10 мл в/в или магнезию

20. Патогенетическое лечение при ишемическом инсульте:

• Восстановление кровотока в зоне ишемии:
Терапевтически
Хирургически
• Поддержание метаболизма мозговой ткани
и защита от структурных повреждений

21. Патогенетическое лечение при геморрагическом инсульте:

Гемостатическая терапия
Регуляция функции ССС
Уменьшение отёка головного мозга
ангиопротекторы

22. ЧМТ

23.

• Черепно-мозговая травма —
повреждение костей черепа и/или мягких
тканей (мозговые оболочки, ткани мозга,
нервы, сосуды).

24.

25. Первая помощь при черепно-мозговой травме

Первая помощь при черепномозговой травме
во-первых, срочно нужно вызвать машину скорой помощи,
оценить состояние травмированного; выяснить, пребывает ли пострадавший в сознании,
если нет – произвести попытки привести его в чувство;
определить характер полученных травм (открытая или закрытая ЧМТ, есть ли следы
кровотечения, вытекания ликвора – спинномозговой жидкости);
проверить сердечный ритм и наличие дыхания, при необходимости сделать
реанимирующий массаж сердца, искусственное дыхание;
открытую ЧМТ закрыть стерильной повязкой, если мешают выступающие обломки костей,
повязку накладывать по периметру раны;
при вытекании спинномозговой жидкости закрыть носовые и слуховые проходы
марлевыми тампонами;
если пострадавший находится без сознания, убедиться, что дыхательные пути свободны,
удалить посторонние предметы из носоглотки и ротовой полости, уложить пострадавшего
на бок;
если пострадавший в сознании – разместить его на земле в положении лежа,
зафиксировать шею;
приложить холодный компресс к месту травмы;
если неотложная медпомощь недоступна на месте ЧП, нужно позаботиться о скорейшей
доставке пострадавшего в медучреждение, при этом постоянно контролировать наличие
дыхания и сердечного ритма, обеспечить максимально возможную неподвижность его тела
в лежачем положении.

26. Некоторые действия могут ухудшить состояние больного:

• нельзя разрешать потерпевшему садиться и вставать,
даже если он говорит, что все в порядке – спутанное,
туманное сознание в первые минуты после ЧП не дает
человеку адекватно оценить ситуацию, свое состояние;
• нельзя перемещать потерпевшего без крайней
необходимости; нельзя доставать обломки костей,
посторонние предметы из открытой раны, чтобы не
нанести еще большие повреждения;
• нельзя без присмотра оставлять человека с ЧМТ до
появления врачей, поскольку его состояние может
неожиданно ухудшиться в любую минуту;
• нельзя использовать наркотические анальгетики до
осмотра врача, поскольку это смажет симптоматику,
станет причиной неправильной диагностики,
• нельзя кормить и поить

27. Интенсивная терапия.

• Основная цель интенсивной терапии
при ЧМТ заключается в поддержании
нарушенных жизненно - важных
функций и основных механизмов
гомеостаза, создании условий для
максимально полного восстановления
функции мозга.

28. Артериальное давление и дыхание.

• Одним из основных элементов интенсивной терапии
является поддержание центральной гемодинамики и
обеспечение адекватной вентиляции. Известно, что у
больных с тяжелой ЧМТ возникновение эпизодов
артериальной гипотонии (систолическое
артериальное давление менее 90 mmHg) и
артериальной гипоксемии (рО2 в артериальной
крови менее 60 mmHg) как в ближайшие часы, так и
в ближайшие сутки и даже недели после тяжелой
ЧМТ, являются прогностически неблагоприятными
признаками. Особенно опасны эти изменения у
больных с внутричерепной гипертензией

29. Внутричерепное давление и церебральное перфузионное давление.

• Имеются данные о том, что подержание ВЧД
в пределах до 20 мм Нg достоверно улучшают
исходы тяжелой ЧМТ. В связи с чем
целесообразно использовать все методы
интенсивной терапии для поддержания ВЧД
ниже этого уровня
• Показатель церебрального перфузионного
давления (разница между средним АД и
средним ВЧД) является не менее важным с
точки зрения обеспечивания адекватного МК

30. Парентеральное и энтеральное питание при тяжелой ЧМТ.

• В настоящее время доказана необходимость
раннего полноценного замещения белковых
и энергетических потребностей у
пострадавших не позднее 72 часов после
тяжелой ЧМТ

31. Мероприятия по лечению отека мозга и внутричерепной гипертензии.

• 1.поддержание адекватной ИВЛ и оксигенации
(рО2 > 70 mmHg), поддержание системного АД,
поддержание ОЦК, устранение двигательного
возбуждения, судорог, предупреждение и
устранение болевых и ноцицептивных реакций,
поддержание нормальной температуры тела
• 2. возвышенное положение ( 30° ) головы и
туловища (только при стабильном АД и
нормальном ОЦК), использование умеренной
гипервентиляции, применение осмотических и
неосмотических диуретиков.

32. Хирургическое лечение.

• Показаниями к срочному нейрохирургическому
вмешательству являются наличие факторов,
вызывающих острое сдавление мозга, смещение
срединных структур мозга с компрессией
цистерн основания, проявляющееся
нарастанием общемозговой и очаговой
неврологической симптоматики. Это могут быть
эпидуральные, внутримозговые или
субдуральные гематомы, острая пневмо- и
гидроцефалия, наличие вдавленного перелома и
проникающего черепно-мозгового ранения

33. Эпилептический статус

34. Эпилептический статус 

Эпилептический статус
• один эпиприступ, длительностью свыше 30
мин, или серия приступов такой же
продолжительности, между которыми не
наблюдается полное или почти полное
восстановление сознания и нормализация
состояния.

35. Виды эпилептического статуса

• Сложный парциальный
эпилептический статус - характерны
судороги одной группы мышц, например,
мышц лица. При этом больной находится в
сознании.

36.

• Судорожные припадки, или
эпилептический статус «grand mal», —
припадки, разделяемые на тоническую и
клоническую фазу. При такой форме ЭС
потеря сознания происходит всегда. Опасное
состояние, которое может привести к
ацидозу, гипертермии, гипоксии,
повреждению тканей мозга (из-за отмирания
клеток).

37.

• Малые припадки, или эпилептический
статус «petit mal». Эти припадки называются
абсансы. Фактически больной замирает без
каких-либо движений на короткий промежуток
времени. При тяжелой форме малых припадков
частота приступов доходит до сотни в сутки.
Внешне такой человек похож на просто
замершего на месте, но сознание при этом
полностью «отключается». По окончании
приступа человек может вернуться к действиям,
которые делал до начала припадка.

38. Симптомы эпилептического статуса

• Симптомы обычного эпилептического
статуса:
• координационная или односторонняя
парестезия или паралич;
• координационные визуальные изменения,
например, мигание глазами, подергивание
мышц лица;
• очаговые красочные галлюцинации;
• потемнение в глазах;
• обонятельные галлюцинации;
• вкусовые галлюцинации;
• атипичные ощущения в животе.

39.

• Симптомы сложного парциального
эпилептического статуса бывают двух типов:
непрогрессирующие и прогрессирующие.
Непрогрессирующие выражаются в таких
симптомах: прерывистые, полуритмичные,
непроизвольные подергивания множества групп
мышц; искривление мышц лица и
ипсилатеральных дистальных мышц рук;
миоклонус. Прогрессирующие симптомы:
постепенная потеря мышечной функции одной
половины тела; нарушение интеллектуальных
способностей; нарушения речи; атрофия
полушарий мозга (при отсутствии лечения)./

40.

Другие симптомы эпилептического статуса:
• краткие судорожные приступы;
• ступор;
• подергивание глаз;
• застывшее выражение лица;
• нарушения памяти;
• нарушение способности узнавать лица;
• повторяющиеся движения губами, руками;
• повторяющиеся глотательные движения;
• нистагм.

41.

42.

43. Купирование эпилептического статуса выполняется посредством проведения таких мероприятий:

• обеспечение проходимости дыхательных
путей;
• применение оксигенотерапии;
• внутривенная инъекция Диазепама
(максимальная дневная доза — 40 мг),
побочным эффектом этого препарата может
быть угнетение дыхания.

44. Осложнения эпилептического статуса

• При самих судорогах возможно
непосредственное травматическое
поражения мозга.
• Самое опасное осложнение, но от этого не
менее распространенное – это отек мозга,
клетки мозга у эпилептиков гидрофильны и
очень наводнены, что легко провоцирует
отек. Смерть при этом наступает от
вклинения ствола мозга в форамен магнум
из-за увеличения объема ствола.

45.

• Вегетативные негативные эффекты. Давление может
быть и гипер- и гипотензивным, зависимо от
сосудистой системы и индивидуальных
особенностей.
• Из-за мозгового поражения может формироваться
дыхательная недостаточность с патологическими
формами дыхания, а также отек легких с легочной
гипертензией или же ТЭЛА.
• Как более отсроченное осложнение может быть
аспирационная пневмония,
• Метаболические нарушения
• Нарушение электролитного баланса