РЧА периферических нервов в лечении хронической послеоперационной боли

1. РЧА периферических нервов в лечении хронической послеоперационной боли

Волошин А.Г.
Межрегиональная научно-практическая конференция
Системный подход к лечению послеоперационной боли.
Актуальные вопросы регионарной анестезии
2-3 декабря 2016 г
Москва

2. Хроническая послеоперационная боль

• Боль возникла после хирургического вмешательства
• Продолжительность болевого синдрома более двух
месяцев
• Другие причины боли, кроме хирургии, исключены
• Боль не связана с причиной операции
Macrae WA, Davies HTO. IASP 1999

3.

RF электрод
Открытый кончик = 5-10 mm
стилет

4. Механизм действия

Прохождение через электрод
тока очень
высокой частоты
(~300 кГц)
Прохождение переменного
тока очень высокой частоты –
колебания заряженных ионов
Генерация тепла вследствие
повторяющегося
электромеханического трения

5. Механизм действия

• Электрическое поле и колебания
заряженных частиц максимальна на его
кончике и минимальна вокруг стержня,
поэтому термическое поражение
максимально вокруг стержня и
минимально на его конце
• Зона воздействия четко ограничена и
прогнозируема

6. Основные методы РЧА

Термическая
Импульсная
- Радиочастотная энергия нагревает и
разрушает мембраны нервных волокон.
- Электрический ток непосредственно
«пробивает» мембраны нервных волокон.
- Расположение электрода –
параллельно к нерву.
- Расположение электрода –
перпендикулярно к нерву.
- Режим 80-90°С
- Режим 42°С
- Высокотемпературный режим требует
жесткого контроля времени.
- Низкотемпературный режим не приводит к
ожогу окружающих тканей

7. Клинические аспекты применения

Термическая
Импульсная
Нервы регенерируют со
временем
Нервы восстанавливают
проводимость
Разрушаются все окружающие
ткани
Нарушается функционирование
мембраны тонких нервов
Необходим тщательный контроль,
чтобы в зону воздействия не
попали двигательные волокна
Возможно применение в зоне
смешанных нервов
Средняя продолжительность
обезболивающего действия
3-4 года
Средняя продолжительность
обезболивания 4-24 месяца

8. Тестовая блокада

• Уточнение механизма и путей проведения боли
• Имитация эффекта терапии
• Обязательно выполнение перед каждой процедурой радиочастотной абляции
• Предпочтительно использовать стандартный метод навигации
• Необходимо применять минимально возможные объем и концентрацию
местного анестетика
• Рекомендуется выполнение как минимум двух тестовых блокад с
эффективностью не менее 50% каждая
• ! Боль должна быть хорошо локализованной и находиться в зоне иннервации
идентифицированного нерва или сплетения

9. Безопасность пациента

• Сбор анамнеза, осмотр анестезиолога
• Подготовка
• Венозный доступ
• Мониторинг: АД, ЧСС, SpO2, ЧД
• Положение пациента: на спине, на боку, на
животе
• Стерильная обработка поля
• Во время или сразу после процедуры
• Возможность начать интенсивную терапию
немедленно

10. Идентификация нерва

• УЗ, Rg (или КТ) навигация
• Контроль импеданса (должен оставаться в пределах 200 – 700 Ω)
• Rg контрастирование (субтракционная ангиография)
• Сенсорная и моторная стимуляция
• Сенсорная стимуляция Х - ОТВЕТ
• Моторная стимуляция 2Х – НЕТ ОТВЕТА

11. Синдром неудачно оперированной спины (FBSS)

• Фасет-синдром
• Радикулопатия
• КРБС
• Радиочастотная денервация
фасеточных суставов
• Импульсная радиочастотная
ризотомия
• Радиочастотная абляция
симпатических ганглиев

12. Гинекологические операции Герниопластика

Постоянная нейропатическая боль
Длительность анамнеза более 5 лет
Интенсивность фоновой боли 50-60 мм ВАШ
Импульсная РЧА
• Подвздошно-подчревный нерв
• Подвздошно-паховый нерв
Катамнез около 11 месяцев
Базовая болеутоляющая терапия отменена
Интенсивность боли 0-5 мм ВАШ

13. Аорто-бедренное шунтирование

Компрессионная нейропатия бедренного нерва
Постоянная нейропатическая боль
Длительность анамнеза более 5 лет
Интенсивность фоновой боли 30-40 мм ВАШ
Интенсивность боли во время приступа 90-100 мм ВАШ
Частота приступов 5-7 в неделю
Импульсная РЧА бедренного нерва
Катамнез около 6 месяцев
Базовая болеутоляющая терапия отменена
Интенсивность боли 5-10 мм ВАШ
Частота приступов – 1 приступ за время наблюдения

14. Резекция толстой кишки

Интраоперационное повреждение седалищного нерва
Постоянная нейропатическая боль
Интенсивность 60-90 мм ВАШ
Длительность анамнеза 2 года
Импульсная ризотомия L5, S1, S2
Катамнез около 3 недель
Болеутоляющая терапия в прежних дозах
Интенсивность боли 15 мм ВАШ

15. Основные принципы лечения хронической послеоперационной боли

• Тщательная диагностика
• Мультидисциплинарный подход к лечению
• Продолжение (усиление, коррекция) фармакотерапии
• Неукоснительное соблюдение протоколов безопасности
• Тактика минимально необходимого вмешательства
• Контроль состояния пациента в отдаленном периоде