Лечение анкилозирующего спондилоартрита

1. Лечение анкилозирующего спондилоартрита (Рекомендации Ассоциации ревматологов России, 2013)

Д.м.н., профессор
кафедры пропедевтики
внутренних болезней
ЧГМА Аксенова Т.А.
24.02.2016

2. Основные принципы ведения больных АС

• АС – потенциально тяжелое заболевание с
разнообразными клиническими проявлениями
обычно требующее мультидисциплинарного
терапевтического подхода, который должен
координировать ревматолог;
• 2. Терапия должна быть оптимальной и
основываться на взаимопонимании врача и
больного;
• 3. Оптимальная терапия АС базируется на
комбинации нефармакологических и
фармакологических методов.

3. Основная цель лечения – улучшение качества жизни

• Купирования и уменьшения
боли;
• Уменьшения скованности и
утомляемости;
• Улучшения/стабилизации
функциональных возможностей;
• Предотвращения (замедления)
структурных повреждений

4. Нефармакологические методы

ЛФК и образование пациентов /А/ ;
ЛФК больной должен заниматься постоянно, однако
если она проводится в группах, под присмотром
инструктора, ее эффективность несколько выше, чем в
домашних условиях /В/;
Роль других нефармакологических методов лечения АС
(физиотерапия, массаж, акупунктура и др.) не
доказана, поэтому они не рекомендуются для
использования.
Пациенты, регулярно занимающиеся физкультурой,
длительно сохраняют относительно хорошее
функциональное состояние /В/. Независимо от
самочувствия каждое утро следует начинать с
лечебной гимнастики.
Лечебная физкультура нужна и в тех случаях, когда
подвижность позвоночника уже резко ограничена. Она
значительно улучшает вентиляцию легких

5. Рекомендации больным

Информирование больного о характере заболевания
Рациональна организация рабочего места с целью сохранения
правильной осанки
Жесткая постель с небольшой подушкой
Избегать тяжелой физической нагрузки на суставы
Ношение ортезов и корсетов не показано
Отказ от курения
1-2 раза в день 30 минут дыхательных упражнений и упражнений,
направленных на поддержание амплитуды движений в позвоночнике,
укрепление мышц спины

6. Медикаментозная терапия

• Нестероидные противовоспалительные
препараты;
• Анальгетики;
• Глюкокортикоиды;
• Базисные противовоспалительные
препараты;
• Ингибиторы фактора некроза опухолиальфа.

7. НПВП – базисная терапия АС

• АС является вероятно единственным ревматическим
заболеванием при котором длительный прием НПВП
патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет
альтернативы, кроме дорогостоящего лечения ингибиторами
ФНО-а.
• Непрерывный прием НПВП значительно
замедляет прогрессирование болезни, в то
время как прием «по требованию», т.е. при
болях, на прогрессирование практически не
влияет /В/.

8. Тактика лечения НПВП при АС

• НПВП должны быть назначены больному АС сразу после
установления диагноза, независимо от стадии заболевания /А/.
• В начале лечения НПВП назначают в максимальных суточных
дозах
• Распределяют прием в течении суток с учетом ритма болей
• Противовоспалительный эффект реализуется в течении 1-2
недель.
• В случае эффективности и хорошей переносимости препарат
применяют длительно
• При недостаточной эффективности показан переход на другой
препарат

9. Что выбрать?

Диклофенак 75 мг/сут
Индометацин 75 мг/сут
Лорноксикам 16 мг/сут
Нимесулид 200 мг/сут
Мелоксикам 15 мг/сут
Аэртал 200 мг/сут
Этерококсиб 120 мг/сут
Целекоксиб 200 мг/сут

10. Факторы риска НПВП-ассоциированных осложнений (Желудочно-кишечный тракт)

Факторы риска НПВПассоциированных осложнений
(Желудочно-кишечный тракт)
Риск
ЖКТ
осложнений
Высокий
Средний
Низкий
Язвенный анамнез, ЖКТ-кровотечения и
перфорация в анамнезе, прием низких
доз аспирина или любых
антитромботических средств или
антикоагулянтов
Пожилой возраст старше 65 лет,
диспепсия, курение, прием ГКС,
инфицирование НР
Отсутствие ФР

11.

• Индивидуальный риск осложнений для конкретных
представителей группы НПВП определен в ходе
серии РПКИ, метаанализах данных РПКИ, а также по
результатам многолетних популяционных
исследований. Наиболее безопасным в плане
развития любой патологии верхних (желудок, ДПК) и
нижележащих отделов ЖКТ (тонкая кишка) является
целекоксиб
Sands G., Shell B., Zhang R. Adverse events in patients with blood loss: a pooled analysis of 51 clinical studies from the celecoxib
clinical trial database. Open Rheumatol J. 2012; 6: 44-49.
González E., Patrignani P., Tacconelli S., Rodríguez L. Variability of risk of upper gastrointestinal bleeding among nonsteroidal antiinflammatory drugs. Arthritis Rheum, 2010; 62(6): 1592-1601.

12.

В 4 раза меньше ЖК осложнений на фоне терапии
Целебрексом14
MEDAL¹⁴
CONDOR¹³
В 4 раза меньше развитие тяжелых ЖК осложнений на фоне
терапии Целебрексом 400мг
(согласно РКИ MEDAL и CONDOR) в сравнении с Эторикоксибом
60/90мг и Диклофенаком 150мг
WRUCELPR140

13.

Целебрекс имеет низкий риск развития печеночных
осложнений по сравнению с тНПВП¹⁵
На фоне приема
*p<0.005
vs. ns-NSAIDs
Целебрекса в 4 раза
Пациенты с РА и ОА,
принимающие целекоксиб
(800 мг/сут) и
нс НПВП (диклофенак 150 мг/сут.,
ибупрофен 2400 мг/сут) в
течение 2-х лет
меньше риск развития
печеночных осложнений
в сравнении с тНПВП¹⁶
n=3987
n=3981
WRUCELPR140

14.

Приверженность пациентов к терапии Целебрексом
выше, чем к тНПВП13
20 049 пациентов с хроническим суставным болевым синдромом, из них
4 203 пациента с ревматоидным артритом и 15 846 пациентов с остеоартрозом
Длительность непрерывной НПВП-терапии до переключения на др. НПВП
205
78 дней
60
Целекоксиб (n=5185)
дней
Диклофенак (n=1496)
Пациенты значительно чаще переключались с нс НПВП, чем с целекоксиба
cСоотношение рисков
дней
49 дней
Напроксен (n=4093)
Ибупрофен
(n=4093
OR (95% CI)
Ибупрофен
2,35 (2,11 – 2,61)
Напроксен
1,98 (1,79 – 2,19)
Диклофенак
1,74 (1,54 – 1,98)
WRUCELPR14077

15. Рекомендации по применению НПВП при ревматических заболеваниях Каратеев А.Е. по поручению группы экспертов АРР, 2013

• При наличии риска ЖКТ - осложнений следует
использовать с-НПВП (А) или н-НПВП в комбинации с
ингибиторами протонной помпы (ИПП) ( А).
• При высоком и максимальном риске ЖКТ осложнений
показано назначение с-НПВП в комбинации с ИПП (А).
• Комментарий. Применение ИПП снижает риск диспепсии,
развития язв желудка и ДПК, а также ЖКТ – кровотечения
(А)
• Комбинация н-НПВП+ИПП, в отличие от с-НПВП
(целекоксиб), не снижает риск патологии тонкой кишки и
железодефицитной анемии (А).

16. Факторы риска сердечно-сосудистых НПВП-ассоциированных осложнений

Факторы риска сердечнососудистых НПВП-ассоциированных
осложнений
Риск
осложнений
Сердечно сосудистых
Высокий
Без подсчета SCORE: ИБС, ИМ,
ишемический инсульт, ТИА, СД 2 типа,
ХБП, с подсчетом SCORE ≥5%
Средний
SCORE 1-4%
Низкий
SCORE<1%, отсутствие ССЗ

17.

• Наиболее безопасным НПВП в отношении
риска кардиоваскулярных катастроф
является напроксен (А)
• Меньший риск осложнений со стороны ССС
показан для кетопрофена и низких доз
ибупрофена (В), среди с-НПВП - для
целекоксиба
Trelle S., Reichenbach S., Wandel S., et al. Cardiovascular safety of
non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ
2011;342:7086 doi:10.1136

18. Рекомендации по применению НПВП при ревматических заболеваниях Каратеев А.Е. по поручению группы экспертов АРР, 2013

• При умеренном ССС – риске следует
использовать с-НПВП в комбинации с
низкими дозами аспирина (НДА) или нНПВП;
• при высоком риске – напроксен или
целекоксиб + НДА (уровень
доказательности А).

19.

Сердечно-сосудистая безопасность терапии
Целебрексом¹⁷⁻¹⁸
Терапия Целебрексом
практически не влияет
на повышение АД в
отличие от тНПВП и
других коксибов
WRUCELPR140

20. Рекомендации по применению НПВП при ревматических заболеваниях Каратеев А.Е. по поручению группы экспертов АРР, 2013

• При сочетании факторов риска со стороны ЖКТ и
ССС более целесообразно использовать
комбинации напроксена+ИПП или
целекоксиба+НДА+ИПП (уровень доказательности
В).
• Комментарий. По данным популяционных
исследований, целекоксиб+НДА более безопасен
в отношении ЖКТ, чем н-НПВП+НДА.
Поддержано рекомендациями EULAR, АРР

21.

Терапевтический потенциал Целебрекса в
лечении болевого синдрома в ревматологии¹⁹
Анкилозирующий спондилоартрит
Рекомендуемая доза: 200 мг (200 мг 1 сутки)
Максимальная доза: 400 мг (200 мг х 2 /сутки)
WRUCELPR140

22.

Эффективность Целебрекса при
Wanders A., Heijde D., Landewé R., et
12 al. Nonsteroidal
анкилозирующем
спондилите
antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients
with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis
Rheum. 2005 Jun;52(6):1756-65.
Постоянный прием Целебрекса в 2
раза замедляет темп
прогрессирования
анкилозирующего спондилита
WRUCELPR140

23. Рекомендации по применению НПВП при ревматических заболеваниях Каратеев А.Е. по поручению группы экспертов АРР, 2013

• На фоне длительного приема НПВП не реже, чем 1 раз
в 3 месяца следует контролировать общий
(гемоглобин) и биохимический анализы крови (АЛТ).
При каждом визите следует оценивать состояние
больного, а также определять АД. При наличии
показаний необходимо назначить ЭГДС и СМАД.
• Комментарий. ЭГДС и СМАД следует провести через
1-3 месяца после начала приема НПВП всем больным,
имеющим ЖКТ и ССС факторы риска. В дальнейшем
эти исследования следует проводить не реже, чем 1
раз в год.

24.

• Анальгетики, такие как парацетамол и
трамадол, могут быть использованы в
качестве дополнительного краткосрочного
лечения, особенно в тех случаях, когда
терапия боли при помощи НПВП
неэффективна, противопоказана, и/или
плохо переносится.

25.

O’Donnel JB. The effictiveness of a weak opioid medication vs COX-2 sNSAIDs in treating flare-up of CLBP. Journal of
International medical research. 2009;37(6); 1789-1802
Целебрекс 400мг достоверно эффективен в
длительной терапии хронической боли в
сравнении с трамадолом в дозировке 200мг⁷
Исследование 2
Исследование 1
n=404
n=392
49,9%
n=398
64,1%
6 недель
терапии
n=396
Пациенты (в %), ответившие на лечение
WRUCELPR14077

26. глюкокортикоиды

• Системное применение ГК как при аксиальной форме АС,
так и при наличии артрита(ов) периферических суставов не
рекомендуется;
• Локальное введение ГК можно использовать при
периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах;
• Местное лечение ГК высоко эффективно при остром
переднем увеите;
• У больных с высокой активностью, недостаточным
эффектом НПВП можно использовать внутривенное
введение высоких доз ГК (1000-1500 МГ) в течение 1-3 дней
(«пульс-терапия»).

27. Базисные противовоспалительные препараты

• Для лечения аксиального варианта АС не
рекомендуется назначение базисных
противовоспалительных препаратов, таких как
сульфасалазин, метотрексат или лефлюномид.
• У пациентов с периферическим артритом может
назначаться сульфасалазин (в дозе до 3 г в сутки).
• сульфасалазин может быть эффективным только при
ранней стадии АС с периферическим артритом и
высоким СОЭ /В/.

28. ГИБТ. Ингибиторы ФНО-α

• Имеющим высокую активность болезни (BASDAI> 4 или ASDAS>
2,1) и при наличии неэффективности (непереносимости) двух
предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной
терапевтической дозе с длительностью применения не менее 2-х
недель каждый;
• При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС
рецидивирующего (или резистентного к стандартной терапии)
увеита, без учета активности болезни;
• При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС коксита, без
учета активности болезни.
• При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС стойких
периферических артритов и/или энтезитов и при наличии
неэффективности (непереносимости) лечения сульфасалазином в
дозе не менее 2-3г в течение не менее чем 3-х месяцев и
внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х).

29. Ингибиторы ФНО-α (разрешенные в РФ)

• Инфликсимаб (Ремикейд) рекомендуемая доза 5
мг/кг в/в на 0, 2, 6 неделях, затем 1 раз в 6-8 недель
• Этанерцепт (Энбрел) – 25 мг п/к 2 раза в неделю или
50 мг 1 раз в неделю
• Адалимумаб (Хумира) 40 мг подкожно 1 раз в 2
недели
• Голимумаб (Симпони) – подкожно 50 мг каждые 4
недели

30. Ингибиторы ФНО-α

При основных клинических проявлениях АС как боль, скованность,
периферические артриты и энтезиты эффективность всех
разрешенных к использованию ингибиторов ФНО-α практически
одинакова /А/.
Доказано, что эффективность терапии ингибиторами ФНО-α намного
выше на ранней стадии болезни и при ее высокой активности, однако
и при развернутой и поздней стадии заболевания они часто дают
хороший клинический эффект /А/.
Имеются данные об улучшении функциональных возможностей у
больных АС даже при рентгенологически выявляемом полном
анкилозе позвоночника /В/.
Даже при хорошем клиническом эффекте терапии ингибиторами
ФНО-а, не следует полностью отменять НПВП, следует сохранить
небольшую поддерживающую дозу; эти препараты должны
приниматься непрерывно независимо от наличия симптоматики
(даже при ее отсутствии) /D/.

31. миорелаксанты

• Миорелаксанты могут использоваться в сочетании с НПВП в
качестве ко-анальгетиков у пациентов с выраженной
скованностью и мышечным спазмом /D/;
• Нет доказательств прямого миорелаксирующего эффекта этих
лекарственных средств на мышечный тонус при АС /D/;
• Их использование может быть оправдано только их коанальгетическим эффектом при недостаточной клинической
эффективности НПВП или для снижения дозы последних
вследствие имеющихся или предполагаемых побочных
явлений /D/.

32. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение кифотической деформации позвоночника при АС
сопряжено с риском развития неврологических осложнений, в связи с чем,
показано при тяжелом кифозе и невосполнимой потере горизонтального
видения /D/;
Хирургическое вмешательство при переломах позвонков может
понадобиться для стабилизации перелома и предотвращения
неврологического дефицита /C/;
При подвывихе в атлантоаксиальном и атлантозатылочном суставе
хирургическое лечение может понадобиться даже при отсутствии
неврологической симптоматики, в тех случаях, когда подвывих
прогрессирует, в частности, пациента беспокоит выраженная боль и
нарастание нестабильности /D/;

33.

Пациентам, у которых развивается дисфункция кишечника или мочевого
пузыря, онемение в области промежности должно быть немедленно
проведено МРТ - исследование с целью исключения синдрома конского
хвоста, при его развитии - декомпрессия в течение 48 часов с целью
предотвращения необратимой потери функции органов малого таза и
нижних конечностей;
Протезирование тазобедренных и коленных суставов показано при
наличии выраженных, стойких болей или нарушениях функции сустава и
рентгенологических доказательствах структурных изменений независимо
от возраста. /С/;
Учитывая риск развития гетеротопической оссификации в
послеоперационном периоде, начиная со дня операции, рекомендуется
назначение НПВП /D/;
Протезирование аортального клапана или имплантация
кардиостимулятора
Прогрессирующее течение увеита с развитием осложненной катаракты
может потребовать оперативного лечения