Современные принципы седации в ОРИТ

1. Современный принципы седация в ОРИТ.

Лихванцев В.В.
ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского»
21.08.2018
седация в ОРИТ
1

2. Конфликт интересов?

21.08.2018
AbbVie,
BimCardio,
B.Braun,
Covidien,
Fresenius,
Orion Pharma
седация в ОРИТ
2

3. Что такое седация?

ЧТО ТАКОЕ СЕДАЦИЯ?
21.08.2018
седация в ОРИТ
3

4. Определения.

Седация
метод, применение которого вызывает
депрессию центральной нервной системы,
позволяющую проводить необходимое
лечение и манипуляции, но в период
которой сохраняется контакт с пациентом
и последний в состоянии понимать и
выполнять устные команды
Whitwan J.G., McCloy R.F. Principles and Practice of sedation. Blackwell Science, Inc.
1998.
контролируемая медикаментозная
депрессия сознания с сохранением
защитных рефлексов, самостоятельного
эффективного дыхания и позволяющая
сохранить ответ на физическую
стимуляцию и вербальные команды
Ramsey M.A. et al. Controlled sedation with alpahoalone – aplodolone. Brit. Med. J.
1974, v 2 , pp 657- 659
21.08.2018
седация в ОРИТ
4

5. Седация – седоаналгезия – анестезия.

Седация
Сознание есть
Седоаналгезия
Общая
анестезия
Сознания нет
21.08.2018
седация в ОРИТ
5

6. Уровень седации.

Минимальная (анксиолизис) – пациент находится в состоянии
бодрствования, контактирует с врачом, но познавательная функция и
координация могут быть нарушены;
Умеренная – депрессия сознания, при которой пациенты реагируют
на словесный или легкий тактильный стимул, способны к
сотрудничеству, не требуется поддержки проходимости дыхательных
путей, адекватное спонтанное дыхание и функция сердечнососудистой системы сохранены;
Глубокая – пациенты не могут быть легко пробуждены, но
реагируют на повторный или болезненный стимул, может
потребоваться поддержка проходимости дыхательных путей,
спонтанное дыхание может быть нарушено, функция сердечнососудистой системы сохранена.
Whitwan J.G., McCloy R.F. Principles and Practice of sedation. Blackwell Science, Inc. 1998.
21.08.2018
седация в ОРИТ
6

7. Зачем нужна седация пациентам в ОРИТ?

Единственным показанием к седации
в ОРИТ является возбужденное
состояние пациента.
ЗАЧЕМ НУЖНА
СЕДАЦИЯ ПАЦИЕНТАМ
В ОРИТ?
21.08.2018
седация в ОРИТ
7

8. Причины возбужденного состояния пациента.

Большое значение имеет своевременная
идентификация и правильное лечение основных
причин возбуждения, таких, как
боль,
гипоксемия,
гипогликемия,
гипотензия,
алкогольныий или другой абстинентныий
синдром,
21.08.2018
Делирий.
седация в ОРИТ
8

9.

21.08.2018
седация в ОРИТ
9

10. Синдром PAD

Agitatio
n
Pain
Delirium
PAD
21.08.2018
седация в ОРИТ
10

11. Боль.

Несомненно, боль является
одним из основных
факторов, приводящих
пациентов в возбужденное
состояние. Непременным
требованием любых
протоколов ведения
пациентов в ПИТ является
обезболивание (“pain first”).
Однако, проблема
послеоперационного
обезболивания выходит за
рамки вопросов,
обсуждаемых в настоящих
рекомендациях.
21.08.2018
седация в ОРИТ
11

12. Ажитация

проявляется
некоординированными
движениями, может
сопровождаться гипертензией и
тахикардией. Чаще эти явления
наблюдаются у детей не старше
3 лет. Посленаркозная ажитация
может создавать определенные
проблемы в послеоперационном
периоде: причинение вреда
пациентом самому себе,
отвлечение медицинского
персонала. Считается, что
предупреждение
послеоперационной боли —
лучшая профилактика ажитации.
21.08.2018
седация в ОРИТ
12

13.

этиологический неспецифический,
органический церебральный
синдром, характеризующийся
НАРУШЕНИЯМИ СОЗНАНИЯ,
внимания, восприятия, мышления,
памяти, психомоторного
поведения, эмоций, нарушением
чередования сна-бодрствования
Steiner L. Postoperative delirium. Eur. J. Anaestesiol. 2011; 28:
628-636.
21.08.2018
седация в ОРИТ
13

14. Клиническое значение делирия.

21.08.2018
седация в ОРИТ
14

15. Прежде чем говорить об этиологии делирия необходимо понять:

Очень важно!!! Делирий не болезнь!!! – Это
симптом обусловившей его болезни. Термин
It is important to recognize that delirium is not a disease, but
делирий
часто of
используется
как синоним
rather a symptom
underlying pathology.
The termдля
delirium is
«острого
сознания»
или
sometimes расстройства
used interchangeably
with ‘‘acute
confusional state’’ or
‘‘encephalopathy’’ and–represents
a grab частные
bag of different
«энцефалопатии»
но это лишь
случаи,
etiologies.
подтверждающие
полиэтиологичность делирия.
21.08.2018
седация в ОРИТ
15

16. Очень важно!

Необходимо отметить, что, как минимум, у
50% взрослых пациентов с диагнозом
«делирий» при детальном обследовании
удается выявить инсульт, болезнь
Паркинсона или деменцию.
21.08.2018
[Dasgupta M, Dumbrell AC. Preoperative risk assessment for delirium after noncardiac surgery:
a systematic review. J Am Geriatr Soc. 2006;54:1578–89.
18. Fick DM, Agostini JV, Inouye SK. Delirium superimposed on dementia: a systematic review.
J Am Geriatr Soc. 2002;50: 1723–32.
19. Inouye SK, Zhang Y, Jones RN, Kiely DK, Yang F, Marcantonio ER. Risk factors for delirium
at discharge: development and validation of a predictive model. Arch Intern Med. 2007;167:
1406–13.
20. Lundstrom M, Edlund A, Bucht G, Karlsson S, Gustafson Y. Dementia after delirium in
patients with femoral neck fractures. J Am Geriatr Soc. 2003;51:1002–6.
21. Pisani MA, Murphy TE, Van Ness PH, Araujo KL, Inouye SK. Characteristics associated with
delirium in older patients in a medical intensive care unit. Arch Intern Med. 2007;167:1629–34.
22. Rudolph JL, Jones RN, Rasmussen LS, Silverstein JH, Inouye SK, Marcantonio ER.
Independent vascular and cognitive risk factors for postoperative delirium. Am J Med.
2007;120:807–
седация в ОРИТ
16

17. Основные принципы проведения седации в ПИТ.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
ПРОВЕДЕНИЯ СЕДАЦИИ В ПИТ.
21.08.2018
седация в ОРИТ
17

18. Основные принципы проведения седации в ПИТ.

Английский вариант
Русский перевод
B
С
Awake every day,
light sedation;
Best medication
Communication
D
Delirium control
Е
Early accessory ventilation
(spontaneous breathing);
F
First pain
Ежедневное пробуждение (переыв в
седации с оценкой уровня сознания)
Выбор лучшего препарата для седации
Использование нефармакологической
седации, в том числе общение с
пациентом
Ежедневное обследование пациентов с
целью диагностики делирия или оценки
его динамики
Возможно более ранний перевод на
вспомогательное или самостоятельное
дыхание
Прежде всего обеспечить
обезболивание
A
21.08.2018
седация в ОРИТ
18

19. Обезболивание.

1.
2.
3.
4.
21.08.2018
Любая стратегия ведения послеоперационного
периода предусматривает обезболивание.
Допустимым уровнем обезболивания считается
оценка по шкале ВАШ менее 3 баллов.
Нельзя использовать седацию как метод борьбы с
болью.
В то же время, ряд аналгетиков обладают
седативным эффектом (опиоиды), а некоторые
препараты, используемые для седации, обладают
аналгетическим свойствами (галогенсодержащие
анестетики).
седация в ОРИТ
19

20. Легкая седация с ежедневным пробуждением, раннее начало процедуры “отлучения” от респиратора.

ЛЕГКАЯ СЕДАЦИЯ С ЕЖЕДНЕВНЫМ
ПРОБУЖДЕНИЕМ, РАННЕЕ НАЧАЛО
ПРОЦЕДУРЫ “ОТЛУЧЕНИЯ” ОТ
РЕСПИРАТОРА.
21.08.2018
седация в ОРИТ
20

21.

Если адекватное обезболивание не устраняет возбуждения, возникает
следующий вопрос: “Как проводить седацию?” Ответ на него во
многом зависит от сопутствующих обстоятельств:
1. Если для обеспечения эффективной вентиляции необходима ИВЛ
в условиях мышечной релаксации, то данному пациенту показана
глубокая седация. Уровень доказательства – В.
2. Пациентам с тяжелой внутричерепной гипертензией или
судорожными припадками может быть показана глубокая седация
(«защита мозга») до уровня birst supression («вспышкаподавление»,). Уровень доказательства – В.
NB! При проведении “защиты мозга” отсутствуют рекомендации по
изменению стратегии проведения седации. Рекомендаций по
применению барбитуратов нет.
21.08.2018
седация в ОРИТ
21

22. Исследования безопасности «поверхностной» седации.

Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients
undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 2000; 342:1471–7.
В контрольной группе большее число пациентов никогда
не вышло из комы (20%) и умерли (17%) в сравнение с
группой пациентов, которым ежедневно прерывали
седацию для оценки неврологического статуса (9% and
8%, соответственно).
Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol
for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised
controlled trial. Lancet. 2008;371: 126–34.
Годовая летальность, также, была ниже в исследуемой
группе (44% vs. 58%, P = 0.01). Количество пролеченных
пациентов, необходимое для того, чтобы сохранить жизнь
одному из них составило всего 7 человек.
21.08.2018
седация в ОРИТ
22

23.

140
пациентов
Седация строго
по показаниям
Летальность
22%
Непрерывная
седация
Летальность
38%
Делири
й 7%
Делири
й 20%
Strom T, Martinussen T, Toft P. A protocol of no sedation for
critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Lancet. 2010;375:475–80.
21.08.2018
седация в ОРИТ
23

24. Рекомендации в отношении глубины седации.

Утверждение
Рекомендации
Поддержание легкой седации сокращает время
у взрослых пациентов в ПИТ проведения ИВЛ
сокращает сроки
госпитализации в ПИТ
Поддержание легкой седации увеличивает психологиу взрослых пациентов в ПИТ ческий ответ на стресс
не приводит к
увеличению инцидентов
ишемии миокарда
Взаимосвязь глубины
остается неясной
седации и психологического
комфорта
Титровать препараты для
рекомендуется
обеспечения легкой седации,
если нет клинических
противопоказаний
21.08.2018
седация в ОРИТ
Доказатель
ность
В
В
В
В
С
+1В
24

25. Контроль глубины седации.

21.08.2018
Лихванцев В.В. BIS.
25

26. Шкала седации Richmond.

21.08.2018
седация в ОРИТ
26

27. Riker шкала седации – возбуждения (SAS).

Балл
ы
7
Опасно возбужден
6
Сильно возбужден
5
Возбужден
4
Спокоен и готов к
сотрудничеству
Седатирован
3
2
1
21.08.2018
SAS целевое значение седации = от 3 до 4
Термины
Описание
Тянет эндотрахеальную трубку, старается удалить
катетеры, поднимается по ограждению кровати, пытается
ударить персонал, мечется в постели
Требуется фиксация и частое словесное напоминание о
необходимости ограничения поведения, кусает и грызет
эндотрахеальную трубку
Тревожный или психомоторно возбужденный,
успокаивается после словесных инструкций
Спокойный, легко пробуждается, выполняет команды
Пробуждается с трудом, но легко просыпается от
вербальных стимулов или легкого встряхивания,
выполняет простые команды, но засыпает снова
Сильно седатирован Просыпается от физического воздействия, но не общается
и не выполняет команды, может двигаться спонтанно
Невозможно
Минимальный ответ или нет ответа на болевой
разбудить
раздражитель, не вступает в контакт и не выполняет
команды
седация в ОРИТ
27

28. Трактовка показаний.

BIS не позволяет
мониторировать
состояние
аналгезии, не
оценивает
рефлексы,
замыкающиеся на
уровне спинного
мозга, такие как
движения и
гемодинамически
й ответ.
Johansen JW & Sebel PS. Development
and clinical application of
electroencephalographic bispectrum
monitoring. Anesthesiology 2000; 93:
1336–1344.
21.08.2018
Лихванцев В.В. BIS.
28

29. Ежедневный контроль делирия.

Чтобы добавить рисунок, перетащите его на
заполнитель или щелкните значок
Ежедневный контроль делирия.
21.08.2018
седация в ОРИТ
29

30.

П/о
расстройств
а ЦНС
делирий
гипоактивн
ый
гиперактивный
ПОКД
смешаный
Ранние
21.08.2018
Деменция
Среднесрочные
В.В. Лизванцев. ПОКД, делирий
Поздние
30

31.

21.08.2018
седация в ОРИТ
31

32. Признаки делирия:

1.
2.
3.
4.
изменение уровня сознания (т. е. сниженная ясность
восприятия окружающего) со снижением способности
к сосредоточению, удержанию и переключению
внимания; и
изменение когнитивной функции (т. е. нарушение
памяти, дезориентация, нарушение речи) или
нарушения восприятия (галлюцинации, бредовое
состояние);
Симптомы носят персистирующий характер.
Цикличность симптоматики.
American Psychiatric Association: American Psychiatric Association Practice Guidelines for the Treatment of
Psychiatric Disorders. Compendium 2006. Arlington, VA, American Psychiatric Associa- tion, 2006, pp 72–74
21.08.2018
В.В. Лизванцев. ПОКД, делирий
32

33. Признаки делирия.

Однако, считать что для постановки
диагноза необходимо наличие
галлюцинаций или бреда – всего
лишь распространённое заблуждение.
Прочие симптомы, часто встречающиеся
при делирии:
нарушения сна,
аномальная психомоторная активность и
эмоциональные нарушения (страх,
беспокойство, угнетение, апатия, эйфория).
American Psychiatric Association: American Psychiatric Association Practice Guidelines for the Treatment of
Psychiatric Disorders. Compendium 2006. Arlington, VA, American Psychiatric Associa- tion, 2006, pp 72–74
21.08.2018
В.В. Лизванцев. ПОКД, делирий
33

34. Существует три клинических подтипа делирия:

1.
2.
3.
гиперактивный (галлюцинации, бред,
возбуждение, дезориентация) - 10-30% ;
гипоактивный, что особенно легко
пропустить в клинической практике (сонное
состояние, не интересуются происходящим
вокруг, часто не распознаются или
маскируются под деменцию) - 20-40%; и
смешанный (пациент может двигаться
между двумя подтипами) - около 50%.
Meagher D., Moran M.,Raju B. Et al. A new data –based motor subtype schema for
delirium. J.Neuropsychiatry Clin. Neurosci.2008;20:185-193.
21.08.2018
В.В. Лизванцев. ПОКД, делирий
34

35. Уровень доказательства

Уровень
доказатель
ства
1В
1А
A
21.08.2018
Положение
Оценку делирия у взрослых пациентов
ОИТ следует проводить планово
Для этого раз в сутки прекращают
проведение седации и оценивают
уровень сознания. Это сокращает
время пребывания в ПИТ и риск
внезапной смерти
Инструменты оценки делирия CAM-ICU
и ICDSC – наиболее надежные и
действенные средства для оценки
делирия у пациентов ОИТ
В.В. Лизванцев. ПОКД, делирий
35

36. Нефармакологическая седация, предусматривающая общение с пациентом.

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ
СЕДАЦИЯ, ПРЕДУСМАТРИВАЮЩАЯ
ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ.
21.08.2018
седация в ОРИТ
36

37.

Нефармакологическая седация – это комплекс мероприятий,
направленных на создания комфортных условия для
пребывания в ПИТ.
Сделать это можно путем:
Удаления ненужных дренажей, катетеров, инфузионных линий и
т.д.
Нормализации цикла сна (обеспечить естественный сон ночью,
соблюдать режим сна, по возможности не будить ранее, чем через
90 минут сна, регулярные перерывы в уходе (60 – 90 минут),
массаж спины 5 – 10 минут, создать спокойное окружение,
темноту, не включать свет, использовать естественные маркеры для
сна – окно или регулировка свет/темнота).
Необходимо допускать родственников в ПИТ. Показано, что
длительные беседы родственников, даже, с пациентами,
находящимися в состоянии комы, улучшают прогноз
восстановления когнитивных функций.
Нельзя лишать пациентов в ПИТ часов, очков, зубных протезов и
т.д., если это не определяется клинической ситуацией. Сенсорная
депривация провоцирует развитие делирия.
21.08.2018
седация в ОРИТ
37

38.

1
B
1C
1
B
21.08.2018
• Необходимо, по возможности, содействовать
раннему восстановлению подвижности
пациентов ПИТ, чтобы уменьшить частоту и
длительность делирия и улучшить
функциональные результаты (1В).
• Создание условия, способствующие сну
пациентов ПИТ, путем контроля освещения и
уровня шума, проведения мероприятий в одно
время и уменьшения количества раздражителей
в ночное время (1С).
• Пребывание пациентов в ПИТ сверх
необходимого времени или помещение в ПИТ
пациентов, не нуждающихся в проведении
интенсивной терапии, провоцирует развитие
делирия! (В).
седация в ОРИТ
38

39.

НЕТ рекомендаций по применению фармакологических
протоколов профилактики делирия у взрослых
пациентов ПИТ из-за отсутствия веских данных,
показывающих, что это снижает частоту делирия у
таких пациентов (0,С).
НЕТ рекомендаций по применению комбинированных
нефармакологических и фармакологических протоколов
профилактики делирия у взрослых пациентов ПИТ изза отсутствия веских данных, показывающих, что это
снижает частоту делирия у таких пациентов (0,С).
21.08.2018
седация в ОРИТ
39

40. Выбор препарата для седации.

ВЫБОР ПРЕПАРАТА ДЛЯ СЕДАЦИИ.
21.08.2018
седация в ОРИТ
40

41. Препараты для седации.

В/в препараты
Ингаляционны
е анестетики
мидазолам
изофлуран
Пропофол
севофлуран
дексмедетомиди
н
21.08.2018
седация в ОРИТ
41

42. Ограничения пропофола и мидазолама.

Мидазолам
пропофол
• толерантность
• Эффект
«потолка»
• толерантность
• Синдром
«длительной
инфузии»
PRIS
Ostermann ME, Keenan SP, Seiferling RA, Sibbald WJ
(2000) Sedation in the intensive care unit. JAMA
283:1451-1459
21.08.2018
Fudickar A, Bein B, Tonner PH (2006) Propofol infusion
syndrome in anesthesiaand intensive care medicine. Curr
Opin Anaesthesiol 19:404-410
15. Wysowski DK, Pollock ML (2006) Reports of death
with use of propofol (Diprivan) for non¬procedural (longterm) sedation and literature review. Anesthesiology
105:1047-1051
42
седация в ОРИТ

43. Бензодиазепины.

Положение
Применение бензодиазепинов
может быть фактором риска
развития делирия у взрослых
пациентов ПИТ.
Рекомендуется применение
небензодиазепиновых препаратов
(пропофол, дексмедетомидин)
вместо бензодиазепинов
(мидазолам)
21.08.2018
седация в ОРИТ
Уровень
доказательства
В
2B
43

44. Пропофол

Опасность PRIS:
При превышении дозы в 4 мг/кг/час и длительности инфузии препарата
более 48 часов, возможно развитие «синдрома длительной инфузии
пропофола (propofol infusion syndrome (PRIS)). Частота развития данного
состояния не превышает 1%. Симптомы «синдрома длительной инфузии
пропофола» напоминают симптомы «синдрома длительного сдавления»:
рабдомиолиз, метаболический ацидоз с повышением уровня лактата,
увеличение активности креатинкиназы и содержания миоглобина,
гипертриглицеридемию, гипотензию с повышением потребности в
сосудосуживающих препаратах и возникновение аритмии. Смертность от
инфузионного синдрома высокая (до 33%) и возможна даже после
прекращения инфузии препарата. Разная картина, отсутствие
специфических симптомов и небольшая частота инфузионного синдрома
осложняет выявление этого потенциально угрожающего жизни состояния.
Крайне важно раннее распознавание и отмена пропофола при подозрении на
инфузионный синдром.
21.08.2018
седация в ОРИТ
44

45. Пропофол.

Рекомендуется переход на другой препарат, если
для поддержания седации требуется инфузия
пропофола в дозе более 3 мг/кг/час.
Резкая отмена после инфузии продолжительностью
более 7 дней может вызвать синдром отмены.
21.08.2018
седация в ОРИТ
45

46. Применение антипсихотических препаратов (лечение).

Хотя двойных слепых, рандомизированных, плацебоконтролируемых
исследований
с
достаточной
статистической
мощностью
для
установления
эффективности
и
безопасности
любых
антипсихотичесих препаратов для лечения делирия у
пациентов
ОИТ
не
проводилось,
применение
антисихотических препаратов для лечения делирия
ранее поощрялось различными международными
рекомендациями
1.
Martin J, Heymann A, Bäsell K, et al: Evidence and consensus-based German guidelines for the management of analgesia, sedation and delirium in intensive care—Short version. Ger
Med Sci 2010; 8:Doc02
2. Michaud L, Büla C, Berney A, et al: Delirium: Guidelines for general hospitals. Wiadomosci Psychiatryczne 2008; 11:283–299
3. Silva JA, Romera MA, Chamorro C, et al: Sedo-analgesia in neuro- logically ill patients: Guidelines revisited. Stroke 2008; 39:e67; auhtor reply e68
4. Tropea J, Slee JA, Brand CA, et al: Clinical practice guidelines for the management of delirium in older people in Australia. Australas J Ageing 2008; 27:150–156
5. Kessler P, Martin J: [Optimisation of sedation practice in ICU by implementing of S2e Guidelines]. Anasthesiol Intensivmed Not- fallmed Schmerzther 2008; 43:38–43
6. Playfor S, Jenkins I, Boyles C, et al; United Kingdom Paediatric Inten- sive Care Society Sedation; Analgesia and Neuromuscular Blockade Working Group: Consensus guidelines on
sedation and analgesia in critically ill children. Intensive Care Med 2006; 32:1125–1136
7. Potter J, George J; Guideline Development Group: The prevention, diagnosis and management of delirium in older people: Concise guidelines. Clin Med 2006; 6:303–308
8. Truman B, Shintani A, Jackson J, et al: Implementation of the SCCM guidelines for sedation and delirium monitoring in the ICU. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:A969
9. American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine, American Society of Health-System Pharmacists, American College of Chest Physicians: Clinical
practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Am J Health Syst Pharm 2002; 59:150–178
10. O’Mahony R, Murthy L, Akunne A, et al; Guideline Development Group: Synopsis of the National Institute for Health and Clinical Excellence guideline for prevention of delirium. Ann
Intern Med 2011; 154:746–751
21.08.2018
В.В. Лизванцев. ПОКД, делирий
46

47. Применение антипсихотических препаратов (лечение).

Опубликованные доказательства
того, что лечение
галоперидолом снижает
длительность делирия у
взрослых пациентов ОИТ,
отсутствуют (нет доказательств).
21.08.2018
В.В. Лизванцев. ПОКД, делирий
47

48.

In a study of 90,000 medicaid patients, both typical and
atypical antipsychotics were found to double the rate of
sudden death compared to non-use
В рандомизированном исследовании, включающем
90 000 пациентов, было показано, что использование
типичных и нетрадиционных антипсихотических
препаратов в 2 раза увеличивает риск внезапной
смерти.
Ray WA, Chung CP, Murray KT, Hall K,
Stein CM. Atypical antipsychotic drugs
and the risk of sudden cardiac death. N
Engl J Med. 2009;360:225–35.
21.08.2018
В.В. Лизванцев. ПОКД, делирий
48

49.

Старайтесь избегать антипсихотических
средств (нейролептики) для больных,
входящих в группу риска развития
двунаправленной желудочковой
тахикардии (2В).
21.08.2018
В.В. Лизванцев. ПОКД, делирий
49

50. Дексмедетомидин.

Для взрослых пациентов ОИТ с делирием, не
связанным с алкоголем или отменой
бензодиазипина, рекомендуется непрерывные
в/в инфузии дексмедетомидина вместо инфузий
бензодиазипина для седации с целью снижения
длительности делирия у таких пациентов (+2В).
1.
2.
3.
21.08.2018
Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al; SEDCOM (Safety and Efficacy of
Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group: Dexmedetomidine vs
midazolam for sedation of critically ill patients: A randomized trial. JAMA 2009;
301:489–499
Girard TD, Pandharipande PP, Carson SS, et al; MIND Trial Investi- gators: Feasibility,
efficacy, and safety of antipsychotics for intensive care unit delirium: The MIND
randomized, placebo-controlled trial. Crit Care Med 2010; 38:428–437
Pandharipande PP, Girard T, Sanders RD, et al: Comparison of sedation with
dexmedetomidine versus lorazepam in septic ICU patients. Critical Care 2008; 12:P275
В.В. Лизванцев. ПОКД, делирий
50

51. Дексмедетомидин.

НЕТ рекомендаций по
использованию дексмедетомидина
для профилактики делирия у
взрослых пациентов ОИТ в связи с
отсутствием веских доказательств
его эффективности для данных
больных (0,С).
21.08.2018
В.В. Лизванцев. ПОКД, делирий
51

52. Дексдор.

У взрослых пациентов ОИТ, получающих
инфузии дексмедетомидина до 7 дней,
возможно развитие симптомов абстиненции,
чаще всего, тошноты, рвоты и
возбуждения, в течение 24-48 ч после
прекращения дексмедетомидина.
Hospira Inc: FDA package insert for dexmedetomidine. Available
at: http://www.precedex.com/wp-content/uploads/2010/11/Precedex_PI.pdf. Accessed October 2010
21.08.2018
В.В. Лизванцев. ПОКД, делирий
52

53. Дексдор и делирий.

В самом крупном на данный момент
перспективном исследовании влияния
седации дексмедетомидином и мидазоламом
на пациентов ОИТ частота абстиненции
после отмены дексмедетомидина составила
4,9%, а после отмены мидазолама - 8,2 %
(p = 0.25)
Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al; SEDCOM (Safety and Efficacy of
Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group: Dexmedetomidine vs
midazolam for sedation of critically ill patients: A randomized trial. JAMA 2009;
301:489–499
21.08.2018
В.В. Лизванцев. ПОКД, делирий
53

54. Современные принципы седации.

21.08.2018
седация в ОРИТ
54

55. Ингаляционная седация.

ИНГАЛЯЦИОННАЯ СЕДАЦИЯ.
21.08.2018
седация в ОРИТ
55

56. Препараты для седации.

21.08.2018
седация в ОРИТ
56

57. Преимущества ингаляционных анестетиков.

Sackey PV, Radell PJ, Granath F, Martling CR (2007) Bispectral index as a predictor of
sedation depth during isoflurane or midazolam sedation in ICU patients. Anaesth
Intensive Care 35:348-356
Лучший контроль по ETanesth
De Hert SG (2006) Volatile anesthetics and cardiac function. Semin Cardiothorac Vase
Anesth 10:33-42
Гемодинамическая
стабильность
Soro M, Belda FJ, Badenes R, Alcantara MJ (2004) Use of the AnaConDa (Anestesia
Conserving Device) with sevoflurane in critical care patients. Eur J Anaesthesiol 21
(suppl 32):708a (abst)
Не развивается толерантность
21.08.2018
седация в ОРИТ
57

58. Что мешало, и что мешает?

21.08.2018
седация в ОРИТ
58

59. AnaConDa (Anaesthetic Conserving Device)

SedanaMedical
21.08.2018
седация в ОРИТ
59

60. Схема строения устройства AnaConDa «вертикальный срез»

Отражатель анестетика
Бактериальный и вирусный
фильтр
Отверстие для измерения газа
Респиратор/ Y переходник
Линия подачи
анестетика
SEDANAMEDICAL
21.08.2018
the AnaConDa
technology
people
Пациен
т
седация в ОРИТ
Испаритель
60

61. Схема установки устройства.

21.08.2018
седация в ОРИТ
61

62. Для ингаляционной седации пригодны:

Дыхательный объем не менее 100 мл – увеличение «мертвого
пространства»
1.
2.
3.
4.
21.08.2018
45. Sackey P, Martling C, Granath F, Radell PJ (2004) Prolonged isoflurane sedation of intensive care unit patients with the Anesthetic Conserving Device. Crit Care
Med 32:2241-2246.
46. Sackey P, Martling C, Radell P (2005) Three cases of PICU sedation with isoflurane delivered by the 'AnaConDa'. Paediatr Anaesth 15:879-885
47. Jung C, Granados M, Marsol P, Murat I, Gall О (2007) Use of sevoflurane sedation by the AnaConDa device as an adjunct to extubation in a pediatric burn
patient. Burns [Epub ahead of print]
48. Soro M, Belda FJ, Badenes R, Alcantara MJ (2004) Use of the AnaConDa (Anestesia Conserving Device) with sevoflurane in critical care patients. Eur J
Anaesthesiol 21 (suppl 32):708a (abst)
седация в ОРИТ
62

63.

21.08.2018
седация в ОРИТ
63

64. Необходимо помнить.

21.08.2018
Необходимо проводить седацию в
ОРИТ в соответствие с
принципами A;B;C;D …
Для проведения легкой седации
целесообразно использовать
пропофол и дексдор.
При превышении дозы пропофола
> 4 (по некоторым данным, 3
мкг/кг/час показан переход на
дексдор
седация в ОРИТ
64

65. Необходимо помнить.

21.08.2018
При проведении ИВЛ в условиях
миоплегии показана глубокая
седация.
Рандомизированных исследований
по применению ингаляционной
седации нет.
седация в ОРИТ
65

66.

Благодарю за внимание.
21.08.2018
седация в ОРИТ
66