Применение топических глюкокортикостероидов в терапии атопического дерматита и других патологий кожи

1. Применение топических глюкокортикостероидов в терапии атопического дерматита и других патологий кожи Докладчик: к.б.н., старший

преподаватель кафедры
фармакологии СПХФА Ивкин Дмитрий Юрьевич

2.

Атопический дерматит – это аллергическое
заболевание
с
наследственной
предрасположенностью, характеризующееся
хроническим, рецидивирующим течением с
возрастными особенностями клинических
проявлений,
сопровождающиеся
зудом,
проявляющееся папулёзными, эритематозносквамозными элементами, инфильтрацией и
лихенификацией, возникающее вследствие
гиперчувствительности
к
специфическим
(аллергенным)
и
неспецифическим
раздражителям
(Клиническая фармакология: национальное руководство, 2009)

3. Диагностика (по J.M. Hanifin, G. Rajka, 1980): MIN(3+3)

Диагностика
: MIN(3+3)
(по J.M. Hanifin, G. Rajka, 1980)
Обязательные критерии
Дополнительные критерии
• зуд кожных покровов;
• сезонность обострений
• ксероз (сухость) кожных покровов;
• ладонный ихтиоз;
• начало заболевания в раннем детском возрасте;
• характерная возрастная
динамика высыпаний на коже;
• складки Денье-Моргана (суборбитальные складки);
• гиперпигментация кожи периорбитальных областей;
• атопия в анамнезе или
наследственная
предрасположенность к атопии;
• кератоконус (коническое выпячивание роговицы);
• восприимчивость к инфекционным поражениям кожи;
• реакция немедленного типа при кожном тестировании с
аллергенами;
• высокий уровень Ig Е в сыворотке крови;
• хроническое рецидивирующее
• локализация кожного процесса на кистях и стопах;
течение.
• хейлит;
• трещины за ушами;
• белый дермографизм;
• эозинофилия

4. Цели лечения

•коррекция факторов, усиливающих течение
атопического дерматита;
•уменьшение
основных
симптомов
атопического
дерматита
(эритемы,
шелушения, инфильтрации, зуда);
•улучшение качества жизни;
•улучшение прогноза.

5.

Глюкокортикостероидные топические
средства применяются в форме
эмульсии, аэрозоля, крема, мази.
Основной задачей терапии ГКТС
является максимальное снижение
риска возникновения побочных
явлений при сохранении их
эффективности.

6. Механизм действия ГК:

основные эффекты: противоаллергический, противовоспалительный,
антидеструктивный и влияние на иммунную систему.
(противошоковый, антитоксический и другие эффекты не имеют
существенного значения при лечении заболеваний кожи).

7.

8. Клобетазола пропонат относится к очень сильным топическим ГКС по Европейской классификации Miller & Munro, 1980

Клобетазола пропонат относится к очень сильным топическим
ГКС по Европейской классификации Miller & Munro, 1980
Слабые (класс 1)
Гидрокортизон
Преднизолон
Средние (класс 2)
Флуметазона пивалат
Алклометазона дипропионат
Сильные (класс 3)
Бетаметазона дипропионат
Флуоцинолона ацетонид
Гидрокортизона 17-бутират
Метилпреднизолона ацепонат
Мометазона фуроат
Триамцинолона ацетонид
Очень сильные (класс 4)
Клобетазола пропионат(Кловейт)
Клобетазола пропионат – единственный представитель очень сильных
глюкокортикостероидов в РФ.

9. Американская классификация, учитывающая формы выпуска:

Слабые (класс 7)
- Гидрокортизон
- Преднизолон
-Флуметазона пивалат мазь(Лоринден)
Средние (класс 6)
-Алклометазона дипропионат крем, мазь
(Афлодерм)
Средние (класс 5)
Бетаметазона валерат крем(Целестодерм)
Гидрокортизон-17-бутират крем, мазь
(Локоид, Латикорт)
Флуоцинолона ацетонид крем, гель
(Флуцинар, Синафлан)
Флутиказона пропионат крем (Кутивейт)
Сильные (класс 4)
Флуоцинолона ацетонид мазь (Флуцинар,
Синафлан)
Мометазона фуроат крем, лосьон(Элоком)
Триамцинолона ацетонид 0,1% мазь
(Фторокорт)
Метилпреднизолона ацепонат все
формы(Адвантан)
Сильные (класс 3)
Бетаметазона валерат мазь(Целестодерм)
Флутиказона пропионат мазь (Кутивейт)
Триамцинолона ацетонид 0,5% крем
(Аристокорт НР)
Триамцинолона ацетонид 0,1% мазь
(Аристокорт А)
Сильные (класс 2)
Мометазона фуроат мазь(Элоком)
Триамцинолона ацетонид 0,5% мазь
(Кеналог)
Очень сильные (класс 1)
Бетаметазона дипропионат мазь, крем
(Акридерм, Белодерм, Бетадерм)
Клобетазола пропионат мазь, крем
(Дермовейт, Кловейт)

10. Варианты терапии топическими глюкокортикостероидами:

1. Step-up терапия. Начало терапии со слабого стероида, при
неэффективности переход на более сильный стероид.
слабый
ГКС
очень
сильный
ГКС
сильный
ГКС
Данная схема отличается:
- длительным применения стероидов – большей вероятностью развития побочных эффектов
- неудобством - необходимость подбирать эффективный препарат (7классов)
- риском развития «привыкания»
2. Step-down терапия. Короткий курс сильного стероида с переходом на
стероид с меньшей активностью до полного излечения.
До 7 дней
До полного излечения
очень
сильный
ГКС
Сильный
негалогенизированный
ГКС
Данная схема отличается:
- быстрым наступлением эффекта
- коротким курсом применения галогенизированного ГКС
- низкой вероятностью развития побочных эффектов
- простотой использования
- низкой вероятностью развития «привыкания»

11.

Глюкокортикостероидные топические
средства применяются в форме
эмульсии, аэрозоля, крема, мази.
Основной задачей терапии ГКТС
является максимальное снижение
риска возникновения побочных
явлений при сохранении их
эффективности.

12.

ИНТЕГРАЛЬНЫЙ КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ МЕСТНЫХ КС
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС - соотношение
пользы/риска применения топических КС
Разработан немецким обществом дерматологов
AWMF-Leitlinien-Register № 013/034

13.

МЕТОДОЛОГИЯ РАСЧЕТА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ИНДЕКСА МЕСТНЫХ КС
БВ
КП
кловейт
ГК
ГКБ
Вазоконстрикция
8
12
4
Эффективность в лечении АД
10
15
Ожидаемая эффективность
(числитель)
18
Атрофия кожи
МФ
МПА
ПК
ТА
8
8
8
8
8
5
10
10
10
10
10
27
9
18
18
18
18
18
12
12
6
6
6
6
6
12
Подавление ГГН-системы
2
4
2
2
2
2
2
4
Аллергогенность
1
1
1
1
1
1
1
1
Риск нежелательных реакций
(знаменатель)
15
17
9
9
9
9
9
17
Терапевтический индекс
1,2
1,5
1
2
2
2
2
1,0
6
Характеристика/Препарат
БВ – бетаметазона валерат, КП - клобетазола пропионат, ГК – гидрокортизон, ГКБ – гидрокортизона
бутират, МФ – мометазона фуроат, МПА – метилпреднизолона ацепонат,
ПК – предникарбат, ТА – триамцинолона ацетонид
AWMF-Leitlinien-Register № 013/034

14.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС МЕСТНЫХ КС
Эффективность
30
Кловейт
25
ТА
БВ
МПА/МФ
ГКБ/ПК
20
15
10
ГК
5
0
0
5
10
15
20
25
30
Безопасность
БВ – бетаметазона валерат, КП - клобетазола пропионат, ГК – гидрокортизон,
ГКБ – гидрокортизона бутират, МФ – мометазона фуроат, МПА – метилпреднизолона ацепонат,
ПК – предникарбат, ТА – триамцинолона ацетонид
AWMF-Leitlinien-Register № 013/034

15. Клобетазола пропионат значительно превосходит Бетаметазона дипропионат по эффективности в лечении псориаза.

Бетаметазона
дипропионат
Препараты наносились на
Клобетазола
пропионат
симметричные участки тела.
через 1 неделю
через 2 недели
Клобетазола пропионат
Кловейт
22
23
Бетаметазона дипропионат
Акридерм, Белодерм
9
5
Клобетазол превосходил Бетаметазон через неделю в 2,5 раза,
а через 2 недели в 4,5 раза.
Current medical research and opinion 1976 vol3/

16. Клобетазола пропионат значительно превосходит другие галогенизированные глюкокортикостероиды по эффективности (сравненение с

Элокомом).
Клобетазол
пропионат;
полное
Мометазонаисчезновение
фуроат; полное
симптомов и
исчезновениезначительное
симптомов улучшение
и
по…
значительное
улучшение по
оценке врачей;…
Клобетазол
Мометазона
пропионат;
фуроат;
Прекрасный и
Прекрасный и
хороший эффект
хороший эффект
по оценке
по оценке
пациентов; 87,9
пациентов; 53,4
Мометазона фуроат
Клобетазол пропионат
Исследование проводилось у пациентов с хронической экземой
тяжелой и средней степени тяжести.
¹The Therapeutic Efficacy of Mometasone Furoate Cream 0.1% vs Clobetasol Propionate Cream 0.5% in Chronic Eczema
C L Goh, J T E Lim, Y H Leow, C B Ang, Y M Kohar .Singapore Med J 1999; Vol 40(05):

17. Клобетазола пропионат обладает сопоставимой переносимостью с другими галогенизированными ГКС.

Побочные эффекты обусловленные терапией²
Общее количество побочных эффектов³
Кловейт
Синафлан
Кловейт
Акридерм
Белодерм
²Int J Dermatol. 1985 Sep;24(7):461-5. Clobetasol propionate versus fluocinonide creams in psoriasis and eczema.
Jegasothy B, Jacobson C, Levine N, Millikan L, Olsen E, Pinnell S, Cole G, Weinstein G, Porter M.
³Efficacy and safety of twice-daily augmented betamethasone dipropionate lotion versus clobetasol propionate solution in patients
with moderate-to-severe scalp psoriasis.

18. Оригинальный препарат компании ГлаксоСмитКляйн уступает Кловейту в эффективности.

Кловейт обладает более выраженным эффектом, чем оригинальный препарат,
благодаря своей уникальной основе⁴
Фармзавод Ельфа является признанным лидером в производстве основ для
местных средств.
Основа препарата разработана специально для
степ-даун терапии и максимально простого и
эффективного перехода на более безопасный препарат.
В исследовании отмечалось превосходство
Кловейта в стандартном тесте на вазоконстрикцию.
Кловейт разрешен к
применению
курсами до 3-4 недель
Дермовейт(по данным
www.regmed.ru)
разрешен к применению
до 5 дней.
Badania nad dzilaniev przeciwzapalny Clovate Jelfa and Dermovate GSK Zespol Naukowo-Klinicny “Iwolang” 30/11/2000

19.

В детской практике из наружных
глюкокортикостероидных
препаратов используют
нефторированные,
негалогенизированные :
гидрокортизона 17-бутират,
метилпреднизолона ацепонат,
мометазона фуроат.

20. Механизм развития побочных эффектов.

Местные побочные эффекты
При местном применении глюкокортикостероиды
вызывают атрофию кожи, за счет угнетения синтеза
коллагена в фибробластах.
1600
1400
1200
гидрок
бутира
1000
Гидрокортизон
17-бутират (Латикорт)
Гидрокортизон
Бетаметазон
(Акридерм,
Белодерм, Целестодерм
гидрок
800
600
бетаме
валера
400
200
0
1х10 -6
1 х10 -4
Концентрация стероида
Saarni H., e.a. Br J of Deramatol 1980; 103: 167-173

21. Чем определяется безопасность глюкокортикостероидов

Системные побочные эффекты
Все глюкокортикостероиды наносятся на кожу,
Но некоторое количество препарата попадает в
системный кровоток.
Это вызывает снижение выработки собственных
глюкокортикостероидов в организме
Результатом служат следующие заболевания:
-Остеопороз
-Глаукома
-Гипертензия
-Сахарный диабет
H. Schacke, e.a. Pharmacology & Therapeutics 2002; 96: 23-43

22. Фармакокинетика и метаболизм Латикорта.

Гидрокортизон -17 бутират быстро проникает в эпидермис.
Оказывает быстрый терапевтический эффект.
Быстро метаболизируется и выводится из
организма.
При применении гидрокортизон-17 бутирата уровень собственных
глюкокортикостероидов в организме практически не изменяется.
Marten R.H., e.a. Dermatologica 1980; 160: 261-269

23.

Гидрокортизон-17 бутират приводит к более быстрому
исчезновению симптомов при экземе, чем бетаметазон
валерат.
Процент пациентов с полным исчезновением симптоматики.
2 недели;
Бетаметазона
валерат; 26%
4 недели;
Бетаметазона
валерат; 61%
Целестодерм
2 недели;
Гидрокортизон 17Латикорт
бутират; 31%
4 недели;
Гидрокортизон 17бутират; 64%
2 недели
4 недели
Gip L, Verjans HL. Hydrocortisone 17-butyrate 0.1% cream versus betamethasone 17-valerate 0.1% cream in the treatment of patients with dry severe chronic
eczema. Curr Ther Res. 1987;41(2):258-264.

24.

Гидрокортизона-17 бутират обладает такой же
эффективностью как бетаметазона валерат(целестодерм)
в лечении атопического дерматита.
Гидрокортизон-17 бутират
В обеих группах отмечалось
заметное улучшение
симптомов АД после 4-х
недель терапии
Препараты были сравнимы по
эффективности по оценке
исследователей и пациентов.
Бетаметазона валерат
N=132
Falk E.S., e.a. Dtsch Dermatol 1994; 42 (7):744, 747-750

25. Латикорт можно применять как при острых, так и при хронических дерматитах, и на коже головы.

Хронические
дерматиты
Сухость
Острые
дерматиты
Экссудация
Латикорт
крем
Себорейные
дерматиты
Косметичес
кий эффект
Латикорт
раствор
Латикорт
мазь
Локоид
мазь
нет
нет

26.

Гидрокортизон-17 бутират превосходит по
эффективности метилпреднизолон ацепонат.
Дизайн исследования:
20 детей 6 мес-12 лет с АД
Исследуемые препараты:
Гидрокортизон-17 бутират или мазь Метилпреднизолона
ацепонат в течение 7 дней
Результаты:
Гидрокортизон-17 бутират превосходил по эффективности мазь
метилпреднизолона ацепоната (оценка по шкале клинических
симптомов 7,5 и 0,9 vs 7,5 vs 1,7 баллов до и после лечения,
соответственно)
Rampini E J Dermatol Treat 1992; 3 (Suppl 2): 27-29

27.

Сравнение эффективности метилпреднизолона ацепоната
и гидрокортизона-17-бутирата при атопическом дерматите
у детей*
Ремиссия и значительное улучшение достигнуты у 93,2% детей,
лечившихся Гидрокортизоном-17 бутиратом, и у 88,9%, лечившихся
МПА
Метилпреднизолон
Адвантан
Гидрокортизон17 бутират
*H.Meffert, J.Schuppler Methylprednisolone aceponate lotion for treatment of acute eczema,
Zeitschrift fur Hautkrankheiten,Volume (74) 88-94 (1999)
*New Advantan Milk.Published by Schering AG Center of Dermatology
N =145

28. После проникновения в кожу Метилпреднизолона ацепонат формирует депо в коже.

Метилпреднизолона ацепонат – «умное пролекарство» - обладает
длительным периодом полувыведения, риск развития побочных эффектов
выше.
Кратность применения составляет 1 раз в сутки – невозможно
титровать дозу. Отменяя препарат его придется «разбавлять».
В перечне зарегистрированных показаний отсутствует псориаз.
Высокая цена.

29. Мометазона фуроат обладает системными побочными реакциями.

Открытое, рандомизированное перекрестное сравнительное
исследование у 12 здоровых добровольцев
0,1% крем мометазона фуроата (Элоком) vs
0,1% крем гидрокортизона 17-бутирата (длительность – 30
дней, применялась окклюзия)
Оценка влияния на уровень кортизола и АКТГ
Мометазона фуроат приводил к более выраженному
подавлению уровня кортизола плазмы крови.
Visscher HW. Eur J Clin Pharmacol 1995; 48(2): 123-5

30. Латикорт

• Баланс эффективности и безопасности.
• Латикорт оказывает быстрый эффект и
быстро выводится из организма.
• 3 формы выпуска крем, мазь и раствор
позволяют назначить препарат практически
при любой патологии.
• Латикорт сочетает современное
действующее вещество и многолетний опыт
в изготовлении основ.

31. Место Кловейта и Латикорта в терапии топическими глюкокортикостероидами.

Step-down терапия в сочетании с интермиттирующей терапией.

32. Количество мягких лекарственных форм для смазывания очагов в течение 10 дней