Боль. Определение, восприятие, характеристика, оценка боли

1. Вопросы оказания паллиативной помощи

Оценка боли

2. «Боль это сторожевой пес здоровья».

В 30-х годах прошлого столетия Р. Лериш (R. Leriche) писал:
• «Если бы мы точно знали, что она (т.е. боль) собой представляет,
было бы меньше неуверенности и меньше неудач при нашем
лечении пациентов».
• Сложилась ситуация, когда из-за отсутствия правильных
представлений о внутренней структуре болевого процесса, на
первый план в определении боли выдвинулись не базовые, а
чисто внешние моменты в оценке этого состояния

3. Определение, которое не разделяют ученые

• В трактовке Международной Ассоциацией Изучения Боли боль
рассматривается «как неприятное сенсорное и эмоциональное
ощущение, связанное с действительным или потенциальным
повреждением ткани, или описываемое в терминах такого
повреждения».
• Подобное формальное определение болевого чувства относится
к категории вынужденных определений.
• Такие трактовки сложных биологических явлений обычно
«изобретаются» в случаях, когда необходимо как-то прикрыть
непонимание обсуждаемого вопроса.

4.

• Правильное понимание сущности болевого чувства пришло
совсем недавно.
• Разгадка природы боли кроется в установлении всех
«участников» формирования болевых ощущений и той роли,
которая им отводится в развитии и ликвидации боли роли.
• Ими являются биологические структуры («тканевой» фактор),
нервная система и психо-эмоциональная сфера человека.

5. Боль. Определение

• «Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение,
которое связано с фактическим или потенциальным
повреждением тканей либо описанное с точки зрения такого
повреждения».
• Боль — это не только изменение, происходящее в нервной
системе, она также является отражением прошлого опыта
пациента, связанного с болью и значением боли.
• Боль — это то, как описывает ее пациент. Боль испытывается
тогда, когда пациент говорит, что испытывает ее». Это
определение описывает субъективный характер боли. Мы не
можем знать о боли, пока нам о ней не скажут. Единственная
истинная мера боли – это то, как боль оценивает сам пациент.

6. Боль подразделяется на следующие способы проявления: физическую, психосоциальную и душевную.

• Физическая. Связана с лежащим в основе заболеванием,
например, раком, вздутием живота от асцита. Она может
возникнуть в связи с лечением, например, хирургическим,
химиотерапией, лучевой терапией, невропатией в связи с
приемом наркотиков или вызвана сопутствующими факторами,
как: запоры, пролежни, спазм мочевого пузыря, ригидность
суставов, посттерапевтическая невралгия. Может быть вызвана
другими хроническими заболеваниями, например,
остеоартритом, стенокардией.

7. Психосоциальная

• Психосоциальные факторы могут оказывать значительное
влияние на восприятие человека и ощущение боли, и могут
повлиять на то, как больной реагирует эмоционально и
поведенчески.
• Существует множество научных доказательств в поддержку роли
тревоги и депрессии, страха, связанных с болью убеждений и
копировании стилей при восприятии боли при хронической
доброкачественной боли

8. Духовная

• Страдающие от хронической непрестанной боли могут испытывать
душевную боль/расстройство. Важно определить духовные
потребности, чтобы предложить соответствующую поддержку.
• Духовная оценка включает в себя смысл, надежду и прощение – оно
может включать или не включать религиозную систему верований.
• Боль всегда субъективна. Помимо локализации и характера
повреждения, природы повреждающего фактора, восприятие боли
определяется психологическим состоянием человека и его
индивидуальным жизненным опытом.
• Особенно важен этот аспект при хронической боли, которая
продолжается длительный период времени и приобретает статус
самостоятельной болезни – хронический болевой синдром.

9. Субъективное восприятие боли

10.

• В большинстве случаев болевое ощущение, источником которого
является кожный покров, носит характер острой боли, а болевые
ощущения, идущие из глубоких тканей и внутренних органов, за
немногими исключениями — тупой боли.
• В классической физиологической литературе принято считать, что
характер боли зависит от трех основных причин:
• 1) от одновременного раздражения рецепторов боли, тепла,
холода, давления;
• 2) от размера болевого участка;
• 3) от периодического нарастания и смягчения причин,
вызывающих боль (пульсирующая, стреляющая боль и т.д.).

11.

• Субъективное восприятие боли всегда своеобразно.
• Каждый опытный врач знает, насколько неистощимы больные
при описании своих болей. Так, страдающий невралгией
тройничного нерва утверждает, что по его лицу проводят
раскаленной проволокой, а больной с язвой желудка жалуется на
колючее инородное тело, переворачивающееся в его
внутренностях.
• Вспоминая детские годы, Валентин Катаев вновь переживает свои
ощущения, когда-то испытанные им в кресле зубного врача:
«...тончайшая изогнутая игла еще не коснулась обнаженного
нерва, а уже все мое существо испытывало грядущую адскую
боль, и опять она, эта боль, как бы окрашенная в ярко-красный
огненный цвет, пронзала меня, как раскаленная проволока».

12. Боль облегчается болью?...

• Еще Гиппократ, греческий врач и ученый, живший в V веке до
нашей эры, говорил, что при наличии двух болевых очагов
человек ощущает только тот, который вызывает более сильную
боль. Уже давно отмечено, что «боль облегчается болью».
• Можно нередко наблюдать, как пациенты в кресле зубного врача,
стремясь избавиться от боли, вызванной бормашиной, стараются
ущипнуть или уколоть себя в руку или в ногу. Рассказывают как
курьез, что в прошлом столетии, до открытия наркоза, дантисты
имели специальных ассистентов, которые обязаны были щипать
больных в момент удаления у них зуба. Это отвлекало пациента
от основного болевого ощущения.

13.

• Чувство холода, тепла, прикосновения, давления смягчает,
вытесняет болевое ощущение. Л. А. Орбели рассказывает, что
один врач, страдавший воспалением седалищного нерва
(ишиалгией), случайно облил больную ногу холодной водой и
убедился, что эта процедура способствовала значительному
облегчению боли.
• С тех пор при наступлении болей он прикладывал холодные
компрессы или погружался в холодную воду.

14.

• Уже неоднократно указывалось, что люди стараются при сильных
болях заполнить свое сознание делами, заботами, думами, заняться
каким-нибудь умственным или физическим трудом.
• Кант отличался слабым здоровьем и каким-то деформирующим
заболеванием грудной клетки. Он страдал неопределенными болями
во всех органах и в юношеские годы был склонен к депрессии.
• Но в дальнейшем путем огромного напряжения воли научился не
обращать внимания на болезненные ощущения и переключался на
титаническую умственную работу, которой он «глушил» боль. Усилием
воли он приучил себя не обращать внимания и на жестокие боли при
подагрических приступах, мучивших его в конце жизни.

15. А.А. Ухтомский – о доминанте

• Физиологическую сущность этих явлений легко объяснить на
основе учения А. А. Ухтомского о доминанте.
• Вероятно, во всех описанных случаях искусственно создавался
господствующий (доминантный) очаг возбуждения в коре
головного мозга, который тормозил, подавляя другие очаги
возбуждения. Этим объясняется и «правило Гиппократа», и
подавление боли болью.
• Вновь возникший в коре мозга очаг возбуждения, более мощный,
чем все другие, притягивает к себе импульсы, идущие к другим
участкам центральной нервной системы. Происходит как бы
«переадресовка» сигналов, поступающих с периферии.
Господствующий очаг возбуждения подчиняет себе все
физиологические процессы, протекающие в организме.

16. Плач, слезы…

• в 1963 г. швейцарский офтальмолог Ринтелен признавался, что
ничего не может сказать о физиологическом значении плача.
• В самом раннем возрасте дети "не плачут ни от боли, ни от
огорчения. Слезы начинают скатываться по щекам только тогда,
когда возраст ребенка достигает 2—3 месяцев. Зато в
дальнейшей своей жизни дети и взрослые нередко плачут.
Впрочем, слезы у людей, вышедших из детского возраста,
принято считать признаком слабости и отсутствием мужества.
• Слезы в сочетании с продолжительными выдыханиями и
короткими судорожными вдохами, вскрикиваниями и стонами
дают картину рыдания. Дарвин утверждает, что он наблюдал
рыдающего ребенка, когда ему было 138 дней; до этого возраста
дети никогда не рыдают.

17. Виды боли

Характеристика боли

18. Острая и хроническая боль

• Острая боль - имеет четко определенное начало, как правило,
связанно с субъективными и объективными физическими
признаками и с гиперактивностью вегетативной нервной
системы. ОБ обычно реагирует на обезболивающую
лекарственную терапию и лечение причины этой боли.
• Хроническая боль - продолжается в течение нескольких недель
или месяцев, приводя к значительным изменениями образа
жизни, функциональным возможностям человека. Лечение ХБ сложная задача, поскольку требует тщательной оценки не только
интенсивности и характера боли, но и уровня психологической
подавленности.

19.

• Международная ассоциация по изучению боли определяет
хроническую боль как «боль, которая продолжается сверх
нормального периода заживления» и длится более трех месяцев.
По критериям DSM–IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental
disorders — Руководство по диагностике и статистике психических
расстройств) хроническая боль длится не менее 6 мес.
• Главным отличием хронической боли (ХБ) от острой считается не
временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические,
биохимические, психологические и клинические соотношения.
Основную роль при этом отводят скорее воздействию
психологических факторов, нежели интенсивности
периферического влияния

20. Типы боли

• Острая боль, связанная с активацией ноцицепторов после тканевого
повреждения, соответствующая его выраженности и длительности
действия повреждающих факторов, а затем полностью
регрессирующая после заживления, называется ноцицептивной, или
острой, болью
• НБ делится на соматические и висцеральные типы.
• Соматическая боль связана с поражением костей и мягких тканей,
• висцеральная боль - с поражением и перерастяжением полых и
паренхиматозных органов.
• Невропатическая боль возникает и сохраняется в результате
повреждения центральной, либо периферической нервной системы
(нерва) и проявляется в необычной чувствительности или боли в
области двигательной, чувствительной или вегетативной дисфункции.

21. Висцеральная боль

• Висцеральная боль – самая частая форма боли, с которой
пациенты обращаются за медицинской помощью.
• ВБ считают вариантом соматической боли, однако механизмы
соматической и висцеральной боли имеют как сходства, так и
различия
• ВБ является признаком многих заболеваний, но клинических
исследований и экспертов в этой области очень мало. Из-за
вовлечения вегетативной нервной системы и наличия
отраженной боли клиника висцеральной боли часто изменчива.
• ВБ часто трудно диагностируется. Врачи разных специальностей
имеют разный подход к лечению висцеральной боли, поэтому
менеджмент висцеральной боли остается неудовлетворительным

22. Клиника висцеральной боли

• Висцеральная боль имеет пять клинических особенностей.
• 1. Висцеральная боль вызывается не от всех внутренних органов:
печень, почки, яичники, матка и паренхима легких
нечувствительны к боли, так как не все внутренние органы
иннервированы «сенсорными рецепторами».
• 2. В основе висцеральной боли не всегда лежит повреждение
внутренних органов, например, переполнение полых органов
может быть болезненным.
• 3. Висцеральная боль диффузна и плохо локализована.

23.

• 4. Характерны типичные зоны иррадиации: при ишемической
болезни сердца – в плечо или нижнюю челюсть, при
желчнокаменной болезни – в лопатку, при панкреатите – в спину.
• 5. Висцеральная боль сочетается с напряжением поперечнополосатой мускулатуры и вегетативными симптомами (тошнота,
рвота, напряжение мышц поясницы при почечной колике):
предупреждающая система, способная к амплификации

24.

• истинная висцеральная боль – это неопределенное, диффузное и
плохо локализованное болевое ощущение.
• Независимо от того, из какого внутреннего органа происходит
висцеральная боль, обычно она локализована по средней линии
на уровне нижнего отдела грудины и в верхней части передней
брюшной стенки.
• Эта область локализации висцеральной боли в ранней стадии
является общей для сердца, пищевода, желудка,
двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, поджелудочной
железы.
• Пальпация данной области боль не усиливает.

25.

• Обычно висцеральная боль ассоциирована с вегетативными
симптомами: бледность, профузный пот, тошнота, рвота,
перепады артериального давления и ЧСС, диарея, перепады
температуры тела.
• Отмечаются также и выраженные эмоциональные нарушения в
виде тревоги, паники, страха надвигающейся смерти.
• Иногда абдоминальный болевой синдром выражен слабо, и
клиническим ядром этого варианта висцеральной боли являются
выраженные эмоциональные и вегетативные нарушения.
• В данном случае речь идет о функциональной абдоминальной
боли

26. Характер боли

• Фоновая боль – это постоянная или непрерывная боль в течение
длительного времени, например, длящаяся 12 часов или более.
• «Прорыв» боли (пронизывающая боль или острая
неконтролируемая боль) – это появление или усиление на
короткий период времени рефракторной боли у пациента,
находящегося в относительно стабильном состоянии, на фоне
адекватной анальгетической терапии фоновой боли.
• Интенсивность боли варьирует от умеренной до сильной.
• К прорывным болям не относится боль, возникающая из-за
недостаточной дозы обезболивающего (преждевременное
окончание действия дозы).

27.

• Боль в конце недостаточной дозы. Если боль возникает до истечения
четырехчасового срока действия регулярной дозы опиоида, больному
следует дать дополнительную дозу (50-100% дозы, назначенной для
приема каждые 4 часа).
• Если дополнительную дозу приходится регулярно назначать более чем
один или два раза в день (и это помогает пациенту), значит,
регулярную дозу, принимаемую каждые 4 часа, следует увеличить.
• То же самое относится и к регулярному приему дозы каждые 12 часов.
• «Суммарная» боль – этот термин используется для обозначения
такой боли, когда психологическая, физическая, социальная и
духовная составляющие, комбинируясь, воздействуют на пациента

28. Оценка боли

29.

• Количественное измерение боли необходимо для адекватной
оценки степени тяжести состояния, уточнения объема
обезболивающей терапии, анализа эффективности проводимого
лечения, определения степени нетрудоспособности и качества
жизни пациента.
• Объективизация боли — одна из трудноразрешимых проблем в
практике врачей различных специальностей.
• Одной из важнейших причин неэффективного лечения болевого
синдрома является недостаточное использование методов
измерения и оценки боли.
• Оценка боли у пациента – важный навык, требующий
спланированного подхода, чуткого уха и зоркого глаза, умения
выслушать жалобы пациента, а также сопоставить эти жалобы с
визуальным осмотром и в итоге дать объективную оценку боли.

30. Сложности оценки боли

• Суждение об интенсивности боли — важнейший показатель на
всех этапах противоболевых мероприятий. Изучение такого
субъективного симптома, как боль, не имеет однозначного
истолкования разными людьми.
• Временами пациенты могут быть не в состоянии сообщить о
боли. В таких случаях допускается спросить членов семьи, друзей
или тех, кто осуществляет уход, считают ли они, что человек
испытывает боль.
• В конце жизни многие пациенты не могут сообщить о своей боли
на фоне бреда, приобретенного слабоумия, потери речи,
двигательной слабости, языкового барьера и другими факторами.

31.

• К настоящему времени для анализа болевых ощущений
предложены разнообразные опросники, шкалы и таблицы.
Некоторые из них грешат явной упрощенностью, другие,
наоборот, чересчур громоздки, что существенно затрудняет их
использование в повседневной клинической практике.
• Наиболее надежными и общепринятыми в мировой практике
инструментами оценки качественных и количественных
характеристик боли считаются шкалы или опросники,
заполняемые самими пациентами.

32.

• Если у пациентов есть какая-либо потенциальная физическая
причина дискомфортных ощущений, считается, что они
испытывают боль, пока не доказано иное .
• Многие пациенты испытывают боль в нескольких местах.
• Больное место можно назвать. Например, после
лапароскопической операции пациенты жалуются на боль в
плече.
• Когда пациенты говорят, что «все болит», это обычно означает
общую боль или общее недомогание (если нет физиологической
причины боли во всем теле, такой как миалгия).
• Следует оценить эмоциональное состояние пациента —
депрессия, страх, чувство тревоги или отчаяния.

33. Инструменты оценки

• Фокус при оценке бывает различным, поэтому пользователям
рекомендуется ознакомиться с одним или двумя из них, которые
могут быть использованы последовательно по различным
аспектам управления болью.
• Физическая оценка: Одним из наиболее часто используемых
инструментов является 10-балльная цифровая рейтинговая шкала
(ЦРШ), где пациентов просят дать оценку силы их боли, используя
цифры от 0 (нет боли) до 10 (невыносимая боль).
• Повторные оценки с использованием такой шкалы могут быть
полезными для оценки воздействия лечения

34.

• При анализе выраженности боли была принята следующая градация
степеней тяжести боли: слабая боль — 1—4 балла (по цифровой
оценочной шкале от 0 до 10 баллов), умеренная боль (5—6 баллов),
сильная боль (7—10 баллов).
• В основе градации лежит наличие границ категорий тяжести боли, при
которых происходят качественные и количественные изменения
характера влияния боли на основные параметры качества жизни
• Преимуществом данного варианта является его доступность для
статистической обработки.
• Этим способом пациенты легко овладевают, его использование не
вызывает трудностей. Систематическое измерение боли с помощью
этой шкалы дает картину динамики боли и эффективности лечения

35.

36.

37. ВАШ

• Оценка интенсивности хронической боли должна производиться при
помощи специальной визуальной аналоговой шкалы (далее – ВАШ):
линейка длиной 10 см, градуированную слева направо от отметки
«Нет боли» до отметки «Невыносимая боль»
• Наиболее часто применяется вариант шкалы, построенный в виде
линейки – где на стороне, обращаемой к пациенту, на шкале
отсутствуют деления, а оставлены только вышеупомянутые
обозначения. Пациенту предлагается указать точку на шкале,
соответствующую его болевым ощущениям.
• На стороне линейки, обращенной к врачу, имеется градуированная от
0 до 10 шкала, позволяющая количественно фиксировать
интенсивность хронической боли для последующего контроля
эффективности лечения.

38.

39. Словесная рейтинговая шкала

• способ оценки вариантов и интенсивности болей.
• Описание: список слов, из которых пациент выбирает наиболее
точно отражающие его боль («жгучие, режущие, судорожные
боли»). Пациенты также обычно используют многообразные
описания при объяснении степени дискомфорта.
• Поэтому словесная рейтинговая шкала одинаково нужна как
работникам МО, так и пациентам.
• Словесная рейтинговая шкала, как и линейная цифровая шкала,
облегчает оценку степени боли.
• В литературе описаны разные типы словесной рейтинговой
шкалы, состоящие и из 4, и из 15 пунктов.

40. McGiIl Pain Questionnaire

• Прочитайте, пожалуйста, все слова-определения и отметьте
только те из них, которые наиболее точно характеризуют Вашу
боль.
• Можно отметить только по одному слову в любом из 20 столбцов
(строк), но не обязательно в каждом столбце (строке).
• Какими словами Вы можете описать свою боль? (сенсорная
шкала)
• 1. 1. пульсирующая, 2. схватывающая, 3. дергающая, 4.
стягивающая, 5. колотящая, 6. долбящая.
• 2. подобна: 1. электрическому разряду, 2. удару тока, 3. выстрелу.
3. 1. колющая, 2. впивающаяся, 3. буравящая, 4. сверлящая, 5.
пробивающая.

41.

• 4. 1. острая, 2. режущая, 3. полосующая.
• 5. 1. давящая, 2. сжимающая, 3. щемящая, 4. стискивающая, 5.
раздавливающая.
• 6. 1. тянущая, 2. выкручивающая, 3. вырывающая.
• 7. 1. горячая, 2. жгучая, 3. ошпаривающая, 4. палящая.
• 8. 1. зудящая, 2. щиплющая, 3. разъедающая, 4. жалящая.
• 9. 1. тупая, 2. ноющая, 3. мозжащая, 4. ломящая, 5.
раскалывающая.

42.

• 10. 1. распирающая, 2. растягивающая, 3. раздирающая, 4.
разрывающая.
• 11. 1. разлитая, 2. распространяющаяся, 3. проникающая, 4.
пронизывающая.
• 12. 1. царапающая, 2. саднящая, 3. дерущая, 4. пилящая, 5.
грызущая.
• 13. 1. немая, 2. сводящая, 3. леденящая.
• Какое чувство вызывает боль, какое воздействие оказывает на
психику? (аффективная шкала)
• 14. 1. утомляет, 2. изматывает

43.

• 15. вызывает чувство: 1. тошноты, 2. удушья.
• 16. вызывает чувство: 1. тревоги, 2. страха, 3. ужаса.
• 17. 1. угнетает, 2. раздражает, 3. злит, 4. приводит в ярость, 5.
приводит в отчаяние.
• 18. 1. обессиливает, 2. ослепляет.
• 19. 1. боль-помеха, 2. боль-досада, 3. боль-страдание, 4. больмучение, 5. боль-пытка.
• Как Вы оцениваете свою боль? (эвалюативная шкала)
• 20. 1. слабая, 2. умеренная, 3. сильная, 4. сильнейшая, 5.
невыносимая.

44.

• За последние десятилетия было разработано несколько шкал для
оценки боли у взрослых пациентов, которые не способны
общаться.
• В связи с этим огромное значение для оценки болевого синдрома
имеют шкалы, оценивающие невербальные эквиваленты боли у
взрослых пациентов.
• Наибольший интерес вызывает шкала Critical-Care Pain
Observation Tool (CPOT).
• Шкала СРОТ оценивает четыре невербальных показателя:
выражение лица; движения; мышечное напряжение;
синхронизация с респиратором (для пациентов с интубационной
трубкой/трахеостомой) или речевые реакции (для
экстубированных больных).

45. Повторная оценка

• Важно проводить оценку боли на регулярной основе, фиксируя любые
изменения в характере боли или изменения в схеме обезболивания.
• Регулярность оценки боли зависит от степени изменения состояния
пациента или боли.
• Быстро прогрессирующее заболевание требует более частой оценки.
• Пациентов необходимо проинструктировать о том, чтобы они
сообщали о любых изменениях боли.
• При определении успешности применения нового анальгетика у
пациента можно спросить: «Насколько уменьшилась боль после
принятия таблетки (или раствора, укола и т.д.)?»
• Если пациент способен сформулировать степень облегчения, тогда
спросите: «На какое время вы испытываете облегчение?» Это
позволяет получить подтверждение продолжительности эффекта.

46. оценка боли у онкологического пациента должна включать

1. Клиническую историю • Место и количество приступов боли
• Интенсивность/Силу боли • Иррадиация боли
• Распространение боли • Время наступления боли
• Свойства боли • Факторы, отягчающие и снимающие боль
• Сенсорные нарушения • Силы / функциональные потери и влияние на
повседневную активность
• Этиология боли, например: рак, связанная с лечением, остеоартроз, другие
патологии
• Тип боли: ноцицептивный, нейропатический, отдающаяся боль,
смешанный и т.д.
• Результаты применения разных групп болеутоляющих препаратов у
данного конкретного больного
• Наличие клинически значимых психологических расстройств, например:
депрессии или тревоги
• Вклад психосоциальных и духовных факторов • Понимание пациентов и
убеждения относительно боли

47. Подробная оценка боли должна включать

• Медицинский осмотр
• 3. Определение вероятной причиной боли и классификацию типа
боли
• 4. Подготовка для соответствующих диагностических
исследований
• 5. Организация междисциплинарной профессиональной оценки,
когда это возможно.
• 6. Регулярный обзор для определения эффективности лечения.
Частота обзора зависит от того, насколько сильна боль и
связанные с ней страдания.

48. Рекомендации медсестре:

• Боль должна быть наглядной (пятый показатель
жизнедеятельности).
• добавление значений интенсивности боли в ту таблицу, где
записаны температура, пульс и другие жизненные признаки,
повысило эффективность снятия боли.
• Полезная стратегия повторной оценки — попросить
пациентов/тех, кто обеспечивает уход, вести журнал с описанием
характеристик боли.
• Медсестры могут научить пациента или членов семьи записывать
ежедневные реакции на боль (например, значения
интенсивности, облегчение боли, сколько раз и в какой дозе были
введены лекарственные препараты от проникающей боли,
дополнительные замечания о мероприятиях или другие
факторы).

49. О чем помнить:

• Крайне важно, чтобы были изучены тревоги и частые
заблуждения пациента, связанные с вышеперечисленными
факторами.
• Боль не будет контролироваться должным образом пока
пациенты не почувствуют определенную степень контроля над
своим положением.
• Игнорирование психологических и духовных аспектов ухода часто
может быть причиной кажущейся неустранимой боли.
• После предписанного анальгетика, боль пациента должна быть
под постоянным надзором и реакция на лечение должна
отслеживаться на регулярной основе.
• Пациент, если компетентен и способен передать ощущения,
является самым надежным экспертом по боли и должен, по
возможности, быть тем, кто первым оценивает боль.

50. Компоненты успешного управления болью

• 1. Понимание того, что боль является субъективным ощущением, с
социальными, психологическими и духовными измерениями. Боль
может иметь несколько причин, некоторые из которых давние.
• 2. Всеобъемлющую, индивидуальную и целостную оценку и
планирование лечения, в том числе регулярный пересмотр и
переоценку с привлечением специалистов разных направлений по
мере необходимости.
• 3. Участие пациента и ухаживающего в управлении болью путем
информирования и обучения их.
• 4. Уточнение этиологии боли для оптимизации управления болью
• Лечение должно проводиться по уровням схемы обезболивания
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) согласно силе боли
(см. назначение болеутоляющих).

51. Компоненты успешного управления болью

• Увеличение дозы обезболивающего препарата должно осуществляться
в соответствии со схемой лестницы. Если боль усиливается и/или не
снимается лекарствами выбранного этапа, то следует назначить
препарат со следующей ступеньки лестницы обезболивания, а не
другой анальгетик с той же ступеньки.
• Предпочтительно назначать обезболивающий препарат перорально,
доза должна быть оттитрована так, чтобы боль не беспокоила и прием
препарата был регулярным и непрерывным при постоянной боли. В
случае возникновения «пронизывающей» боли добавляется
обезболивающий в соответствующих дозах.
• Морфин в настоящее время считается самым сильным и
незаменимым опиоидным препаратом. 8
• Адъювантные анальгетики должны рассматриваться в
соответствующих случаях согласно схеме лестницы ВОЗ.

52. Особенности болевого синдрома у детей младшего возраста

• Ребенок является постоянно развивающейся системой, не
обладающей всеми необходимыми навыками и связями для
адекватного функционирования в зависимости от изменяющихся
физиологических, психоэмоциональных и социальных условий
окружающей его действительности
• Незрелая нервная система и малый жизненный опыт,
непонимание значения вербальных маркеров делают процесс
восприятия и оценки такого субъективного ощущения, каким
является боль, очень трудно поддающимся количественному
анализу

53. Комплексная оценка

• Оценка болевого синдрома у детей должна проводиться
комплексно.
• опрос самого ребенка (если возраст и состояние нервной
системы позволяют сделать это), или его родителей, или
опекунов.
• полное клиническое обследование маленького пациента.
• третий этап - применение различных шкал, отличающихся в
зависимости от возраста больного и клинической ситуации

54. Есть ли стандарт?

• до сегодняшнего дня не был создан золотой стандарт шкалы
измерения боли, поэтому современный врач может применять в
своей работе все существующие методы оценки болевого
синдрома
• шкала NIPS предназначена для оценки боли у детей младшего
возраста и включает несколько подробно описанных разделов:
выражение лица, крик, характер дыхания, положение
конечностей и поведение ребенка. Уровень более 3 баллов при
оценке свидетельствует о наличии боли.

55.

56. Шкала CRIES предназначена для определения боли в том же возрасте, но более проста в использовании. Однако возможность ошибки

из-за малого количества определяемых признаков
высока

57.

• Шкала CRIES - для новорожденных с 32 недель гестационного
возраста до 6 месяцев.
• Каждый из пяти показателей этой шкалы (плач, потребность в
кислороде при сатурации ниже 95%, повышение АД и ЧСС,
выражение лица и сон) оценивается от 0 до 2 баллов.

58.

• Шкалы CHEOPS и COMFORT - наиболее сложные из изученных, так
как включают большое количество различных вариантов
поведенческих реакций.
• Наиболее полной представляется шкала CHEOPS, которая
оценивает, кроме вербальных реакций и мимической картины,
еще и положение тела, а также позволяет провести анализ
реакции ребенка на послеоперационную рану.

59.

60.

61. Шкала боли COMFORT

• предназначена для оценки боли у младенцев и маленьких детей
без сознания и находящихся на искусственно вентиляции легких.
• оцениваются девять показателей: тревожность беспокойство и
ажитация, дыхательные нарушения, плач, физическая
подвижность, мышечный тонус, мимический тонус, артериальное
давление и ЧСС.
• Каждый показатель оценивается по шкале от 1 до 5.
• Суммарное значение может варьировать от 9 до 45.
• Значения от 17 до 26 в общем свидетельствуют об адекватной
седации и обезболивании.

62.

• Шкала COMFORT сложна в применении и требует достаточного
навыка для разделения описываемых различий в поведении
ребенка или определения физиологических показателей:
например, уровень артериального давления сравнивается со
средними нормами, а также учитывается частота его повышения
в течение суток.
• В то же время нет убедительных данных о преимуществах той или
иной шкалы для оценки болевого синдрома.

63.

• метод, разработанный для использования у младенцев и
детей до 7 лет - «Лицо-Ноги-Активность-ПлачУтешаемость»
• метод оценивает боль по пяти поведенческим
признакам, соответственно – выражению лица,
движению ног, подвижности, плачу и утешаемости.

64.

65. Шкала Oucher. Для оценки степени боли ребенок может выбрать одну из фотографий лиц детей с возрастающей экспрессией боли и без

нее.

66. Самооценка боли

• Обычно применяется у детей старше 4 лет, однако сильно зависит
от степени психоэмоционального развития ребенка.
• Примерно в возрасте 4–5 лет ребенок может различать понятия
«больше», «меньше», «также», возможно применение для
оценки болевого синдрома лицевой шкалы боли (после
объяснения методики использования ее ребенком).
• Это довольно простая шкала с ограниченным набором функций.
Между 7 и 10 годами ребенок развивает навыки по измерению,
классификации и группировке предметов в возрастающем или
убывающем порядке

67.

• В возрасте 10–12 лет дети окончательно дифференцируют
степень физиологической интенсивности боли и отделяют ее от
аффективного психоэмоционального компонента, могут
оценивать обе составляющие независимо друг от друга.
• Как и у взрослых, у детей часто возникает ситуация, когда оценки
боли ребенком и обслуживающим персоналом (медсестры,
врачи, прочие ухаживающие за ребенком) заметно различаются,
причем эти люди склонны недооценивать интенсивность боли у
пациента.
• Анатомо-физиологические особенности ребенка, в том числе
новорожденного ребенка, подталкивают исследователей к поиску
альтернативных и объективных критериев боли у детей

68. Исследование - феномен боли у детей и подростков

• Гипотезы исследования:
• 1. Восприятие боли у разных групп детей (дошкольники, младшие
школьники, подростки) определяется уровнем их ориентировки в
ситуации боли и наличием средств саморегуляции болевых
ощущений.
• 2. Расширение ориентировки в ситуации госпитализации и
боления, а также овладение средствами саморегуляции изменит
у детей и подростков восприятие боли в сторону адекватности,
существенно снизив негативные эмоциональные переживания и
субъективное ощущение боли, вызванное заболеванием.

69.

• 15 детей —дошкольники, младшие школьники и подростки, по 5
человек в группе.
• Выявлена зависимость восприятия болевых ощущений у детей и
подростков от уровня ориентировки в ситуации боли и
госпитализации, наличных средств саморегуляции.
• Для оценки боли были выделены пять критериев: субъектная
позиция ребенка в ситуации боли, сенсорный компонент боли,
поведенческий компонент, когнитивный компонент и
аффективный компонент феномена боли.

70. Для сбора данных использовались

• стандартное патопсихологическое обследование когнитивных
функций, клиническая беседа, рассказ о боли и рисунок «Моя
боль», шкала дифференцированности своих болевых ощущений,
шкала-опросник настроения во время восприятия боли, методика
определения понятия «боль» детьми

71. Результаты

• слабая ориентированность в боли, обнаружена низкая норма
познавательного развития. Эти дети независимо от возраста с трудом
обсуждали ситуацию боли и госпитализации, не могли выразить свои
переживания и рационально оценить возможности конструктивного
выхода из нее, беседа была наполнена односложными ответами.
• Имея «приличный» опыт боли, 5 из 8 обследованных детей и
подростков не могли дифференцировать и локализовать болевые
ощущения (типичные ответы: «где-то тут болит», «болит живот, —
можешь сказать, где именно болит? — … не знаю… в животе»).
• именно у этих детей проявлялись в большей степени тревожность,
депрессивность, негативизм, отказ от выполнения тех или иных
заданий, при самооценке боли у всех 8 детей значения шкал оказались
неадекватно завышены.

72.

• У 46,7% обнаружен более высокий уровень познавательного развития
(средний и выше среднего) и более расширенная ориентировка в
ситуации боли.
• Они могли спокойно рассуждать на тему боли, применяли абстрактные
размышления, давали более адекватную оценку своей боли, даже
пытались объяснить причину последней.
• В отличие от детей первой группы, эти дети не обнаруживали
выраженность негативных эмоций (тревожность, негативизм и т.д.), не
отказывались от выполнения заданий, сохраняли способность
• поддерживать положительные эмоции при болевом ощущении.
Значения самооценки боли по шкале дифференцированности
собственных болевых ощущений оказались средними и ниже
среднего.

73.

• У 4-х детей (26,6%) не было выявлено никаких средств
саморегуляции, у остальных такие средства имелись, однако в
силу их неадекватности или невозможности использования из-за
высокой негативной эмоциональности они не являлись
эффективными для уменьшения восприятия болевых ощущений

74. Выводы

• 1. Более высокий уровень ориентировки позволяет ребенку
эффективно преодолевать свои эмоции, не переносить
негативные переживания, связанные с ситуацией боления, на всю
жизнь в целом. У детей возникают и закрепляются различные
способы регуляции боли: своевременное предъявление жалоб на
боли, грамотная дифференцированность болевых ощущений,
эффективное использование упражнений по аутогенной
тренировке, рефлексия своего состояния и обсуждения его с
окружающими людьми и т.д.
• Выработка адекватных способов саморегуляции болевых
ощущений помогает лучшему переживанию своего состояния,
преодолению аффективного реагирования на процесс лечения и
активному поведению по самостоятельному ослаблению или
устранению болевых симптомов.

75.

• 2. Более высокий уровень ориентировки способствует и
эффективному течению терапевтического процесса (ребенок
становится активным помощником педиатра): у ребенка
повышается способность к дифференцированности собственных
ощущений, адекватному выражению и формулированию жалоб,
что приводит к более рациональному, и, следовательно,
мотивированному лечению.
• Кризисная ситуация госпитализации требует целостного лечения,
включающего психологическое сопровождение ребенка в
условиях госпитализации, которое способно существенно снизить
переживания боли, и в конечном итоге — повысить качество
жизни болеющего ребенка

76. Оценка боли у пожилых

77.

• Для оценки боли у стариков рекомендуется использовать
вербальную оценочную шкалу, так как в ней используются
знакомые слова (небольшая боль, легкая боль, умеренная боль,
сильная боль, боль настолько сильная, насколько она может
быть).
• В двух больших исследованиях шкала была признана
предпочтительной и наиболее легко понимаемой пожилыми
людьми с нарушенными познавательными способностями.
• Некоторые пациенты в разговоре с персоналом могут
пользоваться синонимами боли: болезненность, давление,
жжение, прострелы, сдавливание, воспаление, неудобство.

78.

• Шкала Mobilization-Observation-Behavior-Intensity-Dementia Pain
(MOBID) создана для использования персоналом домов
престарелых и предназначена для определения боли у пожилых
пациентов с деменцией.
• Шкала основана на оценке поведения пациента при выполнении
стандартизованных движений различных частей тела и оценке
болевого поведения, связанного с кожей, головой, внутренними
органами и головой.

79.

• Поведенческая шкала оценки боли у пациентов с
прогрессирующей деменцией (Pain Assessment in Advanced
Dementia – PAINAD) используется при тяжелой деменции,
болезни Альцгеймера и нарушениях вербальной функции;
включает в себя оценку дыхания, вокализацию, мимику пациента
и движения тела.
• Хотя указанные инструменты были специально разработаны и
успешно применяются для оценки болевого синдрома у больных
перечисленных категорий, следует помнить, что их достоверность
не является достаточной и самоотчет боли по-прежнему остается
наиболее надежным источником информации

80.

81.

• инструмент, используемый для оценки боли у пациентов с когнитивными нарушениями, находящимися в домах престарелых - BODIES.
• метод недавно был разработан Snow и коллегами как инструмент для
оценки боли у пациентов с когнитивными нарушениями, находящихся в
домах престарелых.
• Расшифровка название метода:
• В — Какое поведение (behaviors) вы видите?
• O— Как часто (often) возникает это поведение?
• D — Как долго длится (duration) это поведение?
• I— Насколько интенсивно (intense) это поведение?
• Е — Насколько эффективно (effective) было лечение, если оно проводилось?
• S — Что вызывало появление (start) и прекращение (stop) этого поведения?

82.

• Доп. методы: обычное наблюдение, обращают внимание на
следующие моменты поведения: движения лица (гримасы,
нахмуривание, надувание щек), специфические движения тела
(растирания, фиксирование, оберегание) и голосовые сигналы
(стоны, вопли, крики).
• Помнить другие проявления боли: плохой аппетит, симптомы
депрессии, нарушения сна, плач, сопротивление уходу и
возбуждение.
• Купирование боли может снизить применение транквилизаторов
назначаемых при агрессивном поведении.