Неонкологические заболевания желудка

1.

Неонкологические заболевания желудка

2. План:

• Пороки развития желудка.
• Язвенная болезнь желудка и ДПК,
осложнения, методы хирургического лечения.
• Стриктуры желудка и ДПК.
• Патологические синдромы после операций на
желудке.

3. Пороки развития желудка

Дивертикулы желудка и ДПК. Представляют собой
выпячивания стенки в форме мешка или воронки,
сообщающиеся с его просветом.
Локализация: в желудке – до 75% в кардиальной
части, 15% в пилорическом отделе; в ДПК – около
65% в нисходящей части, 18% в горизонтальной
Гипертрофический пилоростеноз (pylorostenosis congenita).
Представляет собой сужение выходного отдела желудка,
которое обусловлено аномалией развития в виде гипертрофии
мышц привратника и нарушения их иннервации, что создаёт
механическое препятствие для прохождения пищи.
Лечение: экстрамукозная пилоропластика у детей,
антрумэктомия у взрослых.

4. Пороки развития желудка

Удвоения желудка являются редкой патологией и составляют 3,8% всех желудочно-кишечных
удвоений. На сегодняшний день в мировой литературе описано всего 130 наблюдений.
Дупликатуры желудка могут быть нескольких видов.
Чаще всего выделяют четыре варианта удвоения:
1) кистозное;
2) кистозное с проникновением части желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в
грудную полость;
3) дивертикулярное;
4) наличие дополнительного желудка.
Существуют критерии удвоения желудка, предложенные
К. У. Ашкрафтом и Т. М. Холдером ( 1996):
внутренняя выстилка эпителием пищеварительного тракта;
наличие наружного гладкомышечного слоя;
кровоснабжение от желудочных сосудов;
связь с желудком — киста является как бы его продолжением.

5. Пороки развития желудка

Кисты желудка, как дефект развития желудка, являются
следствием удвоения (дупликатуры) желудка и локализуются
по большой кривизне желудка или в области привратника и
крайне редко сообщаются с просветом органа. При
расположении кист в области выходного отдела желудка
типичным осложнением является обструкция.
При эндоскопическом исследовании необходимо проводить
дифференциальную диагностику между кистами и опухолью
желудка. Просвет кисты обычно ограничен слизистой
оболочкой желудочного или кишечного типа, в которой
может развиться хроническая язва. В стенке кист иногда
обнаруживаются эктопические комплексы ткани
поджелудочной железы.
Гетеротопия
Врожденный короткий пищевод («грудной желудок»)
Параэзофагеальная грыжа

6. Пороки развития желудка

Синдром Дьелафуа, как кровотечения из аррозированных сосудов подслизистого слоя
желудка без явных дефектов слизистой, впервые описал в 1884г. Gallard, а в 1898г. Dielafoy
опубликовал сведения еще о 10 подобных случаях. В основе данной патологии, по мнению
многих авторов, аневризма мелких артерий подслизистого слоя желудка.
При гистологическом исследовании в стенке аррозированной артерии отмечается
пролиферация и склероз интимы, дегенерация среднего слоя, исчезновение эластических
волокон.
Для выявления источника кровотечения проводят «провокационную» пробу. На аорту
надавливают ниже места отхождения верхней брыжеечной артерии, что поднимает
уровень давления в системе чревного ствола.

7. Стриктуры желудка и ДПК

Обусловлены рубцовыми изменениями вследствие осложнений
язвенной болезни. Могут формироваться после приема агрессивны
жидкостей (послеожоговые). Описаны случаи врожденного
характера заболевания.
Желудок в виде «песочных часов» характеризуется наличием
глубокой рубцовой перетяжки в теле желудка, идущей со стороны
большой кривизны.
Желудок в форме улитки характеризуется резким укорочением
малой кривизны, в результате чего привратник вместе с луковицей
подтягивается вверх и влево. Большая кривизна кажется при этом
относительно удлиненной, синус желудка провисает.
Каскадный желудок характеризуется перегибом вследствие
подтягивания задней стенки и всего желудка кверху.
Показанием к операции является наличие суб- или
декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка или ДПК.

8. Стриктуры желудка и ДПК

Эндоскопическая картина каскадного желудка

9. Язвенная болезнь желудка и ДПК

-хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов
обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого является образование дефекта
(язвы) в стенках желудка или ДПК.
Предрасполагающие факторы:
• H.pylori
• Биогенные амины (гистамин, серотонин, катехоламины)
• Курение
• Наследственная предрасположенность
• Пожилой возраст
• Приём НПВП
• Нервно –психические стрессы
• Гормональные факторы
• 0 (I) группа крови и т.д.
В течении жизни язвой могут заболеть 11-14% мужчин, 8-11% женщин.

10. Классификация язв

В зависимости от наличия или отсутствия H.pylori:
ассоциированная с инфекцией, не ассоциированная
По числу язв: одиночная, множественные
По размеру дефекта: малые (до 0,5 см в диаметре),
средние (0,6 -1,9 см), большие (2,0-3,0 см),
гигантские (свыше 3 см)
Стрессовые язвы – при распространенных ожогах (язвы Курлинга), после черепно-мозговых
травм и нейрохирургических операций (язвы Кушинга), в терминальную стадию хронической
почечной и печеночной недостаточности, после обширных полостных операций, особенно
связанных с трансплантацией органа. Часто протекают бессимптомно. В отдельных случаях
есть склонность к желудочно-кишечным кровотечениям.
Лекарственные – НПВП-ассоциированная гастропатия.
Язвы на фоне эндокринных заболеваний:
-при синдроме Золлингера-Эллисона
-у больных гиперпаратиреозом

11. Рентгенологические признаки язвы

Есть косвенные (функциональные) и прямые
(морфологические) признаки.
симптом «ниши» = рентгенологическое
изображение язвенного дефекта в стенке
полого органа и краевого вала вокруг.
-выступ на контуре (контур-ниша)
-контрастное пятно на фоне рельефа
слизистой оболочки (рельеф-ниша)
рубцово-язвенную деформацию.

12. Рентгенологические признаки язвы

• Пенетрирующая язва
неправильной формы, ее контуры
неровные, содержимое
трехслойное.
• Каллезная язва имеет выраженный
вал значительной высоты, более
четкие границы, большую
плотность.
• Перфоративная язва проявляется
свободным газом и жидкостью в
брюшной полости.

13. Осложнения гастродуоденальных язв:

1. Перивисцерит (перигастрит, перидуоденит).
2. Деформации желудка и луковицы
двенадцатиперстной кишки.
3. Рубцово-язвенный стеноз привратника или
двенадцатиперстной кишки.
4. Пенетрация язвы.
5. Перфорация язвы.
6. Гастродуоденальное кровотечение.

14. Перигастрит, перидуоденит

= воспалительный процесс серозной оболочки желудка, ДПК.
В основе его лежат нарушения микроциркуляции и лимфооттока, которые
приводят к образованию серозного или фибринозного экссудата.
• При стихании процесса – организация тканей и образование спаек.
• Спайки могут быть в виде белесоватых тонких нитей, расположенных на
определенных участках желудка и ДПК и не нарушающих их функции; могут
окружать желудок и ДПК, деформируя их; могут быть связаны с другими
органами.
• Резекция спаек сама по себе неэффективна. Лечение – резекция желудка.

15. Рубцово-язвенный пилородуоденальный стеноз

= сужение просвета привратника.
• Всегда имеет органический характер, может быть частичным и полным.
• Гипертрофия мышц с гиперплазией эластических волокон сменяется
атрофией, которая ведет к застою желудочного содержимого, брожению и
гниению.
• В связи с понижением количества калия, натрия, белков может развиться
судорожный синдром (желудочная тетания).
• Очень важна подготовка к операции! Восстанавливают тонус желудка путем
регулярных промываний и переливаний полиионных растворов, белковых
гидролизатов (в отдельных случаях – переливание крови). Основным
выбором является резекция 2/3 желудка, либо селективная проксимальная
ваготомия с пилоропластикой.

16. Пенетрация язвы

= распространение инфильтративно-деструктивного процесса из стенку желудка
или ДПК в толщу соседнего органа (печень, поджелудочную железу, малый
сальник).
• Дном язвы являются соседние органы.
• Часто язвы оказываются каллезными (т.е. не имеющими тенденции к
заживлению, т.к. они выстланы соединительной тканью).
• Рекомендуют стволовую ваготомию с экономной резекцией желудка с
удалением или оставлением ее дна на органе, в который она пенетрировала.

17. Перфорация язвы

= возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом
содержимого в свободную брюшную полость. Язвы, локализованные на
задней стенке желудка, могут перфорировать в сальниковую сумку.
• Клинически выделяют 3 периода: период внезапных острых болей, «мнимого
благополучия», диффузного перитонита.
• При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние
диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной
полости, пневматоз тонкой и толстой кишки (паралитическая
непроходимость).

18. Гастродуоденальное кровотечение

Скрытые (оккультные). Проявляются железодефицитной анемией, происходят
из капилляров. Можно выявить исследованием кала или желудочного
содержимого на присутствие крови.
Явные. Пр.: язва Дьелафуа, стрессовые язвы и эррозивный гастрит
К явным признакам кровотечения относят кровавую рвоту и стул с примесью
крови. Перед кровотечением нередко боль усиливается, а с момента начала–
уменьшается или исчезает (симптом Бергмана).
По данным эндоскопического исследования различают 3 стадии язвенных
кровотечений (по Форрест):
1- Активно кровоточащая язва
2 - Признаки остановившегося свежего кровотечения
3 - Отсутствие видимых признаков кровотечения

19. Показания к хирургическому лечению:

АБСОЛЮТНЫЕ
• Перфорация язвы, гастродуоденальное кровотечение, грубые рубцовые
деформации желудка с нарушением его функции
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ
• Часто рецидивирующие, плохо поддающиеся лечению язвы;
• каллезные и пенетрирующие язвы,
• рецидив язвы,
• длительно не заживающие язвы,
• повторные кровотечения в анамнезе,
• социальные показания,
• непереносимость компонентов медикаментозной терапии.

20. Хирургическое лечение язвенной болезни

1. Ваготомия
2. Резекция желудка
3. Сочетание ваготомии с экономной
резекцией желудка (антрумэктомией)
4. Ушивание перфоративной язвы

21. Ваготомия

• Стволовая ваготомия заключается в пересечении стволов блуждающих нервов и
пересечении мелких ветвей по всей окружности пищевода на протяжении не менее 6 см выше
отхождения от них печеночной и чревной ветвей.
• Селективная ваготомия – пересечение стволов блуждающих нервов ниже места
отхождения от них печеночной и чревной ветвей.

22. Ваготомия

• Селективная проксимальная ваготомия
заключается в пересечении мелких ветвей желудочного
нерва Латарже, иннервирующих тело и свод желудка, где
расположены кислотопродуцирующие обкладочные
клетки. Дистальные ветви нерва Латарже, иннервирующие
антральный отдел и привратник, при этом операции
сохраняют.
При отсутствии стеноза в пилоропластике нет
необходимости.

23.

24. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу

а – рассечение стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в
продольном направлении;
б – сшивание краев разреза в поперечном направлении;
в – сформированное соустье

25. Пилоропластика по Финнею

а — сохранение швов между передней стенкой желудка и
двенадцатиперстной кишкой при дугообразном разрезе через привратник;
б — сформированное соустье.

26. Пилоропластика по Жабуле

• а — разрезы на передних стенках желудка и двенадцатиперстной
кишки для соустья;
• б — сформированное соустье.

27. Ушивание язвы

• Показания: перитонит, высокая
степень риска (преклонный
возраст, сопутствующие
заболевания и т.д.)
• Если дефект стенки невелик, то
после иссечения
некротизированных краев язвы в
поперечном направлении
накладывают сквозные швы, а
поверх них – серозно-мышечные.
Этапы ушивания прободной язвы

28. Ушивание язвы

• При выраженных размерах язв или при каллезных изменениях их
краев, используют тампонаду сальником по Оппелю-Поликарпову.
Наиболее подвижный участок сальника подшивают П-образным
швом. Свободные нити проводят через перфорационное отверстие,
отступив на 3-4 см от края (при завязывании нитей отверстие
тампонируется сальником). Поверх накладывают швы Ламбера.

29. Резекция желудка

Включает два основных этапа:
- иссечение пораженной части желудка
(собственно резекция)
- восстановление непрерывности
желудочно-кишечного тракта путем наложения анастомоза
между культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой.
Виды резекций
• По объему вмешательства: экономные – удаление 1/3-1/2 желудка, обширные – удаление 2/3
желудка, субтотальные – удаление 4/5 желудка, тотальные – удаление 90%
• По иссекаемым отделам: дистальная, проксимальная, пилорэктомия, антрумэктомия,
кардэктомия, фундэктомия.
• По форме иссекаемых участков: клиновидные, сегментарные, циркулярные, тубулярные,
медиальные, мостовидные.

30. Резекция желудка

В зависимости от метода восстановления непрерывности ЖКТ:
Операции, основанные на принципе восстановления прямого гастродуоденального
анастомоза по типу Бильрот-1
Операции, основанные на принципе создания обходного гастроэнтерального анастомоза с
односторонним выключением ДПК по типу Бильрот-2

31. Резекция желудка

32. Патологические синдромы после операций на желудке

33.

I.
Постваготомические: рецидив язвы, диарея, нарушения функции кардиальной части
желудка с развитием ГЭРБ и пептического эзофагита, нарушение эвакуаторной функции –
гастростаз, щелочной рефлюкс-гастрит, желчно-каменная болезнь, панкреатит.
II.
Постгастрорезекционные:
1.Функциональные расстройства:
2. Органические поражения:
- демпинг-синдром;
- гипогликемический синдром;
- пернициозная анемия;
- синдром малого желудка;
- синдром приводящей петли
(функционального генеза);
- пищевая (нутритивная) аллергия;
- гастроэзофагальный и еюно- или
дуоденогастральный рефлюксы;
- постваготомная диарея.
- рецидив язвы, в том числе пептической,
и язвы на почве синдрома ЗоллингераЭллисона;
- желудочно-кишечный свищ;
- синдром приводящей петли
(механического генеза);
- анастомозит;
- рубцовые деформации и сужения
анастомоза;
- рак культи желудка;
- пептический дистальный эзофагит,
пищевод Баррета;
- постгастррезекционные сопутствующие
заболевания (панкреатит, гепатит).

34. Демпинг-синдром

=комплекс сосудистых и нейровегетативных кишечных расстройств,
возникающих у больных, перенесших резекцию желудка.
! наиболее частое осложнение
Время приступа
Пульс
Дефицит веса
1 степ.
10-15 мин
Увеличивается на 10
уд/мин
3-5 кг
2 степ.
30-40 мин
На 10-15 уд/мин
8-10 кг
3 степ.
1,5-2 часа
На 15-20 уд/мин
13-15 кг
4 степ.
См. 3 степ. + дистрофические изменения внутренних органов,
истощение (вплоть до кахексии), безбелковые отеки, анемия

35. Патогенез демпинг-синдрома

36. Гипогликемический синдром

• Позднее проявление демпинг-синдрома
• Развивается через 2-3 часа после приема пищи.
• Патогенез: ускоренное опорожнение культи
желудка в тонкую кишку – увеличение количества
углеводов, готовых к всасыванию – увеличение
выброса инсулина

37. Рефлюксная болезнь

• Развивается вследствие заброса в культю желудка
желчных кислот, лизолецитина и панкреатического
сока.
• При выраженности симптомов и длительности
заболевания показано хирургическое лечение, которое
проводят с целью отведения дуоденального
содержимого от желудка. Наиболее эффективной
считается реконструктивная операция с
формированием гастроеюнального анастомоза по Ру.

38. Постваготомная диарея

• Основные провоцирующие факторы:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Снижение продукции соляной кислоты
Изменение моторики пищеварительного тракта
Ускоренный пассаж химуса по кишечнику
Снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы
Дисбаланс гастроинтестинальных гормонов
Морфологические изменения слизистой кишечника
Нарушение обмена желчных кислот
Изменение кишечной микрофлоры

39. Синдром приводящей петли

1. Органические (95%)
А. Патологическая извитость и
ангуляция ПП
Б. Формирование внутренних грыж
В. Ущемление ПП, стеноз ПП,
инвагинация ПП
Г. Заворот, узлообразование ПП
Д. Спайкообразование в области ПП
2. Функциональные
-Гипертоническая/спастическая
-Гипотоническая (дискинезия, атония)

40. Патогенез СПП

41. Основные принципы лечения СПП

• Консервативное лечение малоэффективно, в основном применяют
оперативное вмешательство.
1. Реконструктивная гастроеюнодуоденопластика;
2. Реконструктивный У-образный анастомоз по Ру;
3. Дуоденоеюноанастомоз;
4. Энтеро-энтероанастомоз по Брауну;
5. Резекция 12-перстной кишки;
6. Подшивание приводящей петли к малой кривизне желудка;
7. Перевод резекции желудка по Бильрот-2 в Бильрот-1;
8. Подшивание приводящей и отводящей петель к задней париетальной
брюшине.