Избранные вопросы интенсивной терапии неотложных состояний у детей

1. Избранные вопросы интенсивной терапии неотложных состояний у детей

2.

R. Adams Cowley: «Если Ваш пациент в критическом состоянии, у
Вас есть меньше 60 минут, чтобы спасти его. Он может умереть
не сразу, смерть может наступить спустя три дня или две недели,
но именно в эти 60 минут в его теле происходит что-то
непоправимое».
В связи с анатомо-физиологическими особенностями детей
новорожденных, грудного и младшего возраста в 90% случаев основной
причиной неблагополучия, развития критического состояния и
нарушения
сердечной
деятельности
является
гипоксия
–
прогрессирование респираторных нарушений на фоне различных
заболеваний.

3.

Болезни
органов
дыхания - ОДН
Аспирация
Ларинготрахеит
Эпиглотит
Бронхиолит
Болезни ЦНС
Судорожные
припадки
Отравления
Недостаточность
дыхания
Потеря
жидкости
Травма
Эксикоз
Сепсис
Болезни
сердца
Врожденные
пороки
АритмииБ
Недостаточность
кровообращения
Брадиаритмия
Остановка
сердца

4.

Анатомо-физиологические особенности дыхания
(новорожденные, грудные дети, дети до 3-х лет):
• более крупные размеры заднего отдела головы – под плечи ребенка
необходим валик, под головку круг;
• высокое расположение гортани - выше на один позвонок (на уровне С3С4) и вентральнее, чем у взрослых;
• более крупный U-образный надгортанник – не затрудняет интубацию;
• наиболее узкое место трахеи расположено под голосовой щелью,
перстневидный хрящ соответствует наиболее узкому месту гортани, в
этом месте интубационная трубка без манжеты плотно обхватывается
стенкой гортани;
• ранимая слизистая оболочка – опасность кровотечения, быстро
развивается отек при манипуляциях в гортани;
• высокая потребность в кислороде - новорожденные: 6 мл/кг/мин
(взрослые – 3 мл/кг/мин);
• повышена альвеолярная вентиляция: высокая частота дыхания, снижена
функциональная остаточная емкость легких;

5.

• высокая податливость грудной клетки, податливость легких снижена:
повышена эластичность легочной ткани и опасность коллабирования
легкого, волюмо- и баротравмы;
• низкое соотношение объема легких к площади поверхности тела: низкий
дыхательный резерв;
• центральная регуляция дыхания зависит от парциального давления
углекислого газа (рСО2) и незначительно от парциального давления
кислорода (рО2).

6.

Физиологические особенности сердечно-сосудистой системы:
• Ребенок в отличие от взрослого имеет небольшой абсолютный ОЦК,
поэтому изменение ОЦК быстрее приводит к развитию гиповолемического
шок - классические симптомы шока у детей младшего возраста могут
проявиться через 6 – 12 часов.
• У новорожденных и детей младшего возраста стрессорный ответ
значительно выше, чем у взрослых и подростков: выброс катехоламинов и
кортизола быстрее, пиковая концентрация их выше, но запасы
энергетических субстратов (белков, углеводов, жиров) резко ограничены –
быстро наступает истощение.
• Новорожденные и дети младшего возраста не могут значимо увеличить
ударный объём, возникающая компенсаторная тахикардия создает
видимость увеличения сердечного выброса, но систолическая и
диастолическая функции сердца уже страдают.
• Характерны: снижение сократительной способности миокарда, меньшая
податливость миокарда, высокая потребность в кислороде, низкий
функциональный резерв, зависимость СВ от ЧСС – декомпенсация наступает
внезапно.

7.

• Для новорожденных и детей младшего возраста характерна «физиологическая централизация»
кровообращения, у них соотношение артериального отдела кровообращения (сосуды сопротивления)
к венозному отделу (сосуды ёмкости – депо крови) 1 : 1, а у детей старше 12 лет и взрослых 2 : 1, они
симпатотоники - не могут дополнительно централизовать кровообращение, длительно
поддерживать ЦГД - декомпенсация может наступить неожиданно, без предшествующей
симптоматики.
• Для детей характерна склонность кетоацидозу, резервы буферных систем ограничены – быстро
развивается метаболический ацидоз;
• Выражена интенсивность перикапиллярной циркуляции, внепочечных и почечных потерь, более
интенсивное, чем у подростков перемещение жидкости в течение суток между секторами.
• Быстро наступает гипотермия и переохлаждение. Дрожь от холода повышает потребность в О2 на
500%!
• Высок риск трансформации компенсированного шока в потенциально необратимый, внезапно на
фоне «видимого благополучия». Обращать внимание на снижение/отсутствие диастолического
давления – признак развивающей декомпенсации. АД систолическое может быть нормальным или
находиться в пределах нижней границы возрастной нормы - поддерживается в этот период за счет
тахикардии, спазма сосудов сопротивления.
• Гипотония у детей в отличие от взрослых очень поздний симптом – это декомпенсированный
шок близкий к необратимому - клинические проявления шока III степени отсрочены на 6 – 12
часов, особенно при кровопотере. «Адекватное» АД сохраняется при потере ОЦК до 25%, если
потеря ОЦК составляет более 25 – 30% - гипотония (декомпенсированный шок, близкий к
необратимому).

8.

Многие авторы считают, что при этой ситуации
максимальное время жизни – 20 минут.
Помнить, что дыхательные осложнения у детей как при
проведении анестезии, так и при заболеваниях стоят на
первом месте!
Вывод: Своевременная и правильно оказанная первая помощь
позволяет часто избежать осложнений и интубации трахеи.
Анестезиолог, оказывающий помощь ребенку новорожденному,
грудного и младшего возраста должен владеть у этой группы детей
техникой интубации трахеи и ИВЛ.

9.

Два этапа осмотра ребенка, поступившего в тяжелом или
критическом состоянии:
I этап: визуальный осмотр за первые 30 – 60 секунд (то, что
называется
«с
порога»)
определить
степень
компенсации/декомпенсации витальных функций – алгоритм АВС. т.е.
проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение.
Необходимо:
• Стабильное положение на боку или возвышенное положение
верхней половины тела, недопустимы сгибания или переразгибания
головы.
• Удалить слизь из носоглотки.
• Обеспечить доступ 100% кислорода через маску 6 – 8 л/мин.

10.

II этап: детальный осмотр, физикальное и лабораторное обследование.
Интегральным клиническим показателем является функциональное состояние
ЦНС. Используют акроним «БОБА», в англоязычной литературе известный как
«AVPU»:
Б – бодраствует (А-активный);
О – реагирует на обращение (V-пассивный, но есть реакция на голос);
Б - реакция на боль (Р-двигательнаая реакция на боль);
А – ареактивен (U-не реагирует ни на какие раздражители).

11.

Клиническая оценка состояния ребенка
Удовлетворительное состояние:
• сознание ясное, по шкале Глазго возрастная норма;
• кожные покровы, слизистые обычной окраски;
• дыхание свободное, ритмичное, ЧД – возрастная норма;
• АД, ЧСС –возрастная норма;
• диурез ≥ 1,5 мл/кг/час;
• температура тела ≤ 36,90С;
• угрозы для жизни нет.

12.

Средней тяжести:
• может быть оглушение, неврологическая симптоматика (ниже на
2 балла возрастной нормы по шкале Глазго);
• кожные покровы бледные;
• дыхание не затруднено, умеренное тахипноэ, SрО2 96 – 99%,
симптом «белого пятна» <2 секунд;
• АД и ЧСС ± 10- 20% возрастной нормы (повышенное
систолическое давление);
• Диурез 1 – 1,5 мл/кг/час;
• температура тела 37,0 – 37,90С;
• при адекватной терапии угрозы для жизни нет, прогноз
благоприятный.

13.

Тяжелое состояние (достаточно иметь нарушения по одному из
параметров):
• сознание – оглушение или сопор;
• кожные покровы, слизистые – бледные, серые, цианотичные,
рассеянная «мраморность», холодные конечности;
• выраженное тахипноэ или брадипноэ, SрО2 < 92%;
• АД, ЧСС > ±20% возрастной нормы (резко повышено
диастолическое давление, минимально пульсовое), симптом
«белого пятна» > 3 секунд;
• диурез < 1 мл/кг/час;
• температура тела 38,0 – 39,00С;
• реальная угроза для жизни даже при адекватной терапии.

14.

Крайне тяжелое состояние (наличие 3-4 из перечисленных
признаков):
сопор, кома (по шкале Глазго ≤ 9-8 баллов)
кожные покровы, слизистые – бледные, серые, холодные,
цианотичные, «мраморный» рисунок;
дыхание – резко выраженное тахипноэ или брадипноэ, SрО2 < 90-85%,
нарушения ритма дыхания;
выраженные нарушения гемодинамики, АД, ЧСС > ± 30% возрастной
нормы (систолическое давление на нижней границе нормы,
диастолическое давление резко снижено, пульсовое максимальное
или гипотония), симптом «белого пятна» > 4-5 секунд (шок III –
декомпенсированный шок);
диурез < 0,5 мл/кг/час;
температура тела ≥ 39,00С;
реальная угроза для жизни, успех – своевременность и адекватность
неотложных мероприятий.

15.

Терминальное состояние:
• глубокая кома;
• кожные покровы, слизистые – бледные, серые, холодные,
цианотичные, «мраморный» рисунок;
• дыхание неадекватное, патологические типы дыхания (ЧейнСтокса, Куссмауля, Биота, остановка дыхания);
• выраженные нарушения гемодинамики, гипотония, брадикардия,
отсутствие пульса, глухие тоны;
• диурез – анурия;
• температура тела ≥ 39,5-400С или гипотермия менее 36-350С;
• прогноз для жизни не благоприятный.

16.

По шкале комы Глазго:
• Сознание ясное - 15-13
• Оглушение, сопор – ≤ 12-9
• Кома
8
Максимальное количество баллов по шкале комы Глазго в
зависимости от возраста:
• до 6 месяцев жизни – 9
• 6-12 месяцев – 11
• 1-2 года – 12
• 2-5 лет – 13
• Старше 5 лет – 15

17.

Диагностика клинической смерти не должна занимать более
10 – 15 сек. Констатация факта апноэ (в сочетании с
отсутствием сознания) делает необязательным оценку
состояния пульса и АД, требует немедленных реанимационных
мероприятий.

18.

В условиях тяжелого или крайне тяжелого состояния оптимальным
способом сохранения проходимости дыхательных путей является
эндотрахеальная интубация, которая позволяет:
• облегчить вентиляцию и оксигенацию;
• эффективен непрямой массаж сердца, так как нет необходимости
прерывать массаж для вентиляции;
• выполнить аспирацию из трахеи и бронхов;
• можно при невозможности внутривенного введения лекарственных
средств неотложной помощи использовать эндотрахеальное введение
(атропин, адреналин, лидокаин).
Дети погибают не потому, что их не могут интубировать, а потому,
что интубацию не выполняют!

19.

Размер интубационной трубки.
Простой, но не совсем надежный способ – по толщине мезинца
ребенка (диаметр дистальной фаланги мезинца). Старше 2-х лет по
формуле: ВД (внутренний диаметр) = возраст/ 4 + 4. У детей до 6-ти
лет интубационная трубка используется без манжетки.

20.

С «трудными» дыхательными путями в детской практике
сталкиваются чаще, чем прогнозируется.
Причины:
• анатомическая обструкция дыхательных путей: неправильное
положение ребенка на столе – валик под голову и/или под плечи,
удержание маски обеими руками, воздуховод Геделя;
• функциональная обструкция дыхательных путей: ригидность,
вызванная опиоидными анальгетиками, поверхностный наркоз,
ларингоспазм – углубляют наркоз, при необходимости
опорожняют желудок, оксигенация через маску 2-3 минуты,
осмотр, интубация трахеи.

21.

Быстрая последовательная индукция:
1. Укладка ребенка для оптимальных условий интубаций.
2. Преоксигенация 100% О2 8 л/мин 3 – 5 минут (несмотря на наличие
пищи или воды в желудке в отличие от взрослых). У маленьких детей
после апноэ через 7 секунд развивается гипоксия, преоксигенация в 5
раз увеличивает это время.
3. Премедикация: атропин 0,1% 0,01 мг/кг (1 мл = 1 мг) + тавегил 1% 0,03
мг/кг внутривенно.
4. Легкая седация при спонтанном дыхании, орошение ротоглотки
местным анестетиком в виде аэрозоля. Используют внутривенно:
мидазолам 0,1 мг/кг или диазепам 0,2 мг/кг (медленно не толчком,
может быть остановка дыхания!), при необходимости кетамин 1 - 2
мг/кг, или 1% тиопентал 3-5 мг/кг очень медленно,или оксибутират
натрия 20% 50-75 мг/кг, без миорелаксантов.

22.

Миорелаксанты всегда улучшают условия для интубации, но
не гарантируют беспроблемную интубацию, а гарантируют
остановку дыхания. Пока не будет уверенности в
проходимости дыхательных путей необходимо поддерживать
спонтанное дыхание и не вводить ! миорелаксанты.
5. Осторожная вентиляция через маску дыхательного аппарата с
ПДКВ.
6. Осторожная интубация с контролем положения трубки, 2
попытки, на каждую не более 30 секунд.
7. В желудок вводят зонд для кормления (при высокой кишечной
непроходимости перед индукцией в наркоз).

23.

Инородное тело:
• Внезапный кашель, рвота.
• Одышка, в тяжелых случаях отсутствие дыхания.
• Стридор, дыхательные хрипы.
• Ослабление или отсутствие дыхательных шумов в пораженном
отделе легкого.
• Гипоксия – нарастающий цианоз, удушье.

24.

Первая помощь:
Путем санации ротоглотки отсосом или удаление щипцами Магилла.
Избегать «слепого» пальцевого исследования ротоглотки –
продвижение инородного тела вглубь опасно развитием полной
обструкции, асфиксии.
У новорожденных и маленьких детей – положение на животе с
опущенной головой, сильное похлопывание до 5 раз между лопаток.
При отсутствии эффекта – перевернуть на спину (голова ниже грудной
клетки), 5 надавливаний на грудину - быстрее и сильнее, чем при
непрямом массаже (1 сжатие в 3 секунды).
У детей старшего возраста – прием Геймлиха.
При отсутствии эффекта – под эндоскопическим контролем выполнить
интубацию трахеи, 2 попытки, на каждую не более 30 секунд. Если
безуспешно – выполнение коникотомии периферическим катетером
12G с использованием коннектора от эндотрахеальной трубки с
внутренним диаметром 3,5 для вентиляции мешком Амбу 100% О2,
неудачно – трахеостомия.

25.

Аспирационный синдром (синдром Мендельсона)
Синдром Мендельсона – аспирация желудочного содержимого в
дыхательные пути с последующим присоединением инфекционного
компонента и развитием ОРДС. Летальность 30 – 60%, 11 – 14 % связаны с
наркозом.
Способствующие факторы:
- парез мышц глотки, гортани, ЖКТ;
- снижение тонуса кардиального жома пищевода (дети новорожденные,
грудного и младшего возраста, язвенная болезнь желудка и 12-перстной
кишки, энтероколит, заболевания нижнего отдела пищевода –
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
- медикаментозная депрессия;
- комотозное состояние;
- положение Тренделенбурга.

26.

Факторы риска (обязателен подробный анамнез):
• Полный желудок: прием пищи за 4 часа до операции, особенно с
острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной
полости, у пациентов с ОПН;
• Повышенное внутрибрюшное давление: при попадании
газонаркотической смеси в желудок во время масочной
вентиляции; после введения миорелаксантов деполяризующего
действия (фибрилляция мышц передней брюшной стенки); парез
кишечника.
Выраженные изменения в легких развиваются при аспирации
содержимого с рН ниже 2,5 и объемом более 25 мл или более 0,3 0,4 мл/кг.

27.

1 вариант – аспирация твердого субстрата с нейтральной и
слабокислой реакцией (чаще съеденная пища). Приводит к
закупорке средних бронхов, острой гипоксии.
2 вариант - аспирация кислого или очень кислого желудочного
содержимого с рН 1,5 (может возникнуть у больного натощак)
вызывает распространенный химический ожог слизистой оболочки
трахеи, бронхов, бронхиол и развитие крайне тяжелой ДН (отек
слизистой, формирование бронхиальной обструкции и
гипоксемии).
Всасывание кислоты в бронхах происходит крайне быстро,
через 2-3 минут в крови уже максимальная ее концентрация, через
5 минут поражение паренхимы – ателектазы, геморрагии,
полиморфноклеточная инфильтрация с дальнейшим разрушением
сурфактанта, со спадением альвеол, повышением проницаемости
капилляров – развитие отека легких.

28.

Выделяют 3 этапа в течении аспирационного
синдрома:
1. Рефлекторный бронхоспазм с возможным летальным исходом от
удушья – диспноэ, цианоз, остановка сердца.
2. Ребенок не погиб – через несколько минут частичное
самопроизвольное купирование бронхоспазма, отмечается некоторое
клиническое улучшение.
3. Появление и нарастание отека, воспаления бронхов, через несколько
часов после, быстрое прогрессирование ДН. Светлый промежуток 1 3 часа, вдруг состояние ребенка резко ухудшается: изменение
ментального статуса (гипоксическая энцефалопатия), гипертермия,
диспноэ, стридорозное дыхание, признаки интерстициального и
альвеолярного отека легких.

29.

Лечение:
• Срочно прекратить поступление желудочного содержимого в
дыхательные пути – прием Селика: трахея фиксируется между
большим и средним пальцем, давление на перстеневидный хрящ
указательным. Давление должно быть 3-4 кг, но может вызвать
сгибание головы (не допустимо!) в атлантоокципитальном
сочленении, поэтому ассистент должен поддержать шею ребенка
сзади.
• Аспирация произошла в операционной – быстро опустить головной
конец стола вниз, под контролем ларингоскопа отсасывают
содержимое из глотки и трахеи. Вернуть стол в горизонтальное
положение - немедленная интубация трахеи и раздувание манжетки,
санация и промывание трахеобронхиального дерева 0,9% NaCl. Перед
ней можно впрыснуть во время вдоха беродуал или сальбутамол.
Постуральный дренаж.
• Через наркозный аппарат ингаляция 100% О2 с поддержанием РЕЕР 5 –
6 см вод.ст.

30.

• После интубации и аспирации - назогастральный зонд в желудок.
• Эуфиллин внутривенно медленно 4-5 мг/кг, развести 0,9% NaCl
1:10, или в/венно капельно в течение 20 – 30 мин.
• Дексаметазон 0,15 мг/кг в/венно, затем внутримышечно 2 раза в
сутки, в дальнейшем по показаниям.
• Продленная ИВЛ.
• Антибактериальная терапия после 3-4 суток при клинических
симптомах ССВО.
Примечание. У детей часто аспирация желудочного
содержимого протекает бессимптомно, если через 2-4 часа после
аспирации нет жалоб, клинических симптомов – легочные
осложнения маловероятны. Через 24 часа обязательна
рентгенограмма легких в двух проекциях.

31.

Профилактика.
Основной принцип - настороженность (анамнез). При плановых
операциях последний прием пищи за 4 – 6 часов. Детям с рефлюксэзофагитом, пилоростенозом фамотидин 0,5 – 1,0 мг/кг накануне,
за 2 часа до операции в/в медленно. Антациды на ночь накануне
операции. У детей старшего возраста 20 – 40 мг омепразола или
Нольпаза за 2 часа до операции. В экстренной хирургической
практике – зонд в желудок в период предоперационной
подготовки.

32.

Стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) –
воспалительное сужение подсвязочного пространства, резко
выраженный отек. Чаще у детей в возрасте 0,5 – 3 года, характерно
медленное развитие ОРВИ, насморк, лихорадка до 380С, хриплый
голос, афония, лающий кашель, инспираторная одышка,
вынужденное положение (сидя). Выраженность клинических
симптомов максимальна в ночное время суток, также при
возбуждении и крике.
Сочетание у маленького ребенка лихорадки, одышки и стридора в
90% случаев - это ложный круп и неотложная ситуация (истинный
круп развивается при дифтерии).

33.

Прогрессирующая ДН: лающий кашель, отчетливое стридорозное
дыхание, втяжение всех уступчивых мест грудной клетки, серый
колорит кожи, цианоз на фоне ингаляции дыхательной смеси с FiO2
= 0,4, угнетение сознания.

34.

Терапия:
1. Беспокойство ребенка усугубляет гипоксию - успокоить ребенка
и родителей.
2. Кислород через назальный зонд/маску 4 – 6 л/мин, увлажненная
кислородно-воздушная смесь, у детей младшего возраста SрО2 >
95%.
3. Ингаляция с 0,025% нафтизина до 3-4 раз в сутки
(компрессорный небулайзер).
4. При отсутствии эффекта - ингаляции с 0,1% раствор адреналина в
течение 10-15 минут (мониторинг обязателен).

35. Доза адреналина для ингаляций

Дети меньше 2 лет
Дети старше 2 лет и подростки
0,25 мл 0,1% раствора 0,5 мл 0,1% раствора разводят в 5
разводят в 3 мл 0,9% NaCl мл 0,9% NaCl
непосредственно
перед
ингаляцией

36.

5. У пациентов с рвотой и выраженной ДН рекомендуют
использовать ингаляции будесонида (пульмикорт), доза= 0,25 – 0,5
мг 2 раза в сутки (небулы по 2 мл, 1 мл = 20 капель = 0,5 мг
пульмикорта), но нет преимущества его использование по
сравнению с преднизолоном. Можно назначать одновременно с
адреналином.
При частоте сердечных сокращений более 160/мин или
нарушениях ритма сердца ингаляции любых адреномиметиков
противопоказаны и должны быть прекращены!

37.

6. Преднизолон 3-5 мг/кг (или дексаметазона 0,2-0,6 мг/кг)
внутривенно медленно, возможно повторное введение через 6
часов – 8 часов еще 1 -2 раза.
7. Если эффекта нет и явления ДН нарастают, показана интубация
трахеи, оксигенотерапия увлажненным, воздухом через
интубационную трубку.
8. Контроль за температурой тела: не допускать повышение > 380 С.
Парацетамол 10-15 мг/кг в свечах, Перфалган внутривенно
капельно (1 - 11 лет) – 15 мг/кг, максимально 60 мг/кг/сут.

38.

Не назначать антигистаминные и противокашлевые препараты.
Седация детей с обструкцией верхних дыхательных путей –
относительные противопоказания, существует риск недооценки
нарастания гипоксемии. Только в условиях ОРИТ, диазепам 0,2
мг/кг, мидазолам 0,08 – 0,1 мг/кг.
Антибактериальная терапии назначается, если ребенок поступил
на 5 – 7 сутки заболевания.

39.

Эпиглотит – подостро протекающая бактериальная
инфекция, вызванная Haemophilus influenza. Это воспаление
надгортанника и окружающих его тканей, приводящее к развитию
гиперкапнической ДН по обструктивному типу.
Часто у детей от 2 до 6 лет.
Характерно: быстрое начало, высокая температура, сильная боль
в горле. Надгортанник отечный, темно-вишневого цвета, рот
открыт, подбородок выдвинут вперед, тремор, инспираторный и
экспираторный стридор.

40.

Интенсивная терапия:
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей. При
декомпенсации ДН и гипоксемии – интубация трахеи и
проведение респираторной поддержки в режиме СРАР, РЕЕР = 3-4
см Н2О.
Помнить, что интубация трахеи у детей с эпиглотитом
может быть крайне затруднена, манипуляции в области
надгортанника могут привести к рефлекторной остановке
сердца и клинической смерти. Быть готовым СЛР!

41.

2. В условиях гипоксемии необходимо меньшить дозу препаратов
для седации и анальгезии на 1/4 - 1/3 от возрастной. Атропин в
премедикации обязателен - 0,1 % раствор 0,01 мг/кг; 0,02 мг/кг
эндотрахеально. Минимальная доза 0,1 мг; 0,5 мг у детей с массой
до 18 кг; 1 мг – старшие дети.
3. Антибактериальная терапия: ампициллин 200 мг/кг или
цефотаксим 150-200 мг/кг/сут.
4. Инфузионная терапия с учетом физиологической потребности,
так как дети не могут глотать – зондовое питание.

42.

Бронхиолит - острое заболевание верхних и нижних
дыхательных путей. Этиология – респираторно-синцитиальный
вирус, вирус парагриппа I, II, III, вирус гриппа, аденовирус,
микоплазма.
Симптомы ДН: тахипноэ, тахикардия, втяжение уступчивых мест
грудной клетки, раздувание крыльев носа, свистящее дыхание,
нарушение периферического кровообращения в легких,
гипоксемия. Опасность - прогрессирование ОРДС!

43.

Дети младше 3 месяцев, недоношенные, дети с
сопутствующими
сердечно-легочными
хроническими
заболеваниями,
иммунодефицитом
требуют
обязательной
госпитализации в ОРИТ, минуя приемый покой У 20% детей
младшего возраста с бронхиолитом может возникнуть апноэ.

44.

Интенсивная терапия:
1.Оксигенотерапия, поддержание SрО2 > 95%.
2. Ингаляции: беродуал – детям до 6 лет 0,5 (10 капель) через
небулайзер 5-10 минут; старше 6 лет – 1,0 (20 капель) через
небулайзер 5-10 минут.
Пульмикорт 250 – 300 мкг в течение 5 – 10 минут, 2 – 3 раза в
сутки.
Паракислородные ингаляции 4 - 6 раз в сутки.
При ЧСС более 160/мин или нарушениях ритма сердца
ингаляции любых адреномиметиков противопоказаны и
должны быть прекращены.

45.

3. Эуфиллин 2,4% 4 мг/кг 2-3 раза в сутки внутривенно медленно,
развести физиологическим раствором 1:10, суточная доза не более 24
мг.
4. Ганглионарная блокада через 2 – 4 часа с момента поступления на
фоне инфузионной терапии пентамином (5% раствор 1 мл=50 мг)
внутримышечно каждые 6 часов, вводится 1/2 разовой дозы при
нормоволемии. Разовая доза:
• Новорожденные и дети до года – 2 – 4 мг/кг;
• 1 – 3 года 2 - 1,5 мг/кг;
• 3 – 8 лет 1,5 - 1,0 мг/кг;
• Старше 8 лет 0,5 мг/кг.

46.

5. Инфузионная терапия из расчета 50 – 75% физиологической
потребности внутривенно капельно с ограничением Naсодержащих кристаллоидов и коллоидов (10% раствор глюкозы +
инсулин + электролиты, дробное введение альбумина 0,5-1
г/кг/сут., реамберин 10 мл/кг/сутки), дробное дозированное
питание через рот или зонд (регидрон, нутриционная поддержка).
6. Энтеросорбция 3- 5 дней.
7. Антибактериальная терапия.

47.

Астматический статус
Астматический статус – затянувшийся приступ бронхиальной астмы
тяжелой степени, не купирующийся традиционной терапией с высоким
риском развития летального исхода.
Критерии:
• в течение 6 часов снижен ответ на введение симпатомиметиков – это
передозировка и формирование резистентности;
• бронхообструктивный синдром в чистом виде редко. Имеет значение не
только спазм, но и отек, изменение тонуса бронхиальной мускулатуры,
ухудшение мукоцилиарного клиренса, изменение реологии мокроты
(повышение вязкости мокроты);
• ЭЗДП – артериальная гипоксемия;
• нарушения гемодинамики малого круга кровообращения - гипертензия;
• синдром острой ДН.

48.

Варианты течения астматического статуса
1. Медленно развивающийся с нарастающей механической
обтурацией бронхов:
• глубокая блокада β2- адренорецепторов, преобладание
активности α-адренорецепторов;
• выраженный дефицит глюкокортикоидов;
• инфекция или аллергическое воспаление с воспалительной
обструкцией;
• угнетение дыхательного центра, подавление кашлевого рефлекса
и естественных механизмов дренирование бронхов, сгущение
мокроты;
• преобладание бронхосуживающих холинергических влияний.

49.

2. Анафилактический тип – гиперэргическая анафилактическая
реакция немедленного типа с освобождением медиаторов
аллергии, тотальным бронхоспазмом - асфиксия, остановка
сердца.

50.

3. Анафилактоидный тип:
• рефлекторный бронхоспазм холинергического генеза в ответ
на раздражение рецепторов дыхательных путей;
• прямое воздействие гистамина на базофилы и тучные клетки.

51.

Причины:
• ингаляция теплого щелочного раствора, первый глубокий
вдох при ингаляции;
• запахи в помещении;
• бурная ссора, эмоциональная нагрузка;
• лекарственная, пищевая аллергия.

52.

Три стадии течения:
1. Стадия парциального бронхоспазма: сухие хрипы, удлиненный
выдох, возможен стридор, беспокойство,чувство страха
потливость, тахикардия, повышение АД, но «немого» легкого нет.
2. Стадия тотального бронхоспазма: грудная клетка в положении
вдоха, резкий цианоз лица, но ребенок в сознании, «немое»
легкое.
3. Стадия гипоксемической и гиперкапнической комы – резко
нарастающая одышка, потеря сознания, «немое» легкое,
возможны судороги. РаО2 < 60-50 мм рт.ст., РаСО2 > 50 до 75 мм
рт.ст., SрО2 < 90-85%.

53.

Интенсивная терапия астматического статуса
1. Ингаляционные β2- агонисты.
- до 6 лет - Сальбутамол 2,5 мг или Беродуал 0,5 мл (10 капель)
через небулайзер 5-10 мин;
- старше 6 лет – 1,0 мл (20 капель);
- пульмикорт 500 - 1000 мкг через небулайзер 5-10 минут 2 – 3 раза
в сутки.
2. Преднизолон, разовая доза 2 – 3 мг/кг в/в струйно каждые 6 часов,
суточная доза до 10 мг/кг, 5 суток.
3. Эуфиллин 2,4% (1 мл=24 мг) медленно, доза насыщения 4 – 6 мг/кг в/в
медленно развести физиологическим раствором в течение 20-30 минут.
Поддерживающая доза 0,4 - 0,8 мг/кг внутривенно капельно каждые 6
часов. Ингибирует фосфодиэстеразу, что способствует накоплению
цАМФ, восстановлению адренорецепторной чувствительности –
расслабление бронхиальной мускулатуры.

54.

25% раствор магния сульфата, 25-50 мг/кг в/в медленно в
течение 30 минут (максимальная доза 2,0 – 2,5 г).
5. Инфузионная терапия – глюкозо-солевые растворы из расчета
физиологической потребности.
6. Ганглионарная блокада (пентамин) через 2 часа с момента
поступления на фоне инфузионной терапии.
7. Энтеросорбция: до года – зостерин, лигносорб, смекта; с года
до 3-х лет - фильтрум СТИ, лактофильтрум; старше 3-х лет фильтрум СТИ, лактофильтрум, полипефан, лигносорб, экофлор.
8. При прогрессирующей ДН показана интубация и ИВЛ.

55.

При приступе бронхиальной астмы не рекомендуется
использовать:
любые лекарственные препараты, обладающие седативным эффектом
или угнетающие дыхание;
антигистаминные и любые другие препараты, обладающие Н1гистаминным эффектом;
препараты кальция;
фитопрепараты, пищевые добавки;
не
проводить
ингаляции
с
трипсином,
химотрипсином,
ацетилцистеином, антибиотиками, концентрированными растворами
гидрокарбоната (не более 1% раствора);
эфедринсодержащие
препараты
(солутан,
бронхолитин),
неселективные β-адреномиметики (асмопент, алупент, изадрин),
пролонгированные β2-адреномиметики (салметерол).