Острый стенозирующий инфекционный ларингит

1. Острый стенозирующий инфекционный ларингит

КазМУНО
Кафедра АиР
2018

2. ПДЛ МЗ РК

• Ларингит у детей
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2017
Разделы медицины: Инфекционные болезни у детей, Педиатрия
• Стеноз гортани у детей
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Категории МКБ: Стеноз гортани (J38.6)
Разделы медицины: Оториноларингология детская, Педиатрия,
Хирургия детская
• ОРВИ и грипп у взрослых
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2015
Разделы медицины: Инфекционные и паразитарные болезни

3. Дефиниции: Стридор

Стридор (лат. stridor — шипение, свист; син. стридорозное
дыхание) — свистящее шумное дыхание, обусловленное
турбулентным воздушным потоком в дыхательных путях.
Является важным симптомом значительной обструкции
гортани или трахеи, которая может быть обусловлена
попаданием в их просвет инородного тела (как правило,
пищи), опухолью или другими состояниями, угрожающими
жизни. Важнейшие характеристики стридора — высота,
громкость и фаза дыхания, в которую он происходит.

4. Стридор может развиваться при следующих состояниях:

• врождённые аномалии развития дыхательных путей — 87 % случаев
стридора у новорождённых и детей
• инородные тела (вследствие вдыхания пищевого болюса и т. п.)
• опухоли (папилломатоз гортани, плоскоклеточный рак гортани, трахеи
или пищевода)
• инфекции (эпиглоттит, заглоточный абсцесс, круп)
• отёк дыхательных путей неинфекционной природы (токсический,
аллергический)
• подсвязочный стеноз (вследствие продолжительной интубации и др.)
• подсвязочная гемангиома (редко)
• сосудистые кольца, сдавливающие трахею
• тиреоидиты
• тетания
• паралич голосовой складки
• трахеомаляция или трахеобронхомаляция (наиболее частая причина
стридора, возникающего непосредственно после рождения)

5. Дефиниции: ларингоспазм

• Ларингоспазм — внезапное непроизвольное сокращение
мускулатуры гортани. Вызывает полное закрытие
голосовой щели и протекает с инспираторной одышкой.
Иногда сочетается с трахеоспазмом, когда сокращается
одновременно и гладкая мускулатура задней
перепончатой части трахеи
• Причины ЛС

6. Дефиниции: Круп

• Croup refers to an infection of the upper airway, which obstructs breathing
and causes a characteristic barking cough.
• An infection of the larynx, trachea, and bronchial tubes that occurs mainly
in children. It is usually caused by viruses but sometimes by bacteria.
• Croup, also known as laryngotracheobronchitis, is a type of respiratory
infection that is usually caused by a virus
• inflammation of the larynx and trachea in children, associated with
infection and causing breathing difficulties.
• Croup is a common, primarily pediatric viral respiratory tract illness. As its
alternative names, acute laryngotracheitis and acute
laryngotracheobronchitis, indicate, croup generally affects the larynx and
trachea, although this illness may also extend to the bronchi. This
respiratory illness, recognized by physicians for centuries, derives its name
from an Anglo-Saxon word, kropan, or from an old Scottish word, roup,
meaning to cry out in a hoarse voice.

7. Дефиниции: Круп

• Как насчет дифтерии?
• Как насчет крупозной пневмонии?

8. Дефиниции ПДЛ МЗ РК

• Ларингит (ларинготрахеит) – острое
воспаление слизистой оболочки гортани
(гортани и трахеи), характеризующийся
локализацией воспалительного процесса
преимущественно в подскладочном отделе
и клинически проявляющийся грубым
«лающим» кашлем, дисфонией,
инспираторной или смешанной одышкой.

9. Код(ы) МКБ-10:

J04.0 Острый ларингит
J04.2 Острый ларинготрахеит
J05.1 Острый обструктивный ларингит (круп) и
эпиглотит
J05.0 Острый обструктивный ларингит (круп)

10.

По времени развития различают следующие стенозы:
• острые;
• подострые;
• хронические.
По этиологии выделяют следующие группы:
• воспалительные процессы (подскладочный ларингит,
хондроперихондрит гортани, гортанная ангина,
флегмонозный ларингит, рожистое воспаление);
• острые инфекционные заболевания (гриппозный
стенозирующийларинготрахеобронхит, стенозы гортани
при дифтерии, кори и других инфекциях);
• травмы гортани: бытовые, хирургические,
инородные тела, ожоги (химические, термические,
лучевые, электрические);
• аллергический отек гортани (изолированный) или
сочетание ангионевротического отека Квинке с отеком
лица и шеи);
• внегортанные процесы и другие.

11.

В зависимости от вида вирусной инфекции:
• грипп;
• парагрипп;
• РС-инфекция и т.д.
По клиническому варианту:
• первичный;
• рецидивирующий.
По общепринятой классификации В.Ф. Ундрица
выделяют 4 стадии острого стеноза гортани
I –компенсации;
II – неполной компенсации;
III – декомпенсации;
IV – терминальная (асфиксия).

12. Еще классификации

• По скорости развития стенозы подразделяют на :
• Молниеносные (инородные тела гортани, некоторые варианты
травм)
• Острые (гортанная ангина, аллергический отек, ожоги гортани
термические и химические и пр.). Подострые (дифтерия
гортани, перихондрит гортани).
• Хронические ( опухоли, рубцовые изменения, специфические
гранулематозы и пр.).
• Классификация стеноза гортани по степени сужения. C. M.
Myer и R. T. Cotton.
• Степень I – обструкция от 0- до 50%
• Степень II – обструкция от 50% до 71%
• Степень III – обструкция от 71% до 99%
• Степень IV – обструкция 100%

13.

14.

15.

16. Оценка тяжести

Суммарная балльная оценка основных параметров от 0 до 17 баллов
позволяет оценить тяжесть крупа:
•легкий круп определяется при сумме баллов Уэстли ≤ 2
Средняя тяжесть крупа определяется при сумме баллов Уэстли от 3 до
7,при
этом учитываются следующие признаки:
•одышка в покое;
•умеренное западение уступчивых мест грудной клетки (ретракция);
•слабо или умеренно выраженное возбуждение;
Тяжелый круп определяется при сумме баллов Уэстли ≥ 7 до 17,приэтом
учитываются следующие признаки:
•выраженная одышка в покое;
•одышка может уменьшаться при прогрессировании обструкции верхних
дыхательных путей и снижении интенсивности проведения воздуха;
•отчетливое западение всех уступчивых мест грудной клетки (в том числе
втяжение грудины);
•резкое возбуждение или угнетение сознания.

17.

Лабораторные исследования:
• ОАК – лейкопения, нейтрофилез/лимфоцитоз;
• ИФА – иммунофлюоресцентный анализ, выявление антигена
вирусов группы ОРВИ.
Инструментальные исследования:
• пульсоксиметрия–измеряет периферическую сатурацию
гемоглобина кислородом артериальной крови и частоту пульса в
ударах минуту, рассчитываемую в среднем за 5- 20 секунд.
Показания для консультации специалистов:
• оториноларинголога – для проведения прямой ларингоскопии и
подозрении заглоточного абсцесса, эпиглоттита, папилломатоза
гортани и других заболеваний ЛОР-органов;
• пульмонолога – при наслоении пневмонии;
• другие узкие специалисты – по показаниям.

18.

19.

20.

21. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения крупа определяется степенью стеноза
гортани.
При второй степени стеноза гортани назначают будесонид в виде ингаляций, в
случае неполного купирования стеноза или при отсутствии эффекта назначают
дексаметазон 0,6 мг/кг.
При стенозе гортани третей степени-будесонид в виде ингаляций сочетают с
дексаметазоном 0,7 мг/кг. Антибактериальные препараты назначают при
бактериальных осложнениях и стенозе гортани третей и четвертой степени.
Ведущее место в терапии крупа отводится патогенетической терапии,
направленной на восстановление проходимости дыхательных путей, функции
гортани, устранение дыхательной недостаточности.
Симптоматическая терапия направлена на понижение температуры тела,
смягчение или устранение болей в горле, преодоление чувства страха. Для этого
создается эмоциональный и психический покой, доступ свежего воздуха,
комфортное положение для ребенка, отвлекающие процедуры: увлажненный
воздух и по показаниям – жаропонижающая терапия.

22.

23.

24. Медикаментозное лечение

• всем детям со стадией стеноза 2-й по 4-ю – оксигенотерапия.
При средней степени тяжести - стенозе II степени:
• Будесонид 1мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл
физиологического раствора, через 30 мин повторить ингаляцию
(суточная доза с 3мес – 2мг);
• в случае неполного купирования стеноза при отсутствии эффекта
ингаляции дексаметазон0,6 мг / кг массы тела или преднизолон
2-5мг/кг в/м или в/в;
• при сочетании симптомов крупа с бронхообструктивным
синдромом в камеру небулайзера дополнительно к будесонид
суспензии добавить бронхолитик (сальбутамол);
• по показаниям жаропонижающая терапия – для купирования
гипертермического синдрома свыше 38,5оС назначается
ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более
трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5 - 10 мг/кг
детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки орально

25. При тяжелой степени тяжести – стенозе III степени:

Будесонид 2мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического
раствора;
внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг / кг или преднизолона
5-7мг/кг;
при необходимости – интубация трахеи с проведением сердечно-легочной
реанимационной интенсивной терапии;
с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 –
50 мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия
хлорида натрия (10-15 мл/кг);
при сочетании симптомов крупа с бронхообструктивным синдромом в камеру
небулайзера дополнительно к будесонид суспензии добавить бронхолитик
(сальбутамол);
антибактериальная терапия с учетом возможных бактериальных осложненийцефуроксим 50-100 мг/кг/сут в/м 2-3 раза в день - 7 дней;
по показаниям жаропонижающая терапия – для купирования
гипертермического синдрома свыше 38,5оС назначается ацетаминофен 10- 15
мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per
rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в
сутки через рот.

26. При тяжелой степени тяжести – стенозе IV степени:

• интубация трахеи с проведением сердечно-легочной
реанимационной интенсивной терапии;
• внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг / кг или
преднизолона 57 мг/кг;
• с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из
расчета
30 – 50 мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10- 15
мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг);
• для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5°С
назначается ацетаминофен 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4
часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен
в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;
• антибактериальная терапия- цефуроксим 50-100 мг/кг/сут в/м 3
раза в день; или цефтриаксон 50 -80 мг/кг в/м или в/в в сочетании
с гентамицином 3-7 мг/кг/сут; или
• амикацином 10-15 мг/кг/сут 2 раза в день в течение 7- 10 дней.

27. Дальнейшее ведение

• Пациенты, перенесшие острый ларингит вирусной этиологии, выписываются после
полного клинического выздоровления при нормальных результатах анализов крови и
мочи, не ранее чем через 2-3 дня после установления нормальной температуры;
• Хирургическое вмешательство: нет
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схемы)
• во время транспортировки следует поддерживать гемодинамику проведением
инфузионной терапии, атропинизацией при брадикардии;
• госпитализировать ребенка в стационар в сопровождении родственников, которые его
могут успокоить (страх и форсированное дыхание при крике и беспокойстве способствуют
прогрессированию стеноза).
NB!:
• на догоспитальном этапе следует избегать введения седативных препаратов, так как
возможно угнетение дыхания;
• противопоказан прием преднизолона и дексаметазона внутрь в силу медленного
развития лечебного эффекта в условиях неотложной ситуации.

28.

29. псевдомембраны

30. Кто и как

• путь передачи воздушно капельный и через
руки
• Вирусы парагриппа (типы 1, 2, 3) ответственны
за приблизительно 80% случаев крупа. Тип 3
вируса парагриппа вызывает бронхиолит и
пневмонию у младенцев и детей. Тип 4 вируса
парагриппа, с подтипами 4А и 4В, не так
хорошо исследован и, как правило, связан с
более мягким клиническим течением
заболевания.

31. А также

аденовирус
Респираторный синцитиальный вирус (RSV)
энтеровирус
Грипп А и В
Бокавирус человека
Коронавирус
риновирус
ЕСНО-вирус
реовирус
Метапневмовирус
Более редкие причины - вирус кори, вирус простого
герпеса, ветряная оспа

32. И ещё

• Бактериальный патоген Mycoplasma pneumoniae
также был выявлен в нескольких случаях крупа
• Некоторые данные свидетельствуют о том, что
госпитализация для крупа может быть связана с
развитием астмы в будущем. Дети,
госпитализированные по поводу крупа,
продемонстрировали более высокий уровень
гиперреактивности бронхов и аллергический ответ
при прик-тестах. Дальнейшими факторами, которые
могут повлиять на развитие астмы в более позднем
возрасте, являются история рецидивирующего
крупа, семейная история астмы и курение в
домашней обстановке.

33. И присоединяется…

• Вторичная бактериальная инфекция может
привести к пневмонии или бактериальному
трахеиту.
• Основными бактериальными патогенами
являются Staphylococcus aureus, включая
штаммы, устойчивые к метициллину (MRSA),
стрептококк группы A ( Streptococcus pyogenes
),Moraxella catarrhalis , Streptococcus
pneumoniae , Haemophilus influenzae и
анаэробы.

34. осложнения

• Сообщалось также о легочном отеке,
пневмотораксе, пневмомедиастените,
лимфадените и отитах у пациентов с
диагнозом крупа. Плохая способность
поддерживать адекватное пероральное
потребление жидкости, а также повышенные
невосполняемые потери жидкости, могут
привести к обезвоживанию; такие, пациенты
могут потребовать в/в гидратации для
стабилизации их состояния.

35. диагностика

• Круп представляет собой, прежде всего, клинический
диагноз, с диагностическими подсказками,
основанными на анамнезе результатах клинического
обследования.
• Результаты лабораторных испытаний редко помогают
подтвердить диагноз. Подсчет лейкоцитов (WBC) и их
дифференцировка могут указывать на вирусную
этиологию с лимфоцитозом.
• Идентификация специфической вирусной этиологии
(например, типа вируса парагриппа) с помощью
носовых мазковк, как правило, не является
необходимой, но может быть полезна для определения
потребностей в изоляции в условиях стационарной
помощи или, в случае гриппа А, для принятия решения
о необходимости инициирования противовирусной
терапии ,
• прокальцитонин, С- белок ???

36. Ларингоскопия и бронхоскопия

• Ларингоскопия производится только в необычных
случаях(например, течение болезни не характерно, у
ребенка есть симптомы, которые указывают на
лежащее в основе анатомическое или врожденное
расстройство). Эта процедура также может
потребоваться для тех пациентов с бактериальным
трахеитом для забора материала на бакпосев.
• Процедуры, которые могут быть показаны и требуют
участия отоларинголога, включают следующее:
• Прямая ларингоскопия, если ребенок не испытывает
острого стресса
• Фиброоптическая ларингоскопия
• Бронхоскопия (для случаев рецидивирующего крупа с
целью исключения нарушений проходимости
дыхательных путей)

37. рентгенография

• показана в случаях необычного
клинического течения или анамнеза
• применяется в основном для
дифдиагностики (аспирационное инородное
тело, инородное тело пищевода,
врожденный субглоточный стеноз,
эпиглоттит, ретрофарингеальный абсцесс
или бактериальный трахеит (утолщенная
трахея).

38.

39.

40. спорные вопросы

• Покой ребенка (на руках матери) не должен
нарушаться никакими процедурами или
действиями вызывающими
эмоциональный стресс.
• А как же «обязаны взять анализы в
приемном покое?»
• А как же ингаляции и в/м инъекции и
прочие процедуры?

41. «атмосфера»

• Атмосфера тропиков?
• Холодный воздух и мороженное?

42. ГКС

• ГКС: ингаляции в/м в/в или внутрь?
• Лечение крупа кортикостероидами не
показало значительных побочных
эффектов;однако, несмотря на низкий риск, их
использование должно быть тщательно
оценено для детей с диабетом,
иммунодефицитом, или тех, кто недавно
подвергся воздействию ветряной оспы или
туберкулеза, из-за потенциального риска
усугубления процесса заболевания

43. ГКС

• Было показано, что одна доза дексаметазона
эффективна в снижении общей тяжести крупа, если
вводится в течение первых 4-24 часов после начала
болезни. Длительный период полураспада
дексаметазона (36-54 ч) часто допускает однократную
инъекцию или оральную дозу.
• Наступление эффекта через 2-4 часа.
• Использование ингаляционных кортикостероидов
(будесонид) в сочетании с дексаметазоном при
системном лечении не показало дополнительной
пользы.

44. гкс

• Было установлено, что у пациентов,
получавших одну пероральную дозу
преднизолона (1 мг / кг), больше
рецидивов, чем у пациентов, получавших
единичную пероральную дозу
дексаметазона (0,15 мг / кг). Это связано с
меньшей противовоспалительной
эффективностью и меньшим периодом
полураспада преднизолона (18-36 ч) по
сравнению с дексаметазоном (36-54 ч).

45. миметики

• Небулизированный рацемический адреналин
представляет собой смесь изомеров правых (D) и левых
(L) изомеров адреналина. Его использование, как
правило, предназначено для пациентов в больнице с
умеренным и тяжелым респираторным дистрессом.
• Эффект быстрый (30 мин) длительность до 2 часов
• Бета2 миметики???
• «Эффект отскока»

46. вязкость вдыхаемой смеси

• Было показано, что Heliox улучшает симптомы
при очень тяжелом крупе, который не
улучшился с помощью рацемического
адреналина. В настоящее время доказательств
недостаточно для применения Гелиокса при
крупе. Тем не менее, Гелиокс использовался
во время экстренной перевозки детей с
тяжелым крупом. Неподтвержденные
единичные данные свидетельствуют о том, что
Гелиокс помогает облегчить респираторный
дистресс.

47. интубация трахеи

Трубка меньше расчетного диаметра
манжета? давление? оральная ил назальная?
RSI
DТI при гипоксии и психомотроном возбуждении???
Чем седатировать до установки венозной линии?
Лаваж и активная аспирация после интубации?
режим дыхания?
подача какой смеси?
периентубация ежеденевно?
частая аспирация, санация и обработка рото- и носоглотки
сроки интубации?
порядок экстубации?

48.

49. AV

• CPAP
• HFWHO
• IVVT

50. эпиглоттит

КазМУНО
Кафедра АиР
2018

51. Дефиниция

• Эпиглоттит - острое воспаление в верхней
области ротоглотки с воспалением
надгортанника, овальных углублений
надгoртанника, черпаловидных хрящей и
черпалонадгортанной складки.

52. Инфекционные причины

• У взрослых наиболее распространенными организмами,
вызывающими острый эпиглоттит, являются Haemophilus
influenzae (25%), за которыми следуют H parainfluenzae,
Streptococcus pneumoniae и стрептококки группы A. Менее
распространенная инфекционная этиология включает другие
бактерии (например, Staphylococcus aureus, mycobacteria,
Bacteroides melaninogenicus, Enterobacter cloacae, Escherichia
coli, Fusobacterium necrophorum, Klebsiella pneumoniae, Neisseria
meningitidis, Pasteurella multocida ), вирус простого герпеса
(HSV), другие вирусы, инфекционный мононуклеоз, Candida (у
пациентов с ослабленным иммунитетом) и Aspergillus (у
пациентов с ослабленным иммунитетом).
• Несмотря на то, что метициллин-устойчивый Staphylococcus
aureus (CA-MRSA) становится все более важным патогеном; с
2007 года MRSA редко вызывает эпиглоттит.

53. Неинфекционные причины

• Неинфекционные причины эпиглоттита не являются редкостью
и вызывают подобное заболевание.
• Этиология включает термические повреждения (в том числе
связанные с курением курения кокаина и курением марихуаны,
а также ожогами горла, влияющими на надгортанник
младенцев, кормящихся бутылочками),
• Ожоги каустическими соединениями (например, мылом для
мытья посуды в посудомоечных машинах).
• Эпиглоттит может также возникать как реакция на
химиотерапию головы и шеи.
• Ретроспективное исследование, проведенное Suzuki et al,
показало, что факторы риска тяжелого эпиглоттита у взрослых
включают старший возраст, индекс массы тела более 25,0 кг/м2
и наличие сахарного диабета, эпиглоттической кисты или
пневмонии при поступлении. Исследование включало 6072
пациентов с эпиглоттитом, в том числе 9,4% с тяжелой формой
заболевания.

54. У детей

• Исторически, Haemophilus influenzae типа b (Hib) был преобладающим
организмом (> 90%) в педиатрии . После широкого использования
вакцины Hib заболеваемость и возбудители эпиглоттита изменились;
однако даже вакцинированные дети могут болеть эпиглоттитом из-за
непиготного гриппа типа b. Очевидно, эпиглотит вследствие Hib
сохраняется в некоторых частях мира, где вакцинация против Hib не
используется.
Пневмококк
Группа А и группа С (т.е. бета-гемолитические) стрептококки
Staphylococcus aureus
Moraxella catarrhalis
Haemophilus parainfluenzae
Neisseria meningitidis
Виды Pseudomonas
Candida albicans , особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом
Клебсиелла пневмонии
Pasteurella multocida

55.

Постинтубационная картина у ребенка с острым эпиглоттитом. Обратите
внимание на вишневый красный надгортанник. Это изображение было
сделано в 2008 году; ребенок был полностью иммунизирован: но бак.
посев выделил Haemophilus influenzae (Hib) с поверхности
надгортанника.

56.

57.

58. Педиатрия: возбудители

• Хотя вирусы обычно не вызывают эпиглоттита, предыдущая
вирусная инфекция может вызвать бактериальную
суперинфекцию. Вирусные агенты могут включать вирус
простого герпеса (ВПГ), вирус парагриппа, вирус ветряной оспы
(VZV), вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), и вирус
Эпштейна-Барра (EBV). Оспа часто может вызывать первичную
или вторичную инфекцию с последующим присоединением
бета-гемолитическими стрептококками группы А.
• Неинфекционная этиология включает в себя термические
травмы, травму пальцами при удалении инородного тела из
глотки, ангионевротический отека, гемофагоцитарный
лимфогистиоцитоз и острый лейкоз. Лимфопролиферативные
заболевания также могут вызывать эпиглоттит.

59. Клиническая эпидемиология

• Типичный пациент, страдающий эпиглоттитом в
промышленно развитых районах с развитыми
программами вакцинации, является городским мужчиной
в возрасте 40-50 (45) лет. Группы с более высокой
заболеваемостью включают детей младше 1 года и
взрослых старше 85 лет.
• У невакцинированных детей пик заболеваемости 2-4 года
• Является ли факт прививки от Hib гарантией
невозникновения эпиглотитта?
• М/Ж=3:1

60. Осложнения эпиглотитта могут включать следующее:

Менингит
Эпиглотический абсцесс
Цервикальный аденит
Вокальная гранулема
Последующий некротический фасцит головы и шеи (редкий)
Хрящевая метаплазия надгортанника
Пневмония
Отек легких
эмпиема
Пневмоторакс
Пневмомедиастинус (редко)
Перикардит
Септический артрит
целлюлит
Септический шок
Смерть (асфиксия)

61. Жалобы (взрослые)

Боль в горле (95%)
Одинофагия / дисфагия (95%)
Приглушенный голос (54%) - «горячий картофель во рту», как
будто пациент борется с глотком горячей пищи
Респираторный дистресс (80%)
Взрослые могут иметь предшествующие симптомы
инфекции верхних дыхательных путей (URTI).
dysphagia, drooling, and distress (3 "D's")

62. Клиника: дети

• Острое начало
• Отсутствие продромов
и внезапная лихорадка
• Стридор
• Дисфагия
• Боль в ушах
• Слюнотечение
• Положение треножника,
открытый рот и пр.

63.

• При пальпации:
- увеличение передних шейных лимфоузлов (не всегда);
- у старших детей - боль при пальпации подъязычной кости.
• При осмотре зева. Зев при осмотре гиперемирован,
определяется большое количество густой и вязкой слизи и
слюны, что увеличивает обструкцию и без того резко суженного
входа в гортань. Редко при смещении вниз спинки языка
удается увидеть увеличенный, вишнево-красного цвета
надгортанник, что и подтверждает диагноз.
• Если предполагается, что осмотр полости рта может привести к
нарушению (серьезной задержке) дыхательных движений у
больного ребенка, следует от него отказаться.
• Тяжесть общего состояния больных определяется
выраженностью дыхательной недостаточности, степенью
интоксикации (ССВР) и наличием осложнений.

64.

• Прямая волоконная (фибро) назофарингоскопия
/ларингоскопия применяется у взрослых и детей старшего
возраста в стабильном состоянии, под местной анестезией,
после принятия мер по защите дыхательных путей. Процедура
выполняется в основном для дифференциальной диагностики и
взятия посевов с поверхности надгортанника, а также в
затрудненных для клинической и рентгенологической
диагностики случаях.
• Непрямая ларингоскопия с помощью зеркала и источника света
является более простым и относительно безопасным способом
осмотра и диагностики, в том числе и для выявления опухолей,
болезней и инородных тел гортани.

65.

• Если происходит остановка дыхания, пациент должен быть
провентилирован с помощью маски и мешка, а интубация станет
следующим шагом в управлении дыхательными путями.
• Интубация может быть выполнена с использованием видео
ларингоскопии или прямой ларингоскопии. Видео ларингоскопия
является предпочтительным методом интубации
• Для пациента предпочтительнее спонтанное дыхание без
применения миорелаксации при интубации
• Ларингеальные маски неэффективны
• Интубация и прямая ларингоскопия могут вызвать ларингоспазм

66.

67.

68.

69.

. Обзорная рентгенография шеи в боковой проекции:
- не показана при клинически ясных случаях;
- выполняется только после проведения комплекса лечебных
мероприятий по экстренной стабилизации пациента
- предусматривает исследование с помощью передвижного
рентгеновского аппарата без перемещения пациента в отделение
рентгендиагностики и связанных с этим потерь времени;
- выполняется стабильным пациентам с подозрением на эпиглоттит;
- позволяет выявить до 75% случаев эпиглотитта;
- отрицательный результат не исключает наличие эпиглотитта.
Ренгенологические признаки для детей и взрослых:
- увеличение надгортанника, выступающего из передней стенки
гортаноглотки (например, так называемый "симптом большого пальца");
- утолщение черпалонадгортанной складки;
- уменьшение овальных углублений надгортанника;
- расширение гортаноглотки.

70.

71.

72.

73.

74.

75. Тесты

1. Общий анализ крови: неспецифические изменения в виде умеренной
гемоконцентрации, лейкоцитоза 15-45 х 109/л, повышения СОЭ.
2. Исследование гемокультуры рекомендовано для всех пациентов с
тяжелой формой (высокая лихорадка, выраженная интоксикация,
тяжелая дыхательная недостаточность). Культура (чаще гемофильная
палочка) выделяется приблизительно в 25% случаев у взрослых и в
диапазоне 15-90% у детей.
3. Бакпосев с поверхности надгортанника не является рекомендованной
процедурой, но может быть выполнен после эндотрахеальной
интубации, во время непрямой ларингоскопии, прямой
фиброназофарингоскопии/ фиброларингоскопии, если такие процедуры
предполагаются. Культура выделяется в 50-75% случаев.
4. Пункционная биопсия тканей надгортанника не является
обязательной, но может быть выполнена в связи с дифференциальной
диагностикой. Гистологическое исследование биоптата выявляет
массивную инфильтрацию полиморфноядерными лейкоцитами и
воспалительный отек слизистой.

76. Общие принципы

1. Эпиглоттит является потенциально смертельным заболеванием в случае, если все
необходимые меры не будут предприняты немедленно. Основное направление терапии обеспечение проходимости дыхательных путей и достижение достаточной оксигенации.
2. Все пациенты нуждаются в разделении на стабильных (с
невыраженной/компенсированной дыхательной недостаточностью) и нестабильных (с
признаками гипоксии и/или ее нарастанием). В идеале должны быть исследованы газы
крови, но на практике ориентируются на:
- данные пульсоксиметрии;
- утолщение надгоранника при боковой рентгенографии ( у взрослых);
- клинику непроходимости верхних дыхательных путей (неспособность дышать в
положении сидя, обильное слюнотечение, различные расстройства дыхания, стридор,
неспособность глотать) и ухудшение состояния в течение 8-12 часов.
3. Не стоит недооценивать возможность резкого ухудшения состояния, поэтому все
необходимые инструменты должны быть подготовлены и хирург должен быть
уведомлен (на случай невозможности эндoтрахеальной интубации или
крикоконикoтомии).
4. Любые сомнения решаются в пользу вмешательства с целью обеспечения
проходимости дыхательных путей - эндотрахеальной интубации, крикоконикотомии (стомии), что, вероятно, является самым безопасным подходом к проблеме.

77. Общие принципы

5. До обеспечения проходимости дыхательных путей недопустимы любые манипуляции,
способные усилить страх или беспокойство ребенка и, таким образом, привести к
усилению дыхательной недостаточности. К подобным манипуляциям относятся
венепункции, инъекции, забор анализов и прочее. Эти процедуры могут быть выполнены
только у стабильных пациентов или после восстановления проходимости дыхательных
путей.
6. Недопустимы затраты времени на транспортировку пациента в отделение
рентгендиагностики. Рентгеновское обследование при необходимости следует проводить
передвижным аппаратом. Компьютерная томография может быть выполнена после
обеспечения проходимости дыхательных путей и/ или стабилизации состояния пациента.
7. Недопустим перевод ребенка в лежачее положение (за исключением необходимости в
интубации трахеи). Перевод в это положение может вызвать немедленную полную
обструкцию дыхательных путей. Ребенок должен находиться в горизонтальном
положении. Родители должны иметь возможность держать ребенка на руках, если
проведение процедур не требует иного подхода.
8. Следует избегать применения седативных препаратов, адреналина у нестабильных
пациентов. Их применение может ухудшить дыхательную недостаточность.

78. Алгоритм лечения

1. Терапия должна быть начата с ингаляции 100% кислородом
через маску или носовые канюли, в дальнейшем состав газовой
смеси должен варьироваться, исходя из данных пульсoксиметрии
и/или клиники.
2. Рекомендован аппаратный мониторинг и периодическая оценка
необходимости эндoтрахеальной интубации.
3. При остановке дыхания искусственная вентиляция легких
должна быть начата немедленно мешком Амбу через маску 100%
О2. Длинный медленный вдох является наилучшим режимом
вентиляции через маску. При отсутствии экскурсии грудной
клетки во время вентиляции через маску, допустима быстрая
эндотрахеальная интубация.
Крикоконикотомия выполняется после неудачных попыток
эндотрахеальнoй интубации или при невозможности ее
проведения на любом этапе оказания помощи. В случае
диагностики клинической смерти реализуется алгоритм сердечнолегочной реанимации ALS/PALS в зависимости от возраста.

79. Алгоритм лечения

4. Эндотрахеальная интубация является процедурой первого выбора для
обеспечения проходимости дыхательных путей. Она может быть осуществлена с
помощью ларингоскопа или фиброволоконной оптики. Иногда процедуру
приходится выполнять в экстренном порядке без предварительной седации.
Диаметр эндотрахеальной трубки должен быть выбран на 0,5-1 мм меньше
расчетного для этого возраста. После завершения экстренной интубации дети
должны быть подвергнуты медикаментозной седации и/ или миорелаксации с
целью предотвращения случайной экстубации.
5. Рекомендуемые условия для проведения не экстренной эндотрахеальнoй
интубации для детей:
- наличие бригады в составе двух врачей: анестезиолога и хирурга/
оториноларинголога;
- наличие достаточного количества кислорода и высокое давление в кислородных
магисталях;
- вводный наркоз; по причинам, указанным выше, является ингаляционным и
начинается в положении ребенка сидя, по достижении достаточной степени
седации ребенок может быть переведен в лежачее положение для интубации;
- после завершения интубации оториноларинголог проводит осмотр глотки и
гортани и берет посевы с поверхности надгортанника;
- при неудачных попытках выполняется крикоконикотомия (микротрахеостомия)
или полноценная трахеостомия.

80. Алгоритм лечения

6. Повторения прямой ларингоскопии у интубированных
пациентов рекомендованы каждые 24-48 часов. Пациенты могут
быть экстубированы после визуальной регистрации уменьшения
размера и признаков воспаления надгортанника. Визуальными
критериями для экстубации являются снижение эритемы и отека
надгортанника и фиксируемые утечки воздуха вокруг
эндотрахеальной трубки.

81. Фармакотерапия

1. Антибактериальная терапия подбирается эмпирически. Выбор
делается среди наиболее вероятных возбудителей гемофильной палочки, золотистого стафилококка, бетагемолитического стрептококка. У невакцинированных пациентов
главным подозреваемым безусловно является гемофильная
палочка, у вакцинированных - золотистый стафилококк и бетагемолитический стрептококк. Наличие белых пятен на слизистой
свидетельствует о возможном инфицировании грибами рода
Кандида.
2. Введение антибиотиков парентеральное. Длительность курса
7-10 дней. Рецидивы эпиглотитта после окончания курса
указывают на неправильно подобранный антибиотик, режим
дозирования или дефект иммунной системы у пациента.

82. Фармакотерапия

3. Регидратация у интубированных пациентов производится путем в/в
инфузии, с последующим ранним переходом на зондовое кормление.
Однако венозный катетер должен быть убран только после экстубации,
после окончания антибактериальной терапии, при наличии надежных
признаков того, что пациент способен обеспечить свои потребности в
жидкости при питании через рот.
4. Применения специфических иммуноглобулинов, сывороток
показано у иммунокомпрометированных пациентов.
5. Антипиретики применяются по показаниям.
6. Адреналин, бета-агонисты, кортикостероиды, антигистаминные
препараты обычно не применяются.

83.

84.

85.

• Если имеется вакцинация от ХИБ: то предпочтительнее всего
ванкомицин+ цеф 3 (цефотаксим)
• См инструкцию для выбора препарат а эффективного при ХИБ
• СГКС не имеют доказательной базы, но используются
некоторыми специалистами
• Ларингоскопию следует повторить через 24-48 часов после
начала лечения, чтобы оценить степень воспаления, и следует
принять решение, чтобы рассмотреть вопрос о экстубации.
Критерии экстубации включают в себя утечку воздуха вокруг
эндотрахеальной трубки или снижение отека и эритемы
надгортанника.
• После наблюдения в течение 24-48 часов после окончания
лечения пациент может быть переведен на пероральные
антибиотики.

86.

Наблюдение
Пациенты с нетяжелой формой (не требующей интубации трахеи) могут быть
выписаны через 24-36 часов наблюдения, при отсутствии у них лихорадки и
признаков, указывающих на возможность развития дыхательной
недостаточности.
Вопрос о пероральном назначении антибиотиков детям старшего возраста и
взрослым при нетяжелом течении заболевания пока не имеет точного
ответа.
Транспортировка
Нет четких критериев необходимости интубации трахеи у ранее
неинтубированных пациентов при их транспортировке из стационара в
стационар. Мнения анестезиологов об обязательности/ желательности такой
процедуры разделены приблизительно поровну. В любом случае бригада,
осуществляющая транспортировку, должна быть обучена и иметь все
необходимое для экстренной интубации и крикокoникотомии. Кислород и
аппаратура искусственной вентиляции легких также необходимы.

87.

Осложнения у интубированных пациентов:
- случайная экстубация;
- смещение или перегиб эндотрахеальной трубки;
- стеноз трахеи;
- воспаление подкожно-жировой клетчатки шеи;
- средний отит;
- пневмония
- бактериальный трахеит
- тонзиллит.