Дифтерия и коринобактерные инфекции. Особенности интенсивной терапии

1. Дифтерия и коринобактерные инфекции. Особенности интенсивной терапии.

КазМУНО
Кафедра .АиР 2018

2. ПДЛ МЗ РК

• Дифтерия у детей
• РЦРЗ (Республиканский центр развития
здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017
• Категории МКБ: Дифтерия (A36), Дифтерия глотки
(A36.0), Дифтерия гортани (A36.2), Дифтерия кожи
(A36.3), Дифтерия неуточненная (A36.9), Дифтерия
носоглотки (A36.1), Другая дифтерия (A36.8)
• Разделы медицины: Инфекционные болезни у детей,
Педиатрия

3. ПДЛ МЗ РК

• Дифтерия
• РЦРЗ (Республиканский центр развития
здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017
• Категории МКБ: Дифтерия (A36), Дифтерия
неуточненная (A36.9)
• Разделы медицины: Инфекционные и паразитарные
болезни

4. ПДЛ МЗ РК (классификация взрослые)

По локализации процесса:
·
дифтерия ротоглотки (зева);
локализованная (островчатая, пленчатая);
распространенная;
токсическая
(субтоксическая, токсическая I, II, III степени, гипертоксическая);
·
дифтерия дыхательных путей:
дифтерия гортани (дифтерийный круп локализованный);
дифтерийный круп распространенный (дифтерийный
ларинготрахеобронхит);
·
дифтерия носа;
·
дифтерия глаза;
·
дифтерия половых органов;
·
дифтерия кожи;
·
комбинированная форма дифтерии.
По степени тяжести:
·
лёгкая;
·
среднетяжёлая;
·
тяжёлая.

5. ПДЛ МЗ РК (классификация взрослые)

• Нетоксические формы дифтерии ротоглотки начинаются с
умеренно выраженных симптомов интоксикации
• Локализованная дифтерия ротоглотки – фибринозные налеты не
выходят за пределы небных миндалин:
• Распространенная дифтерия ротоглотки – специфическое воспаление
за пределами миндалин на язычке, мягком небе, слизистой полости
рта, интраканаликулярно в гортани, полости носа:
• Три стадии крупа при дифтерии гортани:
1. Стадия катаральная (крупозного кашля) – резкий, громкий кашель,
который скоро становился грубым, лающим, а затем теряет звучность,
делается осиплым.
2. Стадия стеноза (стенотическая) – афония, беззвучный кашель,
удлинение вдоха, дыхание шумное с втяжением податливых мест грудной
клетки, психомоторное возбуждение, нарастающая гипоксия.
3. Асфиксическая стадия – тонус дыхательного центра падает, появляется
сонливость, адинамия. Дыхание учащено, но поверхностно, конечности
холодные, пульс частый, нитевидный, иногда парадоксальный.
Летальный исход наступает в результате истощения центров дыхания и
нарушений кровообращения.

6. ПДЛ МЗ РК (классификация взрослые)

При субтоксической дифтерии ротоглотки:
·
налеты ограничены миндалинами или распространены на
язычок, мягкое небо, заднюю стенку глотки;
·
отечность мягких тканей ротоглотки;
·
отек шейной клетчатки односторонний, незначительно
распространен, преимущественно в области лимфатических узлов.
Для токсической дифтерии ротоглотки характерен отек подкожной
клетчатки шеи, тестоватой консистенции, появляется на 2 – 3
сутки заболевания, распространяется спереди вниз, затем на лицо,
затылок и спину, цвет кожи над отеком не изменен:
·
отек до середины шеи - токсическая форма 1 степени;
·
распространение отека до ключицы – 2 степени;
·
ниже ключицы - токсическая форма 3 степени.
Дифтерия носа характеризуется затруднением носового дыхания:

7. ПДЛ МЗ РК (взрослые)

Лабораторные исследования:
·
Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез,
палочкоядерный сдвиг.
·
Общий анализ мочи: альбуминурия, цилиндрурия, повышение
удельного веса.
·
Бактериологическое исследование: является обязательным для
подтверждения диагноза с выделением токсигенной C. diphtheriae.
Результат бактериологического исследования с определением
возбудителя и оценкой его токсигенных и биологических свойств может
быть получен не ранее чем через 48-72 часа.
·
Молекулярно-генетический метод (ПЦР): обнаружение гена
токсигенности tox+ в ДНК выделенной культуры при клинически
подозрительных поражениях.
·
Серологические методы (РНГА, РПГА, ИФА, РЛА): уточнение
напряженности противодифтерийного иммунитета, определение
дифтерийного токсина; диагноз может быть подтвержден
четырехкратным и более увеличением уровня антитоксина в парных
сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели.
·
Бактериологическое исследование аутопсийного материала.

8. ПДЛ МЗ РК

Инструментальные исследования:
·
ЭКГ; ЭхоКГ –изменения свидетельствуют о
поражении миокарда;
·
Рентгенография органов грудной клетки;
·
УЗИ органов брюшной полости, почек;
·
Рентгенограмма придаточных пазух;
·
Электронейромиография ;
·
Ларингоскопия с использованием
видеоэндоскопических технологий .

9.

10.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся
при лечении
Декстроза (Dextrose)
Диклофенак (Diclofenac)
Кларитромицин (Clarithromycin)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Парацетамол (Paracetamol)
Сыворотка противодифтерийная (Serum antidiphtericum)
Хлоргексидин (Chlorhexidine)
Эритромицин (Erythromycin)

11. Медикаментозное лечение (взрослые ПДЛ МЗ РК):

Этиотропная терапия.
Основное средство лечения – ПДС, которая нейтрализует дифтерийный токсин,
циркулирующий в крови (эффективна только в ранние сроки болезни). Доза
сыворотки и путь введения зависят от формы дифтерии и тяжести течения
болезни.
При комбинированных формах дифтерии количество вводимой ПДС суммируется
в зависимости от локализации патологического процесса.
Критерии отмены серотерапии, свидетельствующие о прекращении
токсинообразования:
·
уменьшение отека слизистых оболочек;
·
отсутствие свежесформированных налетов;
·
исчезновение их геморрагического пропитывания;
·
уменьшение и легкая отторгаемость налетов без кровотечения;
·
отчетливая обратная динамика реакции регионарных лимфоузловуменьшение размеров, плотности и болезненности.
Преждевременная отмена сыворотки является одной из причин развития
тяжелых осложнений.
При средней тяжести и тяжёлых формах, а также при дифтерии дыхательных
путей для подавления возбудителя применяют один из перечисленных препаратов:
пенициллины, макролиды (эритромицин, кларитромицин), — в средних
терапевтических дозах в течение 5–8 сут

12. Этиотропная терапия

Форма дифтерии
Первая доза, тыс. МЕ
Локализованная дифтерия ротоглотки:
Островчатая
10-15
10-20
Пленчатая
15-40
30-50
Распространенная дифтерия
ротоглотки
30-50
50-70
Субтоксическая дифтерия ротоглотки 40-60
Лечение
дифтерии
ПДС:
Курс лечения, тыс. МЕ
60-100
Токсическая дифтерия ротоглотки:
I cтепени
60-80
100-180
II cтепени
80-100
150-220
III cтепени
100-150
220-350
Гипертоксическая дифтерия
ротоглотки
150-200
350-450
Локализованная дифтерия носоглотки 15-20
20-40
Локализованный круп
15-20
30-40
Распространенный круп
30-40
60-80 (до 100)
Локализованная дифтерия носа
10-15
20-30

13. Медикаментозное лечение (взрослые ПДЛ МЗ РК):

Патогенетическая терапия: неспецифическая дезинтоксикация
организма путем внутривенного введения коллоидных и кристаллоидных
растворов (10% раствор декстрозы, 0,9% раствор хлорида натрия).
Симптоматическая терапия включает в себя:
·
жаропонижающие:
Ацетаминофен 500 мг;
Диклофенак натрия 75-150 мг/сут
Перечень основных лекарственных средств:
·
Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная
концентрированная (дифтерийный анатоксин), раствор для
внутримышечного и подкожного введения - по 10000 ME в ампулах;
·
Декстроза 5% - 100, 200, 400 мл
·
Раствор натрия хлорида 0,9% - 100, 200, 400 мл.

14. Медикаментозное лечение (взрослые ПДЛ МЗ РК):

Перечень дополнительных лекарственных средств:
·
Эритромицин – таблетки, покрытые пленочной
кишечнорастворимой оболочкой по 0,2; 0,25 г;
·
Кларитромицин - таблетки, покрытые оболочкой, по
0,25 г, 0,5 г;
·
Хлоргексидин - раствор для местного и наружного
применения
·
Ацетаминофен таблетки 500 мг
·
Диклофенак натрия таблетки, покрытые оболочкой
25мг, 50 мг, 100мг.

15. Прочее (взрослые ПДЛ МЗ РК):

Хирургическое вмешательство:
·
трахеотомия/интубация трахеи при прогрессировании стеноза
гортани.
Показания: прогрессирование стеноза гортани
Противопоказания: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
·
стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;
·
отсутствие интоксикации;
·
отсутствие воспалительного процесса в ротоглотке и/или иной
локализации;
·
отсутствие отека подкожной клетчатки;
·
купирование поражений нервной, сердечной систем, почек;
·
двухкратно отрицательные бактериологические посевы на
токсигенную коринебактерию дифтерии из ротоглотки и/или иных
локализаций с интервалом в 1-2 дня не ранее 3 дня отмены
антибиотиков.

16. О чем вам не расскажут в пдл мз рк

17.

Самая крупная эпидемия, зарегистрированная после широкомасштабного осуществления
программ вакцинации, была в 1990-1995 годах, когда в Российской Федерации возникла
эпидемия дифтерии, которая быстро распространилась на все бывшие республики СССР
. По данным ВОЗ, эта эпидемия вызвала более 157 000 случаев заболевания и 5000
смертей. Пропорционально высокие показатели смертности наблюдались у лиц старше
40 лет. Эта эпидемия составляла 80% случаев, зарегистрированных во всем мире в
течение этого периода времени.

18.

19. Респираторные проблемы

Непроходимость верхних дыхательных путей
Отек шеи
Сложная интубация
Увеличение миндалин
(видеотехники или
бронхоскопия)?
Отек слизистой
Ранняя трахеостомия?
Ранимость слизистой
Смещение пленок из бронхов и трахеи к голосовым связкам
«Intubation in our experience was not a very successful airway relief procedure, as three of our intubated patients required subsequent tracheostomy and two others succumbed
to procedure related problems. This was possibly related to the friable upper airways making the procedure difficult. Also it carries with it a high risk of dislodgement of the
pseudomembrane. We found that tracheostomy was better similar to previous observations(11). Perhaps it provided better conduit for tracheal toileting and was easier to
maintain as compared to the endotracheal tube. Thus, prognosis with airway complications is good with timely interventions; with tracheostomy providing a safe and effective
form of airway relief.»
«Интубация часто была не очень успешной, поскольку трое наших
интубированных пациентов нуждались в последующей трахеостомии и двое
других имели проблемы, связанные синтубацией. Возможно, это было
связанных с рыхлыми верхними дыхательными путями. Также интубация
несет высокий риск смещения псевдомембран (пленок).»
«Мы обнаружили, что трахеостомия была лучше. Возможно она обеспечила
лучшие условия для санации трахеи по сравнению с эндотрахеальной
трубкой. Таким образом, прогноз для пациентов с осложнениями в
дыхательных путях лучше для пациентов с трахеостомой, обеспечивающей
безопасную и эффективную форму проходимости дыхательных путей.»

20.

21.

22.

Figure 1 Pharyngeal pseudomembrane. Epithelium is absent; at one side, inflammatory
exudate extends to underlying muscle. Hematoxylin-eosin staining. Original
magnification ×2.5.
From: The Pathology of Diphtheria
J Infect Dis. 2000;181(Supplement_1):S116-S120. doi:10.1086/315551
J Infect Dis | © 2000 by the Infectious Diseases Society of America

23.

Проблемы НДП
Бронхит/бронхиолит
Пленки (псевдомембраны)
Пневмония
ОРДС
Нет никаких принципиальных особенностей в
проведении ИВЛ при дифтерии.
Режим выбирается исходя из клинических и
лабораторных данных.

24. миокардит

Дилятационный
Тахикардия (НЖТ, ЖТ, узловая)
Токсический
АВ блок
Ишемия миокарда вследствие токсического или септического шока
Изолированный кардиогенный шок
Эндокардит с поражением клапанов при дифтерийном сепсисе

25.

Figure 5 Cardiac muscle. Note loss of myofibrils, with extensive fatty change. Few mononuclear cells (macrophages and
lymphocytes) are present. Hematoxylin-eosin staining. Original magnification ×25.
From: The Pathology of Diphtheria
J Infect Dis. 2000;181(Supplement_1):S116-S120. doi:10.1086/315551
J Infect Dis | © 2000 by the Infectious Diseases Society of America

26. Острое поражение почек и надпочечников

• Преренальное ОПП + поражения токсином
с протеинурией
• Вторичные поражения при сепсисе вплоть
до абсцессов почек, надпочечников,
селезенки, печени, артритов и пр.
• Диагностируется и лечится по общим
принципам для ОПП и ОНН
• Введение АКДС-анатоксин, АДС—Манатоксин непосредственно не влияет на
исход ОПП и ОНН

27. Геморрагический синдром

• Геморрагическая форма дифтерии отличается
множественной геморрагической сыпью с обширными
кровоизлияниями, кровотечением из носа, дёсен,
желудочно-кишечного тракта. В ротоглотке
дифтерические налёты пропитаны кровью.
• Геморрагический синдром обычно развивается к 5 — 6-му
дню болезни. Отмечено, что раннее появление его —
тяжелый прогностический признак.
• Значимых кровотечений не наблюдается.
• ДВС ли это?

28. Неврологическая токсичность

• Около трех четвертей пациентов с тяжелыми заболеваниями имеют
невропатию. Частота неврологических осложнений напрямую связана с
тяжестью респираторных симптомов. Первым признаком невропатии
является паралич мягкого неба и задней стенки глотки. Это часто
приводит к регургитации проглоченных жидкостей через нос. После этого
развиваются черепномозговые невропатии, вызывающие окуломоторный
и цилиарный паралич, дисфункция лицевого, глоточного или гортанного
нервов, что способствует риску аспирации. Периферический неврит
развивается позже, от 10 дней до 3 месяцев после появления
орофарингеального заболевания. Иногда участвуют двигательные нервы
туловища, шеи и верхних конечностей, как и сенсорные нервы, что
приводит к нейропатии по типу перчаток и чулок. Паралич диафрагмы
Иногда вплоть до паралича дыхания.
• Основой дифтеритной полинейропатии является токсическая
миелопатия с паранодальной демиелинизацией, особенно в крупных
миелиновых нейронных волокнах.

29. шок

• Кардиогенный
• Дистрибутивный
• Септический

30. ИВЛ

• Нейропатия
• Пневмония
• Сепсис и шок

31. И даже так бывает

32.

33.

34.

35. лечение

• Экстренное обеспечение оксигенации и вентиляции вплоть
до коникотомии
• Две венозных линии для борьбы с шоком
• Кардиомониторинг/ Эхо КГ
• Ларингоскопия бронхоскопия по показаниям
• ИВЛ как при пневмонии и ОРДС
• Изоляция
• Сыворотка после подтверждения (анафилаксия!)
• АБТ (эритромицин, пенициллин G - прокаиновая соль) с
учетом совместимости лекрств

36. прогноз

• Смертность зависит от сроков введения сыворотки и
развития токсических/генерализованных форм
• Смертность от дифтерии составляет 5-10%, но может
достигать более 20% у детей моложе 5 лет и взрослых
старше 40 лет. Иммунизация оказывает наибольшее
влияние на смертность. За последние несколько
десятилетий показатели смертности существенно не
изменились. Большинство смертей приходится на первые
3-4 дня, и вторично по отношению к асфиксии вследствие
пленок в глотке или вследствие миокардита. Сообщалось о
смертности от 30-40% для бактериемического заболевания
(сепсиса - септицемии).