Операции жесткой фиксации купола влагалища. Фиксация купола влагалища к костям и связкам таза. Сакрокольпопексия

1. Операции жесткой фиксации купола влагалища. Фиксация купола влагалища к костям и связкам таза. Сакрокольпопексия

к/о Тохтабаева И. Ш.

2.

Частота постгистерэктомического пролапса
тазовых органов (ПГЭ ПТО) составляет 6–8 %,
достигая 11,6–45 % у пациенток,
прооперированных по поводу ПТО. По данным
исследований , рецидив выдения купола влагалища
после оперативного лечения встречается в 10 %
случаев.
Журнал акушерства и женских болезней. – 2017. – Т. 66. – No 1. – С. 46–55.

3. Операции

Крестцово-остистая фиксация купола влагалища
Сакрокольпопексия
Операции

4. Крестцово-остистая фиксация купола влагалища

Впервые операция была предложена K. Richter (1967).
Результаты. Около 95% операции заканчивается
стабильной и надежной фиксацией свода влагалища.
Крестцово-остистая
фиксация купола
влагалища

5.

С каждой стороны задней стенки влагалища
устанавливают 2 средних зеркала Брейски. Затем
между дном и преддверием влагалища на середину его
задней стенки накладывают 3 зажима Кохера:
— 1-м (1) берут купол влагалища (рубец после
гистерэктомии или кзади от шейки, если матка
сохранена).
— 2-й (2) кладут на 1–2 см выше верхнего угла вульвы.
— 3-й (3) устанавливают посередине между первыми
двумя зажимами на одинаковом от них расстоянии.

6.

Заднюю стенку влагалища и параректальную ямку
инфильтрируют 60 мл разбавленного раствора
эпинефрина (по выбору). Это необходимо по двум
причинам: гидропрепаровка облегчает выделения слоя
и позволяет осуществить гемостаз на протяжении
операции. При противопоказаниях, связанных с
анестезией, можно проводить инфильтрацию только 1
физиологическим раствором с целью
гидропрепаровки.

7.

Скальпелем по средней линии проводят разрез задней
стенки влагалища между зажимами Кохера.
Разрез начинают на уровне дна влагалища (рубца
после гистерэктомии или точки ушивания после
кольпорафии) и проводят его на 1–2 см выше верхнего
угла вульвы.

8.

На края разреза влагалища накладывают 8 зажимов
Алиса между 3 зажимами Кохера. Тот, что расположен в
середине разреза задней стенки, снимают, после чего
завершают разрез задней стенки влагалища.
Удаляют 2 зеркала Брейски, а также 2 оставшихся
зажима Кохера

9.

С помощью 8 зажимов Алиса 2 ассистента создают
тракцию в виде звезды. Растягивающую тракцию
осуществляют по отношению к параректальному
пространству. Натянутые волокна разрезают
скальпелем. Эту манипуляцию повторяют на
противоположной стороне.

10.

Вначале делают разрез для доступа в параректальное
пространство слева. Вместо этого можно провести первый
разрез в правом параректальном пространстве (там легче
нащупать крестцово-остистую связку и диссекция
технически легче).
Параректальное пространство открывают после введения
указательного пальца в верхнюю часть разреза влагалища
на 2 ч воображаемого циферблата с отведением тканей
латерально и вниз к прямой кишке.
Затем в параректальное пространство сзади устанавливают
ретрактор Манджагалли. Против боковой стенки таза ставят
среднее зеркало Брейски, напротив него — узкое или
среднее зеркало Брейски, подтягивая прямую кишку к
средней линии. Перед установкой зеркал необходимо
провести хорошую диссекцию прямой кишки, особенно
внизу, по средней линии. И обязательно следует проводить
ее пальцевое исследование. По мере установки зеркал
постепенно удаляют зажимы Алиса.

11.

Для визуализации крестцово-остистой связки кзади от
подвздошно-копчиковых мышц, которые частично ее
покрывают, необходимо установить широкое зеркало (мы
предлагаем сводить вместе концы зеркал и аккуратно
подтягивать их, чтобы выровнять мышцу, поднимающую
задний проход; затем следует постепенно раздвигать
зеркала, пока не появится крестцово-остистая связка).
Хирург также может осуществить доступ к крестцовоостистой связке с помощью губки в виде шарика.
Затем между двумя зеркалами устанавливают ретрактор
Манджагалли в позиции на 7 ч, что позволяет
максимально открыть параректальное пространство для
хорошей визуализации крестцово-остистой связки. Если
пространство, создаваемое двумя зеркалами Брейски, не
позволяет установить ретрактор Манджагалли, этот этап
можно не проводить.

12.

Иглу проводят через связку перпендикулярно, на 2 см
медиальнее седалищной ости (во избежание
сосудистых и неврологических осложнений,
связанных с травмой внутренних половых. Часто игла
выходит в задней части подвздошно-копчиковой
мышцы, которая усиливает фиксацию.
Медиальнее или латеральнее первого шва на связку
накладывают 2-й шов, сохраняя 2-см безопасный край
вокруг седалищной ости). Тракция первым швом
позволяет облегчить наложение шва.

13.

Хирург начинает накладывать непрерывный шов на
влагалище для ушивания задней кольпотомии
рассасывающейся нитью «Викрил» (1). Шов проходит
ниже расположенного на куполе влагалища зажима
Кохера, который удаляют перед прошиванием.
С каждой стороны края влагалища необходимо
ножницами вырезать 2 лоскута длиной 3 см и шириной
1 см, на которые накладывают зажимы Алиса,
примерно в 2 см от дна влагалища. Эти лоскуты
остаются фиксированными своим основанием к краю
влагалища. При их выкраивании ткани удерживают
зубчатым зажимом.
Затем лоскуты деэпителизируют путем аккуратного
очищения поверхности влагалища скальпелем для
профилактики мукоцеле.
Каждый лоскут пришивают к одной из крестцовоостистых связок фиксирующим швом, который берут
зажимом Пеана.

14.

Лоскуты ткани необходимы для повышения надежности
фиксирующего шва, поскольку фиксация влагалища на
широком основании сильнее, чем фиксация каждого края
влагалища.
При классической фиксации влагалища хирург прошивает
двумя фиксирующими швами крестцово-остистой связки
всю толщу каждого края влагалища, помня о том, что при
использовании нерассасывающихся нитей его нельзя
прошивать насквозь. Другие хирурги используют
рассасывающиеся нити и полностью прошивают влагалище,
чтобы при завязывании швов соединить его с крестцовоостистой связкой. Надежность фиксации зависит от степени
формирования рубца после операции.

15.

Заднюю кольпотомию ушивают классически и так же
проводят ушивание мышц, поднимающих задний проход.
Хирург накладывает непрерывный шов на заднюю
стенку влагалища, сшивая основание двух его лоскутов,
которые погружают под непрерывный шов и оставляют
свободными. Зажимы Алиса снимают постепенно, по
мере ушивания влагалища.

16. Осложнения

При выполнении крестцово-остистой фиксации
возможны
Осложнения
следующие осложнения:
ранение запирательных и ягодичных сосудов (0̆6–
16%);
сдавление пудендального нерва (2–7%).
Возникновение цистоцеле de novo (до 20%) связано с
тем̆ что при смещении купола влагалища открывается
переднее пространство̆ под
внутрибрюшным давлением мочевой пузырь
устремляется наружу (Перинеология. Опущение и
выпадение половых органов, 2008 г.).

17. Сакрокольпопексия

Предпочтение отдается лапароскопическому доступу.
По сравнению с абдоминальным доступом
уменьшается количество осложнений , достигается
косметический ффект, уменьшается количество дней
пребывания в стационаре (Перинеология. Опущение и
выпадение половых органов, 2008 г.).
Сакрокольпопе
ксия

18.

Суть операции заключается в устранении пролапса
путем подтягивания наверх (апроксимации) до
естественного положения и фиксации свода влагалища
(у пациенток, перенесших гистерэктомию) или дна
матки/шейки матки к надкостнице крестца с
использованием синтетического сетчатого протеза.
При выполнении лапароскопической вагинопексии
может быть произведена ампутация или экстирпация
матки, позадилонная кольпопексия по Берчу (при
симптомах недержания мочи при
напряжении), зашивание паравагинальных дефектов.
Следует отметить раннюю активизацию в
послеоперационном периоде. Средний срок
ослеоперационного периода составляет 3–4 дня.
Продолжительность амбулаторной реабилитации
составляет 4–6 недель.

19. Эффективность до 85% 

Сохранение вектора влагалища, отсутствие
Эффективность
до 85%
влияния на сексуальную жизнь диктуют
возможность выполнения данного вида операции
при выпадении купола влагалища у женщин
молодого возраста.

20. Осложнения

Помимо типичных для лапароскопии осложнении
возможно
ранение прямой кишки (в 2–3% случаев)
Кровотечения (особенно при выделении леваторов) –
у 3–5% больных.
Осложнения
Среди поздних осложнений следует отметить эрозию
купола влагалища после сакрокольпопексии в
сочетании с экстирпацией матки (до 8%). Кроме того,
при выполнении изолированной сакрокольпопексии
не устраняется, а в некоторых случаях образуется de
novo цистоцеле, недержание мочи.