Особенности хирургического лечения деформаций шейного отдела позвоночника

1.

Особенности хирургического лечения деформаций
шейного отдела позвоночника
Прохоров А. Н.

2.

Краниовертебральный отдел
(затылочные мыщелки, атлант, аксис)
Нижнешейный отдел
(С3 – С7)

3.

А
Атлант
3 точки окостенения
слияние в 5-9 лет
Б
Б
А Передней дуга
Б Задняя дуга и боковые массы
1 Передний синхондроз
2 Задний синхондроз

4.

Аксис
5 точек окостенения
слияние в 4-6 лет
А
Б
Б
В
А зубовидный отросток
Б дуги
В тело

5.

Зубовидный отросток
2 точки окостенения
сливаются с телом
на 4-6 годах жизни
Верхушка зуба
сливается
с телом в 8-10 лет

6.

Верхний сустав головы – атланто-окципитальные суставы
Движения:
сгибательно – разгибательные

7.

Нижний сустав головы – атланто-аксиальное сочленение
(атлантоосевые суставы, атлантозубовидный сустав)
Движения:
Ротационные
Наклоны головы в стороны
поперечная связка (формирует суставную
полость и капсулу)

8.

Связочный аппарат
краниовертебрального отдела позвоночника
затылочная
кость
Крестообразная связка
• поперечная связка
• продольная связка
С1
Крыловидная связка
С2

9.

Позвоночный канал
Позвоночное отверстие на уровне С1-С2
фронтальная плоскость до 2,5 см
сагиттальная плоскость до 1,8 см
Резервное пространство на уровне С1-С2
спереди до 0,3 см
сзади до 0,95 см
по бокам до 1 см
Спинной мозг на уровне С1-С2 диаметром
до 1,2 см

10.

Позвоночная артерия
• V1 от подключичной артерии
до в падения в канал реберно –
поперечных отростков
• V2 от С6 до С2

11.

Позвоночная артерия – V3
• Выход из отверстия ребернопоперечного отростка С2
• Между С2-С1
• В отверстии реберно-поперечного
отростка С1
• В одноименной борозде задней дуги С1
3 изгиба
• Выход из отверстия ребернопоперечного отростка С2
• Между С2-С1
• Выходя из С1 огибает боковую массу
атланта

12.

Позвоночная артерия – V4 (итракраниальная часть)
Базилярная артерия
Позвоночная артерия
Передние
спинальные артерии

13.

Классификация заболеваний и повреждений
краниовертебрального сегмента.
1. Травматические дислокации.
2. Аномалии развития.
3. Заболевания:
− Остеомиелиты
− Опухоли и опухолеподобные заболевания
− Ревматоидное поражение.

14.

Классификация заболеваний и повреждений нижнешейного
отдела позвоночника.
1. Кифотические деформации:
- Травматические дислокации.
- Аномалии развития нижнешейного отдела позвоночника.
- Деформации ШОП при патологических переломах на фоне опухолей и
опухолеподобных заболеваний.
- Постляминэктомические деформации.
- Остеомиелит тел позвонков.
- Ревматоидное поражение нижнешейного отдела позвоночника.
2. Сколиотические деформации шейногрудного отдела
позвоночника:
- Врожденная аномалия развития тел позвонков в шейно-грудном отделе позвоночника
- Диспластический сколиоз с деформацией в верхнегрудном отделе позвоночника, с
компенсаторной сколиотической деформацией ШОП
3.Врожденная мышечная кривошея.

15.

Клинические проявления:
Боль в шее.
-иррадиация в затылочную область
-иррадиация в область надплечья
-иррадиация в лопаточную область
- иррадиация в конечность
Головные боли
-затылочная область
-по типу снимания шлема
Неврологические нарушения.
Головокружения.
Синкопальные состояния.
Вынужденное положение головы.
Асимметричное положение надплечий.
Укорочение ГКСМ.

16.

Неврологический статус:
• Неустойчивость в позе Ромберга
• Нарушения при выполнении координационных проб
• Нистагм
при взгляде вниз- краниовертебральные аномалии (синдром Арнольда-Киари ,
платибазии)
•Спастические геми-тетрапарезы
•Бульбарные явления
(расстроено глотание, гнусавая речь, осиплость голоса)

17.

Неустойчивость головы.
1 степень. Неустойчивость компенсируется рефлекторным
напряжением мышц и клинически характеризуется
неподвижностью головы и резким ограничением движений в шее
2 степень. При попытке поменять положение больной удерживает
голову руками
3 степень. Больной удерживает голову и в покое и при перемене
положения
Ограничение движений в шее.
В норме
Сгибание и разгибание до 90 °
Наклон в одну сторону до 30°
Поворот в одну сторону до 65-70°

18.

Повороты головы
в атланто-аксиальном сочленении - 35 º
натяжение крыловидных связок

19.

Наклоны головы
в атланто-аксиальном сочленении - 4 º
натяжение крыловидных связок

20.

Флексионно-экстензионные движения
в
краниовертебральном сегменте
• объем движений в атланто-окципитальном сегменте - 13º
• объем движений в атланто-аксиальном сегменте - 17º

21.

Диагностика:
•Рентгенография шейного отдела (боковая, через рот,
функциональные снимки шейного отдела
•Компьютерная томография (аксиальная, коронарная,
функциональная)
•Магнитно-резонансная томография
(аксиальная , сагиттальная, функциональная)
•УЗДГ сосудов шеи (прицельно позвоночных артерий с
обязательным выполнением функциональных проб)
•Вертебральная ангиография.

22.

Лучевые методы исследования:
Рентгенография
Тяжелый постляминэктомический кифоз после удаления опухоли
спинного мозга.
Прямая
проекция
Боковая
проекция с
максимальным
Боковая
проекция с
максимальным

23.

Компьютерная томография
более детальная картина структуры
позвонков
наличие и степень стеноза
позвоночного канала и
межпозвонковых отверстий
оценка сращения позвонков после
проведения спондилодеза
дифференциальная диагностика
воспалительных и опухолевых
поражениий
мультипланарная и трехмерная КТреконструкция: оценка
пространственных характеристик
деформации, а также уточнение
взаимоотношений между костными
структурами и спинным мозгом
Аневризмальная киста С2 позвонка.

24.

Магнито-резонансная томография
А
Б
В
А – сирингомиелическая киста ШОП с распространением в
продолговатый
мозг.
Б,
В
–
уменьшение
размеров
сирингомиелической кисты в позднем послеоперационном периоде
(через 1,5 года после операции).
Оценка состояния
мягкотканых структур
позвоночника, спинного
мозга, межпозвонковых
дисков, резервных
пространств в
позвоночном канале,
особенности структуры
позвонков, размеры
интраканальных
мягкотканых образований.
В сосудистом режиме
просмотр хода
позвоночных артерий в
нижнешейном отделе и на
уровне
краниовертебрального
перехода.

25.

Ультразвуковая доплерография позвоночных артерий
Исключение аномалий развития хода позвоночных
артерий.
Оценка степени нарушения кровотока.
Количественная оценка кровотока по показаниям
систолического, диастолического давления, средней
скорости
кровотока,
пульсаторного
индекса,
периферического сопротивления, величины объёмного
кровотока.
Наличие или отсутствие экстравазального компонента на
кровоток.

26.

Вертебральная ангиография
Оценка анатомического строения
позвоночных артерий в зоне
деформации ШОП:
диаметр позвоночных
артерий,
характер кровотока,
наличие признаков
сдавления,
при опухолевом поражении
селективная эмболизация
ангиография
сосудов питающих опухоль.
Селективная
правой и левой позвоночных
артерий. Гипоплазия правой
позвоночной артерии.

27.

Физиологическая нестабильность:
• смешение позвонков не более 3 мм
относительно друг-друга при сгибании
Патологическая нестабильность:
• смешение одного или двух
позвонков при отсутствии физиологической нестабильности других
позвонков
• большая величина смещения всех
позвонков

28.

Сагиттальный размер сустава Крювелье
Дети – 4 мм
Взрослые – 2 мм
Расчет атлантоокципитальной стабильности по Ротману
Флексионно-экстензионная нестабильность - колебание при
функциональных пробах не более 1 мм
I ст : 2- 4 мм
II ст : 4-6 мм
III ст : более 6 мм

29.

Аномалии развития и дисплазии
краниовертебрального сегмента
1. Костные
2. Связочные
3. Костно-связочные

30.

Костные аномалии развития и дисплазии
краниовертебрального сегмента
Грубые дисэмбриологические изменения
краниовертебрального сегмента
• Базилярная импрессия – пролобирование костей
основания черепа с верхнешейными позвонками в
полость черепа
• Конвексобазия – провисание вниз основания черепа
вокруг верхнешейных позвонков
• Платибазия – вдавление основания затылочной
кости и ската в заднюю черепную ямку

31.

Линия Чемберлена
Пересекает верхушку зуба (выше или ниже но не более 3 мм)
Блюменбаховый скат
Задний край БЗО
твердое
небо

32.

Линия Мак-Грегора
Блюменбаховый скат
Задний край БЗО
твердое
небо

33.

Линия Мак-Рая
вход в большое затылочное отверстие (БЗО)
+
Линия Чемберлена
= УГОЛ НАКЛОНА БЗО (0º-18 º)
Блюменбаховый скат
Задний край БЗО
твердое
небо

34.

Базилярная импрессия – у больных с несовершенным
остеогенезом

35.

Базилярная импрессия

36.

Аномалия развития
Зубовидная кость С2

37.

Коронарная КТ

38.

Функциональная МРТ

39.

Аплазия зуба
КТ в коронарной
проекции

40.

Ассимиляция атланта
затылочной костью
Ассимиляция атланта
затылочной костью
синостоз С2-С3

41.

Аномалия Киммерли
(оссификация атлантоокципитальной мембраны)

42.

Дисплазии краниовертебрального сегмента

43.

Связочные дисплазии
краниовертебрального сегмента
Синдром Элерса-Данло
атлантоаксиальная и атлантоокципитальная нестабильность

44.

45.

Костно - связочные дисплазии
краниовертебрального сегмента

46.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ:
•ПЕРЕЛОМ ЗУБОВИДНОГО ОТРОСТКА
•ПЕРЕЛОМ ДУЖЕК С2
•ПЕРЕЛОМ ТЕЛА С2
•ПЕРЕЛОМ АТЛАНТА
•ПЕРЕЛОМ ЗАТЫЛОЧНЫХ МЫЩЕЛКОВ
•ВЫВИХ ГОЛОВЫ
•ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА

47.

Типы переломов зубовидного отростка по Anderson-Alonzo
Переломы зубовидного отростка
1 тип -верхушка
2 тип – шейка
3 тип - основание

48.

Переломы зубовидного отростка

49.

Типы переломов дужек С2 по Effendi.
«Перелом палача»
Повреждается
м/п диск + вывих нижнего
фасеточного сустава
1 тип
Повреждается
м/п диск
2 тип
3 тип

50.

Атипичный перелом «палача»

51.

Типы переломов «атланта» по C.D. Landells и P.K. Van-Petelghem.
1
тип
2
тип
3
тип
перелом Джефферсона

52.

Типы переломов затылочных мыщелков по Anderson –
Montespano.
1 тип
2 тип
3 тип
ОСКОЛЬЧАТЫЙ
ПЕРЕЛОМ
СОЧЕТАНИЕ
ОТРЫВНОЙ
ПЕРЕЛОМ
С ПЕРЕЛОМОМ
ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

53.

Перелом затылочного
мыщелка 3 типа

54.

Различные виды повреждения связочного
аппарата
1 тип
2 тип
3 тип

55.

3 тип повреждения связочного аппарата
транслигаментозный вывих атланта

56.

Гало-аппарат
метод выбора при лечении повреждений
верхнешейного отдела позвоночника
Травматический спондилолистез С2

57.

58.

59.

Перелом Джефферсона
до лечения
репозиция
отдаленный
результат

60.

перелом Джефферсона
репозиция в гало-аппарате

61.

Ложный сустав зуба С2,
стабилизация системой Apofix.

62.

Травматический спондилолистез С2
(перелом палача).
устранение
дислокации в
гало-аппарате

63.

положение пациента
на операционном
столе в гало-аппарате

64.

внешний вид после
установки системы
CCD-Cervical

65.

рентгенограммы после
оперативного лечения

66.

Перелом зуба С2, трансдентальный вывих
атланта
до лечения
вправление в
гало-аппарате
сращение
перелома

67.

Перелом зуба С2 II типа , трансдентальный
вывих атланта

68.

69.

70.

71.

72.

73.

Рентгенограммы и КТ
через 1 год после оперативного лечения

74.

Пациент А., 21 год, Д-з: Перелом зубовидного отростка С2 позвонка.
Репозиция в гало-аппарате.
Рентгенограммы, КТРентгенограмма
при поступлении.
и КТ
пациента через 2 мес. после
операции.

75.

Пациент Б., 21 год., Д-з: Аномалия развития верхнешейного отдела
позвоночника. Нарушение оссификации зубовидного отростка С2 позвонка.
Нестабильность в сегменте С1- С2.
Операция: Наложение галоРентгенограммы иДорсальная
МРТ
аппарата.
Стабильная фиксация через
2 года после
операции
пациента
при поступлении
стабилизация
С1-С2 по Harms
системой
«Aesculap».
Спондилодез аутокостью.

76.

Пациент Б., 13 лет., Д-з: Осложнённый компрессионный перелом тел C5,C6,C7
позвонков, перелом дужки С5 позвонка. Кифотическая деформация шейного
отдела позвоночника. Контузионная шейная миелопатия, спастический тетрапарез.
Нарушение функции тазовых органов.
14
º
30º
Операция:Рентгенограммы
Стабилизация пациента
сегмента при
С2-С
7 системой «Summit»,
поступлении.
и МРТвпациента
оперативного
формированиеКТ
лордоза
шейном до
отделе
позвоночника. Задний
вмешательства.
спондилодез аутотрансплантатом
из крыла подвздошной кости.

77.

Пациент А., 15 лет., Д-з: Постляминэктомический кифоз шейного отдела
позвоночника. Герминативно-клеточная опухоль шишковидной железы, состояние
после оперативного лечения.
70º
70º
80
20
º
º
20
º
Рентгенограммы
пациента
при поступлении
в ЦИТО
28.04.2005
г. Операция:
передний
релиз С3-С5 (рассечение
(угол кифотической
деформации
по Cobb
при
передней
продольной
связки,
удаление
остеофитов,
20.04.2005
г. пациента
Ангиография
вертебральных
сосудов,
Рентгенограммы
до,
после
наложения
гало-аппарата
18.05.2005г.
– операция: задняя
фиксация шейного
отдела
позвоночника
системой
«Vertex»
максимальном
сгибании
80º,
в
среднем
положении
и прина уровне
дискэктомия
С
3-С4, С4-Св
5).динамике
Наложение
гало-аппарата.
МРТ
пациента
после
удаления
С1-С6
позвонков,
задний спондилодез
аутотрансплантатами
из Cobb
крыла подвздошной
кости.
Угол
заключение:
патологических
изменений
позвоночных
(угол
кифотической
деформации
по
70º;
после
максимальном
разгибании
- области.
70º).
кифотической
деформации
по
Cobb до операции
- 70º, после позвоночный
оперативного вмешательства
18.04.2005
г.
Миелография,
заключение:
опухоли
пинеальной
артерий
не
выявлено.
Магистральный
тип
спинального
проведенной
галотракции
кифотической
деформации
по
моделирован
шейный лордоз
- 20º. Коррекцияугол
деформации
- 90º.
канал
деформирован.
кровообращения
шейного
отдела позвоночника.
Cobb
- 20º).не сужен,
70
º

78.

Пациентка А., 16 лет., Д-з: Спондилокостальная дисплазия. Врожденный
правосторонний шейногрудной сколиоз IV степени, состояние после
оперативного лечения. Шейная компрессионно-ишемическая миелопатия.
Периферический парапарез верхних конечностей. Правосторонний спастический
монопарез правой нижней конечности.
70º
70
35
ºº
32
º
68º
28.03.08
г. - наложение
гало-аппарата,
Внешний
вид пациентки
до и послегалотракция
лечения. в
21.04.08г.г.-- интраоперационное
окципитоспондилодез
системойгалоаппарата,
«Summit».
14.01.09
наложение
течение
21
дня.
Внешний
вид
пациентки:
А – КТ,
до лечения,
В – после
Внешний
вид,
рентгенограммы,
МРТ
пациентки
при
дорсальная
коррекция,
фиксация
позвоночника
системой
выполнения
окципитоспондилодеза
системой «Summit».
поступлении
(март
2008
г.).
«Expedium».

79.

Пациент К., 25 лет, Д-з: Врожденная левосторонняя мышечная кривошея.
Внешний вид пациента до лечения
Резекция ножек левой кивательной мышцы,
коррекция положения головы в гало-аппарате в
течении 6 нед.
Результат проведенного лечения.

80.

Коррекция кифотических деформации ШОП до и после
оперативного лечения
Средний угол кифотической деформации по
Cobb поступлении
Средний угол кифотической деформации по
Cobb после оперативного лечения
35º (от 15ºдо 75º)
10 º (от 5º до 20º)
Коррекция сколиотических деформаций ШОП до и после
оперативного лечения
Средний угол сколиотической деформации
по Cobb поступлении
Средний угол сколиотической деформации
по Cobb после оперативного лечения
45º (от 35º до 72º)
20º (от 10º до 35 º)

81.

Сводная таблица развившихся осложнений.
Осложнения:
%
Нестабильность имплантата
1,1
Переломы имплантатов
4,4
Нагноение в области послеоперационной раны
2,2
Нарастание явлений тетрапареза
1,1
Ишемическое поражение шейного утолщения спинного
мозга
1,1
Летальный исход в результате остро наступившей
дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности
1,1
Всего:
11

82.

Алгоритм лечения
Деформации шейного отдела позвоночника
Деформации
краниовертебральной
области
Кифотические
деформации ШОП
Сколиотические
деформации
ШОП
Мобильные
Ригидные
Гало-тракция
Передний релиз +
гало-тракция
Гало-тракция
Стабилизирующая
операция
Врожденная
мышечная кривошея
Гало-тракция
Стабилизирующая
операция
Стабилизирующая
операция
Дорсальная
коррекция и
фиксация
Миотомия +
гало-фиксация

83.

Выводы.
1. При клинико-рентгенологическом анализе деформаций шейного отдела позвоночника следует
выделять четыре основных группы:
• деформации краниовертебрального отдела
• кифотические деформации нижнешейного отдела
• сколиотические деформации шейногрудной области
• мышечная кривошея
2. Показаниями к оперативному лечению при деформациях шейного отдела позвоночника
вызванных травматическими дислокациями, опухолевыми, ревматоидными поражениями,
остеомиелитом, врожденными аномалиями развития, является нарушение сагиттального и
фронтального баланса тела, болевой синдром, неврологический дефицит, выраженный
косметический дефект, а также угроза сдавления спинного мозга на фоне прогрессирования
кифотических и кифосколиотических деформаций.
3. Основным принципом хирургической коррекции деформаций шейного отдела позвоночника
следует считать формирование прочного спондилодеза, что достигается применением галоаппарата, задней декомпрессии позвоночного канала с дорсальной коррекцией и фиксацией
металлоконструкциями, костной пластикой, передней декомпрессией и передним
спондилодезом.
4. Использование современных технологий: гало-аппарата, сегментарного инструментария,
комплексного хирургического воздействия на передние и задние структуры позвоночника
позволяет добиться хороших результатов и минимизировать количество осложнений.

84.

Спасибо за внимание!