Острый панкреатит

1. Острый панкреатит

Деструктивно-воспалительное
заболевание поджелудочной железы,
обусловленное внутриклеточной
активацией панкреатических ферментов и
аутолизом ацинарных клеток

2. АНАТОМИЯ

3.

4. ФИЗИОЛОГИЯ

Экзокринная функция 2,5л секрета
Натрий, калий, бикарбонаты,хлориды
Липаза, амилаза
Фосфолипаза А,активируемую трипсином в ДПК
Рибонуклеаза, карбоксилэстераза, химотрипсин, карбоксипептидаза А и В,
эластаза
Эндокринная функция
В-клетки – инсулин
А – глюкагон
Д – соматостатин
F – панкреатический полипептид

5. ЭТИОЛОГИЯ

• Механическая блокада ампуллы Фаттера (дивертикулы,
папиллостеноз, ЖКБ)
• Алкоголь(повреждает ткань даже без клинических проявлении)
• Гиперлипидемия (гипертриглицеридемия)
• Гиперпаратиреоидизм
• Операционный
• При беременности (микролиты)
• РХПГ
• Лекарственный (тиазиды, эстрогены, 6-меркаптопурин,
азатиоприн, тетрациклин, сульфониламиды)
• Опухоли
• Вирусы и микоплазма
• Ишемия

6. Патофизиология

• Повышение давления в панкреатическом протоке
• Разгерметизация протоковой системы
• Формирование передней или задней фистул
• Выделение секрета в паренхиму железы
• Повреждение паренхимы
Клиника и тяжесть патоморфологических изменений определяются
диаметром разгерметизированного протока
Клиническая концепция патогенеза панкреонекроза
• Ведущая роль принадлежит липолитическим,
протеолитическим системам, ККС, плазминовой,
тромбиновой, симпатикоадреналовой
• Панкреатогенная токсемия сопровождается глубокими
нарушениями центральной и периферической
гемодинамики
• Очаги панкреонекроза и воспалительная демаркационная
реакция первично асептичны

7. Классификация (АТЛАНТА, 1992)

ФОРМЫ
• 1. Отечный панкреатит
• 2. Панкреонекроз стерильный
• Жировой
• Геморрагический
• Смешанный
ОСЛОЖНЕНИЯ
• Перипанкреатический инфильтрат
• Инфицированный панкреонекроз
• Псевдокиста (стерильная,
инфицированная)
• Перитонит (ферментативный,
бактериальный)
• Септическая флегмона
забрюшинного пространства
• Механическая желтуха
• Аррозивное кровотечение
• Внутренние и наружные
дигестивные свищи
Периоды течения
• Гемодинамических
нарушений и
панкреатогенного шока
• Функциональной
недостаточности
паренхиматозных органов
• Постнекротической
дегенерации и гнойных
осложнений
По масштабу поражения
• Мелкоочаговый
• Крупноочаговый
• Субтотально-тотальный

8. Некротические массы при геморрагическом панкреонекрозе

9. Клиника

Синдромы:
• 1. Болевой
• 2. Перитонеальный
• 3. Пареза желудка, динамической непроходимости
ЖКТ, механической непроходимости ДПК
• 4. Полиорганной недостаточности
• 5. Объемного образования брюшной полости
• 6. Геморрагического пропитывания забрюшинной
клетчатки
Каллена – в периумбиликальной области
Грея-Тернера – боковые отделы брюшной полости

10. Дополнительные методы исследования

Лабораторный мониторинг
• 1. Гиперамилаземия подтверждает диагноз
• 2. Оценка характера панкреатической деструкции по уровню
трансаминаз, эластазы, гипоальбуминемии, гипокальцемии
• 3. Оценка интенсивности общего воспаления и эндогенной
интоксикации
Критерии УЗИ и КТ
• Отечная форма – увеличение размеров железы, снижение
интенсивности ЭХО-сигнала, контуры сохранены
• Панкреонекроз- быстрое формирование жидкостных полостных
образований в ПЖ или рядом с ней; признаки деструкции
железы; выявление псевдокист (позже 4 недель); определение
панкреатических абсцессов, снижение ЭХО-сигнала в
околопанкреатическом пространстве, смазанность контуров ПЖ

11. Рентгенологическое исследование

* «Сторожевая» петля
Синдром «отсеченной» кишки
Кальциноз и калькулез поджелудочной железы
Плевральный экссудат
Расширенная петля ДПК (рентгенография)
Осмотр БДС, РХПГ, папиллотомия при
билиарном панкреатите с МЖ и
патологическом БДС

12. Лапароскопия

Показания при ОП
• 1. Клинически диагностированный панкреонекроз для
верификации формы и дренирования брюшной
полости
• 2. Дифференциальный диагноз перитонитов
• 3. Выполнение лапароскопической холецистостомии
при гипертензии желчного пузыря и механической
желтухе
• ДОСТОВЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ ОП
Бляшки стеатонекрозов
«Стеклянный» отек клетчаточных пространств
Прозрачный экссудат, отсутствие фибрина
Геморрагический экссудат
Активность амилазы экссудата

13. Участки стеатонекроза на большом сальнике

Стеатонекрозы

14. Тестирующие системы

• Ranson и соавт. (1974)
• APACHE 11
1.Объективные показатели
2. острые патофизиологические
изменения
3. Возраст
4. Шкала комы Глазго

15. Принципы комплексной терапии (12 часов)

1. Снижение давления в панкреатическом протоке
*спазмолитики, новокаиновые блокады,
эпидуральная анестезия
*блокада секреторной активности ПЖ
(соматостатин, цитостатики, 5-лейкэнкефалин
(даларгин))
*папиллотомия, холецистостомия
*если лапаротомия, ЖКБ – холецистэктомия,
дренирование холедоха

16.

2. Интенсивная коррекция тканевой гипоксии
3. Детоксикация
• Гемодиллюция
• Ингибиция протеолиза (Свежезамороженная
плазма, ингибиторы протеолиза)
• Антиоксидантная терапия (вит Е, тиосульфат
натрия, солкосерил, эссенциале)
• Экстракорпоральные методы детоксикации
4. АБ-профилактика и терапия при
панкреонекрозе
5 . Нутритивная поддержка
6. Заместительная терапия – гемотрансфузии

17. Показания к операции при панкреонекрозе

• В остром периоде
• 1. Острый блок ФС при
невозможности
эндоскопической коррекции
• 2. Клинические признаки
прогрессирующей
панкреатогенной токсемии
• 3. Деструктивный холецистит
• 4. При ферментативном
перитоните –
лапароскопическое
дренирование брюшной
полости
• В отдаленном
периоде (более 2
недель)
• 1. Инфицированный
панкреонекроз или
панкреатогенный абсцесс
• 2. Септическая флегмона
забрюшинной клетчатки
• 3. Гнойный перитонит
• 4. Кровотечение, желудочные
и кишечные свищи

18. Этапы операции

Лапаротомия
Вмешательство на ПЖ (некрэктомии)
Вмешательство на ЖВП
Профилактика пареза кишечника
Дренирование сальниковой сумки и брюшной полости
Методы дренирующих операций
• Закрытый (лапароскопически)
• Открытый
* панкреатооментобурсостомия + люмбостомия
* панкреатооментобурсостомия + лапаростомия
• Полуоткрытый (дренажи выводятся через широкую
контраппертуру)

19. Панкреатооментобурсостомия

20. После лапаротомии выделена стенка постнекротической кисты

21. Вскрыта полость с инфицированными некротическими массами

22. Подшивание стенок кисты к передней брюшной стенке

23. Сформирован широкий ход в сальниковую сумку, не связанный со свободной брюшной полостью

24. Сформирован широкий ход в сальниковую сумку, не связанный со свободной брюшной полостью

25. Дренаж сальниковой сумки