Острый панкреатит
АНАТОМИЯ
ФИЗИОЛОГИЯ
ЭТИОЛОГИЯ
Патофизиология
Классификация (АТЛАНТА, 1992)
Некротические массы при геморрагическом панкреонекрозе
Клиника
Дополнительные методы исследования
Рентгенологическое исследование
Лапароскопия
Участки стеатонекроза на большом сальнике
Тестирующие системы
Принципы комплексной терапии (12 часов)
Показания к операции при панкреонекрозе
Этапы операции
Панкреатооментобурсостомия
После лапаротомии выделена стенка постнекротической кисты
Вскрыта полость с инфицированными некротическими массами
Подшивание стенок кисты к передней брюшной стенке
Сформирован широкий ход в сальниковую сумку, не связанный со свободной брюшной полостью
Сформирован широкий ход в сальниковую сумку, не связанный со свободной брюшной полостью
Дренаж сальниковой сумки
13.54M
Category: medicinemedicine

Острый панкреатит

1. Острый панкреатит

Деструктивно-воспалительное
заболевание поджелудочной железы,
обусловленное внутриклеточной
активацией панкреатических ферментов и
аутолизом ацинарных клеток

2. АНАТОМИЯ

3.

4. ФИЗИОЛОГИЯ

Экзокринная функция 2,5л секрета
Натрий, калий, бикарбонаты,хлориды
Липаза, амилаза
Фосфолипаза А,активируемую трипсином в ДПК
Рибонуклеаза, карбоксилэстераза, химотрипсин, карбоксипептидаза А и В,
эластаза
Эндокринная функция
В-клетки – инсулин
А – глюкагон
Д – соматостатин
F – панкреатический полипептид

5. ЭТИОЛОГИЯ

• Механическая блокада ампуллы Фаттера (дивертикулы,
папиллостеноз, ЖКБ)
• Алкоголь(повреждает ткань даже без клинических проявлении)
• Гиперлипидемия (гипертриглицеридемия)
• Гиперпаратиреоидизм
• Операционный
• При беременности (микролиты)
• РХПГ
• Лекарственный (тиазиды, эстрогены, 6-меркаптопурин,
азатиоприн, тетрациклин, сульфониламиды)
• Опухоли
• Вирусы и микоплазма
• Ишемия

6. Патофизиология

• Повышение давления в панкреатическом протоке
• Разгерметизация протоковой системы
• Формирование передней или задней фистул
• Выделение секрета в паренхиму железы
• Повреждение паренхимы
Клиника и тяжесть патоморфологических изменений определяются
диаметром разгерметизированного протока
Клиническая концепция патогенеза панкреонекроза
• Ведущая роль принадлежит липолитическим,
протеолитическим системам, ККС, плазминовой,
тромбиновой, симпатикоадреналовой
• Панкреатогенная токсемия сопровождается глубокими
нарушениями центральной и периферической
гемодинамики
• Очаги панкреонекроза и воспалительная демаркационная
реакция первично асептичны

7. Классификация (АТЛАНТА, 1992)

ФОРМЫ
• 1. Отечный панкреатит
• 2. Панкреонекроз стерильный
• Жировой
• Геморрагический
• Смешанный
ОСЛОЖНЕНИЯ
• Перипанкреатический инфильтрат
• Инфицированный панкреонекроз
• Псевдокиста (стерильная,
инфицированная)
• Перитонит (ферментативный,
бактериальный)
• Септическая флегмона
забрюшинного пространства
• Механическая желтуха
• Аррозивное кровотечение
• Внутренние и наружные
дигестивные свищи
Периоды течения
• Гемодинамических
нарушений и
панкреатогенного шока
• Функциональной
недостаточности
паренхиматозных органов
• Постнекротической
дегенерации и гнойных
осложнений
По масштабу поражения
• Мелкоочаговый
• Крупноочаговый
• Субтотально-тотальный

8. Некротические массы при геморрагическом панкреонекрозе

9. Клиника

Синдромы:
• 1. Болевой
• 2. Перитонеальный
• 3. Пареза желудка, динамической непроходимости
ЖКТ, механической непроходимости ДПК
• 4. Полиорганной недостаточности
• 5. Объемного образования брюшной полости
• 6. Геморрагического пропитывания забрюшинной
клетчатки
Каллена – в периумбиликальной области
Грея-Тернера – боковые отделы брюшной полости

10. Дополнительные методы исследования

Лабораторный мониторинг
• 1. Гиперамилаземия подтверждает диагноз
• 2. Оценка характера панкреатической деструкции по уровню
трансаминаз, эластазы, гипоальбуминемии, гипокальцемии
• 3. Оценка интенсивности общего воспаления и эндогенной
интоксикации
Критерии УЗИ и КТ
• Отечная форма – увеличение размеров железы, снижение
интенсивности ЭХО-сигнала, контуры сохранены
• Панкреонекроз- быстрое формирование жидкостных полостных
образований в ПЖ или рядом с ней; признаки деструкции
железы; выявление псевдокист (позже 4 недель); определение
панкреатических абсцессов, снижение ЭХО-сигнала в
околопанкреатическом пространстве, смазанность контуров ПЖ

11. Рентгенологическое исследование

* «Сторожевая» петля
Синдром «отсеченной» кишки
Кальциноз и калькулез поджелудочной железы
Плевральный экссудат
Расширенная петля ДПК (рентгенография)
Осмотр БДС, РХПГ, папиллотомия при
билиарном панкреатите с МЖ и
патологическом БДС

12. Лапароскопия

Показания при ОП
• 1. Клинически диагностированный панкреонекроз для
верификации формы и дренирования брюшной
полости
• 2. Дифференциальный диагноз перитонитов
• 3. Выполнение лапароскопической холецистостомии
при гипертензии желчного пузыря и механической
желтухе
• ДОСТОВЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ ОП
Бляшки стеатонекрозов
«Стеклянный» отек клетчаточных пространств
Прозрачный экссудат, отсутствие фибрина
Геморрагический экссудат
Активность амилазы экссудата

13. Участки стеатонекроза на большом сальнике

Стеатонекрозы

14. Тестирующие системы

• Ranson и соавт. (1974)
• APACHE 11
1.Объективные показатели
2. острые патофизиологические
изменения
3. Возраст
4. Шкала комы Глазго

15. Принципы комплексной терапии (12 часов)

1. Снижение давления в панкреатическом протоке
*спазмолитики, новокаиновые блокады,
эпидуральная анестезия
*блокада секреторной активности ПЖ
(соматостатин, цитостатики, 5-лейкэнкефалин
(даларгин))
*папиллотомия, холецистостомия
*если лапаротомия, ЖКБ – холецистэктомия,
дренирование холедоха

16.

2. Интенсивная коррекция тканевой гипоксии
3. Детоксикация
• Гемодиллюция
• Ингибиция протеолиза (Свежезамороженная
плазма, ингибиторы протеолиза)
• Антиоксидантная терапия (вит Е, тиосульфат
натрия, солкосерил, эссенциале)
• Экстракорпоральные методы детоксикации
4. АБ-профилактика и терапия при
панкреонекрозе
5 . Нутритивная поддержка
6. Заместительная терапия – гемотрансфузии

17. Показания к операции при панкреонекрозе

• В остром периоде
• 1. Острый блок ФС при
невозможности
эндоскопической коррекции
• 2. Клинические признаки
прогрессирующей
панкреатогенной токсемии
• 3. Деструктивный холецистит
• 4. При ферментативном
перитоните –
лапароскопическое
дренирование брюшной
полости
• В отдаленном
периоде (более 2
недель)
• 1. Инфицированный
панкреонекроз или
панкреатогенный абсцесс
• 2. Септическая флегмона
забрюшинной клетчатки
• 3. Гнойный перитонит
• 4. Кровотечение, желудочные
и кишечные свищи

18. Этапы операции


Лапаротомия
Вмешательство на ПЖ (некрэктомии)
Вмешательство на ЖВП
Профилактика пареза кишечника
Дренирование сальниковой сумки и брюшной полости
Методы дренирующих операций
• Закрытый (лапароскопически)
• Открытый
* панкреатооментобурсостомия + люмбостомия
* панкреатооментобурсостомия + лапаростомия
• Полуоткрытый (дренажи выводятся через широкую
контраппертуру)

19. Панкреатооментобурсостомия

20. После лапаротомии выделена стенка постнекротической кисты

21. Вскрыта полость с инфицированными некротическими массами

22. Подшивание стенок кисты к передней брюшной стенке

23. Сформирован широкий ход в сальниковую сумку, не связанный со свободной брюшной полостью

24. Сформирован широкий ход в сальниковую сумку, не связанный со свободной брюшной полостью

25. Дренаж сальниковой сумки

English     Русский Rules