Пиелонефрит

1. Пиелонефрит

Александрова А.И., группа 2608

2. Пиелонефрит

Это неспецифическое микробновоспалительное заболевание почек с
преимущественным поражением канальцев,
чашечно-лоханочной системы и интерстиция.
Согласно классификации Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ), пиелонефрит относится к группе
тубулоинтерстициальных нефритов и фактически
представляет собой тубулоинтерстициальный нефрит
инфекционного генеза.

3. Классификация (Всесоюзный симпозиум «Пиелонефрит у детей», 1980)

Рецидивирующее течение:
• редкие рецидивы – <2 обострений за 6 мес или <4 в год;
• частые рецидивы – >2 обострений за 6 мес или >4 в год.
Рецидивирующее течение пиелонефрита связано с:
• реинфекцией (новое инфицирование);
• персистированием возбудителя – в случае образования биопленок (при МКБ, постоянном мочевом
катетере, уростоме и др.);
• неразрешившейся инфекцией.

4. Эпидемиология

Острый ПН занимает второе место после ОРИ по данным ВОЗ
(от 12 до 54 на 1000 детского населения). На первом году
жизни мальчики и девочки болеют почти одинаково (85%
детей – в первые 6 месяцев жизни). Заболеваемость на
втором году жизни понижается, а затем снова возрастает на
третьем году жизни и школьном и пубертатном периоде.
Девочки (за исключением детей первого года жизни) болеют
чаще в силу анатомо- физиологических особенностей
строения мочеполовой системы, особенностей их
гормонального фона. У мальчиков одна из частых причин –
физиологический фимоз, после года – чаще развивается на
фоне аномалий мочевыводящих путей.

5. Этиология

Основной возбудитель ПН – кишечная палочка (до 90%).
Грамположительные микроорганизмы – 8,4%.
Смешанная флора – 12-25% больных.
Изучается роль хламидийной инфекции, уреаплазмы,
микоплазмы в развитии ПН.
Вирусная инфекция способствует обострению
персистирующей бактериальной инфекции.
Грибковая этиология – при длительной антибактериальной
терапии .
На характер микрофлоры оказывают влияние: возраст ребенка,
пол, условия инфицирования (больничное, внебольничное),
состояние иммунной системы, особенности питания, состояние
экологии, аномалии развития мочевой системы и др.

6. Патогенез

Развитию ПН способствуют:
I.
Эндогенные факторы риска развития ПН: ранний возраст ребенка,
II.
особенности главного комплекса гистосовместимости, аномалии развития
мочевых путей, отягощенная наследственность, недоношенность,
перинатальные заболевания ЦНС, аномалии конституции, функциональные
заболевания ЖКТ, и мочевой системы, нарушения иммунитета, салурия,
эндокринные заболевания, железодефицитная анемия.
Экзогенные факторы риска развития ПН: неблагоприятные условия
экологии, нарушения питания, частые ОРИ, глистная инвазия, вредные
привычки родителей, мастурбация, ранняя половая жизнь и т.д.
Важным моментом в развитии ПН является выраженность патогенных
свойств микроорганизмов (адгезия, выделение уреазы и т. д.);
Пути инфицирования почек:
а) восходящий в 80% (при обструктивном ПН);
б) гематогенный (у новорожденных, у старших детей при остеомиелите);
в) лимфогенный (при кишечных инфекциях, дисбактериозе).

7. Этапы патогенеза пиелонефрита

1-й этап. Преморбидный – пребывание уропатогенов в исходном
биотоке, накопление в организме потенциальных возбудителей
инфекции.
2-й этап. Транслокации – миграция уропатогенов в почки.
Преодоление микроорганизмами иммунобиологических барьеров
хозяина, прорыв микрофлоры в кровяное русло, лимфоток →
гематогенная, лимфогенная диссеминация, заканчивающаяся
инфицированием почки.
3-й этап. Колонизация – заселение уропатогенами почек.
4-й этап. Альтерация – инициация воспалительного процесса в
почках (клиника воспаления). Продукция бактериями
гистоповреждающих субстанций.
5-й этап. Санация – элиминация уропатогенов из почек, или этап
персистенции.
В 80% случаев ПН развивается на фоне аномалии верхних и
нижних мочевых путей при нарушении уродинамики.

8. Диагностические критерии

1. Жалобы и анамнез:
озноб, лихорадка 38°С;
общая слабость, недомогание, отказ от еды
могут быть боли в области поясницы
могут проявляться симптомы дизурии, отеки (в сочетании с циститом, дизметаболической нефропатией,
НДМП, рефлюкс-уропатией)
• при пальпации положительный синдром Пастернацкого
3. Лабораторные исследования
лейкоцитурия
бактериурия
микропротеинурия (сотые – десятые г/л; >60 мг/сут)
микроальбуминурия, β2-микроглобулинемия (или повышение экскреции с мочой других
микропротеинов)
• повышение СОЭ 20 мм/час;
• повышение СРБ 20-25 мг/л;
• повышение ПКТ в сыворотке 2 нг/мл.
4. Инструментальные исследования
УЗИ почек: врожденные аномалии развития, кисты, камни
УЗИ почек, экскреторная урография, нейросцинтиграфия – очаги поражения паренхимы
Цистография - пузырно-мочеточниковый рефлюкс или состояние после антирефлюксной операции
При тубулоинтерстициальном нефрите – диагностическая пункционная биопсия почки (с согласия
родителей)
5. Показания для консультации специалистов: Консультация уролога, детского гинеколога
(по показаниям консультации андролога, окулиста, отоларинголога, фтизиатра,
клинического иммунолога, стоматолога, невролога).

9. Перечень основных диагностических мероприятий

Физикальный осмотр (с обязательным осмотром наружных половых органов)
Измерение артериального давления
Биохимический анализ мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, Са, Р)
Исследование иммунного статуса
Кал на дисбактериоз
ОАМ (1-ый, 3-ий, 7-й, 14-й дни, далее индивидуально) или анализ мочи по
Нечипоренко при min изменениях в ОАМ
Посев мочи на флору(в том числе на грибковую и анаэробную инфекции) и
чувствительность к антибиотикам (до начала АБТ)
Клинический анализ крови
Определение СРБ в сыворотке крови
Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, креатинин, мочевина,
мочевая кислота)
Расчет СКФ по Шварцу
УЗИ почек и мочевого пузыря до и после микции в условиях физиологической
гидратации
Анализы мочи на урогенитальную инфекцию (хламидии, микоплазмы,
уреаплазмы)
Вирусологическое обследование (ВПГ, ЦМВ, вирус Эпштейн-Барра)

10. Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Специальные методы исследования, проводимые при стихании процесса или в
период клинико-лабораторной ремиссии (по показаниям)
• ритм и объем спонтанных мочеиспусканий с учетом выпитой жидкости
• уродинамическое исследование
• проба с фуросемидом и водной нагрузкой
• экскреторная урография (не проводится при сниженной СКФ и креатинемии)
• микционная цистография
• анализ мочи по Зимницкому
• исследование титруемой кислотности
• осмолярность мочи
• микроальбумин, β2-микроглобулин, α1-микроглобулин в моче
• ферментурия (ЛДГ, ГГТ, ЩФ, др.)
• динамическая реносцинтиграфия
• статическая реносцинтиграфия (не ранее, чем через 6 мес после
• купирования клинико-лабораторных признаков пиелонефрита)

11. Цели лечения

ликвидация инфекционного процесса
устранение предрасполагающих факторов
восстановление уродинамики и функции почек
нефропротективная терапия при прогрессирующией
нефропатии
• выздоровление и профилактика осложнении

12. Немедикаментозное лечение

• Режим: постельный/полупостельный на весь период
лихорадки, далее общий.
• Диета №5:
-
-
Молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5 – 2
г/кг), соли (до 2-3г/сутки);
ограничение экстрактивных веществ, пряностей, маринадов,
копченостей, продуктов, обладающих острым вкусом (чеснок, лук,
кинза);
обильное питье (на 50% больше возрастной нормы) с чередованием
слабощелочных минеральных вод («Славяновская», «Смирновская»).
• Соблюдение режима «регулярных» мочеиспусканий (через 2-3
часа — в зависимости от возраста);
• Ежедневные гигиенические мероприятия (тщательный туалет
наружных половых органов);

13. Антибиотикотерапия

Эмпирический (стартовый) выбор антибиотиков:
• «Защищенные» пенициллины: амоксициллина/клавуланат,
амоксициллина/ сульбактам;
• Цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон,
цефиксим, цефтибутен.
Тяжелое течение:
• Аминогликозиды: нетромицин, амикацин, гентамицин;
• Карбапенемы: имипенем, меропенем;
• Цефалоспорины IV поколения (цефепим).
Длительность антибактериальной терапии:
• Тяжелое течение – антибиотики в/в до нормализации температуры (в
среднем 2-3 дня) с последующим переходом на пероральный прием
(ступенчатая терапия) до 10-14 дней;
• Легкое течение – пероральный прием антибиотиков не менее 10 дней.
Возможно однократное внутривенное введение в случае сомнительного
комплаенса.

14. Антибиотикотерапия

• Высокая степень активности:
• Амоксиклав по 20-40 мг/кг/сутки в 2 приема в/в 2-3 дня, затем в той же
дозе внутрь в 3 приема – 10-14 дней
• Аугументин по 30 мг/кг (разовая доза) в/в в 2 приема 2-3 дня, затем
внутрь по 20-40 мг/кг/сутки в 3 приема – 10-14 дней
• Цефалоспорины 3-гопоколения (цефатаксим, цефаперазон, цефтазидин,
цефтриаксон) 2-3 дня в/в в 2-3 приема, затем внутрь 10-12 дней
При тяжелом течении сочетание «защищенных пенициллинов» +
аминогликозиды.
• Средняя степень активности:
• «защищенные пенициллины» перорально на 10-14 дней
• цефалоспорины 2-го поколения (зинат, цефоклор) – 20-40 мг/кг/сутки
внутрь в 3 приема
• Минимальная активность:
Лечение в амбулаторных условиях с использованием «защищенных
пенициллинов» и цефалоспоринов.

15.

Дезинтоксикационная терапия:
Энтеросорбенты: неосмектин по 1-2 пакета/день, дюфалак по 1-1,5 ч.л.
утром натощак и вечером перед сном – 10-14 дней
Инфузионная терапия при тяжелом течении – в первые 1-3 дня
Антиоксидантная и мембраностабилизирующая терапия –
назначается по мере стихания микробно-воспалительного процесса в почечной
ткани, в среднем через 3-5 дней от начала АБТ. Курс 3-4 недели. В последующем
2-3 раза/год по 10-14 дней в течение всего диспансерного наблюдения.
Витамин Е – 1-2 мг/кг/сутки в зависимости от возраста;
β-каротин (Веторон)по 1 капле на год жизни 1-2 раза/сутки;
Витамин В6 10-20 мг/сутки в первой половине дня;
15% р-р Димефосфона – 10 мг/кг/сутки 2-3 раза/день;
Препараты, содержание селен (триовит, селинк и др.);
Ненасыщенные жирные кислоты (лецитин, эйконол)
Иммунокоррегирующая терапия
(Виферон/Лейкинферон/Полиоксидоний – в остром периоде). Бактериальные
лизаты в перод ремиссии:
• Солкоуровак – вакцинация проводится в/м №3 с интервалом в 2 недели,
ревакцинация через 6 месяцев. Содержит инакт. штаммы E.Coli, Proteus mirabilis,
Proteus morganii, Klebsiella pneumoniae, Str. faecalis.
• Уро-ваксон – содержит 18 инактивированных штаммов E.Coli, назначают внутрьпо1
капсуле 1 раз/день в течение месяца.
• Ликопид (синт. аналог) - по 1 таб.(1мг)/сутки в течение 10 дней утром
натощак. Детям старше 14 лет по 10 мг.
Пробиотики и эубиотики – при наличии дисбиоза кишечника. Детям
на ИВ – НАН1, НАН2, НАН кисломмолочный 1, НАН кисломолочный 2)

16.

Фитотерапия – в стационаре как компонент комплексной терапии, в
поликлинике – отдельными курсами по 15-20 дней и интервалами в 1-2
недели. При составлении сбора использовать не более2-3 компонентов,
грудничкам – монофитотерапию.
• Мочегонное действие( содержание эфирных масел, сапонинов, силикатов) можжевельник, петрушка, листья березы, укроп, корень девясила, хмель,
полевой хвощ и др.
• Противовоспалительное действие (танины иарбутин) – листья брустники,
толокнянка, хвощ полевой, земляничный лист, корень пырея и др.
• Антисептическое действие (фитонциды) – ромашка, мятаперечная,
можжевеловые ягоды и др.
Готовые фитопрепараты:
• Канефрон Н – 3 раза/сутки по 15 кап. – до 1 года; 20 кап – 1-5 лет; 25 кап.
/1 драже – школьникам; 50 кап./2 драже – взрослым.
• Урофлукс (1ч.л. Порошка растворить в стакане горячей воды) – 3
раза/сутки за 30-40 минут до еды по 1ст.л./ ¼ стакана/ ⅓ стакана/ ½
стакана
• Цистиум солидаго – 3 раза/сутки в зависимости от возраста по ½ - 1 ч.л.
• Фитолизин (1 ч.л. пасты растворить в ½ стакана теплой подслащенной
воды) – 3 раза/сутки после еды по 1 ч.л., 1 д.л., 1 ст.л., ½ стакана в
зависимости от возраста.

17. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения

• Исчезновение лейкоцитоурии, бактериурии
• Нормализация показателей гомеостаза
• Отсутствие или купирование осложнений

18. Профилактическая противорецидивная терапия

После курса непрерывной АБТ проводится противорецедивное лечение не менее
6 – 8 недель препаратамии фуразидина (фурамаг) в дозе 7,5 мг/кг непрерывно и
совместно с фитотерапией. Далее по показаниям прерывестые курсы
уросептиками по 10 дней ежемесячно и фитотерапия по 15-20 дней в 3-4 месяца в
сочетании с Канефрон Н.
Показания для длительной антимикробной профилактики ИМС у детей:
• ≥3 рецидивов ИМС в течение года
• ПМР, аномалии ОМС, тяжелая нейрогенная дисфункция мочевого пузыря;
• при наличии рубцов в почках по данным DMSA, МКБ, дизурических явлений и всем
девочкам с эпизодом ИМС в анамнезе.
Используются нитрофурановые препараты фурагин в ½ суточной дозы или
фурамаг (1, 5 мг/кг) на ночь в течение 6-12мес. Если новые эпизоды не возникают
– лечение прекращается, если возникают – лечение возобновляется вновь.
В фазе стойкой ремиссии проводится сезонная профилактика с включением
адаптогенов, фитотерапии, витаминных комплексов, по показаниям
эмпирическая АБТ в неблагоприятные сезоны года. Длительность сезонной
профилактики при остром пиелонефрите в течение 5 лет, при хроническом – 5 лет

19. Диета в период ремиссии

Сбалансированное питание, исключающее функциональную нагрузку на
тубулярный аппарат почек (ограничение экстрактивных веществ, пряностей,
маринадов, копченостей, продуктов, обладающих острым вкусом (чеснок,
лук, кинза)) и с учетом сопутствующих метаболических нарушений.
Оксалатные нарушения: исключаются продукты
с большим содержанием
аскорбиновой кислоты и Са; лиственные овощи (щавель, шпинат, салат, ревень, петрушка),
свекла, какао, шоколад, кислые сорта ягод и фруктов. С целью подщелачивания организма,
предотвращения гипокалиемии и гипомагниемии вводится небольшое количество
несладких фруктов (груши, чернослив, курага).
Уратные нарушения: Включение в питание молочно-растительные продукты, крупы,
лимон. Исключаются продукты, богатые пуриновыми основаниями – грибы, жареное мясо,
птица, мясные и рыбные консервы, маринады, копчености, субпродукты, шпроты, паштеты.
При фосфатурии: запрещается – сыр, печень, курица, грибы, орехи, какао, шоколад,
фасоль, петрушка, желток, сельдь, кетовая икра. Разрешается в ограниченном количестве молоко, мучные изделия, творог, гречка, овес, кукуруза. Рекомендуется – мясо,
растительные жиры, рыба.
Для уменьшения концентрации мочи и кристализации различных солей – назначается
большое количество жидкости, особенно в жаркий период года и в вечернее
время, когда моча наиболее концентрирована.

20. Диспансерное наблюдение

Наблюдение в течение 5 лет в случае однократного эпизода болезни, при
рецидивирующем течении – до передачи во взрослую сеть (до 18 лет) с
обязательным ежегодным обследованием.
План диспансерного наблюдения детей с пиелонефритом
Медицинские мероприятия
Кратность
Врачебные осмотры
1 раз в 3 месяца
Анализ крови клинический
1 раз в 6 месяцев
Общий анализ мочи (или анализ по
Нечипоренко)
Ежемесячно при интеркуррентных
заболеваниях, перед вакцинацией
Посевы мочи
1 раз в 6 месяцев
УЗИ органов брюшной полости, почек
1 раз в 12 месяцев
Анализ мочи по Зимницкому
1 раз в 6 месяцев
Биохимическое исследование крови и
мочи
1 раз в 12 месяцев
Определение СКФ
1 раз в 12 месяцев