Сепсис. Сифилис

1. Сепсис

Сифилис

2. План лекции сепсис

• Сепсис (определение, актуальность, особенности)
• Этиопатогенез сепсиса (этиология, особенности патогенеза, понятия
септического очага и SIRS (ССВО)
• Классификация сепсиса
• Септикопиемия (патогенез и морфология)
• Септицемия (патогенез и морфология)
• Инфекционно-токсический шок
• Принципы лечения, патоморфоз и хронеосепсис
• Инфекционный эндокардит (этиопатогенез, классификация,
морфология и клинические проявления

3. Сепсис (от греч. sepsis - гниение)

• Особая форма тяжелой генерализованной инфекции, при
которой макроорганизм неспособен локализовать
инфекционный процесс

4. Сепсис

• Очаг инфекции
• Бактериемия
• SIRS
• Органная дисфункция связанная с повреждением, а не избытком
цитокинов связанных с SIRS как считалось ранее
• Иммуносупрессия (в большинстве случаев, но не всегда, имеет
определяющее значение)
Сепсис – это диссинергизм макроорганизма и метаболизма
бактерий

5. Актуальность проблемы

• Улучшение жизнеобеспечения больных с высоким риском смерти
• Увеличение количества инвазивных процедур
• Увеличение количества иммунонекомпетентных пациентов
(химиотерапия, диализ, ВИЧ, алкоголизм, сахарный диабет,
наркомании, недоношенность и прочие иммунодефициты)
• Сепсис осложняет течение ряда заболеваний (как инфекционных,
так и неинфекционных), а также – врачебных вмешательств

6. Особенности сепсиса

• Нециклический тип течения.
• Незаразный для окружающих.
• Не воспроизводится в эксперименте.
• Не вырабатывается иммунитет.
• Не имеет характерных (специфических) проявлений.
• Полиэтиологичен.
• Полиорганные поражения.
• Полиморфная клиническая и патологоанатомическая картина.

7. Этиология – бактериемия

Staphylococcus aureus
• Распространенные мелкогнойничковые метастазы
• Септический эндокардит трехстворчатого клапана
Streptococcus pyogenes
• Крупноочаговые гнойные поражения
• Септический эндокардит двустворчатого клапана
Candida albicans
• Фунгоидный сепсис у лиц с иммуносупрессией
Граммотрицательные бактерии
• Септический шок

8. Патогенез

• Основная роль в патогенезе принадлежит не возбудителю, а
реактивности организма (в т.ч. медиаторам воспаления)
• В первичном очаге синтезируются в значительном количестве
медиаторы воспаления/противовоспалительные медиаторы и при
поступлении в системный кровоток вызывают SIRS и CARS
соответственно
• SIRS не является синонимом сепсиса
• Легкие фильтруют кровь от медиаторов, что при сепсисе приводит к их
обязательному повреждению
• Сепсис приводит к повреждению собственных органов и тканей
организма

9. Септический очаг

• Фокус гнойного воспаления «септический очаг» (например,
септический эндометрит)
• Гнойный флебит/тромбофлебит – септические эмболы
• Гнойный лимфангиит и лимфаденит
N.B.:
Септический очаг не всегда совпадает с местом входных ворот инфекции

10.

Гнойно-дифтеритический послеродовый эндометрит

11. ССВО (SIRS)

• Синдром системного воспалительного ответа (systemic
inflammatory responce syndrome) - системная неспецифическая
реакция организма на воздействие различных раздражителей
или патологических агентов, проявляющаяся активацией всех
медиаторных систем, ответственных за воспаление.
• Обратная реакция CARS (compensatory anti-inflammatory response
syndrome)
• Баланс между системой медиаторов SIRS (провоспалительные) и
CARS (противовоспалительные) является одним из проявлений
реактивности организма

12.

13.

14. Классификации сепсиса

По этиологии: вид микроба (микробиологические данные)
С точки зрения эпидемиологии и по локализации входных ворот:
• Внутрибольничный (хирургический, терапевтический, ятрогенный…)
• Внебольничный (криптогенный, отогенный, тонзилогенный, одонтогенный,
маточный, пупочный …)
По длительности
• Острейший (молниеносный) – 1-3 суток
• Острый - до 6 недель
• Подострый (затяжной) - более 6 недель
• Хронический (рецидивирующий) сепсис - более 3 месяцев
По наличию или отсутствию гнойного очага: септикопиемия и септициемия

15. Септикопиемия – наличие гнойного очага при сепсисе

• Выраженное гнойное воспаление в септическом очаге
• Частые возбудители – синегнойная палочка или золотистый
стафилококк
• Образование метастатических гнойных очагов
• Менее выраженные дистрофические, некротические и
воспалительные реакции
• Выраженные гиперпластические реакции со стороны органов
гемопоэза
• Понятие существует только в отечественной литературе!

16. Патогенез септикопиемии

• Гнойный очаг
• Гнойный тромбофлебит
• Тромбобактериальная эмболия
• Гнойные очаги в легких

17.

• Полипозно-язвенный эндокардит
• Гнойные отсевы в почках, печени, селезенке, подкожной
клетчатке, суставах, костном мозге
• Инфаркты внутренних органов
• Прорыв гноя в полости (грудная, брюшная) и в клетчатку кожи и
внутренних органов

18.

19. Септическая селезенка

Результат гиперплазии и накопления
форменных элементов
• Макроскопически:
• Увеличение размеров
• Дряблая консистенция
• Обильный соскоб
• Микроскопически:
• Лейкоцитоз красной пульпы (миелоз)
• Появление очагов кроветворения, как
реакция на гемолитическую анемию

20. Эмболический гнойный (апостематозный) нефрит при септикопиемии

21. Септицемия – отсутствие гнойных очагов при сепсисе

• До конца не известно, изначально очаги не могут развиться или
не успевают
• Выраженные дистрофические, некротические и воспалительные
реакции
• Быстрое течение в отличии от септикопиемии
• Понятие равнозначно термину септический шок и сепсис!

22. Патологическая анатомия

• Почки – тромботическая микроангиопатия
• Легкие – диффузное альвеолярное повреждение
• Печень – некрозы паренхимы
• Миокард – жировая дистрофия
• Очагово-диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация
паренхиматозных органов

23.

24. Септический/инфекционно-токсический шок/сепсис

• Равнозначные понятия с 2016 года!
• Состояние связанное с развитием гипотензии, гипоперфузии и
гиповолемии при сепсисе
• Причина гипотензии – снижение периферического сосудистого
сопротивления, вызванное воздействием медиаторов на стенки
сосудов
• Стадии шока: эректильная фаза слабо выражена, быстрый срыв
адаптации организма от попыток борьбы с повреждающим
фактором к угнетению функций

25. Патогенез септического шока

• Медиаторы воспаления
• Активация и повреждение эндотелиоцитов
• Метаболические изменения
• Иммуносупрессия
• Органная дисфункция

26. Медиаторы воспаления

• Компоненты клетки микроорганизма связываются с рецепторами
нейтрофилов, макрофагов и эндотелиоцитов
• TLR этих клеток распознают микроорганизмы и запускают ответ
• Выделяются медиаторы: TNF, IL-1,IL-2, простагландины и т.д.
• Медиаторы активируют эндотелиоциты

27.

• Выделяются молекулы адгезии, прокоагулянтного фенотипа и
цитокины второй волны
• Продукты микроорганизмов активируют каскад системы
комплимента
• Эндотоксин активирует систему коагуляции через XII фактор, что
ведет к тромбозу

28. Активация и повреждение эндотелиоцитов

• Тромбоз
• Повышение сосудистой проницаемости и отек тканей с их
сдавлением и нарушением кровообращения
• Ваздодилатация (продукция NO) системная релаксация гладких
мышц сосудов –
• Гипотензия и снижение перфузии

29.

• Накопление тромбов богатых фибрином
• ДВС-синдром
• Дефицит факторов коагуляции, тромбоцитов
• Кровотечения и кровоизлияния

30. Метаболические изменения

• Инсулиновая резистентность (результат действия
провоспалительных цитокинов)
• Гипергликемия (результат действия цитокинов и стрессиндуцированных гормонов)
• Гипергликемия снижает антибактериальную функцию
нейтрофилов и способствует их эндотелиальной адгезии
• Адреналовая недостаточность надопочечников (избыточный
выброс катехоламинов)

31. Иммуносупрессия

• По механизмам обратной связи синтезируются в избытке
противовоспалительные медиаторы
• Активация лимфоцитарного апоптоза
• Индукция клеточной анергии
• Не ясен эффект (разрушающий или протективный)
иммуносупрессивных медиаторов при сепсисе

32. Органная дисфункция

• Системная гипотензия
• Интерстициальный отек
• Тромбоз мелких сосудов
• Нарушение метаболизма в тканях
• Избыток цитокинов снижают сократимость миокарда
• Повреждение эндотелия ведет к респираторному дистресс
синдрому взрослых

33. Принципы лечения

• Антибиотики
• Инсулин
• Восстановление жидкостного баланса
• Кортикостероиды
• Антагонисты специфических медиаторов могут оказывать даже
повреждающее действие из-за их комплексного взаимодействия
и влияния на организм!

34. Хрониосепсис

• Ранее гнойно-резорбтивная лихорадка
• Длительно не заживающий септический очаг.
• Обширные нагноения.
• Хроническая интоксикация.
• Нарастающее истощение.
• Выраженные атрофические изменения органов и тканей.
• Амилоидоз.

35. Патоморфоз сепсиса

• Возрастание частоты ятрогенного сепсиса у лиц с
иммуносупрессией
• Изменение характера возбудителей (нозокомиальная,
полимикробная флора, полирезистентность микроорганизмов)
• Высокая летальность при сепсисе, даже несмотря на применение
современных противомикробных препаратов
• Трудность диагностики и неоднозначные подходы к трактовке
понятия «сепсис»

36. Инфекционный эндокардит

37. Инфекционный эндокардит

• Тяжелая инфекция с колонизацией или инвазией клапанов
сердца либо пристеночного эндокарда различными
микроорганизмами с формированием вегетаций
• Вегетации = тромботический детрит + колонии микроорганизмов
+ возможная деструкция подлежащей ткани сердца
• Кроме клапанов поражается аорта, аневризмы, протезный
материал

38. Предрасполагающие факторы

• Развитие на интактных клапанах: высокая вирулентность
возбудителя, аномалии сердца и сосудов
• Ревматическая болезнь сердца
• Пролапс митрального клапана
• Дегенерация клапанов
• Искусственные клапаны сердца
• Врожденные пороки сердца

39. Этиология ИЭ

• Любой очаг инфекции
• Особая реактивность организма
• Стоматологические и хирургические процедуры
• Иглы, неоднократно используемые для внутривенных инъекций
• Небольшие повреждения эпителиальных барьеров кишечника,
полости рта, кожи
• Предрасполагающие гемодинамические факторы (аномалии
клапанов)
• Снижение риска развития ИЭ при профилактической
антибиотикотерапии

40. Возбудители ИЭ

• S.viridans (нормальная флора полости рта) – 50-60% случаев
эндокардита на нативных клапанах
• S.aureus – 10-20% случаев - основная причина у инъекционных
наркопотребителей
• Энтерококки и бактерии группы НАСЕК (Haemophilus,
Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella и Kingella) – комменсалы
полости рта
• S.epidermidis – эндокардиты искусственных клапанов
• Культуронегативный эндокардит – 10-15% случаев

41. Локализация процесса на конкретных клапанах

• Определяется путем проникновения и циркуляции возбудителя в
кровотоке
• Эндокардит трехстворчатого клапана у инъекционных
наркопотребителей или при постановке венозного катетера

42.

43. Классификация

Первичный – интактные клапаны – болезнь Черногубова
Вторичный – на фоне порока
клапана/протезирования/установки кардиостимуляторов и т.п.
Инфекционный эндокардит протезированного клапана:
• Ранний (до года после операции),
• Поздний (через год после операции)
На интактный клапан микробу труднее прикрепиться!

44.

Острый ИЭ
• До 2 недель
• Высоковирулентные
микроорганизмы
• Некротизирующие, язвенные и
деструктивные поражения
• Антибиотики неэффективны
• Требуется хирургическое
вмешательство
• Смерть в течении нескольких
дней
• Лица с иммуносупрессией
Подострый ИЭ
• 2 недели – 3 месяца
• Низковирулентные
микроорганизмы
• Не характерно тяжелое
поражение клапанного аппарата
• Фибриноидный некроз за счет
циркулирующих антител
• Антибиотики эффективны
• Свыше 3 месяцев - затяжной

45. Повреждение клапанного аппарата

Связано
Приводит
• Гнойное расплавление при
остром ИЭ
• Фибриноидный некроз при
подостром и затяжном ИЭ
• Снижение механической
прочности и недостаточность
клапанов
• Перегрузочная форма сердечной
недостаточности
• Повреждение эндотелия и
формирование вегетаций
Тромбоэмболия или даже стеноз
клапанов
• Паравальвулярные абсцессы

46. Морфогенез подострого и затяжного ИЭ

• Попадание микроба + иммунопатологическая реакция в эндокарде
• Очаг фибриноидного некроза
• Изъязвление и образование тромботических вегетаций
• Воспаление (лимфогистиоцитарная инфильтрация) окружающих тканей
• Кальциноз
• Полипозно-язвенный эндокардит склерозированных клапанов

47.

48. Клинические проявления

• Гипертрофия и дилатация камер сердца с исходом в ХСН
• Аритмии
• Тромбоэмболии с инфарктами и гангренами (абсцедирование
только при остром ИЭ)
• Высыпания Джейнуэя – геморрагии на ладонях из-за септической
эмболии
• Пятна Рота – овальные геморрагии с бледным центром в сетчатке
глаза

49. Клинические проявления (иммунные реакции)

• Лихорадка и интоксикация
• Острый гломерулонефрит (циркуляция иммунных комплексов)
• Узелки Ослера – мелкие болезненные узелки под кожей подушечек
пальцев (воспаление вокруг участков некроза)
• Межуточное воспаление внутренних органов (иммунокомплексное)
(сочетание интерстициального воспаления печени и анемии у таких
больных придает окрас кожи «кофе с молоком»)
• Гиперплазия и множественные инфаркты селезенки
• При затяжном и хроническом течении развитие АА-амилоидоза
(повышенный синтез белка острой фазы)

50.

Инфаркты селезенки с нагноением при септическом эндокардите

51.

Пятна Рота
Пятна Лукина-Либмана

52. Сифилис

53. План лекции сифилис

• История изучения
• Этиология
• Эпидемиология
• Первичный сифилис
• Вторичный сифилис
• Третичный сифилис
• Нейросифилис
• Врожденный сифилис

54. Классические венерические болезни

• Гонорея (Neisseria gonorrhea)
• Донованоз, или гранулема венерическая, или паховая
гранулема (Calymmatobacterium granulomatis)
• Сифилис (Treponema pallidum)
• Мягкий шанкр, или шанкроид (Haemophilus ducreyi)
• Венерический лимфогранулематоз, или лимфогранулема
венерическая (Chlamidia trachomatis)

55. Сифилис

• Сифилис или Люэс (лат. зараза) – хроническое инфекционное
венерическое заболевание с последовательной сменой стадий
болезни

56. Происхождение названия

• Syphilis, имя пастуха
Сифилиуса (от греч. sys –
свинья и fhilos – друг) героя
поэмы итальянского врача
Джироламо Фракасторо
• Поэма 1530 года «Сифилис,
или о галльской болезни»

57. 1495 год

• Первая эпидемия
сифилиса среди
французских войск
Карла VIII осаждавших
Неаполь
• Затем дальнейшее
распространение по
странам Европы

58. 1881 год

• Французский
сифилидолог Альфред
Жан Фурнье издал
монографаию
«Сифилис мозга»

59. 1905 год

• Открыт возбудитель – бледная трепонема
Schaudinn и Hoffmann.
По классификации Bergey,
• относится к порядку Spirochaetales,
• семейству Treponemaceae,
• роду Treponema Schaudinn
(синоним: Spirochaeta Pallidum)

60.

61. Бледная трепонема

• Установлена полная последовательность генома бледной
трепонемы 1138006 пар оснований
• Идентифицированы гены, которые отвечают за синтез белков,
служащих мишенями для опсонизирующих антител
• Возможность персистирования связывают с отсутствием этих
генов у части популяции трепонем

62. Эпидемиология

• Лидеры по заболеваемости страны Африки и Папуа новая Гвинея
(до 500 заболевших на 100 тысяч)
• Заболеваемость в РФ на 100 тысяч населения

63. Эпидемиология

• Возрастает эпидемиологическая роль трудовых мигрантов
• Дети-сироты
• Снижается количество ранних форм и увеличивается поздних,
особенно скрытых форм и поражение ЦНС

64. Пути передачи

• Половой
• Через кровь (доноры, наркопотребители, общие зубные щетки,
бритвы)
• Бытовой путь при распадающихся язвах и гуммах
• При кормлении ребенка грудью
• Заразна сперма
• При вскрытии трупов (особенно дети с первично врожденной
формой)

65. Первичный сифилис

• Проявляется твердым шанкром
• Ему предшествует инкубационный период (3-4 недели)
• Длится 6-7 недель
• Делится на серонегативный период (3-4 недели) и
серопозитивный (3-4 недели)

66.

67. Вторичный сифилис

• Возникает через 6-7 недель после появления твердого шанкра
• Обусловлен гематогенной диссеминацией
• Характерен высокий иммунный ответ
• Поражается кожа, внутренние органы и нервная система
• Делится на свежий, рецидивный и скрытый
• Характерен патоморфоз

68.

69.

70. Третичный сифилис

• Может развиться через 10-20 лет после заражения
• Развитие связано с падением иммунного ответа
• Проявляется в виде гумм, которые в дальнейшем оставляют
рубцы
• Цикличен
• Обострения связаны с воздействием неблагоприятных факторов
• Проблема L-форм
• Возможно развитие висцерального сифилиса и поражение костей
и суставов

71.

72. Нейросифилис

• Поражение нервной системы в 15-20% случаев
• 7-9% органических заболеваний ЦНС
• Преобладают лица молодого возраста
• Когнитивные нарушения развиваются чаще и раньше

73. Tabes Dorsalis

Клиническая
форма
позднего
нейросифилиса, с поражением задних
корешков, задних столбов и оболочек
спинного мозга.
В переводе с французского означает
«истощение»
(подразумевается
истощение вещества спинного мозга)
В
настоящее
время
может
встречаться у ВИЧ инфицированных

74. Прогрессивный паралич

• Возникает на почве воспалительных изменений мелких сосудов,
главным образом капилляров.
• В развернутой периоде распад личности, прогрессирующее
слабоумие, разные формы бреда, галлюцинации, кахексия

75. Врожденный сифилис

• Наиболее высокий риск заражения во вторичном периоде
• Трансплацентарный и интранатальные пути заражения
• Терапия в ранние сроки беременности обеспечивает рождение
здорового ребенка

76. Классификация

• Сифилис плода
• Ранний врожденный сифилис (дебют до 2 лет)
• Поздний врожденный сифилис (дебют после 2 лет)
• Скрытый врожденный сифилис

77. Сифилис плода и ранний врожденный сифилис

• Поражение костей (остеохондрит, периостит, дактилит)
• Поражение кожи (сифилитический пемфигоид, инфильтрация
Гохзингера, рубцы Робинсона-Фурнье
• Поражение слизистых оболочек
• Сифилитические висцериты (кремневая печень)
• Сифилитические менингиты и увеиты

78. Поздний врожденный сифилис

Триада Хатчинсона:
• Паренхиматозный кератит
• Лабиринтит (глухота)
• Зубы Хатчинсона

79. Спасибо за внимание!